Заведующаякафедрой
Акушерстваи Гинекологии
лечебногофакультета
СПбГМА
проф.Д.Ф.КОСТЮЧЕК
преподаватель: асс.
ПЕТРОВ А. Е.
историяболезниN1513
Клиническийдиагноз:
Фибромиомаматки (14 недельбеременности).
Опущенепередней стенкивлагалища IIст.,задней стенкиIIIст.
Ректоцеле.Несостоятельностьмышц тазовогодна.
Относительноенедержаниемочи.
Времякурации с 19.02 по23.02.97
Куратор-студент532 группы
МамонтовС.Е.
I.Общиесведения
Фамилия Беглова
Имя Нина
Отчество Ефимовна
Возраст 57 лет
Семейное положение Замужем с 1964года
Профессия Крановщица
Образование Среднетехническое
Дата поступления 10.02.97
II.Жалобы
Жалоб на моментосмотра непредъявляет
III.Anamnesismorbi
Считаетсебя больнойс 1982 года, когдавпервые вовремя очередного гинекологическогоосмотра вполиклинике, была выявленафибромиомаматки, небольшихразмеров, небеспокоящаябольную. Последовалапостановкана диспансерныйучет. Леченияне проводилось, к врачу необращалась.В течение 15 лет фибромиомане увеличиваласьв размерах иникак не беспокоилабольную. И только15 января 1997 годапосле гинекологическогоосмотра, больнаяполучила изполиклиникипо месту жительстванаправлениена плановоехирургическоелечение в клиникугинекологии больницы им.Петра Великого.
22 января, на УЗИ (по направлениюгинеколога), возникло подозрениена кисту правогояичника.
Втечение 10 летстрадает опущениемстенок влагалища, которое прогрессируетуже нескольколет.
Приблизительнос 1987 больнаяотмечает недержаниемочи при физическойнагрузке, кашле, чихании.
IV.Anamneisvitae
Больнаяродилась вБелоруссиив 1939 году. Детствопротекало ввоенное время.Росла и развиваласьнормально.Пациентка посчету- третийребенок, в семьебыло пятеродетей. В детстверахитом, туберкулезом, инфекционнымизаболеваниямине болела.
Всвоем развитииот сверстниковне отставала.В школе училасьхорошо. Послеокончания школызакончила курсытрактористови стала работатьпо специальностис 17 лет.
ВЛенинградприехала в 1959году. Всю жизньпроработалав литейном цехекрановщицей, а последниенесколько лет- на агрегатныхстанках.
Самабольная отмечаетпрофессиональнуювредность. Впоследующемпериоде жизни болела простуднымизаболеваниями, гриппом.
Материально-бытовые условияв настоящеевремя удовлетворительные.
Матьстрадает опущениемстенок влагалищас 1986 года. Отецстрадал бронхиальнойастмой. Мужздоров.
V.Anamnesisgynecolgica
МЕНСТРУАЛЬНАЯФУНКЦИЯ:
Месячныеначались в 17лет. Болезненнойреакции на появлениепервых месячныхне отмечала.Цикл установилсясразу и безособенностей.Продолжительность менструальногоцикла составляла21 день, отмечаласьего регулярность.Месячные былиобильные, безболезненные.Изменений менструальногоцикла в связис началом половойжизни, родамине отмечала. В климактерическомпериоде месячныебыли оченьобильные, ноходили циклично.Постменопаузас 53 лет, стойкая.
СЕКСУАЛЬНАЯФУНКЦИЯ:
Половуюжизнь началапосле вступленияв брак в 1964 году.Взаимоотношенияс мужем и егородителяминормальные.Семейной жизньюудовлетворена.От беременностипредохранялисьс помощьюпрезерватива.
РЕПРОДУКТИВНАЯФУНКЦИЯ:
Имелашесть беременностей:
Первая-в 1965 году- протекалабез осложненийи закончиласьпоздними родами.
Вторая-в 1966 году- закончиласьабортом.
Третья-в 1967 году- закончиласьабортом.
Четвертая-в 1969 году- закончиласьабортом.
Пятая-в 1970 году- протекалабез осложненийи закончиласьпоздними родами.
Шестая-в 1971 году- закончиласьабортом.
Родовбыло двое. Первыероды протекалис разрывомпромежностиРебенок весом3700. Послеродовойпериод протекалбез осложнений.Вторые родыпротекали скровотечением.Ребенок весом4200. В после- родовомпериоде былмастит левойгруди. Оба ребенкарождались вголовном придлежании.
Выкидышей небыло.
Четыребеременностипрерывалисьпосредствомаборта (в 1966, 1967, 1969,1971 годах), безосложнений.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯВ ПРОШЛОМ:
Гинекологическиезаболеваниябольная отрицает.
VI.Statuspraesens
Состояниеудовлетворительное.Сознание ясное.Телосложениеправильное.
Достаточногопитания. Кожныепокровы и видимыеслизистыечистые, обычнойокраски, тургортканей сохранен.
Костно-мышечная системабез патологическихизменений.Следов перенесенногов прошлом рахитане выявлено.Форма суставовне изменена.Активное движениев суставах вполном объеме.Степень развитиямышц умеренная.Тонус мышцсохранен. Щитовиднаяжелеза- увеличеназа счет левойдоли, плотная, подвижная, безболезненная.
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯСИСТЕМА:
Пульс 66 ударовв минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительногонаполненияи напряжения.
Сосудистаястенка на a.Radialis вне пульсовойволны не пальпируется.
Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульс намагистральныхартериях верхнихи нижних конечностей( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы, а такжена шее ( наружнаясонная артерия)и головы
( височная артерия)не ослаблен.АД 120/70 мм. Рт. Ст.
Пальпаторноверхушечныйтолчок неопределяется.
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупостиграница местонахождение правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье верхняя
на 3-ем ребре по l.parasternalis левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупостиправая по левому краю грудины на уровне 4-го ребра
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, чистые ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет..
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
СИСТЕМА ОРГАНОВДЫХАНИЯ. Формагрудной клеткиправильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное.Частота дыхания15 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, неэластичная, голосовоедрожание одинаковопроводитсянад всей поверхностьюлегких.
Перкуторнонад всей поверхностьюлегочных полей определяется ясный легочныйзвук.
Топографическаяперкуссиялегких:линия справа слева l.parasternalis 5 ребро - l.medioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
слева справа спереди 4 см 4 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижностьлегочных краев
справа 7 см
слева 7см
Аускультациялегких: дыханиевезикулярное, хрипов в легкихнет
СИСТЕМА ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр ротовойполости: губывлажные, краснаякайма губ обычная, влажная, переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, чистый, с отпечаткамизубов. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотрживота: животсимметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.
Желудок: границыне определяются, отмечаетсяшум плеска, видимой перистальтикине отмечается.Кишечник: Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.
Печень и желчныйпузырь. Нижнийкрай печенииз под ребернойдуги не выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7см. Желчныйпузырь непрощупывается.Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнераотрицательные.Френикус- симптомотрицательный.Поджелудочнаяжелеза непрощупывается.
Селезенка непальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.
СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:
При осмотреобласти почекпатологическихизменений невыявлено. Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное, речь внятная.Больная ориентированав месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы безпатологии.Менинингиальныесимптомыотрицательные.Зрачки D=Sрасширены, живо реагируютна свет.
VII.Специальноеисследование.
ДАННЫЕ ОСМОТРАНАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХОРГАНОВ:
Наружныеполовые органыотносительночистые.Принатуживаниииз половой щеливыходят полностьюзадняя стенкавлагалища идве трети переднейстенки влагалища.
ДАННЫЕ ОСМОТРАВ ЗЕРКАЛАХ:
Слизистыешейки маткии влагалищагиперемированы.
ДАННЫЕВЛАГАЛИЩНОГОИССЛЕДОВАНИЯ:
Шейкацилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластическойконсистенции.Матка общейвеличиной до14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная.Тело маткиимеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненныеузлы фибромиомысправа и кзадиот матки диаметром12 см., в теле маткидиаметром 8 см.Придатки ощупьопределяются.Своды свободны.Несостоятельностьтазового дна, расхождениелонно- копчиковыхмышц.
VIII.Лабораторныеданные
Биохимическийанализ крови от 14.02.97
Сахар 5,0 ммоль/л
Калий 4,2 ммоль/л
Холестерин 5,5 ммоль/л
В-липопротеид 43 ед.
Клиническийанализ мочи от12.02.97
Цвет желтая
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Уд.вес 1015
Белок 0
Лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1-1 в п/зр.
Эпителий 2-4 в п/зр.
Изосерологическаялаборатория от 11.02.97
Группакрови В(III)
Резуспринадлежность(-) отрицательная
Коагулограмма от 11.02.97
Протромбиновыйиндекс 78 %
Тромботест 5
Времярекальцификации 70 сек.
Фибриногент 2,25 г/л
Фибринолитическаяактивность 3 ч.40 мин.
Дневныеколебаниясахара от13.02.97
11.00 4,2 ммоль/л
21.00 7,5 ммоль/л
Цитологическоеисследование от 11.02.97
Вмазках-кровь, одиночныйпластик типическогоэндометриальногоэпителия.
Цитологическоеисследование от 11.02.97
Шейкаматки-плоскийэпителий среактивнымиизменениямилейко +.
Цервикальныйканал-неинформативный.Повторить.
Исследованиемазков на гонококк от 11.02.97
Изуретры
Эпителийплоский 320
Лейкоциты1020
Флора3(+)
Изцервикальногоканала
Эпителийплоский 510
Лейкоциты2030
Флора3(+)
Гонококкине обнаружены.
Кольпоскопияот 11.02.97
Слизистаяшейки маткии влагалищас явлениямидиффузногокольпита .
Ov.nabotiна 9.00.Немая йоднегативнаязона между 16 и20 часами.
Фиброгастродуоденоскопия от 12.02.97
Пищеводне изменен.Кардияв норме.Просветжелудка, луковицаи залуковичнаяобласти двенадцатиперстнойкишки обычные, слизистая ихместами гиперемирована, складки неизменены, стенкиэластичные.Перистальтикаактивная. Вжелудке немногослизи. Опухолевыхзаболеванийв осмотренныхобластях невыявлено.
Заключение: Гастродуоденит.
Ректороманоскопия от 12.02.97
Снаружии perrectum без особенностей.Стенки кишкиэластичные.Просвет кишкиобычный. Патологическогосодержимогов просвете нет.Складки слизистойобычные. Слизистаяобычного цвета.Ранимостьслизистойотсутствует.Сосудистыйрисунок выраженный.Сфинктер безособенностей.Внутренниегеморроидальныеузлы.
Заключение: Внутреннийгеморрой.
IX.Осмотр специалистами.
Консультация эндокринолога от 14.02.97
Страдаетузловым нетоксическимзобом с 1990 года.Жалоб нет. Весснизился за4 года на 4 кг.Менопауза 4года, стойкая.Наследственностьне отягощена. А-4, Р-2, 3700, 4200.
Объективно: Рост 164. Вес 81. Кожныепокровы влажные.Щитовиднаяжелеза- увеличена,II-ст.за счет левойдоли, плотная, подвижная, безболезненная.
Ps90 уд. в 1 мин., навдохе не урежается.Тоны сердцаясные, чистые, соотношениесохранено. Языквлажный с отпечаткамизубов.
Ds: Узловой нетоксическийзоб.
Рекомендовано:1)Холестеринкрови.
2)ЭКГ- повторно
3)УЗИ- щитовиднойжелезы
4)сахар крови
Дифференциальная диагностика и обоснование окончательного диагноза
Фибромиомуматки в постменопаузеследует дифференцироватьот саркомыматки и фибромыяичника.
Саркомематки присущаследующаяклиническаякартина: помере прогрессированияпроцесса возникаютциклическиеи ациклическиекровотечения, боли в нижнихотделах живота, бели гнилостногохарактера. Вболее позднихстадиях заболеванияотмечаютсяслабость, недомогание, плохой аппетит, значительноепохудание, анемия, не связаннаяс кровотечением.Данной симптоматикиу больной невыявлено. Больнаяжалобы накровотечения, боли, бели непредъявляет, но имеется недержаниемочи при физическойнагрузке, кашле, чихании.
Бимануальное исследованиепри саркомематки выявляетследующее: опухоль плотнойконсистенции, нередко с участкамиразмягчения.Для саркомышейки маткихарактерноее незначительноеувеличение.Рождающаясяподслизистаясаркома маткиобычно определяетсяв канале шейкиматки или заего пределамив виде узлаопухоли.
Вданном случаебимануальновыявлено следующее:
Маткаобщей величинойдо 14 недельбеременности, плотная, бугристая, безболезненная.Тело маткиимеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненныеузлы фибромиомысправа и кзадиот матки диаметром12 см., в теле маткидиаметром 8 см.
Такимобразом, наоснованииразличий вклиническойкартине заболевания, данных объективногои инструментальногообследованийможно исключитьдиагноз саркомаматки у даннойбольной, ноокончательноигнорироватьсаркому маткиможно лишьпосле гистологическогоисследованияопухоли, удаленнойво время операции.
Такженеобходимопровестидифференциальныйдиагноз с фибромойяичника, вследствиесочетания обеихвидов опухолейу одного больного.Наиболее характернодля этой опухолипоявлениеасцита. Иногдаодновременнос асцитом наблюдаютсягидроторакс, и анемия, такназываемаятриада Мейгса.
Укурируемойбольной соответствующейклиническойкартины не наблюдается.
Прибимануальномисследованииу больной сфибромой яичникабыло бы найдено:
Опухольокруглой илиовальной формы, односторонняя, плотная, с узловойили гладкойповерхностью.При этом размерыопухоли варьируютот микроскопическиопределяемогообразованиядо головы взрослогочеловека. Опухольимеет ножку, что создаетусловия дляее перекручиванияс соответствующейклиническойкартиной: резкиеболи внизуживота, тошнота, рвота, повышениетемпературы, учащение пульса, напряжениемышц переднейбрюшной стенки, положительныесимптомы раздражениябрюшины.
Данныебимануальногоисследованияу нашей больнойбыли приведенывыше.
Наоснованиехарактераклиническойкартины и результатовбимануальногоисследованияможно исключитьдиагноз фибромаяичника, хотяокончательноэто можно будетсделать примикроскопическомисследованииудаленнойопухоли.
Наоснованииданных анамнезазаболевания:
Впервые, в 1982 году, во времяочередногогинекологическогоосмотра вполиклинике, была выявленафибромиомаматки, небольшихразмеров небеспокоящаябольную. Послепостановкина диспансерныйучет никакоголечения непроводилось, к врачу необращалась.В течение 15 летфибромиомане увеличиваласьв размерах ине беспокоилабольную, и только15 января послегинекологическогоосмотра больнабыла направленана плановоехирургическоелечение в клиникугинекологиибольницы им.Петра Великого.
Такжес 1987 года больнойотмечаетсянедержаниемочи при физическойнагрузке, кашле, чихании. В течение10 лет страдаетопущениемстенок влагалища, которое прогрессируетуже нескольколет.
Данныханамнеза жизни:
Напряженныйфизическийтруд, связанныйс вреднымихимическимфакторами, переохлаждением(всю жизнь проработалав литейном цехекрановщицей, а последниенесколько лет-на агрегатныхстанках).
Матьстрадает опущениемстенок влагалища.
Данныхгинекологическогоанамнеза:
Месячныеначались поздно(в 17 лет). Относительнокороткийменструальныйцикл-21 день.Месячные былиобильные. Вклимактерическомпериоде месячные-очень обильные, но ходили циклично.Позднее началополовой жизни(в 1964 году, в браке).
Данныхспециальногоисследования:
Принатуживаниииз половой щеливыходят полностьюзадняя стенкавлагалища идве трети переднейстенки влагалища.
Маткаувеличена до14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная.Тело маткиимеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненныеузлы фибромиомысправа и кзадиот матки диаметром12 см., в теле маткидиаметром 8 см.Несостоятельностьтазового дна, расхождениелонно- копчиковыхмышц.
Данныхцитологическогоисследования:
Плоскийэпителий изшейки маткис реактивнымиизменениямилейко +.
Можнопоставитьследующийокончательныйдиагноз.
Клинический диагноз
Фибромиомаматки (14 недельбеременности).
Опущенепередней стенкивлагалища IIст., заднейстенки IIIст.
Ректоцеле.Несостоятельностьмышц тазовогодна.
Относительноенедержаниемочи.
XII.Этиологияи патогенезданного заболевания
Причинывозникновениямиомы маткидо настоящеговремени неустановлены.До недавнеговремени существоваломнение, что вразвитии миомыматки важнуюроль играетгиперэстрогения.Однако последнимиисследованиямиустановлено, что повышенноесодержаниеэстрогеновнаблюдаетсяне у всех больных, а ведущим факторомв развитиимиомы маткиявляется нарушениеметаболизмаэстрогенови функции желтоготела. Определеннуюроль в возникновениии развитиимиомы маткииграют нарушенияв системе гипоталамус- гипофиз — яичники- матка. Этинарушения могутносить либопервичныйхарактер, либопо закону обратнойсвязи эти органывовлекаютсяв патологическийпроцесс вторично.
Развитиеи рост миомыматки обусловливаютсясостояниемрецепторногоаппарата матки.Нарушениярецепторногоаппарата могутспособствоватьизменениюхарактера ростаопухоли.
Впатогенеземиомы маткииграют рольизменениеиммунологическойреактивностиорганизма, особенно приналичии хроническихочагов инфекции, а также наследственнаяпредрасположенность.
Можносделать вывод, что патогенезмиомы маткиочень сложен.В развитиизаболеванияиграют существеннуюроль нарушениягипаталямо- гипофизарнойсистемы, функциияичников, надпочечников, щитовиднойжелезы. Подтверждениемвовлеченияв процесс гипоталамо-гипофизарнойсистемы служатнарушенияфункции щитовиднойжелезы, молочныхжелез, надпочечников.В ранних стадияхразвития опухолигормональныесдвиги нерезковыражены, чтообусловленоадаптационнойспособностьюорганизма.Однако по мереразвития миомыматки, снижениякомпенсаторныхвозможностейна первый планначинают выступатьболее глубокиенарушенияфункции многихэндокринныхжелез, играющихважную рольв развитииопухоли.
Упациентов смиомой маткиотмечаетсяснижение активностии резервныхмеханизмовсимпатико-адреналовойсистемы, чтоотражаеткомпенсаторно-
приспособительныевозможностиорганизма вусловиях опухолевогороста.
Предрасполагающимимоментами вразвитии опухолиследует считатьпреданемическиесостояния ижелезодефицитнуюанемию. Подобныегематологическиесдвиги вызываютнарушениеокислительно-восстановительныхпроцессов ворганизмеженщины и темсамым создаютболее благоприятныеусловия дляроста миомы.
Следовательно, миома маткиявляетсяполигландулярнымзаболеванием, при которомв патологическийпроцесс вовлеченымногие органыи системы женскогоорганизма.
Лечение
Режим до операцииIII.Диета до операции5.
Учитываябольшие размерыопухоли в сочетаниис патологиеймышц матки иопущениемстенок влагалищабольной, находящейсяв стойкойпостменопаузе.Показано оперативноелечение в дваэтапа.
этап- передняя кольпоррафия с пластикой уретры, мочевого пузыря, кольпоперинеоррафия с леватеропластикой.
этап- чревосечение, экстирпация матки с придатками, фиксирование культи круглыми связками. Дневник
ДАТА СОДЕРЖАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ19.02.97 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 74 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 130/80 мм. Рт. ст.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет.
Режим I. Диета 5.
Анализ крови.
Анализ мочи.
Коагулограмма.
Биохимический анализ крови(сахар, калий, холестерин, В-липопротеид).
Группа крови и резус-фактор.
20.02.97
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 66 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/70 мм. Рт. ст.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет.
Предопреционный эпикриз.
Больная Беглова Н. Е., 57 лет находиться в 21-2 с 10.02. Оперироваться подготовлена. Влагалище санировано.
Диагноз: Фибромиома матки (14 недель беременности).
Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.
Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.
Относительное недержание мочи.
Показано оперативное лечение в два этапа.
I этап- передняя кольпоррафия с пластикой уретры, мочевого пузыря, кольпоперинеоррафия с леватеропластикой.
II этап- чревосечение, экстирпация матки с придатками, фиксация культи круглыми связками.
В ходе операции планируется аутогемо-
трансфузия. Согласие больноц на операцию получено.
Цитологическое исследование.
Раздельное цитологическое исследование.
Исследование мазков на гонококк.
Кольпоскопия. Ректороманоскопия.
Фиброгастродуоденоскопия.
21.02.97
Операция.
Передняя и задняя кольпоррафия с уретроцистолеваторопластикой.
Чревосечение. Экстирпация матки с придатками. Фиксация культи круглыми связками матки.
I. По слизистой передней стенки влагалища, отступя 1,5 см. от устья уретры, выполнен линейный разрез .
Слизистая отсепарована, излишки отсечены. Уретра сужена 3 капроновыми швами. Мочевой пузырь погружен 2 кисетными кетгутовыми швами. Слизистая зашита непрерывным и 2 отдельными кетгутовыми швами. На слизистой задней стенки влагалища выполнен разрез в виде бабочки, слизистая отсепарована, отсечена. Вскрыты фасции ложа ножек m.levator ani с двух сторон, мышцы сшиты 3 кетгутовыми швами. На прямую кишку наложены 2 гемостатических кетгутовых шва и 1 погружной циркулярный. Слизистая зашита 2 ступенчатыми и непрерывными кетгутовыми швами. Целость промежности восстановлена послойно, на кожу 3 капроновых шва. Моча по катетеру светлая 1100. Кровопотеря 250,0.
II. Нижнесрединная лапаротомия. Обнаружено: тело матки увеличено до 13 нед. За счет интрамурального узла диаметром 8 см., в дне матки субсерозный узел на ножке диаметром 8см. Ov. и придатки матки без патологии. Произведены пересечение и лигирование круглой, воронко- тазовой связок. Вскрыта pl. venro uterina. Мочевой пузырь низведен. Пересечены и лигированы пучки aa. uterina в два этапа. Влагалище вскрыто в передней связки. Матка отсечена на уровне влагалищных связок. Культя зашита кетгутом. Гемостаз полный. Круглые связки подшиты к задней стенке влагалища. Перитонизация. Туалет. Ревизия брюшной полости. Счет тампонов и инструментов верен. Брюшная стенка зашита послойно. На кожу косметический шов. Кровопотеря 250,0.
Моча 700,0 светлая.
Препарат: в полости матки субмукозные узлы диаметром 3 см., эндометрий гладкий, все узлы на разрезе однородной структуры.
Диагноз после операции:
Миома матки, смешанная форма.
Опущение передней и задней стенок влагалища III ст. Цистоцеле. Ректоцеле.
Относительное недержание мочи.
20.00
Состояние соответствует тяжести перенесенной операции. В сознании. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, тошноту .
Кожа и видимые слизистые бледные. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм.Hg. Пульс 66 в минуту, ритмичный. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот не вздут. Асептическая повязка в норме. Диурез по катетеру.
22.00 С целью обезболивания:
Sol. Omnoponi 2% — 1,0 в/м
Sol. Droperidoli 1,0 в/м
Стол 0, Режим I.
Холод на живот.
Холод на промежность.
Пенициллин 1,0 х 6 р. в/м.
Гентамицин 80 х 3 р. в/м.
Метрогил 100,0 в/в.
Анальгин 50% — 2,0
Димедрол 1% — 1,0 в/м.
Контроль диуреза.
22.02.97
Состояние средней тяжести.
Жалобы на усиление болей в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледноватые. АД 130/80 мм.Hg.
Ps 72 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные. Дыхание жесткое, проводиться во все области, хрипов нет.
Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Перистальтика выслушивается. Асептическая повязка на промежность.
Умеренные выделения из половых путей.
22.00
Sol. Omnoponi 2% — 1,0 в/м.
Стол 0. Режим II.
Пенициллин 1,0 х 6 р. в/м.
Гентамицин 80 х 3 р. в/м.
Р-р Рингер-Локка 400,0 +
Метрогил 100,0 в/в.
Р-р Глюкозы 5%-400,0 +
Панангин 10,0 +
Инсулин 6 ЕД в/в.
Р-р Хлорида кальция 1%-200,0
в/в.
Р-р Реополиглюкина 400,0 в/в.
23.02.97
Состояние средней тяжести. Ночь спала спокойно. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/70 мм.Hg. Пульс 72 удара в минуту. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот нежный, не вздут. Умеренно болезненный при пальпации. Повязка в норме. Перистальтика в норме. Выделения из половых органов незначительные. Диурез достаточный.
Стол 0. Режим I-II. АД, СД, t.
Тоже +
S. Na Cl 0,9%-400,0 +
S. Рингера 400,0 +
Р-р Глюкозы 5%-400,0 +
Инсулин 5 ЕД +
Метрогил 100,0 +
Панангин 20,0 в/в, капельно.
Эпикриз
Больная57 лет поступилав гинекологическуюклинику СПбГМАпо направлениюиз поликлиникипо месту жительства(с диагнозом-Фибромиомаматки (12 недельбеременности).Опущене переднейстенки влагалищаIIст., заднейстенки IIIст.
Относительноенедержаниемочи.) на плановоехирургическоелечение. Завремя пребыванияв клинике больнаябыла обследована, и были проведеныследующиелабораторно-инструментальныеисследования: биохимическийанализ крови, клиническийанализ мочи, определенагруппа кровии резус- фактор, коагулограмма, цитологическоеисследованиемазков из влагалища, уретры и цервикальногоканала. Исследованиемазков на гонококк, кольпоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия.При этом быловыявлено: прибиманульномисследованииопределяетсяматка общейвеличиной до14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная.Тело маткиимеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненныеузлы фибромиомысправа и кзадиот матки диаметром12 см., в теле маткидиаметром 8 см.Придатки ощупьопределяются.Своды свободны.Несостоятельностьтазового дна, расхождениелонно- копчиковыхмышц.
Былпоставлен окончательныйклиническийдиагноз — Фибромиомаматки (14 недельбеременности).Опущене переднейстенки влагалищаIIст., заднейстенки IIIст.
Ректоцеле.Несостоятельностьмышц тазовогодна. Относительноенедержаниемочи.
Вклинике больнойбыла произведенарадикальнаяоперация- экстирпацияматки с придатками.Прогноз приправильновыполненнойоперацииблагоприятный.Профилактикаосложненийи рецидивазаболеваниязаключается в наблюдениив женскойконсультации, своевременное направлениедля дальнейшеголечения.
Больнойрекомендованынормализациярежима дня, полноценноепитание, общеукрепляющиемероприятия(закаливание, занятие физическойкультурой), тщательноесоблюдениеправил личнойгигиены.
XVI.Графическоедополнениек истории болезни