Схема истории болезни 3

--PAGE_BREAK--
II
I
. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (
ANAMNESIS

VITAE
)

1. Место рождения, в какой семье вырос?                       .

2. Где и в каких условиях рос и развивался.

3. Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился.

4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения рабо­ты и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно оха­рактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом возду­хе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веще­ствами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе, использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на рабо­те.

5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, вид отопления, наличие и отсутствие сырости.

6. Численность семьи, состояние здоровья членов семьи.

7. Характер питания, питается дома или в столовой, характер принимае­мой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.

8. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом

9. Привычные интоксикации:

а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, ку­рение натощак и ночью, что курит.

б) употребляет спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в ка­ком количестве, как их переносит.

в) злоупотребление кофе, чаем и т.д.

г) прочие привычки.

10.  Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно оп­росить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с ранне­го детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, ос­ложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на до­му). Отдельно спросить о эпиданамнезе: перенесенные инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше за­болевание, похожее на настоящее и когда?

11. Гинекологический анамнез:

а) для женщин — когда начались менструации и их характер, нарушение

менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса.

б) замужество или женитьба (в каком возрасте).

в) количество беременностей и их течение у больной или жены больно­го, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее вре­мя.

г) половые извращения.

12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребыва­ние на фронте. Наличие контузий, ранений.

13.Наследственность: состояние здоро­вья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родите­лей и других близких родственников. Особое внимание обратить на тубер­кулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосуди­стой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную.

14. Переносимость лечебных средств (медикаментов и прочее). Аллер­гологический анамнез подробно изложен выше.

15. Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители и были ли реакции на переливание?

16. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.

16. Прочие сведения — в зависимости от характера заболевания и лично­сти больного.
IV
. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (
STATUS

PRAESENS
)

1. Наружное исследование

А. ОБЩИЙ ОСМОТР

1… Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее (характеристика общего состояния здесь дана по данным анамнеза и общего осмотра больного).

2. Сознание: ясное, нарушенное (помрачнение, ступор, сопор, кома), расстройства (возбуждение, раздражительность, беспокойство, бред).

3.  Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4. Осанка и походка.

5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскооб­разное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др.

7 Особенности головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин.

Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

3. Сыпи: их характер — эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, «сосудистые звездочки» (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

5. Рубцы, их характер и подвижность.

6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7. Степень влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение.

8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)

9. Ногти: форма («часовые стекла»), окраска, продольная исчерченность, лом­кость, разрушение ногтей.

10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у жен­щин — наличие гирсутизма.

В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ, рта)

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.

2. Энантема — высыпание на слизистых: область и характер высыпания.
Г. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

 1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезмерно (указать толщину складки в см на уровне пупка.) Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

 2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.

 3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (лока­лизация, выраженность, их болезненность).

 4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.

 5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные.

2. Величина(в см)

3. Форма: овальная, круглая.

4. Поверхность: гладкая, бугристая.

5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность.

7. Болезненность при прощупывании.

8. Состояние кожи над ними.

Е. МЫШЦЫ

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный.

3. Сила мышц в баллах.

4. Болезненность мышц при ощупывании.

Ж. КОСТИ

1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа.

2. «Барабанные пальцы» — утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4.    Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

5.    Размягчение костей.

6.    Стопы (нормальные, уплощенные, плоские).

3. СУСТАВЫ

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных кон­цов и костных выступов.

3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки. Искривле­ние позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лор­доза, кифоза, сколиоза.
И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА

1. Рост (в см).

2. Масса тела (в кг).

3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):

при спокойном дыхании   _________

на глубоком вдохе   ----------------

выдохе   ----------------------

экскурсия   ________________

4. Соотношения между ними:

а) росто-весовой показатель = (вес: рост) х 100,      (норма 37-40);

б) индекс пропорциональности = (окружность грудной клетки: рост) х 100,    (норма 50-55);

в) индекс Пинье = рост — (окружность грудной клетки + вес),     (показатель у нормостеников 10-30, у астеников больше 30, у гиперстеников меньше 10).

5. Термометрия.

II. Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей


1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.

2. Придаточные пазухи носа — пальпация, перкуссия.

3. Гортань: охриплость голоса.


Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), характеристика эпигастрального угла.

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей.

3. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному).

4. Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность.

5. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

6. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское), куссмаулевское дыхание.

7. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.

8. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки.

9. Болезненность при пальпации грудной клетки:

      а) в местах, где имеется боль;

      б) трапециевидных мышц;

      в) ребер и межреберных мышц;

      г) точек выхода межреберных нервов.

10. Резистентность грудной клетки.

11. Определение голосового дрожания.

12. Определения трения плевры на ощупь и шума плеска.

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: при наличии патологического очага (зона измененного перкуторно­го звука), указать его расположение, размеры, форму;

2. Данные топографической перкуссии:

а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

б) ширина полей Кренига;

в) определение нижних границ легких (с указанием положения боль­ного — горизонтального или вертикального);

г) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью лег­ких.

2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.

3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония): изменена или не изменена.
III.Система кровообращения

Исследование артерий и шейных вен

1. Видимая пульсация артерии: височных, сонных, в яремной ямке, арте­рий конечностей. Симптом «червячка». Состояние шейных вен. Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный.

2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты, плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплощение стенки, извили­стость).

3. Артериальный пульс на лучевых артериях:

а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях (симметричность);

б) наличие неравномерности и нерегулярности пульса (ритмичность);

в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен);

г) наполнение;

д) напряжение;

е) величина;

ж) форма (скорость) пульса;

з) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости иссле­дуется вышележащие артерии нижних конечностей.

5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.

6. Выслушивание сонных и бедренных артерий и яремной вены («шум волчка»).

7.    Артериальное давление на обеих плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.

Осмотр и ощупывание области сердца

1. Выпячивание области сердца — сердечный горб.

2. Видимость пульсации в области сердца, надчревная.

3. Верхушечный толчок:

а) местоположение                                             

б) характер: положительный или отрицательный                     

в) ширина (площадь): локализованный или разлитой                   

г) высота: высокий, низкий

д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный

е) форма: приподнимающийся, куполообразный

ж) смещаем ость

4. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье», локализация, в какие фазы работы сердца определяется).

6. Ощупывание эпигастральной пульсации при спокойном дыхании, при глубоком вдохе, глубоком выдохе

6.Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии.                   

Перкуссия сердца

1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок   определения: правая, верхняя, левая границы).                          

2.    Ширина сосудистого пучка (в см).

3.    Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная

4.    Поперечник и длинник сердца в см (сопоставление с должными) соответственно:



Рост (в см) — 4                и               Рост (в см) -3

                 10                                                           10
Аускультация сердца

1. Тоны сердца: количество, частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Соотношение пауз. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритмы галопа (какой именно), перепела.

2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжитель­ность. Шум трения перикарда.

IV. Система пищеварения

Осмотр полости рта

1. Язык: величина, окраска, характер и выраженность сосочкового слоя, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.

2. Десны: окраска, разрыхленность, некрозы, геморрагии, гнойные вы­деления, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.д.

5. Зев: задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя и лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное и не­равномерное), втянутый живот, симметричность живота;

б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;

в) перистальтика;

г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выражен­ность, направление тока крови, рубцов после операции;

е) данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее, шум плеска.

2. Окружность живота в см ( на уровне пупка).

3. Ориентировочная пальпация поверхностная:

а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидность;

б) болезненность;

в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского-Воскресенского);

г) зоны гиперстезии;

д) симптомы Менделя, Мейо-Робсона;

е) наличие грыж живота.

4. Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:

а) глубокая пальпация кишечника (выполняется против хода кишечно­го содержимого от сигмовидной кишки; далее — слепая кишка, нисходящая и восходящая часть толстой кишки, поперечно ободочная кишка, конечный отдел подвздошной кишки). Определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, по­верхность различных отделов толстого кишечника, урчание;

б) определение шума плеска ( при стенозе привратника);

в) аускультация кишечника — выслушивание перистальтики, шума тре­ния брюшины. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кри­визны, привратника). Если большая кривизна привратника не паль­пируется, проверить нижнюю границу его методом аускультаторной аффрикции.

6. Глубокая пальпация поджелудочной железы.

7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация. Пальпа­ция печени — свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову, см.

8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность, френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского),  симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье и др.

9. Селезенка: ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки.

10. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки проводятся при соответствующих показаниях: наличии крови и сли­зи в каловых массах, неудовлетворенности актом дефекации, болях, тенезмах, выпадении прямой кишки.

V. Система мочеотделения

1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гипе­ремия кожи, припухлость почечной области.

2. Прощупывание почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя).

3. Болевые точки почек, мочеточников.

4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом поколачивания).

5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

VI. Половая система

1. Молочные железы у женщин и грудные железы мужчин: степень развития, со­стояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжение. Симметричность желез по величине, распо­ложение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, дефор­мация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации.

2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).
VII. Эндокринная система

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.

3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (нали­чие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).

4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гипер­пигментация).

5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная ло­кализация).

VIII. Нервная система и органы чувств

1. Черепно-мозговые нервы;

I пара (обонятельный нерв) — исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами.

II пара (зрительный нерв) — острота зрения, поля зрения, глазное дно.

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы) -ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (эк­зофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет, аккомодация и конвергенция, объем движений глазных яблок, нис­тагм).

V пара (тройничный нерв) — болезненность точек выхода ветвей трой­ничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и мен­тального отверстий), чувствительность кожи лица, корнеальные и манди-булярный рефлексы, состояние жевательных мышц.

VII пара (лицевой нерв) — симметричность иннервации лица в покое и ми­мических движениях, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка, сле­зоотделение, надбровные рефлексы.

VIII пара (слуховой нерв) — острота слуха, камертональное исследова­ние, (проба Рине, Вебера, Швабаха) аудиометрия, (вестибулярный нерв) -калорическая, вращательная пробы, нистагм, указательная проба, поза Ромберга.

IX, Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) — глотание, симмет­ричность небесных занавесок, фонация, вкус на задней трети языка, гло­точный и небный рефлексы.

XI пара (добавочный нерв) — движение и трофика мышц языка, речь.

2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлек­сы, насильственный смех, плач.

3. Двигательная сфера:

а) трофика мышц (выявление атрофии);

б) объем движений и сила в конечностях;

в) состояние мышечного тонуса;

г) рефлексы (сухожильные, периостальные, кожные), выраженность и равномерность;

д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и ДР.).

4. Чувствительная сфера: определяется экстроцептивная, проприоцептивная и сложные виды чувствительности, характер чувствительных рас­стройств (гипер-, гипо-, анестезия), их локализация, тип расстройства чув­ствительности (невральный, полиневритический, проводниковый, корко­вый). Болезненность по ходу нервных стволов.

5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии), пальценосовая; коленопяточняя пробы (выявление промахиваиия и интенционного дрожания) и др.

6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

7. Симптомы натяжения (симптомы Лассега, Вассермана и др.).

8. Экстрапирамидная система:

а) при поражении паллидарной системы — выявление синдрома пар­кинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в по­кое, ригидность мышц).

б) при поражении неостриарной системы — выявление гиперкинетиче­ского синдрома (гиперкинезы: форма, локализация, частота, интен­сивность, мышечная гипотония).

9. Походка: обычная, атактическая, паретическая и др. формы.

10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление темпера­турных ассиметрий и ассиметрий артериального давления в динамике, диаметрическая проба, пульсовые пробы (ортостатическая, клиностатическая, глазосердечный рефлекс). Гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения).

IX. Психическое состояние

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на те­кущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и пра­вильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. На­правленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчи­вые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное. тревожное и т.д.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.
    продолжение
--PAGE_BREAK--