План:
Историческая справка.
Этиология.
Классификация.
Зависимость этиологии бактериального менингита от возраста пациентов и преморбидного фона.
HIB-менингит. Особенности клиники.
Диагностика.
Изменение спинномозговой жидкости при различных формах менингитов.
Классические менингеальные симптомы не гарантируют правильную диагностику менингита.
Особенности сыпи при менингококцемии.
Критерии клинической диагностики менингококкового назофарингита.
Лечение.
Прохождение антимикробных препаратов через ГЭБ.
Эмперическая антимикробная терапия бактериального менингита.
Антимикробная терапия бактериальных менингитов установленной этиологии.
Дозы антибактериальных препаратов для лечения менингитов у взрослых.
Дозы антибактериальных препаратов для лечения менингитов у детей.
Дозы антибактериальных препаратов для эндолюмбального введения.
Профилактическая антибиотикотерапия.
Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis (Дексаметазон, какдополнительнаятерапияприбактериальномменингите) (Leon M. Gussov, MD, ABMT). Переводсанглийского.
Менингит – это воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга с накоплением жидкости в субарахноидальном пространстве, а также желудочковой системе. Этот диагноз устанавливают в тех случаях, когда в клинической картине имеются менингеальные симптомы и обязательно воспалительные изменения цереброспинальной жидкости. Когда же менингеальные симптомы есть, но состав цереброспинальной жидкости не изменен, то такое состояние называется “менингизм”. Последний нередко встречается при различных интоксикациях либо инфекционных заболеваниях и возникает за счет раздражения мозговых оболочек, а не истинного воспалительного процесса в них.
/>
Клиническая картина менингита была описана еще в VII веке Павлом Эгинским. Однак, основные неврологические симптомы этого заболевания установлены в конце XIX столетия, когда невропатология стала выделяться в самостоятельную дисциплину. Так, один из наиболее достоверных признаков менингита описан в 1884 г. врачом Обуховской больницы В.М.Кернигом, показавшим, что “симптом контрактуры коленных суставов” является ранним объективным проявлением воспаления мозговых оболочек и что именно контрактура, а не боль отличает этот феномен от известного ранее симптома Ляссега при пояснично-крестцовых радикулитах. В.М.Бехтерев в 1899 г. описал оболочечный скуловой симптом (болевая гримаса при постукивании молоточком по скуловой дуге), а польский врач Ю.Брудзинский чуть позже – еще четыре классических менингеальных симптома.
/>
В этиологии менингитов (Мн) наибольшее практическое значение имеют бактерии и вирусы. Другие виды возбудителей (простейшие, грибы, микоплазма и др.) относительно редко вызывают менингит. Самые частые возбудители бактериального Мн у взрослых – Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. Значительно реже заболевание вызывает Haemophilus influenzae, однако этот возбудитель обнаруживается примерно у половины заболевших детей. Важное значение имеют стафилококки, стрептококки группы В, грамотрицательные палочки, анаэробы, энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter и др.), Listeria monocytogenes, Clostridium perfrigens и другие микробы.
С каждым годом нарастает также число гнойных Мн неясной этиологии, при которых не удается выделить возбудителя, и Мн смешанной этиологии. В настоящее время принято клиническое деление гнойных Мн на первичные и вторичные. Если Мн развивается у дотоле здорового человека, вероятнее всего предположение о его первичном происхождении. Развитию вторичного Мн обычно предшествуют имеющиеся очаги гнойной инфекции (гнойный средний отит, гайморит и др.) или сепсис. В равной мере и туберкулезный Мн всегда является вторичным, возникающим вследствие гематогенного распространения инфекции из первичного очага во внутренних органах с последующим поражением мозговых оболочек.
Среди вирусов наиболее частым возбудителем Мн являются Коксаки, ECHO, другие энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, значительно реже – вирус лимфоцитарного хориоменингита, герпевирусы, вирусы, передаваемые членистоногими. Вторичные вирусные Мн, являющиеся проявлением общего заболевания, обычно вызываются гриппозными, коревыми, краснушечными, ветряночными вирусами.
Следует отдельно отметить смешанные этиологические формы Мн, вызванные бактериально-бактериальными, бактериально-вирусными и вирусно-вирусными ассоциациями.
/>
1. По характеру воспалительного процесса
Гнойный
Серозный
2. По происхождению
Первичный
Вторичный
3. По этиологии
Бактериальный
Вирусный
Грибковый и протозойный
Смешанный
4. По течению
Молниеносный
Острый
Подострый
Хронический
5. По преимущественной локализации
Базальный
Конвекситальный
Тотальный
Спинальный
6. По степени тяжести
Легкая
Средне-тяжелая
Тяжелая
7. По наличию осложнений
Осложненное
Неосложненное
8. По клиническим формам
1) Локализованные формы:
Менингококконосительство.
Острый назофарингит.
2) Генерализованные формы:
Менингококцемия (вариант сепсиса).
Типичная
Молниеносная
хроническая
Менингит
Менингоэнцефалия
Смешанные формы (менингит, менингококцемия).
3) Редкие формы:
Менингококковый эндокардит
Пневмония
Артрит
Иридоциклит
Количество форменных элементов в СМЖ больных Мн колеблется в широких пределах – от сотен до многих тысяч в 1 мл. Плеоцитоз и его характер (клеточный состав) отражают остроту воспалительного процесса в оболочках, а в дальнейшем – его динамику. Благоприятное течение гнойного Мн сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов и увеличением – лимфоцитов. Высокий нейтрофильный плеоцитоз иногда сочетается со значительным повышением уровня белка в ликворе (относительная белково-клеточная диссоциация), что указывает на тяжесть заболевания и нередко на неблагоприятный прогноз.
При серозных Мн диагностическое значение имеет существенное снижение содержания глюкозы и хлоридов в ликворе, что может указывать на туберкулезную этиологию менингита. Этиологический диагноз устанавливается с помощью бактериологических, бактериоскопических (обнаружение в ликворе бактерий), вирусологических и серологических исследований.
Трудности этиологической расшифровки вирусных менингитов связаны со сложностью специальных лабораторных исследований, а также и с тем, что они протекают доброкачественно и редко сопровождаются осложнениями. В связи с этим установление диагноза “острый серозный менингит нетуберкулезной этиологии” вполне устраивает практического врача и не побуждает к дальнейшим мерам по выяснению этиологии. Большинство отечественных и зарубежных авторов отмечает сезонность поражений вирусом гриппа А и В. Некоторые нейровирусные заболевания чаще возникают в определенном возрасте: аденовирусные, энтеровирусные и парагриппозные инфекции в 90% случаев отмечены у детей до 5 лет, поражение нервной системы при паротите в 80–85% случаев у детей в возрасте 5–14 лет. Неврологические расстройства, обусловленные вирусом герпеса простого, более чем в половине случаев отмечаются у лиц 25–29 лет, заболевания, вызванные вирусом варицелла-зостер и вирусом лимфоцитарного хориоменингита, также главным образом у взрослых.
Следует подчеркнуть, что само по себе выделение вируса или высокий титр антител в сыворотке крови, особенно при смешанных инфекциях, еще не означает, что болезнь вызвана именно этим возбудителем. Всегда необходимы сопоставления с эпидемиологическими и клиническими данными, поскольку возможно бессимптомное инфицирование.
Любой подострый Мн с лихорадкой и низким содержанием глюкозы в СМЖ следует рассматривать как туберкулезный, пока не доказано обратное. Диагноз туберкулезного менингита необходимо установить до получения результатов бактериологического исследования (поскольку рост Mycobacterium tuberculosis в культуре может наступить не ранее 5 недели) на основании клинической картины (лихорадка, головная боль, сонливость, рвота, поражение черепных нервов), выявления активного туберкулеза легких (у 30% больных, обычно милиарного) и положительной туберкулиновой пробы (у 50% больных). Диагноз подтверждается выявлением кислотоустойчивых микобактерий в мазке СМЖ, окрашенном по Цилю-Нильсену. В ранней стадии заболевания ригидность затылочных мышц часто отсутствует. В СМЖ обычно выявляется низкая концентрация глюкозы и увеличение числа лимфоцитов. Белок почти всегда повышен, что часто приводит к образованию сгустка или пленки при отстаивании жидкости.
Диагностическую ценность исследования СМЖ при туберкулезном Мн можно увеличить различными способами.
1. При каждой люмбальной пункции следует извлекать для посева не менее 10–15 мл СМЖ, т.к. вероятность получить рост возбудителя зависит от количества материала.
2. Мазок лучше готовить из пленки, в которой обычно содержится большое количество микобактерий, т.к. увеличение концентрации возбудителя увеличивает вероятность его идентификации при окрашивании на кислотоустойчивые бактерии.
3. Если пленки нет, то СМЖ центрифугируют и мазок готовят из полученного осадка.
Иммунологические пробы, включая твердофазный иммуноферментный анализ и латекс-агглютинацию, технически трудны и часто ненадежны. Разрабатывается метод идентификации ДНК туберкулезных микобактерий, основанный на полимеразной цепной реакции.
Типичная динамика состава СМЖ при туберкулезном Мн заключается в снижении концентрации глюкозы и повышении концентрации белка на фоне нарастающего или постоянного количества клеток.
Классические менингеальные симптомы не гарантируют правильную диагностику менингита:
Согласно сообщению в июльском номере Clinical Infectious Diseases, три общеизвестных менингеальных симптома не всегда бывают клинически значимыми для диагностики менингита. Практически каждому студенту-медику известно, что симптом Кернига, симптом Брудзинского и ригидность затылочных мышц свидетельствуют о менингите. Тем не менее, исследователи из Йельского университета в New Haven (штат Коннектикут) установили, что ни по одному из этих симптомов нельзя точно отдифференцировать пациентов с менингитом от тех, у кого этого заболевания нет.
В ходе данного исследования у 297 взрослых пациента с подозрением на менингит сначала проверялись вышеперечисленные менингеальные симптомы, а затем проводилась спинномозговая пункция. Диагноз менингита ставился в том случае, если число лейкоцитов в 1 мл спинномозговой жидкости (СМЖ) было не меньше 6. Оказалось, что в постановке диагноза менингита симптомы Кернига и Брудзинского показали следующие характеристики: чувствительность — 5%, специфичность — 95%, прогностическая ценность положительного результата — 27% и прогностическая ценность отрицательного результата — 72%. Ригидность затылочных мышц оказалась приблизительно на четверть более чувствительным и на четверть менее специфичным симптомом для диагностики менингита, чем другие признаки.
Значительного увеличения диагностической ценности данных признаков не наблюдалось даже тогда, когда анализ был проведен только у пациентов, у которых в СМЖ наблюдалось не менее 100 лейкоцитов/мл или была доказана инфекция ЦНС. Однако когда анализ был сужен до 4 пациентов с тяжелым менингитом (не менее 1000 лейкоцитов/мл), чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата при использовании симптома ригидности затылочных мышц достигли 100%.
Полученные результаты подтверждают общий вывод Брудзинского о том, что с помощью данных менингиальных симптомов можно выявить только пациентов с тяжелым менингитом. Данные диагностические критерии не подходят для выявления менингита у большинства пациентов в современной практике по причине низкой чувствительности. По мнению исследователей, существует явная необходимость разработки более качественных, но в тоже время простых методов диагностики менингита у постели больного.
Особенности сыпи при менингококцемии:
Появлению сыпи предшествует пятнисто-папулёзная сыпь, она возвышается над поверхностью кожи.
При надавливании рядом с папулёзным элементом сыпь исчезает, а при менингококцемии не исчезает, а даже может усиливаться.
Сыпь разных размеров и элементы сыпи имеют тенденцию к слиянию.
Сыпь звёздчатая.
Элементы сыпи имеют багрово-синюшный цвет.
В центре элементов появляются очаги некроза.
На пальцах рук, ног, могут появляться и образовываться очаги некроза.
Менингококцемическая сыпь начинается на голенях, бёдрах, ягодицах, внизу живота
По мере нарастания тяжести сыпь появляется на грудной клетке, лице (это происходит генерализация сыпи). Это прогностически неблагоприятный признак.
В последующем на местах крупных некрозов образуются рубцы. Основой появления генерализованной сыпи является нарушение гемостаза.
Критерии клинической диагностики назофарингита:
Назофарингит вне очага поставить сложно.
При менингите назофарингит характеризуется:
сухим назофарингитом (т.е.слизистые раздражены, но выделений из носа нет).
сухой кашель
першение в горле
субфебрильная температура 1-3-5 дней
задня стенка глотки отёчна, гиперемированна, пергаментная, с цианотичным оттенком гиперемии
больной весь сухой в отличие от вирусного больного
и генерализованные и локализованные формы нередко сопровождаются герпетическими высыпаниями
в отличие от респираторных инфекций в крови — лейкоцитоз незначительный
тяжёлых форм назофарингита нет. Они чаще лёгкие или средне-тяжёлые
Назофарингит может существовать либо самостоятельно, либо может быть предтечьем генерализованной формы, появляющейся через 3-4 дня. Генерализованная форма возникает после назофарингита в 20 % случаях.
Генерализации процесса способствуют:
несостоятельность иммуноглобулина G, комплемента С3 и С5
предшествовавшие ОРВИ, чаще грипп
вакцинация АКДС детей с нарушением правил вакцинации (Например, сразу после болезни)
ЧМТ накануне заболевания, т.к. при травме головного мозга происходит повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера головного мозга, что способствует беспрепятственному проникновению микроба в головной мозг.
/>
Бактериальный менингит без адекватной терапии практически всегда приводит к смерти в течение нескольких часов или суток. Чтобы не допустить воздушно-капельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или Мн неизвестной этиологии обязательно изолируют (если только раньше не будет доказано, что возбудителем является не менингококк). Немедленно санируют параменингеальные очаги инфекции, при необходимости – хирургически.
Основу лечения бактериальных Мн составляет антибиотикотерапия, которую необходимо начинать как можно скорее. При выборе антибиотика нельзя ориентироваться только на результаты бактериологического исследования крови или материала, полученного из параменингеальных очагов инфекции. К тому же, более чем в 23% случаев высеять какой-либо микроорганизм из крови не удается.
Антибиотики вводят парентерально, как правило, внутривенно (в/в). Минимальная продолжительность антибактериальной терапии не определена. Однако опыт показывает, что при Мн, вызванном наиболее распространенными возбудителями (S.pneumoniae, H.influenzae и N.meningitidis), высокие дозы антибиотиков необходимо вводить не менее 10 суток и обязательно не менее 7 суток после нормализации температуры. При наличии септических очагов (например, инфекционного эндокардита, остеомиелита, раневой инфекции) обычно требуется более длительная антибактериальная терапия. Если незадолго до окончания антибиотикотерапии проводят хирургическое вмешательство, то антибиотикотерапию продолжают не менее 72 ч после операции.
В случаях, когда инфекция вызвана устойчивыми возбудителями (например, грамотрицательными E. Coli, Listeria spp., S.aureus) или инфицированы плохо кровоснабжаемые ткани (после черепно-мозговой травмы или хирургического вмешательства), продолжительность лечения должна составлять не менее 3 недель, причем через 72 ч от начала антибиотикотерапии исследуют СМЖ, чтобы оценить ее эффективность. При этом ориентируются на клеточный состав, содержание белка и глюкозы, данные микроскопического и бактериологического исследования.
Если возбудитель оказался чувствительным к хорошо проникающим в СМЖ антибиотикам, ликвор становится стерильным уже через 24 ч терапии. Так обычно происходит при Мн, вызванных стрептококками, N.meningitidis и H.influenzae. Но даже при эффективном лечении содержание белка в СМЖ может оставаться высоким, а глюкозы – низким в течение двух и более недель. Другие микроорганизмы, особенно грамотрицательные палочки, могут высеваться из СМЖ вплоть до 72 ч лечения. Если же возбудитель выделяется дольше, антибиотик заменяют или дополнительно вводят в спинномозговой канал (интратекально). Устойчивость к лечению может также указывать на скрытые параменингеальные очаги, служащие источником постоянного инфицирования СМЖ.
При выборе антибиотиков нужно помнить, что не все они хорошо проникают через ГЭБ
Прохождение антимикробных препаратов через ГЭБ
Хорошо
Хорошо только при воспалении
Плохо даже при воспалении
Не проходят
Изониазид
Азтреонам
Гентамицин
Клиндамицин
Ко-тримоксазол
Азлоциллин
Карбенициллин
Линкомицин
Пефлоксацин
Амикацин
Ломефлоксацин
Рифампицин
Амоксициллин
Макролиды
Хлорамфеникол
Ампициллин
Норфлоксацин
Ванкомицин
Стрептомицин
Меропенем
Офлоксацин
Бензилпенициллин
Цефалоспорины III-IV
поколения*
Цефуроксим
Ципрофлоксацин
Если быстрые методы диагностики не позволяют предварительно идентифицировать возбудителя, или по каким-либо причинам происходит задержка с выполнением люмбальной пункции, то антибактериальная терапия назначается эмпирически. Выбор антимикробных препаратов в данной ситуации диктуется необходимостью перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей.
Эмпирическая антимикробная терапия бактериального менингита
Предрасполагающий фактор
Возраст
Препарат
0-4 нед
Ампициллин + цефотаксим, ампициллин + гентамицин
4-12 нед
Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон
3 мес-5 лет
Цефотаксим или цефтриаксон + ампициллин + хлорамфеникол
5-50 лет
Цефотаксим или цефтриаксон (+ ампициллин при подозрении на
листерии), бензилпенициллин, хлорамфеникол
Старше 50 лет
Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон
Иммуносупрессия
Ванкомицин + ампициллин + цефтазидим
Перелом основания черепа
Цефотаксим или цефтриаксон
Травмы головы, состояния после нейрохирургических операций
Оксациллин + цефтазидим, ванкомицин + цефтазидим
Цереброспинальное шунтирование
Оксациллин + цефтазидим, ванкомицин + цефтазидим
Антимикробная терапия может быть изменена при выделении возбудителя и получении результатов чувствительности.
Антимикробная терапия бактериальных менингитов установленной этиологии
Возбудитель
Препараты выбора
Альтернативные препараты
H.influenzae
b-лактамаза (-)
b-лактамаза (+)
Ампициллин
Цефотаксим или цефтриаксон
Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим,
хлорамфеникол
Цефепим, хлорамфеникол, азтреонам,
фторхинолоны
N.meningitidis
МПК пенициллина МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л
Бензилпенициллин или ампициллин
Цефотаксим или цефтриаксон
Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол
Хлорамфеникол, фторхинолоны
S.pneumoniae
МПК пенициллина
МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л
МПК пенициллина > 2,0 мг/л
Бензилпенициллин или ампициллин
Цефотаксим или цефтриаксон
Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон (+ рифампицин)
Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол, ванкомицин
Меропенем, ванкомицин (+ рифампицин)
Меропенем
Enterobacteriaceae
Цефотаксим или цефтриаксон
Азтреонам, фторхинолоны, ко-тримоксазол, меропенем
P.aeruginosa
Цефтазидим (+ амикацин)
Меропенем, ципрофлоксацин, азтреонам (+ аминогликозиды)
L.monocytogenes
Ампициллин или бензилпенициллин (+ гентамицин)
Ко-тримоксазол
S.agalactiae
Ампициллин или бензилпенициллин (+ аминогликозиды)
Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
S.aureus
MSSA
MRSA
Оксациллин
Ванкомицин
Ванкомицин
Рифампицин, ко-тримоксазол
S.epidermidis
Ванкомицин (+ рифампицин)
Спирохеты
T.pallidum
B.burgdorferi
Бензилпенициллин
Цефтриаксон или цефотаксим
Цефтриаксон, доксициклин
Бензилпенициллин, доксициклин
При лечении используются максимальные дозы антибиотиков, что особенно важно при применении антибиотиков, плохо проникающих через ГЭБ, поэтому необходимо строго придерживаться принятых рекомендаций. Особое внимание необходимо при назначении антибиотиков детям.
Дозы антимикробных препаратов для лечения инфекций ЦНС у взрослых
Препарат
Суточная доза, в/в
Интервалы между введениями, ч
Азтреонам
6-8 г
6-8
Амикацин
15-20 мг/кг
12
Ампициллин
12 г
4
Бензилпенициллин
18-24 млн ЕД
4
Ванкомицин
2 г
6-12
Гентамицин
5 мг/кг
8
Ко-тримоксазол
10-20 мг/кг (по триметоприму)
6-12
Меропенем
6 г
8
Метронидазол
1,5-2 г
8
Оксациллин
9-12 г
4
Рифампицин
0,6 г
24
Тобрамицин
5 мг/кг
8
Хлорамфеникол
4 г
6
Цефотаксим
12 г
6
Цефтазидим
6 г
8
Цефтриаксон
4 г
12-24
Ципрофлоксацин
1,2 г
12
Дозы антимикробных препаратов для лечения острого бактериального менингита у детей*
Препарат
Суточная доза (интервал между введениями, ч)
Новорожденные
(0-7 дней)
Новорожденные
(8-28 дней)
Дети
Амикацин
15-20 мг/кг (12)
20-30 мг/кг (8)
20-30 мг/кг (8)
Ампициллин
100-150 мг/кг (8-12)
150-200 мг/кг (6-8)
200-300 мг/кг (6)
Бензилпенициллин
100-150 тыс. ЕД/кг (8-12)
200 тыс. ЕД/кг (6-8)
250-300 тыс. ЕД/кг (4-6)
Ванкомицин
20 мг/кг (12)
30-40 мг/кг (8)
50-60 мг/кг (6)
Гентамицин
5 мг/кг (12)
7,5 мг/кг (8)
7,5 мг/кг (8)
Ко-тримоксазол
10-20 мг/кг (6-12)
Тобрамицин
5 мг/кг (12)
7,5 мг/кг (8)
7,5 мг/кг (8)
Хлорамфеникол
25 мг/кг (24)
50 мг/кг (12-24)
75-100 мг/кг (6)
Цефепим
50 мг/кг (8)
Цефотаксим
100 мг/кг (12)
150-200 мг/кг (6-8)
100 мг/кг (6-8)
Цефтазидим
60 мг/кг (12)
90 мг/кг (8)
125-150 мг/кг (8)
Цефтриаксон
80-100 мг/кг (12-24)
* A.R. Tunkel, W.M. Scheld. Acute meningitis. In: Principles and practice of infectious diseases, 5th Edition. Edited by: G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin. Churchill Livingstone, 2000; p. 980
Основным путем введения антибиотиков является в/в. По показаниям (вторичный бактериальный менингит на фоне сепсиса, особенно полимикробного, гнойные осложнения черепно-мозговых травм и операций и др.) можно сочетать в/в и эндолюмбальное введение. Эндолюмбально вводятся только антибиотики, плохо проникающие в СМЖ (аминогликозиды, ванкомицин). Препараты могут быть использваны в виде моно- или комбинированной терапии. Показанием для смены препаратов является отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики состояния пациента или появление признаков нежелательного действия препарата.
Дозы антимикробных препаратов для эндолюмбального введения
Препарат
Доза
Гентамицин
4-8 мг 1 раз в сутки
Тобрамицин
4-8 мг 1 раз в сутки
Амикацин
4-20мг 1 раз в сутки
Ванкомицин
4-10 мг 1 раз в сутки
Профилактическая антибиотикотерапия
Поскольку менингококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путем, и больные заразны в течение первых суток лечения антибиотиками, контактировавшим с ними лицам показана профилактическая антибактериальная терапия. Ее рекомендуют обязательно проводить: членам семьи, детям и персоналу дошкольных учреждений, медицинским работникам, проводившим реанимационные мероприятия. Если возбудитель чувствителен к сульфаниламидам, то назначают сульфадиазин (сульфазин)внутрь в течение 2 сут (взрослым – 1 г каждые 12 ч, детям 1–12 лет – 0,5 г каждые 12 ч, детям до 1 года – 0,5 г/сут).
Если чувствительность возбудителя неизвестна, либо он устойчив к сульфаниламидам, назначают рифампицин внутрь в течение 2 сут (взрослым – 600 мг каждые 12 ч, детям старше 1 мес – 10 мг/кг каждые 12 ч, детям до 1 мес – 5 мг/кг каждые 12 ч). Альтернативная схема для взрослых: миноциклин (миноцин) 200 мг внутрь, затем по 100 мг каждые 12 ч еще 5 раз. (Детям препарат противопоказан.) Поскольку как рифампицин, так и миноциклин обладают выраженными побочными эффектами (диспепсия, головокружение), их применяют только при высокой вероятности заболевания. При беременности они противопоказаны.
Лицам, контактировавшим с больным особенно тесно (половые партнеры, медработники, на слизистую которых попали выделения больного), назначают прокаинбензилпенициллин 6 раз по 600 тыс МЕ внутримышечно каждые 8 ч с последующим переходом на феноксиметилпенициллин (пенициллин V) по 500 мг каждые 8 ч в течение 8 суток.
Детям до 6 лет, проживающим вместе или находившимся в тесном контакте с больным Мн, вызванным H.influenzae, назначают рифампицин внутрь в дозе 20 мг/кг 1 раз в сут на протяжении 4 суток.
Если зараженные заболевают, то обычно – в первые 4 сут после того, как заболел тот, от кого они заразились. Поэтому профилактику у контактировавших лиц начинают немедленно после установления диагноза, не дожидаясь результатов определения чувствительности к антибиотикам у больного.
Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis
(Дексаметазон, как дополнительная терапия при бактериальном менингите)
(Leon M. Gussov, MD, ABMT)
Перевод с английского
За последние годы природа бактериального менингита у детей претерпела значительные изменения. Резко сократилась сфера воздействия гемофильной палочкой типа B (Hib) – ассоциированного менингита (особенно в странах, в которых активно проводится вакцинация). Кроме того, возникли и получили широкое распространение устойчивые штаммы Streptococcus пневмонии. Поэтому результаты предыдущих исследований дополнительной терапии кортикостероидами могут не подходить к спектру заболеваний в настоящее время.
Цель анализа состоит в использовании результатов контрольных исследований применения дексаметазона с 1988 года для лечения детского бактериального менингита в четырех направлениях:
воздействие на не-Hib-менингиты
эффект от вида антибиотиков и времени их применения
влияние дексаметазоноа на неврологическую симптоматику (кроме потери слуха)
случаи побочного воздействия
Результаты
Дексаметазон уменьшил сильную потерю слуха при Hib менингите во время исследований в комбинации со всеми антибиотиками; значительно уменьшил сильную потерю слуха после пневмококкового менингита, что было достигнуто только когда применение стероида началось раньше или с первой дозой антибиотиков. При применении дексаметазона купирование других неврологических симптомов отмечается в меньшей степени. Не было пользы при продолжительной стероидной терапии свыше 2 дней. Единственным вредным эффектом от дексаметазона было чувство жара у пациентов. Увеличения случаев смертности, желудочно-кишечных кровотечений или последующих приступов не отмечено.
Выводы
Настоящие исследования показали, что дополнительная терапия дексаметазоном улучшает прогноз при детском Hib менингите и пневмококковом менингите, если терапия была начата до применения первой дозы антибиотиков. Двух дней может быть достаточно (61 случай).
Примечание
Наиболее используемая при исследованиях доза дексаметазона – 0,15 мг/кг каждые 6 часов. Главное, чтобы действие дексаметазона началось не позже действия первой дозы антибиотиков. Предыдущий анализ 1992 года также показал пользу дексаметазона в лечении детского бактериального менингита.