Кафедратравматологиии ортопедии
Зав. кафедройпроф. МедведевГ.Н.
Преподавательдоц. ЛебединцевЕ. А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ЧесноковойНадежды Павловны
46 лет
Клиническийдиагноз:
Основноезаболевание:Открытыйфрагментированныйперелом правогобедра в среднейтрети со смещениемотломков подуглом, открытымкнутри, и поширине на поперечниккости. Рванаярана правогоколенногосустава.
Сопутствующиезаболевания:Нет.
Время курации:
18.04.03-29.04.03 гг.
Куратор: студентка2 группы
IV курса лечебного
факультета Лунева О.А.
Архангельск
2003 г.
I. Паспортнаячасть
Ф.И.О. Чеснокова Надежда Павловна
Возраст: 46 лет (2.08.1956)
Пол: женский
Семейное положение: не замужем
Место работы: безработная (Межтерриториальный центр занятости населения)
Профессия: бухгалтер
Адрес места жительства: Холмогорский р-н, с.Емецк, ул. 1-Мая, д.14 кв.9
Дата поступления в стационар: 16.04.03. г
II. Анамнестическиеданные.
1. Жалобы
При поступлении: умеренные болив правом бедре, усиливающиесяпри движении.
На момент курации: Больную беспокоитобщая слабостьи усталостьв правой ногеиз-за вынужденногоположения.
2. Anamnesis morbi.
Со слов больной,4 апреля 2003 г., направляясьна автомобилеУАЗ с сыном, произошлолобовое столкновениесо встречнымлегковым автомобилем.В результатестолкновенияженщина оказаласьзажатой междусиденьем ипанелью приборов.В таком положенииона находиласьприблизительно1 час, пока сынпомогал ейвыбраться. Приэтом она ощущулаумеренную больв правой ноге.Затем больнаяна попутноймашине быладоставлена, лежа, в местнуюбольницу ( безтранспортнойиммобилизации), где находиласьс переломомнижней третибедра и ранамина левом – 1,5 см, и правом – 5х4х5см коленях, наскелетномвытяжении.
3. Anamnesis vitae.
ЧесноковаНадежда Павловна,1956 г.р., родиласьв д. ПукшиньгаХолмогорскогор-на, третьимребенком всемье. Есть 2брата. Умственноеи физическоеразвитие наравнесо сверстниками.В школу пошлас 7 лет, окончила10 классов, затемпоступила вАрхангельскийкооперативныйтехникум, послекоторого работалапо специальностив с. Емецк. Условияпроживанияи питания хорошие.
Из детскихзаболеванийотмечает простудные( примерно 1 разв год ), краснуху, ветрянку.
В настоящеевремя не замужем, есть 1 сын(1 беременность-1роды). Приблизительно2 года не работает, т.к. нет работыпо специальности.Условия проживанияхорошие, питаниерегулярное.Вредных привычекнет. Аллергияна спиртосодержащиепрепараты.Наследственностьне отягощена.Гепатитом, венерическимизаболеваниями, туберкулезомне болела.
III. Status praesens.
Общее состояниеудовлетворительное, положениевынужденное, сознание ясное.
Телосложение: нормостеническое
Температуратела: 36,7 С
Кожные покровы: бледно — розовойокраски, сухие, кожа эластичная
Больная повышенногопитания, жироваяклетчатка выражена умереннос преимущественнымскоплениемв области животаи бедер.
Лимфатическаясистема:
Лимфоузлы неувеличены, безболезненные.
Отеков на лицене выявлено.Незначительнаяотечность вобласти правогобедра.
Волосянойпокров развитпо женскомутипу.
Дыхательнаясистема
Дыхание ритмичное, глубокое, частота18 раз в минуту.
Аускультативно: дыхание надобоими легкимивезикулярное, проводитсяво все отделылегких, хрипыи крепитацияне выслушиваются.
Сердечно-сосудистаясистема
При осмотре: Сердечный горбне определяется.Патологическойпульсациипериферическихсосудов невыявлено.
. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный= 76 уд/мин = ЧСС.
Верхушечныйтолчок пальпаторноопределяетсяв пятом межреберьена 1 см кнутриот левой среднеключичнойлинии, концентрированный
Тоны сердцаритмичные, ясные. Артериальноедавление составляет130/80 мм рт. ст.
Пищеварительнаясистема
Слизистаяротовой полости, зева, ротоглоткиобычной окраски.Язык розовый, не обложен(чистый). Доступныедля осмотраминдалины(небные) неувеличены.Живот овальнойформы, не вздут.Венозная сетьна переднейбрюшной стенкене видна, видимойперистальтикинет. При поверхностнойпальпации, живот мягкий, безболезненный.Край печенипальпируетсяна уровни ребернойдуги, ровный, гладкий. Размерыпо Курлову9*8*7 см. При перкуссииживота – ясныйтимпанит. Стулс его словнормальный, оформленный.
Мочеполовыеорганы
Выпячиваний, западаний, асимметрийв поясничнойобласти невыявлено. СимптомПастернацкогоотрицательный.Со слов больной, акт мочеиспусканиябезболезненный, частота мочеиспускания3-4 раза в сутки.Эпизоды ночногомочеиспусканияотрицает.
Нервнаясистема
Больная всознании, адекватна, активна. Очаговойневрологическойсимптоматикине выявлено.
Эндокриннаясистема
При осмотрепереднебоковаяповерхностьшеи обычнойформы. Щитовиднаяжелеза непальпируются.Вторичныеполовые признакиразвиты поженскому типув соответствиис возрастоми полом.
IV. Ортопедическийстатус
Голова привнешнем осмотреправильнойформы. Видимойдеформациинет. Волосянойпокров сохранен.Линии, проведенныечерез наружныеуглы глаз, мочкиушей и углы ртапараллельнымежду собойи горизонтальнойплоскостью.Наружный слуховойпроход находитсяна линии, соединяющейподбородоки большой затылочныйбугор.
Основные размеры:
Справа, см Слева, см От козелка уха до наружного угла глаза 8 8 От козелка уха до наружного угла рта 10 10 От козелка уха до подбородка 13 13
Окружностьголовы (по линии, проходящейчерез лобныеи затылочныебугры) – 56 см
Продольныйразмер (от серединылба до затылочногобугра)– 29 см
Поперечныйразмер (междунаиболее выступающимиточками теменныхбугров) – 15 см
Шея.
Грудинно-ключично-сосцевидныемышцы выраженыс обеих сторонудовлетворительно, хорошо контурируютпри поворотеголовы в противоположнуюсторону.
Окружностьшеи (измеряетсячерез яремнуювырезку и VIIшейный позвонок)– 43 см
Длина шеи (отбольшого затылочногобугра до VIIшейного позвонка)– 12 см
Надплечье.
Внешний осмотр.Трапецевиднаяи дельтовиднаямышцы выраженыс обеих сторонодинаково.Атрофии нет.При пальпациибезболезненные.
Лопатки расположенысимметричноотносительнооси позвоночника.Углы лопаткиплотно прижатык задней поверхностигрудной клетки, находятся науровне междуVII и VIIIгрудными позвонками.Движения вполном объеме.
Длина ключицы(от грудинно-ключичногодо акромиально-ключичногосустава) – 13 см.Расстояниеот угла лопаткидо позвоночника(до остистогоотросткасоответствующегопозвонка) – 12см.
Расстояниешейно-надплечногоугла до акромиальногоконца лопатки– 14 см.
Туловище ипозвоночник.
Внешний осмотр:
Линии, проведенныечерез обе ключицы, через симметричныеточки реберныхдуг, черезпередне-верхниеости подвздошныхкостей и вертелыбедер параллельнымежду собойи параллельныгоризонтальнойплоскости.
Линии, проведенныечерез акромиальныеконцы лопаток, верхние и нижниеуглы лопаток, задне-верхниеости подвздошныхкостей такжепараллельнымежду собойи горизонтальнойплоскостью.
Грудная клетканормостеническая, правильнойформы, обе ееполовины симметричны.Над- и подключичныеямки выраженыумеренно, симметричнос обеих сторон.Эпигастральныйугол ≈ 90 °. Ребрав боковых отделахимеют умереннокосое направление, межреберныепромежуткине расширены.Болевые точкиотсутствуют.
.
Позвоночникимеет 2 физиологическихлордоза (шейныйи поясничный)и 2 физиологическихкифоза (груднойи крестцовый).При проведениитеста с нагрузкойна:
шейный отдел позвоночника (осуществляем давление не голову ), локальной болезненности нет;
грудной и поясничныйотделы позвоночника( давление наплечи ), локальнойболезненностине выявлено.Объем движений:
в сагитальной плоскости при сгибании позвоночника в шейном отделе, подбородок касается рукоятки грудины, при закидывании головы назад, затылочная кость устанавливается перпендикулярно оси позвоночника.
Во фронтальной плоскости при наклоне головы вправо и влево, мочки касаются внутренней части надплечья. Патологическая подвижность шейного отдела позвоночника отсутствует.
Объем движенийв грудном ипоясничномотделе проверитьне удалосьиз-за вынужденногоположениябольной.
Таз расположенперпендикулярнок длинной оситуловища. Переднее- верхние ости, заднее – верхниеости и гребниподвздошныхкостей расположенысимметричномежду собойи перпендикулярнок средней линиитела. При пальпациибезболезненны, кожа над нимине изменена, припухлостинет. При пальпациитаза в переднее– заднем направлении(нагрузка назадние отделытаза ) и в саггитальнойплоскости (нагрузка напередние отделытаза ), локальнойболезненностинет. При сдавлениимежду собойгребня подвздошнойкости и седалищногобугра справаи слева болезненностинет. При осмотрелона видимыхизменений идеформацийнет, при пальпациилокальнойболезненностине выявлено.
Грудная клеткапри пальпациирезистентна, безболезненна.
Основные размеры:
Окружностьгр. клетки подподмышечнымивпадинами 112см
Окружностьгр. клетки примаксимальномвдохе 114 см
Окружностьгр. клетки примаксимальномвыдохе 110 см
Экскурсия гр.клетки – 4 см
Длина туловища(спереди открая яремнойвырезки донижнего краялобковогосимфиза) – 63 см
Длину туловищасзади (от остистогоотростка VIIшейного позвонкадо верхушкикопчика) измеритьне удалосьиз-за положениябольного наскелетномвытяжении.
Верхняя конечность.
Кожа верхнейконечностичистая, эластичная, обычной окраски, тургор сохранен.
Ось верхнейконечностипроходит черезцентр головкиплечевой кости, центр головчатоговозвышенияплеча, головкилучевой и локтевойкостей.
Длину верхнихконечностейсравниваемпри положениирук больноговдоль туловиша, ладонной поверхностьюкисти кпереди.Для сравнениядлины плечасправа и слеванеобходимосогнуть рукив локтевыхсуставах.
В локтевомсуставе имеются3 опознавательныеточки: 2 надмыщелкаплечевой костии вершина локтевогоотростка. Вразогнутомположении всеточки находятсяна одной прямойлинии Гюнтера.При сгибаниинормальноголоктевогосустава в нормеэти 3 точки образуютравнобедренныйтреугольникГюнтера. Осьплеча в нормеперпендикулярналинии Гюнтераи делит этулинию пополам– линия Маркса.
Основные размерыРазмер
Как измеряется
Справа, см
Слева, см Относительная длина конечности От акромиального конца ключицы до III пальца кисти 76 76 Анатомическая длина конечности Сумма длин всех сегментов 86 86 Длина плеча От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча 39 39 Длина предплечья От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости 28 28 Длина кисти От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти 17 17 Окружность плеча На расстоянии 14 см от акромиального конца ключицы 39 39 Окружность локтевого сустава На уровне верхушки локтевого отростка 30 30 Окружность запястья Дистальнее шиловидных отростков 20 20
Объем движений:Сустав Ротация сгибание разгибание отведение приведение Кнаружи кнутри пр Лев пр лев прав лев. прав лев прав лев прав лев Плечевой 60 60 90 90 170 170 40 40 170 170 30 30 Плече -локтевой
130 130 160 160
Лучеза-пястный 90 90 90 90 80 80 60 60 25 25 30 30 Пястно-фаланго-вый
Пальцы в кулак сжимает свободно
Угол отведения большого пальца
90 90
Нижняя конечность.
Ось нижнейконечностине проходитчерез верхнююость подвздошнойкости, внутреннийкрай коленнойчашечки и большойпалец стопы, имеется небольшойвальгусныйизгиб нижнихконечностей.При согнутомпод углом 135 °правом бедре, большой вертелрасполагаетсяна линии Розера-Нелатона, которая соединяетпередне-верхнююость подвздошнойкости с наиболеевыдающейсячастью седалищногобугра. Эта линияпересекаетпереднюю срединнуюлинию на серединерасстояниямежду верхушкоймечевидногоотростка ипупком. Есличерез большойвертел провестикраниальногоризонтальнуюлинию и опуститьна нее перпендикуляриз передне-верхнейости подвздошнойкости, а такжесоединить междусобой передне-верхнююость и большойвертел, то образуетсяравнобедренныйтреугольникБреганта. ЛинияШумахера являетсякак бы продолжениемлинии Розере-Нелатона.Она соединяетвершину большоговертела спередне-верхнейостью подвздошнойкости и продолжаетсядо срединнойлинии тела.
Стопа: ось заднегоотдела стопыпроходит внорме черезсередину ахиллогосухожилия вцентр буграпяточной кости, причем осьимеет перпендикулярноенаправлениек плоскоститела.
Основные размеры:
Размер
Как измеряется
Слева, см
Справа, см Относительная длина От передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки 79 80 Функциональная длина От пупка до внутренней лодыжки 86 85 Анатомическая длина Сумма сегментов конечности 105 106 Длина бедра От верха большого вертела до нижнего края надколенника 45 46 Длина голени От наружного края надколенника до наружной лодыжки 36 36 Окружность бедра В средней трети 62 63 Окружность голени В средней трети 37 38
Размеры стопы:
Длина (от верхушкипяточного буградо дистальногоконца большогопальца) справаи слева – 24 см
Наибольшаяширина (на уровнепервого и пятогоплюсне-фаланговыхсочленений)справа и слева– 10
Наименьшаяширина (на уровнелодыжек) – 7
Высота стопы(от наружнойлодыжки дооснованияпяточной кости)– 6 см
Индекс Фриндленда(высота/длина*100)= 25
Объем движений,°
Сустав Ротация Сгибание Разгибание Отведение Приведение кнаружи Кнутри пр лев пр лев пр лев пр лев пр лев пр лев Тазобедренный * 10 * 30 * 120 * 30 * 40 * 20 Коленный - - - - * 130 - - - - Голеностопный - - - - * 20 * 30 - - - -
V. Statuslocalis
В средней третиправого бедраотмечается припухлость, незначительнаяболезненностьпри пальпации.Кожа над этимместом бледная( покрыта растворомбриллиантовойзелени), виднарассасывающаясягематома, нарану наложенышвы. За бугристостьбольшеберцовойкости наложеноскелетноевытяжениегрузом 10 кг.
VI. Дополнительныеметоды исследования.
ОАК
Эритроц. 3,8*1012/л
Hb 108 г\л
ЦП 0,84
Эозинофилы2%
тромбоциты270*109
лейкоциты8,6*109/л
палочкоядерные1%
сегментоядерные62%
лимфоциты 24%
моноциты 11%
СОЭ=59 мм\час
Свертываниекрови 25 мин.Начало5 мин, конец 5мин40 сек.
Б/х крови
Общий белок73 г/л
общий билирубин12,2 мкмоль/л
тимоловая проба2,28 ед
мочевина 5,8 ммоль/л
Кровь на сахар
5,7 ммоль/л
ОАМ
Цвет бледно- желтый, мутная.Удельн.вес =1031, реакция щелочная, белок -, пл. эпителий-единичн., лейкоциты– 20-25 в поле зрения.
ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, ЧСС=75 в мин., горизонтальноеположение элоси. Атрио-вентрикулярнаяпроводимостьна верхнейгранице нормы.Диффузныемышечные изменения.
Rg-графияправой бедреннойкости в 2-х проекцияхот 16.04.03
Заключение: На снимкахопределяетсяфрагментированныйперелом проксимальнойтрети правойбедреннойкости, со смещениемотломков подуглом, открытымкнутри и кпереди, со смещениемпо ширине кнутрии кзади на поперечниккости.
VII. Клиническийдиагноз.
Основное заболевание: Открытыйфрагментированныйперелом правогобедра в среднейтрети со смещениемотломков подуглом, открытымкнутри, и поширине на поперечниккости. Рванаярана правогоколенногосустава.
Сопутствующеезаболевание: нет.
Этот диагнозпоставлен наосновании:
жалоб: боль в правом бедре, усиливающаяся при движении и пальпации.
анамнеза: автомобильная авария
рентгенологической картине: перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков под углом открытым кнутри, и по ширине на поперечник кости.
--PAGE_BREAK--
VIII. Лечение.
1) 4.04.03 наложеноскелетноевытяжение направое бедроза большеберцовуюкость грузом10 кг для устранениясмещения отломков.
2) Стол 15
3) 23.04.03 Цефазолин1,0х2 раза в деньв/в,
Гепарин2,5х1 раз в день,
Промедол2%-1,0, в/в.
4)23.04.03 операция: Металлоостеосинтезправого бедра.
5)После операции– гипсоваяиммобилизацияправой нижнейконечности.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВДИАФИЗА БЕДРА
Лечение постояннымвытяжением.
После введения20 мл 2% растворановокаина вместо переломаногу кладутна стандартнуюшину с блоками.При переломахбедра почтивсегда проводитсяспица черезбугристостьбольшеберцовойкости. Больногопереносят накровать сощитом. Грузнужно применятьтакой, чтобыпостепеннопреодолетьсилу сопротивлениямышц и устранитьсмещение отломковпо длине. Обычнодля этого достаточно9 — 12 кг. Величинагруза должнасоставлять15% массы телабольного. Однакоэта величинатребует поправки, так как надоучитыватьстепень развитиямышц, возраст, характер смещенияотломков и видперелома. Вряде случаев, особенно припоперечныхпереломах, целесообразнопопытатьсярепонироватьотломки форсированноручным способом.Если вправлениеудалось, грузтут же уменьшаютдо 6 — 8 кг.
Надмыщелковыепереломы ипереломы нижнейтрети диафизабедра характеризуютсясмещениемотломков подлине, в то времякак центральныйотломок расположенкпереди и смещеннескольковнутрь, а нижнийотломок, какправило, повернуткзади. Чем нижеперелом, тембольше степеньсмещения нижнегоотломка кзади.Выведениедистальногоотломка вперединогда представляетбольшие трудности.Для этой целимы пользуемсяследующимприемом: поднижний отломокподкладываемплотный валик(мешочек с песком)толщиной5 — 6 см; ширинаего равна поперечникушины, а длинаменьше длинынижнего отломка.Шнур для тягидолжен проходитьнемного нижеоси бедра.Подкладываниемвалика достигаетсядавление нанижний отломокснизу, образованиена месте переломанекоторогоизгиба бедракпереди, увеличениесгибания колена, что еще большерасслабляетикроножныемышцы, которыеудерживаютнижний отломокв этом положении.Все эти условияспособствуютвыведениюотломка. Еслиукорочениепо длине неустранено, тоникакая сила, давящая снизу, не выведетотломок. Вотпочему вначалеследует применятьзначительныйгруз. При переломахв нижней половинедиафиза бедране следуетустанавливатьшину с вытяжениемв положениеотведения, а, наоборот, надовести вытяжениев направлениирасположенияцентральногоотломка, т.е. ксередине, иначеотломки отклоняютсяот нормальнойоси и устанавливаютсяпод углом, открытымкнаружи (вальгусноеположениебедра).
В результатесращения переломав порочномположении можетнарушитьсянормальнаястатика конечностии при резкойстепени такойдеформациипотребуетсяисправлятьее оперативно.Положениеприведенияпроксимальногоотломка можноустранить спомощью укрепленногов рамке специальногометаллическогопелота на винте.Пелот присоединяютк шине с внутреннейстороны, и оноттесняетпроксимальныйотломок бедракнаружи. Чтобыпредупредитьобразованиепролежня, междувнутреннейповерхностьюбедра и пелотомподкладываютватно-марлевуюподушечку. Притаком способевытяжениепроводитсяпо прямой линиивдоль кровати.Через 1 — 2 дняпосле наложениявытяжениянеобходимосделать контрольнуюрентгенограмму; снимать грузи менять положениебольного приэтом нельзя.Для снимкалучше всегопользоватьсяпередвижнымили переноснымрентгеновскимаппаратом.Положениеотломков определяетсятакже ощупываниеми измерениемдлины конечности.
На основаниирентгенологическогои клиническогоисследованиярешают, нужноли изменитьнаправлениевытяжения, увеличить грузи т. п. Под рентгенологическимконтролем припродолжающемсявытяжении можнотакже производитьручное одномоментноевправлениеотломков. Еслив вытяжениебыло внесеноизменение, тоспустя 1 — 2дня производятповторноерентгенологическоеисследование.Убедившись, что отломкивправлены, постепенноуменьшают грузс таким расчетом, чтобы к 15-му днюон был не больше7 — 9 кг. При уменьшениигруза следуетучитывать видперелома, мощностьмышц, возможностьсмещения иперерастяжения.
В процесселечения переломовбедра необходимосистематическиследить заположениембольного вкровати, направлениемтяги, проверятьнет ли воспалительныхявлений вокругспицы, измерятьдлину конечности, определятьположениеотломков. Спервых днейназначают общуюгимнастику, лечебную физкультуру(движения стопой, напряжениемышц бедра, ритмическиедвижения коленнойчашки). Черезмесяц послетравмы делаютконтрольнуюрентгенограмму.Если положениеотломков неизменилось, в большинствеслучаев можнооставить скелетноевытяжение дополного сращения.Однако приосуществлениивытяжения заспицу, проведеннуючерез бугристостибольшеберцовойкости, движенияв коленномсуставе затруднены.В ряде случаев, если нет опасностисмещения, можночерез 6 недельскелетноевытяжениезаменить накожным.Это дает возможностьшире начатьдвижения вколенном суставе.Клеевое вытяжениенакладываютна бедро (4кг) и голень(3 кг).
Для того чтобыбольной могпроизводитьдвижения вколенном суставе, груз с голении стандартныйгамачок илибинт на шинесоответственноложу голенивременно снимают.Это позволяетбольному касатьсяпостели пяткойи полностьювыпрямлятьконечностьв коленномсуставе. В дальнейшемдля увеличенияобъема движенийпод коленоподставляютлесенку соснимающейсяперекладиной.Упражненияв коленномсуставе больнойделает в течениедня несколькораз. После упражненийшину забинтовываюти к голениподвешиваютгруз. Если стояниеотломков хорошееи процесс образованиямозоли протекаетнормально, больной неиспытываетникаких болей.Больные, лежащиена вытяжении, особенно нуждаютсяв хорошем уходе.
Через 1—21/2 мес послеперелома необходимосделать контрольнуюрентгенограммудля того, чтобывыяснить, образуетсяли мозоль. Еслиимеется костноесращение перелома, вытяжениеснимают. Через2 1/2— 3 мес послеперелома больномуразрешаютходить с помощьюдвух костылей, вначале безнагрузки наногу, а через3 мес—снагрузкой.Кроме лечебнойгимнастики, назначаютмассаж и другиефизиотерапевтическиепроцедуры. Еслимозоль мягкая, то после снятиявытяжениянакладываютполную иликороткуютазобедреннуюгипсовую повязкуна 1—3 мес, а иногда и наболее длительныйсрок. В зависимостиот профессиисрок нетрудоспособностипри переломахдиафиза бедраколеблетсяот 3 1/2 до 6 мес.
Оперативноелечение показано, если описаннымспособом установитьотломки в правильномположении вближайшие2—5 дней посленаложенияскелетноговытяжения неудается илизаподозренаинтерпозициямягких тканей, препятствующаясращению перелома.Операция должнапроизводитьсяв. ранние сроки(2—5-й день). Поэтомуважно своевременнораспознатьинтерпозициюмышц, что нередкопредставляетбольшие трудности.Основным признакоминтерпозициимышц являетсяотсутствиекрепитациипри попыткеручным способомвправить отломки.Иногда в областиперелома отмечаетсянебольшаявтянутостькожи. На рентгенограммахв ряде случаеввидно, что междуотломкамиимеется широкаящель и они несоприкасаютсядаже боковымиповерхностями.Уже тот факт, что смещениеотломков неудается устранитьобычными приемами, должен заставитьврача заподозритьущемлениемягких тканеймежду отломками.
Тазобедреннаягипсовая повязкапри лечениисвежих закрытыхпереломовдиафиза бедраприменяетсяредко. Такуюповязку накладываютпосле вправленияотломков, котороелучше осуществляетсяпод общимобезболиванием.Однако следуетучесть, чтодаже хорошовправленныеотломки частосмещаютсявнутри повязки, поэтому на7—10-й день необходимопроизвестиконтрольноерентгенологическоеисследование.У некоторыхбольных возникаетнеобходимость.замены скелетноговытяжениятазобедреннойгипсовой повязкой, например привоспалительныхявлениях вобласти введенияспицы, замедленномсращении и др.
ОПЕРАТИВНОЕЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМАДИАФИЗА БЕДРА
Опыт показывает, что подвертельныепереломы, переломыдиафиза инадмыщелковыепереломы бедранередко неудается хорошовправить скелетнымвытяжением.Часто наблюдаетсяинтерпозициямышц, котораязадерживаетсращение илипрепятствуетему. Кроме того, часто больныеплохо переносятсвязанное свытяжениемдлительноележание наспине, поэтомув настоящеевремя взрослыхс переломамибедра при отсутствиипротивопоказанийлечат оперативнымпутем. Операциядолжна производитьсяв ранние сроки(2—5-й день), подобщим обезболиванием.Положение — наздоровом бокуили в некоторыхслучаях наспине.
Внутрикостнаяфиксация переломадиафиза бедраметаллическимстержнем собнажениемместа перелома(открытый способ).Больной лежитна боку с согнутымив тазобедренныхсуставах ногами.Разрез делаютна уровне переломапо наружнойповерхностибедра.
После освобожденияконцов отломковв костномозговойканал проксимальногоотломка черездистальныйконец его вводятретроградногвоздь Кюнчера, четырехгранныйтитановыйгвоздь илигвоздь Дубровас навинчивающимсясъемным конусообразнымнаконечником.Гвоздь вколачиваютв костномозговойканал проксимальногоотломка до техпор, пока конецгвоздя не выступитнад верхушкойбольшого вертелаи не будетпрощупыватьсяпод кожей. Надвыпячивающимсяконцом гвоздяделают разрездлиной 3 — 4см. Далее продолжаютретроградновбивать гвоздьв проксимальныйотломок до техпор, пока онпочти полностьюне углубитсяв него. Из костномозговогоканала проксимальногоотломка по мерепродвижениястержня вытекаеткостный мозг, благодаря чемув костномозговомканале бедреннойкости не создаетсяповышенногодавления. Затемодин из помощниковпроизводитвытяжение заногу, а хирургс помощью однозубогокрючка иликостодержателя“нанизывает”дистальныйотломок наконец гвоздя, выступающегоиз проксимальногоотломка.
Придав правильноеположениедистальнойчасти конечности, не очень сильнымиударами молоткастержень вбиваютв костномозговойканал периферическогоотломка. Приэтом следуетпринять меры, чтобы отломкибыли хорошосопоставленыи ось периферическогоотломка точносовпадала сосью центрального.При наличиикостных отломкових укладываюти фиксируютпри помощициркулярнообведенныхвокруг бедреннойкости проволочныхшвов. На операционномстоле необходимосделать контрольнуюрентгенограмму, чтобы исключитьвозможностьпроникновенияконца стержняв коленныйсустав. Поверхностиизлома отломковдолжны плотносоприкасаться, между ними недолжно бытьщели и диастаза, ибо это такжеявляется причинойзамедленногосращения иобразованияложного сустава.После зашиванияраны наглухомягкие тканиинфильтрируютантибиотиками.В послеоперационномпериоде такжепроходитсяантибиотикотерапия.
Внутрикостноевведениеметаллическогостержня открытымпутем, т. е. обнажениемместа перелома, более доступнои легче, чемзакрытым способом.При этом нетнеобходимостив специальномоборудовании; операцию можнопроизводитьв любом хирургическомотделении.“Закрытыйспособ” обычнотребует многократныхрентгенологическихисследований.Если при этомне пользоватьсятелерентгеновскимaппаратом, не исключенаопасностьоблучениябольного иперсонала.Некотороезначение имеети тот факт, чтовведение стержняпри открытомспособе в отличиеот “закрытого”не сопровождаетсяповышениемвнутрикостногодавления, таккак костныймозг по мерепродвижениястержня вытекаетв рану; это создаетв известнойстепени меньшиеусловия длявозникновенияжировой эмболии.
Внутрикостнаяфиксация переломовдиафиза бедразаслуживаетисключительноговнимания, таккак хорошоудерживаетвправленныеотломки и даетвозможностьрано начатьходить. Лучшевсего этимметодом фиксируютсяотломки припоперечныхпереломах.Однако егоможно успешноприменять ипри косых, винтообразных, оскольчатыхи двойных переломах.L. Bohler(1951, 1957) рекомендуетпри таких переломахпроизводитьпосле операциивытяжение втечение 3нед. Во избежаниесоскальзыванияотломков подвлиянием раннейнагрузки исокращениямышц можнодополнитьвнутрикостнуюфиксацию косогои винтообразногопереломовналожениемодного или двухпроволочныхили ленточныхколец, скрепляющихотломки наместе перелома.
При неустойчивомостеосинтезевследствиевведения слишкомтонкого гвоздядля предупрежденияосложненийнеобходимосразу наложитьглухую тазобедреннуюгипсовую по; вязкуна 6 — 10 нед.
При правильныхпоказанияхк операции ивнутрикостномвведенииметаллическогогвоздя соответствующейтолщины, длины, формы и качестваникакой дополнительнойиммобилизациине требуетсяи возможнаранняя нагрузкана поврежденнуюконечность.
Оперироватьследует рано.Однако былобы грубой ошибкойподвергатьхирургическомувмешательствубольных в состояниишока. Считаетсяподходящимсроком операции2 — 5-й день послетравмы, так какв более поздниесроки операцияболее труднаи травматична.Кроме тогоотмечают, чтопри оперативномвмешательствепосле 2 — 3 недотмечаетсязамедленноесращение отломков.В таких случаях, чтобы предупредитьзамедленноесращение, впоследние годыпри внутрикостномостеосинтезедлинным металлическимстержнемдополнительноподнадкостничнона месте переломаукладываемауто-трансплантат, взятый из крылаподвздошнойкости, илизамороженныйгомотрансплантат.
До операцииповрежденнаянога должнанаходитьсяна вытяжении.К этому времениточнее определяютсяпоказания ипротивопоказанияк внутрикостномувведениюметаллическогостержня. Необходимоучитывать общеесостояниебольного, функциисердечно-сосудистойи нервной систем, степень повреждениямягких тканей.Нельзя оперироватьбольных приналичии высокойтемпературы, инфекционногозаболевания, гнойных воспалительныхпроцессов кожии т. д.
В послеоперационномпериоде больныеобычно лишьпервые 3 — 10дней жалуютсяна боль в ноге; в некоторыхслучаях снижаетсясодержаниегемоглобина, повышаетсяколичестволейкоцитови увеличиваетсяСОЭ. Температурана протяжениинесколькихдней повышена.Обычно с10—12-го дня больныеначинают ходить, сначала с помощьюдвух костылейбез нагрузки, а затем постоянноусиливая нагрузкуна конечность.К 8—10-й неделебольные ходятс помощью одногокостыля и палкиили с однойпалкой. Швыснимают на8—10-й день. Еслистержень недостаточнофиксируетотломки, нагружатьногу следуетчерез 4—5нед после операции.Лечебную гимнастикунадо начинатьс первых днейпосле вмешательства.Каждые 4—6нед необходимопроводитьрентгенологическийконтроль, следитьза положениемгвоздя и процессомсращения. Стерженьизвлекают послекостного сращенияперелома, однаконе раньше чемчерез 6 меспосле операции.
Другие видыостеосинтезасвежих переломовдиафиза бедрав настоящеевремя применяютсязначительнореже, чем внутрикостныйостеосинтезметаллическимстержнем. Дляостеосинтезаиспользуютсяпластинки Ленас шестью длиннымивинтами, пластинки, обеспечивающиеполное сближениеотломков, напримеркомпрессионно-деторсионнаяпластинкаКаплана — Антонова, обеспечивающаясближениеотломков ипредупреждающаяротационныедвижения, балкаКлимова и др.Эти виды фиксаторовособенноцелесообразноприменять принизких переломахбедра в техслучаях, когдавнутрикостныйостеосинтездлинным металлическимстержнем недает достаточнойфиксации.
Остеосинтезнесколькимициркулярнымипроволокамии тонкимиметаллическими кольцами. Иногдаприменяетсяпри косых ивинтообразныхпереломах. Этиспособы фиксациинедостаточныи значительноуступаютвнутрикостномуостеосинтезу.При всех этихспособах фиксациипосле операциинакладываютглухую бесподстилочнуюгипсовую повязкудо костногосращения отломков.Оперативное(открытое) вправлениеперелома диафизабедра без фиксацииотломков, атакже соединениеотломков (Припомощи кетгутовыхи шелковыхниток не должноприменяться,ибо отломки, как правило, таким путемне удерживаютсяи вновь смещаются.Отломки бездополнительнойфиксации лучшеудерживаютсялишь при низкихнадмыщелковыхпереломахбедра, однакои в этих случаяхсмещение отломковвозможно.
Оперативноелечение (надмыщелковыхи низких переломовдиафиза бедреннойкости). Вследствиетрудностивыведенияповернутогокзади дистальногоотломка применяетсячасто. Разрездлиной 12—15см делают попередненаружнойповерхностидистальнойтрети бедрасоответственнопроекции промежуткамежду m.rectus femoris иm. vastus lateralis.На уровне верхнего(полюса надколенникаразрез отклоняюткнаружи и продолжаютдо уровня суставнойщели. Рассекаютпродольноширокую фасциюи апоневрози вскрываютсуставнуюкапсулу, еслиперелом низкий, обнажая такимобразом внутрисуставнуючасть бедреннойкости. Выше, расслаиваяи частичнорассекая ткани, проникают междуm. rectus femorisи m. vastuslateralis и обнажаютm. vastusintermedius, которыйрассекаютпродольно.После удалениягематомыподнадкостничновыделяют концыотломков.
Помощник производитвытяжение заголень, согнутуюв коленномсуставе, а хирург(при помощиоднозубогокрючка выводитдистальныйотломок иустанавливаетв нормальномположении.Фиксация можетбыть осуществленапри помощи двухтонких, не оченьдлинных металлическихстержней (типастержня Богданова),(введенныхчерез оба надмыщелкабедра и плоскостьперелома вкостномозговойканал центральногоотломка бедракости. Для этогопосле введениястержня с наружнойстороны в областивнутреннегонадмыщелкаделают дополнительныйнебольшойразрез и черезвнутренниймыщелок такимже путем вводятвторой стержень.Для остеосинтезанадмыщелковыхпереломов бедрас успехом применяетсяспециальнаяизогнутая подуглом пластинка.Острый конецее вводят внаружный мыщелок, а боковую пластинкуфиксируют кдиафизу винтами.Для этой жецели применяюти другие видыпластинок. Ранупослойно зашивают.После операцииможет бытьналожена гипсоваяповязка на6 — 8 нед или ногуукладываютна шину с легкимвытяжением.
Остеосинтезпри помощикомпрессионно-дистракционногоаппарата Илизарова.
При переломахдиафиза репозицияи фиксацияотломковосуществляютсяпри помощи3 — 4 пар спиц, фиксированныхв кольцах. Вряде случаеврепозицияотломков выполняетсяпри помощиспециальныхприставок скорригирующимиспицами. Лечениепереломов бедрас помощью аппаратаИлизароватребует большоговнимания. Припроведенииспиц нужноизбегать повреждениясосудов и нервов.На бедре чаще, чем на голени, наблюдаетсянагноениевокруг спиц.
Остеосинтезпри помощишарнирно-дистракционногоаппарата Волкова-- Оганесянанадмыщелковыхи мыщелковыхпереломов, атакже при ложныхсуставах бедра.При леченииэтих переломов, помимо жесткойфиксации суставныхкондов бедреннойкости, верхняяскоба аппаратадолжна одновременноскреплятькостные фрагментыи обеспечиватьвзаимную компрессиюотломков. Дляэтого послепроведенияосевой спицыпроводят ещедве спицы, которыенатягиваютв скобе. Фиксациюсуставногоконца большеберцовойкости производятв нижней скобемежду натяжнымиспицами. С помощьюдистракциив аппаратеодновременноосуществляютсястатическаяи динамическаяразгрузкаколенногосустава, а такжена первом этапепостепенноувеличивающиесяпассивные, азатем активныедвижения вколенном суставе.Аппарат снимаютпосле сращенияперелома идостаточноговосстановленияактивных движенийв коленномсуставе.
Осложнениялечения переломовбедра.
Замедленноесращение можетнаблюдатьсякак после леченияскелетнымвытяжением, так и оперативноговмешательства, в частностипосле открытоговнутрикостногоостеосинтезадлинным металлическимстержнем.
Основные причинызамедленногосращения прилечении переломовбедра скелетнымвытяжениемзаключаютсяв интерпозициимягких тканей, плохом сопоставленииотломков, слишкомраннем снятиивытяжения (докостного сращения)и, наконец, нередков перерастяжении, образовавшемсяв результатеприменениябольших грузов; чаще всего этонаблюдаетсяпри поперечныхи косых переломахбедра.
Замедленноесращение отломковпри оперативномлечении переломовбедра, в томчисле привнутрикостномостеосинтеземеталлическимстержнем, наблюдаетсяглавным образомв тех случаях, когда фиксаторне обеспечиваетдостаточноустойчивуюнеподвижностьотломков. Привнутрикостномостеосинтезеэто случается, когда гвоздь, введенный вкостномозговойканал, слишкомтонок или короток.Сращение замедляется, если операцияпроизводиласьтравматично, не щадиласьнадкостницаи концы отломковдеваскуляризовалисьвследствиеотслоениянадкостницыи мягких тканейна значительномпротяжении.Замедленноесращение отломковчасто наблюдается, если операциябыла осуществленане в первые днипосле травмы, а спустя 2 — 3 нед и болееи если при этомдополнительноне применяласьэкстрамедуллярнаятрансплантациякости.
Если послеснятия вытяженияв обычные срокикостная мозольне образовалась, тут же накладываюткороткуютазобедреннуюгипсовую повязкуна 1 — 3 мес, аиногда и наболее длительныйсрок. В гипсовойповязке больнойдолжен ходитьс полной нагрузкойна ногу, чтобудет способствоватькостному сращениюперелома. Иногдапри замедленномсращении доналожениягипсовой повязкипросверливаютбедренную костьчерез оба отломкатаким образом, чтобы образовалосьнесколькоканалов, проходящихчерез плоскостьперелома вразных направлениях.Более эффективнаподнадкостнаяпересадкагубчатогоаутотрансплантатаили губчатойкостной щебенки, взятой из крылаподвздошнойкости, илизамороженногопри низкойтемпературекостногогомотрансплантата.Эта операциятакже весьмацелесообразнапри замедленномсращении послевнутрикостногоостеосинтеза.Гвоздь при этоммы обычно неудаляем донаступлениякостного сращенияотломков.
После костнойтрансплантации, произведеннойпо поводузамедленногосращения, вовсех случаяхдолжна бытьналожена кокситнаягипсовая повязка.Наряду с этимдолжны применятьсяобщие меры, повышающиерегенеративныеспособностиорганизма: переливаниекрови малымидозами, рациональноепитание, назначениевитамина В12 идр. При замедленномсращении послекак консервативного, так и оперативноголечения такжеуспешно применяетсякомпрессионныйостеосинтез, в особенностипри наличиидиастаза междуотломками.
IX. Эпикриз.
Больная ЧесноковаНадежда Павловна,46 лет, безработная, доставленав травматологическоеотделение обл.больницы г.Архангельскадла оперативноголечения избольницы с.Емецк, где онанаходиласьна скелетномвытяжении, после автомобильнойаварии с 4.04.03 по16.04.03. После рентгенографии, ему был поставлендиагноз: открытыйфрагментированныйперелом правойбедренной кости в средней третисо смещениемотломков подуглом, открытымкнутри и поширине на поперечник.После устранениясмещения назначенаоперация –металлоостеосинтезправого бедра. После операцииему наложена гипсовую повязку.
Состояниебольногоудовлетворительное.
Прогноз: присоблюдениидостаточногопокоя для конечностив совокупностис занятиямилечебной гимнастикой,- благоприятныйкак для жизни, так и для функцииконечности.
X. Списоклитературы.
В.О. Маркс «Методика обследования травматологического и ортопедического больного», — Минск, 1996 г.
Г.С. Юмашев «Травматология и ортопедия», — Москва, 1990 г.
А.П. Скоблин «Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии», — Москва, 1975 г.