/>
Ф. И. О.больного: МорозоваСветлана Владимировна
2)Возраст:26 лет
3)Профессияи место работы:парикмахер, парикмахерская«Виолла»
4)Датаи время поступления: 27.03.2003
5)Семейноеположение:не замужем.
6)Местожительства:г.Смоленск ул.Северная 21/2 кв.6
7)Диагнознаправившегоучреждения:Травматическийостеомиелитнижней челюстисправа.
8)Диагнозпри поступлении:Травматическийостеомиелитнижней челюстисправа, очаговый, без консолидации.
9) Клиническийдиагноз: Травматическийостеомиелитнижней челюстисправа, очаговый, без консолидации.
Жалобы:
При поступлении больная жалуется на: не значительную болезненность в области перелома, полученного 16.02.2003г., а так же на уплотнение и шишкообразное выпячивание в той же области.
На момент курации больная предъявляет жалобы на не значительную болезненность в области перелома и послеоперационной раны, не значительное отделяемое из операционной раны серозного характера.
Историяразвития настоящего
заболевания:
Данноезаболеваниеразвивалосьна фоне переломанижней челюсти, который больнаяполучила 16.02.2003г.Подробностио полученииданной травмыбольная предоставитьотказалась.После переломапациенткаобратиласьза медицинскойпомощью толькочерез 2 недели.Ей был поставлендиагноз: «Правостороннийангулярныйперелом нижнейчелюсти». Поповоду, котороголечилась опместу жительства.Лечение заключалосьв 1) репозициикостных обломков(под местнойанестезиейSol. Lidocoini2%-10ml) 2) мобилизациине проводилась3) антибиотикотерапияне проводилась.Больная наблюдаласьамбулаторнов течение 2-хнедель. 25.02.2003 былапроизведенаконтрольнаярентгенограмма, на которой былавыявлена секвестрацияв области перелома.26.02.2003. лечащим врачомпациентка быланаправленав отделениехирургическойстоматологииСмоленскойобластнойклиническойбольницы, гдеи была госпитализирована27.02.2003. В стационаребольной проводилосьлечение антибиотиками(Sol. Linсomycini2%-2ml три разав день по 2 мл.).03.03.2003. проведенаоперация:«секвестрэктомиии внеочаговыйостеосинтезфрагментовнижней челюстипод местнымобезболиванием.Наложен аппаратдля внеочаговогоостеосинтезаЕрмолаева-Кулагова».Пациенткипроводилисьобследования: ЭКГ, ОАК, ОАМ, биохимическийанализ крови,RW, анализна ВИЧ, определениечувствительностимикрофлорык антибиотикам, рентгенографиянижней челюсти.
Историяжизни больного:
Больнаяродилась всрок, в семьеучителей, единственнымребенком.Вскармливаласьна искусственномпитании с 6-имесяцев. Ходитьи говоритьначала в скок.В развитии отсверстниковне отставала.Закончила 11классов и поступилана курсы парикмахеров, которые окончилав 1994 году. Работаетв парикмахерской«Виолла». Двагода назадродила дочь.Сейчас больнаянаходится вотпуске поуходу за ребёнком.
Отецпациентки умерв 1998 году в возрасте60-ти лет от инфарктамиокарда. Страдалхроническимизаболеваниями: язвенная болезнь, хроническийбронхит, гипертоническаяболезнь.
Материпациентки 61год. Хроническимизаболеваниямине страдает.
Дочьотносительноздорова.
Больнаяживёт в благоустроеннойдвух комнатнойквартире вместес матерью идочерью. Домрасполагаетсяв жилом районегорода Смоленска.Вблизи местожительствабольной загрязнителейокружающейсреды нет.
Правилаличной гигиеныбольная соблюдает.
Пациенткакурит с 22-х летпо одной пачкев день. Алкоголемне злоупотребляет.Отравленийсуррогатамиалкоголя неотмечает. Питаньеполноценноекак в качественном, так и в количественномотношении.
Больнаяотмечает изперенесённыхзаболеваний: ОРЗ, ОРВИ, ангина, краснуха. Указанийна болезньБоткина нет.Венерическиезаболеванияу себя отрицает.
Аллергиюна лекарственныесредства у себяотрицает.
Менструацииначались с 13лет сначалане регулярные, а затем регулярныечерез 28 днейпо 3-4 дня, не обильныебезболезненные.Первый половойконтакт былв 17 лет.
Убольной былаодна беременность, которая закончиласьсвоевременнымиродами живойдевочкой массой3600 гр. Беременностьпротекала безособенностей, больная указываетна анемию первойстепени в третьемтриместребеременности.
Абортыи выкидышибольная отрицает.
Общийосмотр. (ektoskopia).
Сознаниеясное, положениеактивное, осанкаправильная, походка неизменена, конституциональныйтип телосложениянорм астенический.
Головамезэнцефалическаяобычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальнаяклетчатка безвидимых изменений.Кожные покровытелесногоцвета, чистые, умереннойвлажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожибез видимыхизменений, видимые слизистыеоболочки розовые.Подкожнаяжировая клетчаткаразвита умеренно, распределенаравномернотолщина жировогослоя на переднейбрюшной стенкеуровне пупкаоколо 3 см. Видимыхотёков нет.Периферическиелимфатическиеузлы доступныепальпации неопределяются.
Мышцыразвиты умеренно, безболезненны.Мышечная силадостаточная, тонус мышцсохранён. Костнаясистема безвидимых деформаций.Суставы обычнойконфигурации.Активные ипассивныедвижения в нихв полном объёме, мягкие тканивокруг них неизменены.
Антропометрическоеисследование:
Рост: 167 см
Массатела: 53 кг
Температуратела:36,8 С.
Исследованиесердечно-сосудистой
системы.
1)Inspection.Видимыхдеформацийгрудной клеткив области сердцанет. Верхушечныйтолчок визуальноне определяется.Патологическихпульсаций вобласти сердца, при осмотресосудов шеии в эпигастральнойобласти невыявлено.
2)Palpatio.Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5-ом межреберьена 1 см кнутриот срединно-ключичнойлинии, площадью2 см^2. Сердечныйтолчок, систолическоеи диастолическоедрожание груднойклетки пальпаторноне определяется.Пульс одинаковыйна обеих лучевыхартериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин.нормальногонаполненияи напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистаястенка эластичная.
3)Percussio.Границыотносительнойтупости сердца:
Правой:4-ое межреберьена 1 см кнаружиот правого краягрудины.
Левой:5-ое межреберьена 1 см кнутриот lin. mediaclavicularis.
Верхняя: по нижнему краю3-го ребра.
Границыабсолютнойтупости сердца:
Правой:4-ое межреберьепо левому краюгрудины.
Левой:5-ое межреберьена 1 см кнутриот левой границыотносительнойтупости.
Верхняя: по нижнему краю4-ого ребра.
Ширинасосудистогопучка 4 см. Абриссердца нормальный.Правый диаметрсердца (md)4см. Левый диаметр(ms) 8 см. Поперечниксердца (T)12 см. md:ms=1:2
4)Auskultatio.Тонысердца ритмичныезвучные, шумови акцентов 2-готона нет.
Артериальноедавление:
систолическое125 мм. рт. ст.
диастолическое75 мм. рт. ст.
пульсовое50 мм. рт. ст.
Дыхательнаясистема.
Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.
Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.
Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическаяперкуссия.
Высотастояния верхушекобоих лёгкихспереди на 3 смвыше серединыключицы, сзадина 3 см латеральнееостистогоотростка 7-гошейного позвонка.
Ширинаполей Кренигасправа и слева5 см.
Нижняяграница лёгких. Топографические линии Правое лёгкое Левое лёгкое Lin. parasternalis Нижний край 5-го ребра -----------------------------------
Lin. mediaclavicularis Нижний край 6-го ребра -----------------------------------
Lin. acsilaris anterior Нижний край 7-го ребра Нижний край 7-го ребра
Lin. acsilaris media Нижний край 8-го ребра Нижний край 8-го ребра
Lin. acsilaris posterior Нижний край 9-го ребра Нижний край 9-го ребра
Lin. scapularis Нижний край 10-го ребра Нижний край 10-го ребра
Lin. paravertebralis На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Дыхательнаяподвижностьнижнего краялёгкого
Топографические линии Правое лёгкое Левое лёгкое
Lin. mediaclavicularis 6см -----
Lin. acsilaris media 8см 8см
Lin. scapularis 6см 6см
4) Auskultatio.Надвсей поверхностьюлегких выслушиваетсявезикулярное дыхание, кроме мествыслушиванияфизиологическогобронхиальногодыхания. Побочныхдыхательныхшумов нет.Бронхофонияне изменена.
Проба Штанге-35сек.
Проба Генча-20сек.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТИМА
Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не урчащего; в правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.
Большаякривизна желудкапальпируетсяна 2,5 см выше пупкапо обе стороны
отбелой линииживота в видебезболезненногоэластичноговалика. Привратник
пропальпироватьне удалось.
Поджелудочнаяжелеза непальпируется.
Нижнийкрай печенипальпируетсяна уровне рёбернойдуги, он закруглённый,
безболезненный, эластичнойконсистенциис гладкойповерхностью.
Нижнийполюс селезёнкив клиностатическомположении ив положениипо Сали
непальпируется.
При проведенииболевой пальпациипо Гротту пациентболезненностине отмечает.
3) Percussio.При сравнительнойперкуссии надсимметричнымиотделами животавыявляетсятимпаническийзвук различнойвысоты.
Высотаабсолютнойтупости печени:
Топографические линии
Размер (см)
Lin. parasternalis dex.
9
Lin. mediaclavicularis dex.
10
Lin. acsilaris anterior dex.
11
Перкуторныеразмеры селезенки:
Поперечник
4 см
Длинник
6 см
4) Auskultatio.Выслушиваетсяперистальтикаумеренной силы.Шум трениябрюшины и сосудистыешумы не определяются.
Мочевыделительнаясистема.
Поясничнаяобласть неизменена, припальпациибезболезненна.Почки не пальпируются.Симптом Пастернацкогоотрицательный.Мочеиспусканиесвободное, безболезненное.
Нейроэндокриннаясистема.
Нарушениероста и пропорциональностичастей теланет. Щитовиднаяжелеза не
увеличена.Вторичныеполовые признакисоответствуютполу и возрасту.
Местныйстатус.
Лицосимметрично, отёков нет. Вобласти дугинижней челюстинаходитсянаружная частьаппарата ЕК-1.Открытие ртана 1,5 см, болезненное.Гиперемияслизистой вдёсно-щёчнойобласти. Отсутствуют47, 45, 44 зубы.
Нарентгенограммев прямой прекциивыявляетсяочаг воспаленияв кости нижнейчелюсти справа(секвестр), переломнижней челюстисправа в области5-6.
87654321|12345678
8у6уу321|12345678
Определитьпломбированныеи кариозныезубы не предоставляетсявозможным из-за невозможностиоткрыть рот.
Дополнительныеметоды исследования.
Общий анализ крови от 28.02.03.
Эритроциты– 3,7*10^12 /л
Гемоглобин– 133 гр/л
Лейкоциты– 5,8*10^9 /л
Эозинофилы– 2%
Палочкоядерныенейтрофилы– 2%
Сегментоядерныенейтрофилы– 55%
Лимфоциты– 36%
Моноциты– 5%
СОЭ– 5 мм
Заключение: повышениелимфоцитов.
Общий анализ мочи от 28.02.03.
Цвет– светло-жёлтый
Эпителиальныеклетки – единичныев поле зрения
Белок– abs
Эритроциты- abs
Лейкоциты– 0-1 в поле зрения.
Заключение: норма
ЭКГ от 28.02.03.
ЧСС– 85/мин
Ритмсинусовый, правильный.Вертикальноерасположениеэлектрическойоси сердца.Нарушениепроцессоввосстановлениямиокарда, взадней стенке.(гипоксия?)
Биохимический анализ крови от 28.02.03.
Глюкоза– 4 ммоль/л
Креатинин– 105 мкмоль/л
Общийбелок – 74 г/л
Биллирубин– 17 мкмоль/л
Заключение: в пределахнормы.
Антитела к ВИЧ не обнаружены от 28.02.03
RW – отрицательно
На рентгенограмме нарушение целостности нижней челюсти в области 45, линия перелома расширена, секвестры в линии перелома.
Группа крови – I(0) Rh +
Клиническийдиагноз:Травматическийостеомиелитнижней челюстисправа, очаговый, без консолидации.
Основаниедиагноза.
Диагнозпоставлен наосновании:
Жалоб больного на боль в области перелома.
Анамнеза: больная получила травму ( перелом нижней челюсти справа 16.02.2003)
Рентгена: на рентгенограмме обнаружены секвестры.
Дифференциональныйдиагноз.
Остеомиелитследует дифференцироватьс туберкулёзоми актиномикозом.
Стуберкулёзомдифферецируетсяна основании:
Притуберкулёзевыявляется
Положительная реакция Манту.
Наличие вне костного очага туберкулёза, чаще лёгочного.
Приостеомиелите– наличие травмыв анамнезе.
При актиномикозе:
Положительная проба с актинолизатом.
Положительная реакция связывания комплимента.
Наличие друз актиномицетов в гное.
Этиологияи патогенез.
Травматическийостеомиелитвозникает врезультатезаноса инфекциииз окружающейсреды черезворота. В хроническойстадии остеомиелитапроисходитнекроз и отторжениекостных участковс образованиемсеквестров.Вокруг секвестровразвиваетсявоспалительныйпроцесс, которыйвлечёт за собойобразованиегрануляционнойткани и созданиесеквестральнойкапсулы, ограничивающейкостные фрагменты.Исходом хроническогоостеомиелитаявляется отторжениенекротизированныхучастков костии удаление ихиз организма.
Лечение.
03.03.03. –проведенаоперация: секвестэктомияс внеочаговымостеосинтезомфрагментовнижней челюстиаппаратом ЕК-1, под местнымобезболиванием.
Премедикация:
Sol. Atropini sulfatis0,1%-1,0ml
Sol. Analgini 50%-1,0ml
Sol. Dimedroli 2%-1,0ml
Операционноеполе обработанолюголем. Подмандибулярнойанестезиейпроизведёнразрез в подподнижнечелюстнойобласти L=5см.удалён секвестрразмером 1,0х0,5, удалена грануляционнаяткань. Ранапромыта Sol.Furacillini 1/5000. Ранапослойно ушита.Наложен аппаратдля внеочаговогоостеосинтезаЕК-1.
1)Произведенаантибиотикотерапия
Rp: Sol. Lincomycini2%-2ml
D.t.d. №10in amp.
S.Вводить внутримышечно3 раза в день.
Противоболевая терапия:
Rp: Sol. Analgini50%-1,0ml
D.t.d. №10 inamp.
S.Внутримышечнопри сильныхболях.
Прогноз.
Дляжизни – благоприятный.
Дляработы — благоприятный.
Дляздоровья — благоприятный.
Дневник.
05.03.2003.Общее состояниебольной удовлетворительное.Жалоб не предъявляет.Температуратела нормальная.AD 110/75 мм. рт.ст. пульс 76/мин.Повязка сухая.
Местно: затруднениежевания. Прикусне изменён.
Отанальгетиковотказалась.
Антибиотикотерапия:
Rp:Sol. Lincomycini2%-2ml
D.t.d.№10 in amp.
S.Вводить внутримышечно3 раза в день.
06.03.2003.Общее состояниебольной удовлетворительное.Жалоб не предъявляет.Температуратела нормальная.Отёков нет. AD110/70 мм. рт. ст. пульс71/мин.
Лекарственнаятерапия та же.
07.03.2003.Общеесостояниебольной удовлетворительное.Жалоб не предъявляет.Температуратела нормальная.Отёков нет. AD115/70 мм. рт. ст. пульс78/мин.
Лекарственнаятерапия та же.
Эпикриз.
МорозоваСветлана Владимировнапоступила27.02.2003 в отделениехирургическойстоматологииСмоленскойобластнойклиническойбольницы. Былоназначено: ОАК, ОАМ, биохимическийанализ крови,RW, анализна ВИЧ, определениечувствительностимикрофлорык антибиотикам, рентгенографиянижней челюсти, ЭКГ. На основаниианамнеза, данныхдополнительныхметодов обследованияпоставлендиагноз: «Травматическийостеомиелитнижней челюстисправа, очаговый, без консолидации», в связи, с чембыло произведенолечение:
Консервативное – антиботикотерапия (линкомицин)
Оперативное — секвестэктомия с внеочаговым остеосинтезом фрагментов нижней челюсти аппаратом ЕК-1, под местным обезболиванием.
Состояниебольной к моментуокончаниякурации удовлетворительное, жалоб нет.
Списокиспользуемойлитературы:
А. Г. Шаргородский «Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи». Москва ГЭОТАР-МЕД 2002г.
Н. Н. Бажанов. «Стоматология» Москва ГЭОТАР-МЕД 2001г.
А. Г. Шаргородский, Стефанцов Н.М. «Повреждение мягких тканей и костей лица». Москва ВУНМЦ 2000г.