Акиншевич Игорь Юрьевич
И.Ю.Акиншевич, А.Е.Пономаренко (Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко, г. Симферополь)
Ятрогенное повреждение мочевого пузыря — нередкое осложнение в мировой акушерско-гинекологической практике, которое зачастую приводит к формированию пузырно-влагалищного свища (ПВС). Согласно статистике, 85% ПВС возникают после гинекологических операций, 11% — вследствие родов, 4% — в результате лучевого воздействия [1]. В развитых странах ПВС фиксируются в 1-2 случаях на 1000 родов, во всём мире ежегодно регистрируются до 500 000 инцидентов ПВС [2]. ПВС — патологическое соустье между двумя органами (влагалищем и мочевым пузырём), через которое моча может непрерывно и бесконтрольно поступать во внешнюю среду, не только инвалидизируя женщину, но также создавая непреодолимую проблему для окружающих близких людей. Исходя из современных литературных данных, частота успешных пластик ПВС превышает 70% [3], однако проведение подобных реконструктивных операций является сложной задачей, решение которой доступно лишь урологам высшей квалификации. В соответствии с классификацией Benchekroun, имеющего опыт лечения 1050 пациенток в течение 30 лет, ПВС, с анатомической точки зрения, целесообразно разделять на три типа: I — уретро-влагалищные свищи (30%), II — шеечно-влагалищные (22%) и III — пузырно-влагалищные (48%) [4]. В доступной литературе, в том числе с использованием поискового сервера «MEDLINE», мы не нашли ни единого источника, упоминающего сочетание ПВС и почечноклеточного рака у одной пациентки, что послужило основанием для презентации такого варианта.
Предлагаем вниманию случай рецидивного ПВС у жительницы Одесской области 50 лет, поступившей в плановом порядке в урологическое отделение РКБ им. Семашко в апреле 2005 года с жалобами на постоянное истечение мочи из влагалища. Произвольное мочеиспускание отсутствует. ПВС возник вследствие ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время экстирпации матки по поводу кровоточащей лейомиомы в сентябре 2004 года. Через месяц в том же лечебном учреждении проводилась попытка пластики ПВС влагалищным доступом. На шестые сутки после вмешательства открылся рецидивный ПВС. Доставлена с диагнозом: рецидивный ПВС, уретерогидронефроз слева II-III стадии, обострение хронического пиелонефрита, анемия.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, выражение лица страдальческое, женщина разговаривает с «опущенными глазами», источает интенсивный запах мочи. При пальпации живота определяется плохо смещаемый нижний полюс левой почки. Во время осмотра в зеркалах на передней стенке влагалища — воронкообразное свищевое отверстие размерами 1,5 х 1,5 см (!), из которого непрерывно выделяется моча. После введения цистоскопа, в мочевом пузыре остаточной мочи нет. Его наполнение антисептической жидкостью возможно лишь при тампонаде свищевого отверстия указательным пальцем, введенным во влагалище. Цистоскопически, в непосредственной близости от устья левого мочеточника, определяется дистальная фаланга указательного пальца, закрывающего дефект передней стенки влагалища. Ультразвуковое сканирование позволило обнаружить значительно увеличенную в размерах левую почку (180 х 105 х 110 мм) с бугристыми контурами, недифференцированной структурой и рядом разнокалиберных, неправильной формы жидкостных полостей. Парааортальные и паракавальные лимфоузлы не увеличены. На выделительных урограммах функция этой почки отсутствует. Радиоизотопная ренография зафиксировала изостенурический тип кривой слева. Для определения уровня обструкции левого мочеточника выполнена ретроградная пиелография. Её данные указали на высокую вероятность опухолевого поражения почки (Рис. 1). Первоначальный план обследования и лечения (фистулопластика с уретероцистонеостомией слева) был изменён. С целью уточнения локализации и степени распространённости опухоли произведена аорто-артериография левой почки: обнаружено объёмное образование больших размеров, занимающее значительную часть органа и вызывающее компрессию аорты (Рис. 2). Во избежание интраоперационного метастазирования и кровоточивости осуществлена рентгенэндоваскулярная окклюзия сосудов левой почки. Установлен клинический диагноз: Рак левой почки Т3NxM0. Пузырно-влагалищный свищ, III тип.
Рис. 1. Ретроградные уретеропиелограммы слева.
Рис. 2. Артериограмма левой почки.
Через трое суток после ангиографии произведена нефруретерэктомия слева. Гистологическое исследование указало на почечно-клеточный рак цисто-папиллярного и солидно-тубулярного строения, преимущественно из эозинофильных клеток; прорастание лоханки, очаги кровоизлияний, ослизнения. Послеоперационный период протекал без осложнений. Учитывая изменения в общем анализе крови (гемоглобин — 92,4 г/л, СОЭ — 73 мм/час), сопутствующий хронический вирусный гепатит, хирургическая коррекция ПВС отложена, пациентка выписана на одиннадцатые сутки для амбулаторного лечения по месту жительства.
Поступила повторно в августе 2005 года в удовлетворительном состоянии. На фоне сохранения жалоб на «абсолютное недержание мочи», отмечала улучшение общего самочувствия: исчезла слабость, набрала массу тела. В общем анализе крови СОЭ снизилась до 30 мм/час. Контрольное обследование не показало пролонгации и метастазирования почечно-клеточного рака. 28 августа произведена фистулопластика модифицированным способом Laibe комбинированным (трансвезикальным и трансвагинальным) доступом. Заживление ран — первичным натяжением, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Выписана в удовлетворительном состоянии на двадцать седьмые сутки после межорганной реконструкции.
Контрольное обследование, произведенное в апреле 2006 года (через 12 месяцев после нефрэктомии и, соответственно, через 7 месяцев после пластики рецидивного ПВС), не обнаружило признаков рецидива онкопроцесса. При вагинальном осмотре определяется опущение передней стенки влагалища, на нисходящей урограмме — опущение мочевого пузыря (Рис. 3). Жалобы на какое-либо нарушение акта мочеиспускания отсутствуют. В общем анализе крови: содержание гемоглобина — 150 г/л, СОЭ — 4 мм/час. Впервые выявлен сахарный диабет.
Рис. 3. Выделительная урограмма с нисходящей цистограммой.
Презентация позволяет сделать следующие выводы:
сочетание ПВС и почечноклеточного рака — редкая, но возможная клиническая ситуация;
ятрогенное повреждение мочевого пузыря, послужившее причиной формирования ПВС, повлекло за собой углублённое урологическое обследование и обнаружение малосимптомно протекающей злокачественной опухоли почки, имитировавшей обструктивную гидронефротическую трансформацию;
удаление почки упростило, с технической точки зрения, хирургическую межорганную реконструкцию, позволив максимально широко иссечь рубцово-изменённые ткани и избежать уретероцистонеостомии;
серия травматичных хирургических вмешательств, выполненных в течение года, и, связанное с ними постоянное эмоционально-психическое напряжение пациентки, вероятнее всего инициировало возникновение сахарного диабета.
Таким образом, мы рассмотрели парадоксальную этико-клиническую ситуацию, когда ятрогенное повреждение мочевого пузыря привело к формированию ПВС, что способствовало диагностике и радикальному лечению почечно-клеточного рака, скрытое течение которого, в противном случае, могло закончиться фатальным исходом. Список литературы
1. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии (в трёх томах). — Днепропетровск: Днепр-VAL, 2001. — II том. — С. 179.
2. Hilton P. Vesico-vaginal fistulas in developing countries. Int. J. of Gyn. and Obstet. 2003; 82 (3): 285-295.
3. Angioli R., Penalver M., Muzii L. et al. Guidelines of how to manage vesicovaginal fistula. Crit. Rev. in Oncol./Hematol. 2003; 48 (3): 295-304.
4. Benchekroun A., el Alj H.A., el Sayegh H. et al. Vesico-vaginal fistula: report of 1050 cases. Ann. Urol. (Paris) 2003; 37: 194-198.