УральскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия
КурсКлиническойФармакологии
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯКАРТА
Ф.И.О., больного:
Возраст:63 года Рост:166 см Масса:56 кг
Местожительства: Екатеринбург, Кировскийрайон, ул. Восточная
Профессия: пенсионерка
Лечебноеучреждение: ГКБ № 7
Отделение: пульмонологическое; палата: № 654
Датапоступления:25.05.02
Диагноз: ХОБЛ, эндогеннаябронхиальнаяастма, среднейтяжести, гормонозависимая, фаза обострения; хроническийобструктивныйбронхит в стадииобострения; диффузныйпневмосклероз; эмфизема легких; дыхательнаянедостаточностьIIст.; легочно-сердечнаянедостаточностьв стадии компенсации; ГБ Iст.
Ф.И.О.куратора:
Факультет:
Преподаватель:
Оценка:_____________
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Вмомент поступлениябольная предъявлялажалобы на удушье; ноющие, давящиеболи в областисердца; вынужденноеположение –ортопноэ; диффузныйцианоз. На моменткурации жалобне предъявляла.
2.КРАТКИЙ АНАМНЕЗЗАБОЛЕВАНИЯ:(датаначала заболевания, первые симптомы, лечение дообращения кврачу, эффектот него; первоеобращение кврачу. Лечениеи эффект; указатьдаты последующихобострений, проводимоелечение и эффект; причина даннойгоспитализации)
Считаетсебя больнойоколо 10 лет, когдапоявился первыйприступ удушья.Тогда былапривезена наСМП – был поставлендиагноз бронхиальнаяастма. Принималабекотид, теопек– помогали.Последнийприступ связываетс резкой переменойпогоды. Ночью(25.05.02) почувствовала, что начинаетзадыхаться.Вызвала СМП.Была доставленав пульмонологическоеотделение вГКБ № 7 в ПИТ.
3.КРАТКИЙ АНАМНЕЗЖИЗНИ:(где, в какойсемье родился, наличие наследственныхзаболеванийу родственников, трудовой анамнезс указаниемналичия профессиональныхвредностейи неблагоприятныхусловий труда; перенесенныезаболеванияс указаниемгода установлениядиагноза; аллергологическийанамнез; вредныепривычки)
Родиласьв Екатеринбурге.
У отцабыла язвеннаяболезнь, у материЖКБ. У старшегосына СС заболевание.
С 16 летработала вкинопрокате10 лет (вред. факторы: пыль), затем 7лет в типографии(вред. факторы: цинк, пыль). Послеэтого работалав телестудиипроявщицей7 лет. Затем вГородскойТелефоннойСети инкассатором.Сейчас на пенсии.
Квартирныеусловия удовлетворительные.
Аллергоанамнезспокоен.
Гемотрансфузийне было. БолезньюБоткина, туберкулезом, венерическимиболезнями неболела.
4.ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕФИЗИЧЕСКИМИМЕТОДАМИ:(кратко общийосмотр и исследованиепо системам)Намомент курации.
Общийосмотр
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Кожаи слизистыеоболочки бледногоцвета
Отекине обнаружены
Лимфоузлыне пальпируются.
Органыдыхания
Формагрудной клетки: бочкообразная
Повышеннаяригидностьгрудной клетки.
Типдыхания грудной.Число дыханий22 в минуту.
Вакте дыханияактивно участвуютмежреберныемышцы.
Нижниеграницы легкихпо среднейподмышечнойлинии на уровне9-го ребра, позадней подмышечной– 10 ребра, лопаточной– 11 ребра, околопозвоночной– остистыйотросток 12 грудногопозвонка.
Вмомент приступау больнойвыслушивалисьжесткие, сухиехрипы с обеихсторон над всейповерхностьюлегких, дыханиеослабленноевезикулярное.
Намомент курации: ослабленноевезикулярноедыхание, хриповнет.
Приперкуссиикоробочныйзвук, одинаковыйна симметричныхучастках. Бронхофонияснижена. Голосовоедрожание неизменено. Частотадыханий: 26 – 24 –22.
Сердечно-сосудистаясистема
Деформацийгрудной клеткив области сердцанет.
Границыотносительнойтупости сердца:
в3 межреберье: правая на 4 смот срединнойлинии
леваяна 4,5 см
в4 межреберье: правая на 3,5 см
леваяна 8 см
в5 межреберье: –
леваяна 9 см
Поперечникотносительнойтупости: 3,5 + 9 = 12,5 см.
Сосудистыйпучок определяетсяво 2 межреберье:6 см.
Приаускультациитоны сердцаприглушены, шумы не выслушиваются.
ЧСС= 86’. Пульс: 100 – 90 –82, удовлетворительногонаполненияи напряжения.
ОрганыпищеваренияЯзыквлажный, розовогоцвета.
Животовальной формы, симметричный, средних размеров, окружность62 (по талии).Приповерхностнойи глубокойпальпации: безболезненный, мягкий; пропальпированныеслепая и ободочнаякишка без пат.изменений.
Поджелудочнаяжелеза непальпируется.
Печеньвыходит из-подреберной дугина 2 см, безболезненная, размеры поКурлову: 12*9,5*8 см.
Селезенкане пальпируется.
Мочевыделительнаясистема
СимптомПастернацкого«–».
Почкине пальпируются.
5. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕСИНДРОМЫ: (суказанием ихсимптомов)
Бронхообструктивныйсиндром: удушье, ослабленноевезикулярноедыхание, хрипы.
Повышеннаявоздушностьлегкого: эмфизематознаяформа груднойклетки, повышеннаяригидность, коробочныйоттенок перкуторногозвука, смещениенижних границлегкого, ослабленноевезикулярноедыхание.
Бронхитическийсиндром: сухие хрипы.Синдромартериальнойгипертензии: повышение АД, гипертрофиялевого желудочка.
Синдромхроническойдыхательнойнедостаточности: дыхательнаянедостаточностьпри умереннойфизическойнагрузке.
Синдромвоспаления: повышенноеСОЭ.
6. РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническийанализ крови
27.05.02
Гемоглобин
130 г/л
Лейкоциты
8,9 *109 /л
Нейтрофилы
3
Сегментоядерные
74 (47-72)
Эозинофилы
1
Лимфоциты
15 (19-37)
Моноциты
15 (3-11)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов
30 мм/час
Клиническийанализ мочи
Цветсоломенно-желтый
Прозрачная
Относительнаяплотность:1030(1005– 1025)
Белокотрицательный
Глюкозанет
Эпителийплоский: 2-3 в п/з
Лейкоциты:1 в п/з
Биохимическийанализ крови
27.05.02
Общий белок
74,4
Альбумины
50,9
Глобулины:
a1
5,6 г/л (1-3)
a2
10,9 (6,10)
b
11,1 (7-11)
g
16,5 (8-16)
Мочевина
7,75
Билирубин
8,03 – 0
Глюкоза ск.
5,25
АЛТ
0,46
АСТ
0,12 Другиелабораторныеи инструментальныеметоды исследования:
УЗИбрюшнойполости: нефроптоз1-2 ст.
ЭКГ: синусовый ритм; дистрофическиеизменения вмиокардегипертрофированноголевого желудочка.На ЭКГ от 25.05.02 нетпризнаковперегрузкиправых отделовсердца.
R:(25.05.02) легочныеполя без долевыхи сегментарныхзатемнений; синусы свободны, диафрагмаподвижна. Эмфиземалегких. Диффузныйпневмосклероз.
7. ЛЕЧЕНИЕ
Режим: свободный(палатный)
Диета: нет
Немедикаментозныеметоды лечения: ЛФК.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат (основные синонимы, состав)
Разовая доза
мл, таб, гр.
капли и или
проч. кг.
Кратность введения
Суточная доза
Особенности приема (путь, скорость, связь с приемом пищи, разведение)
Дата назначения
Дата отмены
Длительность курса
Примечания
«Вентолин» (сальбутамол): 2-трет-бутиламино-1-(4-окси-3-оксиметил-фенил)-этанол
аэрозоль для ингаляций
0,1 мг
3 раза в сутки
0,3 мг
Вдыхается аэрозоль для предупреждения приступа бронхиальной астмы
регулярно
«Бекотид» (беклометазона дипропионат, бекломет): 9a-хлор-11b, 17a, 21-триокси-16b-метил-1, 4-прегнадиен- 3, 20- диона 12, 21- дипропионат, или 9a— хлор- 16b— метил- преднизолонди-пропионат)
аэрозоль для ингаляций
50 мкг
3 раза в сутки
150 мкг
Вдыхается аэрозоль
Для улучшения эффекта.
При длительном применении препарата может развиться кандидоз полости рта, требующий применения противогрибковых средств.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ (с подписью куратора после каждого дня)
1.06.02
Больнаяжалоб не предъявляет.
Состояниеудовлетворительное.
ЧСС= 87 уд’.
Температура= 36,7.
АД= 130/90.
Подпись:
3.06.02
Жалобне предъявляет.
ЧСС= 85 уд’.
Температура= 36,9.
АД= 130/90
Подпись:
4.06.02
Жалобнет.
ЧСС= 80 уд’.
Температура= 36,4
АД= 130/80
Подпись:
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ, ХАРАКТЕРИСТИКА ИХ ФАРМАКОДИНАМИКИ И ФАРМАКОКИНЕТИКИ:
«Вентолин»:поструктуре идействию близокк другим b2–адреностимуляторам.Оказываетбронхорасширяющееи токолитическоедействие, ингибируетвысвобождениевеществ, обуславливающихбронхоспазм(гистамин), изтучных клеток, повышаютмукоцилиарныйтранспорт, увеличиваютактивностьреснитчатогоэпителия, блокируеттранспортбелков черезэндотелиальныеклетки, снижаявероятностьразвития отекалегких. Оказываетположительныйино- и хронотропноевлияние насердце, повышаютпотребностьмиокарда вкислороде, улучшаютпредсердно-желудочковуюпроводимость, повышают возбудимостьмиокарда, расширяюткоронарныеартерии.
Показания: бронхиальнаяастма, хроническийобструктивныйбронхит.
«Бекотид»:относитсяк глюкокортикоидам.Снижает содержаниеглобулиновв плазме, усиливаетсинтез высшихжирных кислоти ТГ, увеличиваетвсасываниеуглеводов вЖКТ, задерживаютионы натрияи воды в организме, увеличиваетвыведениекалия. Подавляетсинтез простагландинови лейкотриенов, ингибируетсинтез цитокинови нарушаетвзаимодействиеклеток, участвующихв воспалении, ограничиваетмиграцию нейтрофиловв очаг воспаления, стабилизируетлизосомальныемембраны, ингибируетвысвобождениегистамина.Снижает количествоциркулирующихбазофилов, Т-лимфоциты.Уменьшаетколичествоэозинофиловв бронхиальнойстенке.
Показания: заместительнаятерапия принедостаточностикоры надпочечников, при шоках различнойэтиологии, астматическомстатусе, подавлениевоспалительных, аллергических, аутоиммунныхреакций.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ – ПРОГНОЗ И МЕХАНИЗМЫ:
«Бекотид»потенцируетбронхорасширяющийэффект «Вентолина»в следствииувеличенияb2–адренорецепторов.Эти оба препаратаочень хорошовзаимодействуюти взаимодополняютдруг друга.Прогноз леченияданными препаратамиблагоприятный.
ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТ НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ:
«Вентолин»при ингаляционномвведении побочныеэффекты практическиотсутствуют, в редких случаяхможет быть: тахикардия, тремор, головныеболи, тошнота, рвота, запор, развитие синдромазамыканиялегких, синдромрикошета.
«Бекотид»: остеопороз, кровотечения, язвы, бессонница, эйфория, возбуждение, тревога, депрессия, психоз, кандидозыв полости рта, мышечная слабость.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЫЯВЛЕНИЕ У БОЛЬНОГО, МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ:
Побочныхэффектов отназначенныхлекарственныхсредств у больнойнет. Жалоб непредъявляет.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕННЫХ ЛС, ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ:
Назначеннаябольной лекарственнаятерапия имелаположительныйэффект: жалобне предъявляет.
14. ПРЕДЛОЖЕНИЯПО ПОВЫШЕНИЮЭФФЕКТИВНОСТИФАРМАКОТЕРАПИИС УЧЕТОМ ФАРМАКОДИНАМИКИИ ФАРМАКОКИНЕТИКИПРЕПАРАТОВ:
Я считаю, что больнойбыла назначенаадекватнаятерапия. Никакихлекарственныхсредств покабольше не надоназначать.