--PAGE_BREAK--
Течение делирия волнообразное. Своеобразное мерцание симптоматики, с короткими промежутками уменьшения интенсивности психопатологических расстройств, возникает уже на второй стадии. Периодически (обычно в утренние часы), могут наблюдаться люцидные (светлые) промежутки. В это время отсутствуют психотические расстройства, появляется ориентировка в окружающем и дажекритическая оценка состояния, однако, существует готовность к галлюцинированию. Больному можно предложить поговорить по заранее отключенному телефону {симптом Ашаффенбурга) или попросить внимательно рассмотреть чистый лист бумаги и спросить, что он там видит {симптом Peйхарда). Возникновение в подобных («провоцирующих») ситуациях галлюцинаций позволяет правильно оценить состояние больного.
Прогностически неблагоприятными признаками течения делирия являются нарастание оглушения в дневное время и развитие вслед за третьей стадией профессионального или мусситирующего делирия (эти формы условно объединяются в четвертую стадию).
Профессиональный делирий сопровождается однообразным двигательным возбуждением в форме привычных (профессиональных) действий. В этом состоянии больные забивают несуществующим молотком несуществующие гвозди, управляют автомобилем, набирают текст на компьютере, проводят реанимационные мероприятия, больной наркоманией делает себе внутривенную инъекцию. Возбуждение реализуется на ограниченном пространстве. Речевой контакт не возможен. Внешние впечатления практически не доходят до сознания больных.
Мусситирующий (бормочущий) делирий — еще более глубокая степень помрачения сознания. Здесь преобладают некоординированные, стереотипные действия, хореоформные и атетозоподобные гиперкинезы. Больные совершают хватательные движения в воздухе, что-то стряхивают, ощупывают, перебирают пальцами постельное белье — симптом «обирания» (корфология). Возбуждение происходит в пределах постели, сопровождается тихим невнятным произнесением отдельных звуков. Больные совершенно не реагируют на внешние раздражители, не доступны речевому контакту. Взгляд мутный, устремлен в пространство. Соматическое состояние становится угрожающим для жизни. Возможен переход в коматозное состояние и летальный исход.
Продолжительность делирия колеблется, в среднем, от трех до семи дней. Если делирий обрывается на первой или второй стадиях, говорят об абортивном или гипнагогическом делирии. Если делирий длится более недели, говорят о пролонгированном делирии. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже литически. В последнем случае может иметь место резидуальный бред. При таком варианте исхода больные, формально оценивая перенесенное состояние как болезненное, убеждены в реальности некоторых эпизодов, например сцен супружеской неверности. Через несколько дней возможно внезапное появление полной критики. По выходе из делирия всегда наблюдается астения, характерны аффективные расстройства (субдепрессивные или гипоманиакальные). При тяжелом течении делирия возможен выход в Корсаковский и психоорганический синдромы.
Амнезия на период делириозного помрачения сознания частичная. Воспоминания о пережитом состоянии отрывочные и относятся к психопатологическим расстройствам, тогда как события реальной жизни в памяти, не сохраняются. У больных, перенесших профессиональный и мусситирующий делирий, наблюдается полная амнезия.
Делирий встречается при алкоголизме, токсикоманиях, инфекционных и острых соматических заболеваниях сопровождающихся выраженной интоксикацией, черепно-мозговых травмах, при сосудистых поражениях головного мозга, старческом слабоумии, височной эпилепсии.
У детей чаще встречается инфекционный делирий, у взрослых алкогольный, в пожилом возрасте делирий атеросклеротического происхождения. Интересно, что в содержании психопатологических расстройств, возникающих в делирии, находят свое отражение, порой в символическом, сгущенном виде, актуальные конфликты больных, их желания и опасения. Естественно, что чем глубже степень помрачения сознания, тем меньше в симптоматике индивидуального, личностного. В зависимости от этиологических факторов делириозного синдрома расстройства восприятия и другие психопатологические феномены могут иметь некоторые особенности.
Наибольшею сложность в дифференциально-диагностическом отношении представляет делирий с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами. В подобных случаях чаще всего речь идет о дебюте эндогенно-процессуального заболевания, спровоцированном экзогенной вредностью (интоксикацией), или о сосуществовании обоих заболеваний. При делирии вследствие интоксикации веществами с холинолитидескими. свойствами (атропином, циклодолом, амитриптилином, азалептином, аминазином, димедролом), часто встречаются метаморфопсии и другие расстройства сенсорного синтеза. Галлюцинации характеризуются предметностью, простотой, индифферентностью содержания для больных (проволока, опилки, нити и т.п.), при интоксикации циклодолом описан симптом исчезающей сигареты: когда больной чувствует зажатую между пальцами сигарету, которая «исчезает» при попытки поднести ее ко рту (Пятницкая И. Н.). При отравлении угарным газом доминируют обонятельные галлюцинации, кокаином — тактильные (ощущения кристаллов), тетраэтилсвинцом — ротоглоточные (ощущение волоса в ротовой полости). Для инфекционного делирия характерны явления соматопсихической деперсонализации, больные ощущают парение в воздухе, состояние невесомости, исчезновение тела, присутствие рядом с собой двойника. Часто встречаются вестибулярные расстройства: ощущение вращения, падения, раскачивания. При состояниях, сопровождающихся обезвоживанием, в болезненных переживаниях фигурирует вода. Травматический делирий сопровождается переживаниями обстоятельств получения травмы (обстановки боя). При формировании галлюцинаторно-бредовых переживаний при соматических заболеваниях большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (больным кажется, что они погибают в огне, подвергаются пыткам и т.п.). Для сенильного делирия (псевдоделирия) характерными признаками являются: «.жизнь в происюм», ложные узнавания, повышенная откликаемость на происходящее вокруг, суетливая деловитость, симптом «сборов в дорогу» — связывание больными в узлы постельных принадлежностей, блуждание с ними. Такие состояния имеют хроническое течение, усиливаясь в ночное время. Сходную клиническую картину имеет делирий при сосудистых заболеваниях головного мозга, его специфику определяет выраженность тревожного компонента и зависимость от состояния церебральной гемодинамики. При делириозных расстройствах, возникающих на фоне острого нарушения мозгового кровообращения, кроме всего прочего могут наблюдаться нарушения схемы тела. Особенностью делириев, возникающих в пожилом возрасте, является выраженность мнестических расстройств и возрастная тематика бредовых высказываний (идеи материального ущерба). Эпилептический делирий характеризуется особой яркостью и фантастичностью галлюцинаторных образов. Видения носят устрашающий характер, нередко окрашены в красные и черно-синие тона. Галлюцинаторные образы надвигаются на пациента, теснят его. Он слышит оглушительный грохот, чувствует отвратительный запах. Характерны переживания апокалиптического и религиозно-мистического содержания. В последнем случае галлюцинации могут быть необычайно приятными и сопровождаться экстатическим аффектом.
Сумеречное помрачение сознания
Этот вид помрачения сознания нередко называют патологически суженым сознанием или сумерками. Ввиду некоторых характерных особенностей и многообразия клинических проявлений этот синдром сложнее всего поддается дифференцировке. Его наиболее общими признаками являются: внезапность возникновения и прекращения (пароксизмальность), способность к внешне целенаправленному поведению, полная амнезия этого периода.
Нарушение ориентировки может быть выражена в различной степени. Наряду с глубокой дезориентировкой в окружающем и собственной личности встречаются состояния ориентированности «в общих чертах», со значительным ограничением доступа внешних впечатлений, сужением круга актуальных представлений, мыслей и побуждений. Восприятие окружающего может быть искажено существующими продуктивными расстройствами. Об их наличии можно судить из спонтанных высказываний и поступков больных, которые в состоянии сумеречного помрачения сознания отрешенно-угрюмы, чаще молчаливы, их спонтанная речь ограничивается короткими фразами. Словесному контакту больные недоступны, хотя их поведение производит впечатление осмысленного, целенаправленного, оно полностью обусловлено имеющимися психопатологическими расстройствами. Здесь преобладают яркие (чаще зрительные) сценоподобные галлюцинации устрашающего содержания, образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, часты ложные узнавания. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью (тоска, ужас, ярость). Часто наблюдается неистовое психомоторное возбуждение. Перечисленные особенности делают этих больных чрезвычайно опасными для себя и окружающих. Они могут производить впечатление людей с сохранным сознанием и, вместе с тем, проявлять жестокую слепую агрессию, сокрушать все на своем пути, убивая и калеча родных и незнакомых людей. Нередко больные совершают внезапные и ужасающе бессмысленные аутоагрессивные действия. Реже встречаются сумеречные состояния с религиозно — мистическими переживаниями и экстатическим аффектом.
Представленная картина сумеречного помрачения сознания относится к его психотической форме. Последняя, в зависимости от преобладания тех или иных психопатологических расстройств, весьма условно делится на следующие варианты. Бредовый вариант характеризуется наибольшей внешней упорядоченностью поведения, в виду чего, совершаемые агрессивные действия отличаются особой внезапность и соответственно жесткостью. Галлюцинаторный вариант сопровождается хаотичным возбуждением с брутальной агрессией, обилием необычайно ярких галлюцинаций исключительно неприятного содержания. Ориентированное сумеречное помрачение сознания обычно возникает на высоте дисфории, когда нарастающее напряжение с тоскливо-злобным аффектом получает разрядку во внешне мало мотивированных разрушительных актах, воспоминания о которых у больного не сохраняются.
В случае не столь грубых нарушений поведения говорят о непсихотической (простой) форме сумеречного помрачения сознания, подразумевая отсутствие галлюцинаций, бреда, аффективных расстройств. Эта точка зрения разделяется не всеми психиатрами, т.к. внезапно возникающая подозрительность, обращение к несуществующему собеседнику или же совершение больным особенно нелепых поступков позволяет предположить роль галлюцинаторно-бредовых переживаний в происхождении этих феноменов.
Амбулаторный автоматизм — особая форма сумеречного помрачения сознания. Поведение достаточно упорядочено, больные способны к совершению сложных двигательных актов, отвечают на простые вопросы. Спонтанная речь отсутствует или носит стереотипный характер. На окружающих они производят впечатление задумчивого, сосредоточенного или уставшего человека. Обычно занятые до приступа какой либо деятельностью, больные безотчетно продолжают ее, или стереотипно повторяют одну из операций, находясь уже в состоянии помраченного сознания. В других случаях они совершают поступки, никоим образом не связанные с предыдущими и не планируемыми ими ранее. Часто таким действием является бесцельное блуждание
Транс — амбулаторный автоматизм, длящийся несколько дней, недель. В таком состоянии больные бродят по городу, совершают дальние переезды, внезапно обнаруживая себя в незнакомом месте.
Фуга — импульсивное двигательное возбуждение, сводящееся к слепому и быстрому стремлению вперед. Проявляется внезапно возникающим бесцельным бегом, вращением на месте или уходом, не связанным с ситуацией. Продолжается 2-3 минуты.
Сомнамбулизм (лунатизм) — сумеречное состояние, возникающее во сне. Проявляется снохождениями, сноговорениями, пароксизмальными ночными страхами. Особенностью этого расстройства является стереотипная повторяемость (по типу клише) и приуроченность к определенному ритму. Вступить в речевой контакт с больным находящимся в этом состоянии не возможно, настойчивые попытки пробудить его могут завершиться генерализованным судорожным припадком или брутальной агрессией с его стороны. На утро пациент полностью амнезирует ночные события, иногда ощущает слабость, разбитость, эмоциональный дискомфорт.
Течение сумеречного помрачения может быть непрерывным или альтернирующим (с кратковременным прояснением сознания) и продолжается от нескольких минут до 1-2 недель. Обрывается расстройство сознания внезапно, после глубокого сна. Амнезия после выхода больного из сумеречного состояния полная. После прояснения сознания отношение больных к совершенным действиям (убийствам, разрушениям и т.п.) определяется как к чужим поступкам. В ряде случаев амнезия может быть ретардированная, когда непосредственно после перенесенного психоза в памяти остаются фрагменты переживаний, а затем в течение нескольких минут-часов утрачиваются. Последнее обстоятельство имеет особое значение для судебно-экспертной оценки перенесенного состояния.
Сумеренное помрачение сознания встречается при эпилепсии, патологическом опьянении, эпилептиформном синдроме при органических поражениях головного мозга.
Пароксизмальность возникновения всех сумеречных расстройств позволяет, с большей вероятностью, констатировать эпилептическую природу этих состояний. Однако их необходимо дифференцировать от помрачения сознания психогенного происхождения и невротического сомнамбулизма. В последнем случае возникновение снохождений и сноговорений обычно связанно с предшествующим засыпанию эмоциональным напряжением, человека в этом состоянии можно разбудить, при этом у него моментально появляется критическая оценка ситуации и доступность речевому контакту, о чем на утро обычно сохраняются воспоминания.
Психогенные формы помрачения сознания (аффективно суженное сознание, истерические сумерки, помрачение сознания по диссоциативному типу, диссоциативные психозы) могут проявляться ступорозными состояниями или острым психомоторным возбуждением с речевой спутанностью, фугиформными реакциями, картинами псевдодеменции, пуэрилизма, регресса личности («одичания»), бредоподобным фантазированием. Могут иметь острое или подострое течение, но всегда связаны с психотравмирующей ситуацией. Возникающие в этих состоянии галлюцинаторно-бредовые феномены систематизированы и имеют общую фабулу, как правило, противоположную реальной ситуации. Аффект бывает не столько напряженный, сколько демонстративный, подчеркнуто-экспрессивный. В проявлениях истерического (диссоциативного) психоза отражаются наивные представления больного о картине «помешательства». Поведенческие модели могут быть довольно сложны, но всегда «психологически понятны» (К. Ясперс), т.е. своими поступками больной как бы проигрывает тему непереносимой для него ситуации, стремится «разрешить» ее.
Аменция
Аменция — глубокое помрачение сознания, определяющими признаками которого являются: инкогеренция (бессвязность ассоциативных процессов), растерянность и нарушения моторики. Двигательное возбуждение интенсивно, но нецеленаправленно и хаотично, ограничивается пределами постели. Наблюдается распад сложных двигательных формул, хореоформные и атетозоподобные гиперкинезы, симптомы корфологии. Больной совершает вращательные движения, разбрасывается и мечется в постели {яктация). Возможны кратковременные кататонические явления. Спонтанная речь больного состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, которые он произносит то громко, то едва слышно, то нараспев монотонным голосом; отмечаются персеверации. Его высказывания не облечены в грамматические предложения, бессвязны (инкогеренция мышления). Значения бессвязных слов соответствует эмоциональному состоянию больного, которое отличается крайней изменчивостью: то подавленно-тревожное, то сентиментально-восторженное, то безразличное. Постоянно присутствует аффект растерянности, недоумения, беспомощности. У больного грубо нарушена способность к анализу и синтезу, он не способен уловить связь между предметами и явлениями. Окружающую реальность пациент, подобно человеку в разбитых очках, воспринимает фрагментарно, отдельные элементы никак не складываются в целостную картину. Больной дезориентирован во всех видах. Причем это не ложная ориентировка, а поиск ориентировки при ее отсутствии. Внимание крайне неустойчиво, привлечь его не удается. Речевой контакт не продуктивен, больной не осмысливает обращенную речь, отвечает не в плане заданных вопросов. Резко выражена истощаемость. Бредовые идеи и галлюцинации фрагментарны и не определяют поведение больных. Периодически речедвигательное возбуждение затихает и тогда преобладает депрессивный аффект и астения, больные остаются дезориентированными. В ночное время аменция может сменяться делирием.
Продолжительность аменции — несколько недель. После восстановления сознания наблюдается тяжелая продолжительная астения, психоорганический синдром. Амнезия после выхода из аментивного помрачения сознания полная.
Аментивное состояние встречается при фебрильной шизофрении, злокачественном нейролептическом синдроме, но чаще всего при тяжелых соматических состояниях (нейроинфекциях, сепсисе, острых нарушениях мозгового кровообращения и др.) и свидетельствует о неблагоприятном развитии основного заболевания.
Подобная ситуация, как правило, наблюдается при сочетании нескольких отягощающих факторов, например при присоединении, интеркурентной инфекции (пневмонии, рожи, гриппа) к хроническому астенизирующему соматическому заболеванию, или развитие сепсиса в раннем послеродовом периоде. В последнем случае особенно сложна дифференциальная диагностика с послеродовым психозом, как вариантом дебюта шизофрении. Отсутствие диссоциации между бессвязной речью и аффектом, депрессивные эпизоды, нестойкость и изменчивость кататонических расстройств, ночные делирии свидетельствуют в пользу экзогенной природы аментивного синдрома.
3. Диагностика и врачебная тактика
Расстройство сознания представляет собой неспецифическую реакцию психики на действие повреждающего фактора исключительной силы. Поэтому все формы нарушенного сознания развиваются в тесной связи с соматическими расстройствами, нередко угрожающими жизни пациента, при этом даже шизофрения не является здесь исключением. Поэтому патологические состояния, сопровождающиеся нарушением ясности сознания, возникают у пациентов стационаров общесоматического профиля чаще, чем у пациентов психиатрических стационаров. Наличие в клинической картине заболевания синдрома нарушенного сознания является показанием для неотложной медицинской помощи.
Как видно из всего выше сказанного, различные синдромы помраченного сознания не имеют строгой нозологической специфичности. Верификация синдрома помраченного сознания более важна для определения тяжести нарушения психической деятельности, т.е. имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. По степени тяжести (глубине) все синдромы помрачения сознания можно расположить в определенной последовательности: онейроид — делирий — сумерки — аменция (В. А. Жмуров). В этом ряду можно наблюдать углубление конградной амнезии, оскудение субъективных переживаний и утяжеление расстройств поведения. Указанная шкала объясняет существование переходных и смешанных форм расстройств сознания, и позволяет оценивать их динамику. Гак, например, в структуре делириозного синдрома можно наблюдать рудиментарные проявления онейроида в виде онейризма, на начальных этапах; картина профессионального делирия, при тяжелом течении психоза, приближается к сумеречному помрачению сознания; мусситирующий делирий представляет собой состояние, угрожающее жизни и клинически во многом сходное с аменцией. Конечным пунктом динамики всех синдромов помрачения сознания является его выключение и последующая смерть.
Следует отметить, что воздействие нескольких болезнетворных факторов, особенно при наличии у больного признаков органического поражения головного мозга, повышает вероятность развитие синдрома нарушенного сознания, утяжеляют его течение и прогноз. Так у детей с минимальной мозговой дисфункцией (ПЭП), чаще возникает инфекционный делирий. У пожилых пациентов холинолитические препараты (амитриптилин), даже в средне терапевтических дозах, могут провоцировать сосудистый делирий. Патологические формы алкогольного опьянения чаще встречаются у лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Мусситирующий делирий обычно развивается на фоне соматического заболевания, при дефиците питания, употреблении суррогатов алкоголя и т.п.
В целях постановки клинического диагноза и выбора профиля стационара для госпитализации пациента необходимо, как можно более полно, собрать анамнестические сведения (с помощью родственников или других лиц) и правильно провести клиническое обследование. При сборе анамнестических сведений необходимо выяснить о состоянии пациента, предшествующем нарушению сознания (алкогольная абстиненция, неадекватное поведение, инфекционное либо другое соматическое заболевание, черепно-мозговая травма, употребление психоактивных веществ или других лекарственных препаратов). Из истории жизни пациента необходимо выяснить о склонности к злоупотреблению алкоголем или другими психоактивными веществами, о наличие хронического соматического заболевания; перенесенных черепно-мозговых травмах, нейро-инфекциях, нарушениях мозгового кровообращения, возможности контакта с промышленными и бытовыми ядами, перенесенных оперативных вмешательствах под наркозом (их количество и продолжительность). Необходимы сведения о наличие в прошлом эпизодов потери сознания любого происхождения, состояний подобных настоящему, указаний на пароксизмальные расстройства. Полезно выяснить о возможных фактах госпитализаций в психиатрические и другие стационары, их причину, продолжительность.
При объективном обследовании необходимо выяснить характер и степень выраженности вегето-соматических и неврологических нарушений. В психическом состоянии установить способность больного к речевому общению, его ориентировку во времени, месте, окружающих лицах, собственной личности. Для этого можно задать следующие вопросы: «Как вас зовут? Сколько вам лет? Какой сейчас день недели, месяц, год? Где вы находитесь? Что за люди вас окружают?» При этом надо оценить правильность ответов, их адекватность задаваемым вопросам, устойчивость внимания, способность к простейшим логическим суждениям, выявить специфические нарушения мышления. Нередко ответы на эти вопросы позволяют так же выяснить содержание переживаний, характер аффекта, соответствие им высказываний и поведения больного. Через несколько минут исследование психического статуса полезно повторить для оценки способности к запоминанию текущих событий, изменчивости содержания болезненных переживаний и динамики состояния пациента в целом.
Принципиальные диагностические критерии полного развития типичных синдромов нарушенного сознания представлены в Таблице №1.
Госпитализация пациентов с помраченным сознанием в психиатрический стационар должна оформляться только в недобровольном порядке в соответствии со ст. 29 Закона о психиатрической помощи.
При оказании помощи пациентам первоочередной задачей является купирование психомоторного возбуждения с целью предотвращения несчастных случаев и создания необходимых условий для проведения патогенетической терапии. В этих целях показано применение бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепама, феназепама), антиконвульсантов (фенобарбитала, карбамазепина), нейролептиков (аминазина, дроперидола, галоперидола) в адекватных дозировках.
--PAGE_BREAK--