--PAGE_BREAK--
Клиническая
картина
и
диагноз. ОбъективнымидостаточнымдляобоснованиядиагнозасистемнойС. н. признакомявляетсяпатологическоеснижениеАД. ОднакоабсолютнаявеличинаАДиз-завыраженныхколебанийиндивидуальнойнормынеможетбытьоцененакакпатологическаябезучетадругихпроявленийС. н., особенноострой, ибопоследняяможетразвитьсяпривеличинеАД, определяемойвграницахформальнойнормы(например, улицсисходнойартериальнойгипертензией) иотсутствоватьпризначенияхАДниже100/60 ммрт. ст. (улицстакназываемойфизиологическойартериальнойгипотензией). ПоэтомудиагнозостройС. н. устанавливаютнаоснованиисовокупностисимптомовнедостаточностисистемнойгемодинамики, которыемогутформироватьклиническуюкартинуобморока, коллапсаилишока. Надогоспитальномэтапедиагностикиврачобязаннетолькораспознатькаждоеизэтихпатологическихсостояний, ноипопытатьсяустановитьегопричины: основноезаболевание(этиологическийдиагноз) илихотябыведущеезвеногемодинамическихнарушений(патогенетическийдиагноз).
Обморокневовсехслучаяхсопровождаетсяполнойутратойсознания(синкопой), ограничиваясьиногдаеепредшественниками: внезапнымощущениемдурноты, звонаилишумавушах, несистемногоголовокружения, появлениемпарестезийивыраженноймышечнойслабостиилишьзатуманиваниемсознания(липотимия), всвязисчембольнойнепадает, апостепеннооседает. Ноивслучаяхтакогооблегченноготеченияобморокавсегдаотмечаютсябыстронарастающаябледностьлица, иногдапоявлениенанемкапелекхолодногопота, похолоданиеибледностькистейистоп, значительноеослаблениепульсовогонаполненияпериферическихартерийибрадикардия, заисключениемслучаев, когдалипотимияобусловленапароксизмомтахикардии(приэтомчастотапульса, какправило, превышает200 в1 мин). Приутратесознаниякартинаобморокахарактеризуетсярезкойбледностьюипохолоданиемвсехкожныхпокрововислизистыхоболочек, полнымвыключениеммышечноготонуса, арефлексией, значительнымуменьшениемчастотыиглубиныдыхания, котороеиногдастановитсяневидимым(ноопределяетсяпозапотеваниюзеркальца, поднесенногокортуилиносубольного), иногдапоявлениемтоническихсудорог(судорожныйобморок). ПриэтомАДипульснапериферическихартерияхчастонеопределяются, норедкиеималыепульсовыеволныобычноудаетсяобнаружитьнасонныхартериях. Изменениедиаметразрачковзависитотпричиныистадииобморока: вначальныхстадияхваговазальногообмороказрачкичастосужены, приглубокомобморокелюбойэтиологиизрачкистановятсяширокими, зрачковыереакцииотсутствуют. Пригоризонтальномположениителасимптомыобморокарегрессируют, какправило, втечение1—3 мин.
Дляэтиологическогоипатогенетическогодиагнозаобмороканеобходимыанализобстоятельствеговозникновения, оценкатеченияиданныхаускультациисердца. Возникновениеобморокавдушномпомещениииликакреакциинаболь, видкрови(особенноуподростковимолодыхженщин), сужениезрачков, быстрое(менеечемза1 мин) восстановлениесознания, АДиправильногосердечногоритма, отсутствиепатологическихтоновишумовприаускультациисердцапослевосстановлениясознанияхарактерныдляпростогообморока. Привозникновенииглубокогообморокасбыстрой(почтибезпредвестников) утратойсознаниявсвязисповоротомголовы, застегиваниемпуговицытугоговоротничкаиливответнапальпациюшеи(особенноупожилыхлиц), привыявлениирезкогосужениязрачковиотносительнодлительной(до20—30 с) асистолиивначальнойфазеобморокасмедленнымвосстановлениемчастотыпульсаиАДследуетпредполагатьсиндромгиперчувствительностикаротидногосинуса. Дляортостатическогообморокахарактерноеговозникновениелибоприрезкомпереходеизгоризонтальногоположенияввертикальное(например, привставанииспостелипослесна), либопридлительномнеподвижномстоянии(например, напосту, напримеркеупортного), приэтомобычновыраженпериодлипотимии, которымпроявленияостройС. н. нередкоограничиваются(еслибольнойуспеваетпринятьгоризонтальноеилиполугоризонтальноеположение), авслучаеразвитиясинкопысознаниепригоризонтальномположениителавосстанавливаетсятакжебыстро, какиприпростомобмороке. ВовсехслучаяхзатяжноготеченияобмороканеобходимоисключатьМорганьи—Адамса—Стоксасиндром, априналичиисудорогтакжедифференцироватьобмороксэпилептическимприпадком(Эпилепсия). Последнийотличаетсяотобморокаотсутствиемпризнаковсобственнососудистойнедостаточности(АДчащенормальноеилиповышенное, пульснапряженный, лицогиперемировано). Кардиогенныйобморокхарактеризуетсяменьшим, чемпридругихобмороках, угнетениемдыхания(ономожетбытьдажеусиленным), возможнымсочетаниембледностикожисцианозом(особенногуб) иналичиемаускультативныхпризнаковнарушенийсердечногоритмалибомитральногостенозаилиаортальногопорокасердца. ИногдахарактерпатологиисердцаможетбытьустановлентолькопоизменениямЭКГ, регистрациюкоторойжелательнопроизводитьнаместевовсехслучаях, когдапроисхождениеобмороканеясно.
КоллапскаксамостоятельнаяформаклиническихпроявленийостройС. н. характеризуетсясимптомамипрогрессирующейнедостаточностикровоснабжениявсехоргановитканей(преждевсегопериферических) чащевсеговсочетанииспризнакамикомпенсаторныхреакцийцентрализациикровообращения. Убольноговнезапновозникаетнарастающаяобщаяслабость, сопровождающаясявначалечувствомстраха(тревоги, тоски), возбуждением, которыесменяютсягиподинамией, апатией; появляетсяхолодныйпот, холодеютруки, ноги; чертылицазаостряются, кожаприобретаетбледно-серуюокраску; губы, иногдатакжекисти(прикардиогенномколлапсе) цианотичны; дыханиеучащается, становитсяповерхностным. Тонысердцанередкоостаютсянормальнымиилидажестановятсяболеегромкими, нопритоксическомикардиогенномколлапсеоничащеприглушены, аритмичны; вподавляющембольшинствеслучаевотмечаетсятахикардия, вовсехслучаях—малый(нитевидный) пульсиснижениесистолическогоАД. ДиастолическоеисоответственнопульсовоеАДизменяетсяпо-разному—взависимостиотпроисхожденияколлапса. ПомересниженияАДразвиваютсяолигурия, анурия. Сознаниевбольшинствеслучаевсохранено(ономожетотсутствоватьвсвязисосновнымзаболеванием, напримерчерепно-мозговойтравмой), ноприпопыткепосадитьбольногонередковозникаетобморок.
Этиологическийипатогенетическийдиагнознетруденвтехпреобладающихпочастотеслучаях, когдаколлапсразвиваетсянафонеужеизвестногоилиочевидногопохарактернымпроявлениямосновногозаболевания, отравленияилитравмы. Онзатрудненпривозникновенииколлапсакакодногоизпервыхпроявленийостройпатологии, развивающейсяубольноговнемедицинскогоучрежденияотносительновнезапно. Втакихслучаяхпричинойколлапсачащевсегобываетвнутреннеекровотечение(например, всвязисвнематочнойбеременностью, прободнойязвойжелудка), аулицсреднегоипожилоговозраста—острыйинфарктмиокардаитромбоэмболиялегочныхартерий. Геморрагическийколлапсотличаетсявыраженнойбледностьюипохолоданиемкожи(практическибезцианоза), преобладающимснижениемвначалепульсовогоАД, нарастающейзначительнойтахикардией, иногдаэйфорией, психическимирасстройствами, ортостатическимиобмороками. Приостроминфарктемиокардаколлапсучастопредшествуетилисопутствуетангинозныйстатус, характернозначительноеприглушениесердечныхгонов, появлениеразличныхаритмийсердца, иногдаритмагалопаидругихпризнаковостройлевожелудочковойсердечнойнедостаточности. Предполагатьтромбоэмболиюлегочныхартерийследуетвовсехслучаях, когдаколлапссопровождаетсявыраженнымитахипноэитахикардией, резкимусилениемиакцентомII тонасердцанадлегочнымстволом, особенноесликоллапсразвилсянепосредственнопосленатуживания(например, втуалете). Дляуточнениядиагнозапоказаносрочноеэлектрокардиографическоеисследование. ОнопозволяетвыявитьизмененияЭКГ, характерныедляострогоинфарктамиокарда, илипризнакиперенапряженияправыхотделовсердцавслучаетромбоэмболиилегочныхартерий.
ШоквсвоихпроявленияхширепроявленийсобственноС. н. егоклиническаякартинаразличнаизависитотэтиологиишока(анафилактическийшок, травматическийшокит.д.) истадииегоразвития. КакособотяжелаяклиническаяформаостройС. н. шокхарактеризуетсякартинойколлапсавсочетанииспризнакамивыраженныхрасстройствмикроциркуляцииворганизме. Вэтомотношениидиагнозшокаобосновываетсяприсоединениемкпроявлениямглубокогоколлапсаанурии, гипотермиитела(признакблокадыклеточногометаболизма) исимптома«мраморнойкожи»—появлениенабледно-серойхолоднойкожеконечностейитуловищабелых, цианотичныхикрасно-цианотичныхпятениполосвсвязисрезкимирасстройствамимикроциркуляции.
Хроническаясистемнаясосудистаянедостаточностьимеетсвоиособенности, которыезависятотееэтиологииипатогенеза, однаковыделяютиобщуюдлябольшинстваееэтиологическихформсовокупностьсимптомов. КнимотносятсянизкоеАДвсочетаниисжалобамибольногонаобщуюслабостьибыструюутомляемостьприфизическойиумственнойнагрузке, нередкозябкость; склонностькгипотермии(еслинеттекущейхроническойинфекционнойинтоксикации), ортостатическимобморокам, тахикардии(заисключениемС. н. приаддисоновойболезни, синдромеШая—Дрейджераидругихзаболеваниях, сопровождающихсябрадикардией); малыйпульсналучевыхартериях, особеннопривертикальномположениитела. Патогенетическийдиагнозуточняютспомощьюисследованиявеличинысердечноговыброса(вусловияхполиклиникиопределениееевозможнометодомреокардиографии) исреднегоАД(методоммеханокардиографии) длярасчетаобщегопериферическогосопротивлениякровотоку, проведенияортостатическихпроб(см. Ортостатическиерасстройствакровообращения). ОбычнохроническуюС. н. устанавливаютприужеизвестномосновномзаболевании, новнекоторыхслучаяхС. н. выявляетсяприпервомобращениибольногокврачуиееэтиологическийдиагнозтребуетцеленаправленногообследованиябольного
продолжение
--PAGE_BREAK--