--PAGE_BREAK--Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз
Сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, гемостаз нарушают:
1. изменения сосудистой стенки (дистрофические, иммуноаллергические, неопластические и травматические капилляропатии);
2. тромбоцитопении;
3. тромбоцитопатии, сочетание капилляропатий и тромбоцитопений.
Сосудистый компонент гемостаза Показатели, характеризующие сосудистый компонент гемостаза
Проба щипка. Клиницист собирает под ключицей кожу в складку и делает щипок. У здоровых людей никаких изменений на коже не наступает ни сразу после щипка, ни спустя 24 ч. Но если резистентность капилляров нарушена, на месте щипка появляются петехии или кровоподтек, особенно отчетливо видимые через 24 ч.
Проба жгута. Отступив на 1,5 — 2 смвниз от ямки локтевой вены, очерчивают круг диаметром приблизительно 2,5 см. На плечо накладывают манжетку тонометра и создают давление 80 ммрт. ст. Давление поддерживают строго на одном уровне в течение 5 мин. В очерченном круге подсчитывают все появившиеся петехии.
Трактовка результатов исследования. У здоровых лиц петехии не образуются или их не более 10 (отрицательная проба жгута).
При нарушении резистентности стенки капилляров количество петехии после проведения пробы резко возрастает.
Тромбоцитарный компонент гемостаза
Показатели, характеризующие тромбоцитарный компонент гемостаза
1.Определение длительности кровотечения по Дуке.
2.Подсчет количества тромбоцитов в крови.
3.Тромбоцитарная формула.
4.Определение агрегации тромбоцитов с АДФ.
5.Определение агрегации тромбоцитов с коллагеном.
6.Определение агрегации тромбоцитов с адреналином.
7.Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином (определение активности фактора Виллебранда).
Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме
Процессы агрегации изучают с помощью агрегометра, отражающего ход агрегации графически в виде кривой; в качестве стимулятора агрегации служит АДФ.
До добавления проагреганта (АДФ) возможны случайные осцилляции кривой оптической плотности. После добавления агреганта на кривой появляются осцилляции за счет изменения формы тромбоцитов. Осцилляции уменьшаются по амплитуде, уменьшается и оптическая плотность. Тромбоциты соединяются в агрегаты, и кривая идет вверх (первичная волна). Когда подъем переходит в «плато», происходит реакция высвобождения, и кривая еще больше поднимается вверх (вторичная волна).
При воздействии малых доз АДФ на агрегатограмме регистрируется двойная волна агрегации. Первая фаза (первичная волна) зависит от добавленного экзогенного АДФ, вторая фаза (вторичная волна агрегации) — за счет реакции высвобождения собственных агонистов, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Вводимые извне большие дозы АДФ, обычно 1*10-5М (1мкМ – 1*10-6М), приводят к слиянию первой и второй волн агрегации. Для достижения двухволновой агрегации обычно используется АДФ в концентрации 1*10-7М.
При анализе агрегатограмм обращают внимание на^
· общий характер агрегации (одноволновая, двухволновая; полная, неполная; обратимая, необратимая),
· разницу между оптической плотностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует интенсивность агрегации),
· уменьшение оптической плотности плазмы за первую минуту агрегации или угол наклона кривой на этапе бурной агрегации (характеризует скорость агрегации).
Появление двухволновой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в концентрациях, вызывающих в норме обратимую агрегацию (1 — 5 мкМ), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим индукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуляции ими в концентрациях 10 мкМ и больше — на нарушение реакции высвобождения тромбоцитов. В клинических исследованиях общепринятым считается использование АДФ в концентрациях 1*10-5М (для достижения одноволновой агрегации) и 1*10-7М (для достижения двухволновой агрегации).
Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах.
Определение агрегации тромбоцитов с различными индукторами агрегации играет важнейшую роль в дифференциальной диагностике тромбоцитопатий.
В зависимости от функционально-морфологических характеристик тромбоцитов тромбоцитопатии делят на следующие группы.
1. Наследственные дизагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции высвобождения (вторичная волна). В эту группу входят:
а) тромбастения Гланцманна, для которой характерно падение АДФ-зависимой агрегации, при нормальной ристоцетинагрегации;
б) эссенциальная атромбия — при воздействии малых количеств АДФ агрегация не индуцируется, а при удвоении количества АДФ приближается к нормальной;
в) аномалия Мея-Хеглина — нарушается коллагензависимая агрегация; реакция освобождения при стимуляции АДФ и ристоцетином сохранена.
2. Парциальные дизагрегационные тромбоцитопатии. В эту группу входят заболевания с врожденным дефектом агрегации с тем или иным агрегантом или упадком реакции высвобождения.
3. Нарушение реакции высвобождения. Для этой группы заболеваний характерно отсутствие второй волны агрегации при стимуляции малым количеством АДФ и адреналина. В тяжелых случаях отсутствуют АДФ и адреналинагрегация. Коллаген агрегация не выявляется.
4. Болезни и синдромы с недостаточным пулом накопления и хранения медиаторов агрегации. К этой группе относятся заболевания, характеризующиеся неспособностью тромбоцитов накапливать и выделять серотонин, адреналин, АДФ и другие факторы кровяных пластинок. Лабораторно для этой группы характерны снижение всех видов агрегации и отсутствие второй волны агрегации.
При приобретенных тромбоцитопатиях отмечают снижение агрегации в ответ на введение АДФ при пернициозной анемии, остром и хроническом лейкозе, миеломной болезни. У больных уремией при стимуляции коллагеном, адреналином АДФ-агрегация снижена. Для гипотиреоза характерно снижение агрегации при стимуляции АДФ. Ацетилсалициловая кислота, пенициллин, индометацин, делагил, диуретики (в частности фуросемид при применении в высоких дозах) способствуют снижению агрегации тромбоцитов, что нужно учитывать при лечении этими препаратами.
При хирургических операциях, осложненных кровотечениями, нарушения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в большинстве случаев обусловлены не нарушением агрегационных и других функциональных свойств тромбоцитов, а наличием тромбоцитопении той или иной степени.
продолжение
--PAGE_BREAK--Агрегация тромбоцитов с коллагеном в плазме
Коллагениндуцированная агрегация тромбоцитов имеет достаточно выраженную латентную фазу, во время которой происходит активация фосфолипазы С. В зависимости от используемого реагента продолжительность этой фазы может составить 5 — 7 мин. После завершения лаг-периода в тромбоцитах происходят процессы, приводящие к образованию вторичных посредников, вследствие чего развивается секреция тромбоцитарных гранул и синтез тромбоксана А2, что сопровождается резким развитием межтромбоцитарного взаимодействия.
В лабораторно-клинической практике коллаген чаще всего используют в конечной концентрации 50 мкг/мл.
Отдельно исследование не назначается, а проводится в комплексе с определением агрегации тромбоцитов с АДФ и адреналином.
Агрегация тромбоцитов с адреналином в плазме
Кривая, регистрируемая при записи адреналининдуцированной агрегации, имеет две волны. Адреналин при контакте с тромбоцитами взаимодействует с α2а-адренорецепторами, что вызывает ингибирование аденилатциклазы. Не исключено, что механизм, лежащий в основе реализации эффекта адреналина и развития первой волны агрегации, не зависит от образования ТХА2, реакции высвобождения или синтеза фактора агрегации тромбоцитов, а связан со способностью этого проагреганта прямо изменять проницаемость клеточной мембраны для Са2+. Вторичная агрегация при индукции процесса адреналином является итогом развития реакции высвобождения и продукции тромбоксана А2.
Агрегация тромбоцитов с арахидоновой кислотой в плазме
Арахидоновая кислота является природным агонистом, причем ее действие опосредовано эффектами простагландинов G2и Н2 и тромбоксана А2 и включает активацию как фосфолипазы Cс последующим образованием вторичных посредников, мобилизацией внутриклеточного кальция и расширением процесса активации клеток, так и фосфолипазы А2, что непосредственно приводит к либерации эндогенной арахидоновой кислоты.
Активация тромбоцитов под действием арахидоновой кислоты происходит достаточно быстро, поэтому кривая, характеризующая этот процесс, чаще носит одноволновый характер.
Для индукции агрегации тромбоцитов арахидоновая кислота используется в концентрациях 1*10-3 – 1*10-4М. При работе с арахидоновой кислотой следует учитывать, что на воздухе это вещество очень быстро окисляется.
Рекомендуется выполнение агрегации с арахидоновой кислотой в случаях использования лекарств, влияющих на реакцию агрегации (например, ацетилсалициловая кислота, пенициллин, индометацин, делагил, диуретики), что нужно учитывать при оценке результатов исследований.
Агрегация тромбоцитов с ристоцетином в плазме
Активность фактора Виллебранда в норме – 58 — 166 %.
Фактор VIIIсвертывания плазмы — антигемофильный глобулин А — циркулирует в крови в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых
· VIII-к (коагулирующая единица),
· VIII-АГ (основной антигенный маркер) и
· VIII-фВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ).
Считают, что VIII-фВ регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного глобулина (VIII-к) иучаствует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.
При болезни Виллебранда снижается активность как VIII-фВ, участвующего в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе и являющегося основным маркером комплекса фактора VIII(фактор Виллебранда), так и VIII-к. При этом заболевании нарушается ристоцетинагрегация тромбоцитов.
Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином в плазме применяется для количественной оценки фактора Виллебранда. Установлена линейная зависимость между степенью ристоцетиновой агрегации и количеством фактора Виллебранда. При болезни Виллебранда отмечается нарушение ристоцетинагрегации при нормальном ответе на воздействие АДФ, коллагена и адреналина. Нарушение ристоцетинагрегации выявляется и при макроцитарной тромбодистрофии Бернара-Сулье (отсутствие на мембране тромбоцитов рецепторов ристоцетиновой агрегации). Дифференциальным тестом является тест с добавлением нормальной плазмы: при болезни Виллебранда после добавления нормальной плазмы ристоцетинагрегация нормализуется, в то время как при синдроме Бернара-Сулье нормализации не происходит.
Исследование может использоваться в дифференциальной диагностике между врожденной гемофилией А (недостаток фактора VIII) и болезнью Виллебранда. При гемофилии резко снижено содержание VIII-к, а содержание VIII-фВ находится в пределах нормы. Эта разница приводит к различию клинических форм геморрагического диатеза: гематомная форма возникает при гемофилии, а петехиально-гематомная — при болезни Виллебранда.
Плазменный (коагуляционный) гемостазОценка первой фазы плазменного гемостаза — образования протромбиназы
Показатели, характеризующие первую фазу:
1.Время свертывания крови.
2.Активированное частичное тромбопластиновое время.
3.Активность XII фактора.
4.Активность XI фактора.
5.Активность IX фактора.
6.Активность VIII фактора.
7.Активность X фактора.
продолжение
--PAGE_BREAK--Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Нормальные показатели АЧТВ – 25 — 35 с.
АЧТВ — один из наиболее ценных общих тестов для получения представления о системе свертывания крови. АЧТВ — тест, выявляющий исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации Xфактора в первой (образование протромбиназы) фазе свертывания крови. Удлинение АЧТВ отражает дефицит плазменных факторов (кроме VIIи ХШ) и наблюдается при их значительном (ниже 25 — 10%) снижении. Удлинение АЧТВ указывает на преобладание гипокоагуляции.
Причины, приводящие к удлинению АЧТВ:
· нарушение показателей АЧТВ при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени наблюдается только при дефиците или ингибиции факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Из этих форм патологии наиболее часто встречаются и сопровождаются выраженной кровоточивостью дефицит и/или ингибиция факторов VIIIи IX, что характерно для гемофилии А и В, а также дефицит фактора Виллебранда. Более редко в крови ранее здоровых лиц появляются иммунные ингибиторы фактора VIII;
· замедление свертывания как в АЧТВ, так и протромбиновом тесте при нормальном тромбиновом времени и уровне фибриногена наблюдается при дефиците факторов X, V, II, а также при воздействии непрямых антикоагулянтов;
· удлинение протромбинового времени при нормальных показателях АЧТВ и тромбинового времени характерно только для дефицита фактора VII;
· удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени наблюдается при глубокой гипофибриногенемии, лечении активаторами фибринолиза. Удлинение времени свертывания только в тромбиновом тесте характерно для дисфибриногенемии и нарушений полимеризации фибрин-мономеров;
· афибриногенемия и гипофибриногенемия, как врожденные, так и связанные с тяжелыми поражениями печени, сопровождаются удлинением АЧТВ;
· при проведении гепаринотерапии удлиняются АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время. Важное значение придается определению АЧТВ при лечении гепарином. Известно, что больные могут быть с повышенной и пониженной чувствительностью к гепарину. Окончательно вопрос толерантности к гепарину может быть уточнен путем повторного определения АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ в это время окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают дозу гепарина или увеличивают интервал между его введениями;
· удлинение АЧТВ может свидетельствовать о наличии у пациента волчаночного антикоагулянта при отсутствии нарушений других показателей коагулограммы.
Укорочение АЧТВ свидетельствует о преобладании гиперкоагуляции и отмечается в первой (гиперкоагуляционной) фазе острого ДВС-синдрома.
Фактор XII(Хагемана)
Активность фактора XIIв плазме в норме – 65 — 150%.
Фактор XII— фактор контакта Хагемана — сиалогликопротеид, активирующийся коллагеном, контактом с чужеродной поверхностью, адреналином и рядом протеолитических ферментов (в частности плазмином).
Фактор XII— инициатор внутри сосудистой коагуляции; кроме того, фактор ХIIа переводит прекалликреины плазмы в ферменты калликреины. Активный фактор XIIслужит активатором фибринолиза.
При дефиците фактора XIIв коагулограмме увеличено время свертывания крови и АЧТВ без признаков кровоточивости.
В клинической практике определение активности фактора XIIиспользуется для диагностики врожденного дефицита этого фактора. Дефицит фактора XIIдолжен быть заподозрен всегда, когда определяется значительное удлинение времени свертывания крови и АЧТВ. В большинстве случаев дефект Хагемана наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Между степенью нарушения свертываемости крови и дефицитом фактора XIIимеется строгое соответствие: при резко выраженной гипокоагуляции уровень активности этого фактора в плазме не превышает 2% и чаще бывает ниже 1%; при умеренном нарушении свертываемости он колеблется от 3 до 9%. Если активность фактора XIIв плазме составляет 10% и более, время свертывания крови, АЧТВ и другие тесты нормализуются.
Приобретенная недостаточность фактора XIIхарактеризует коагулопатию потребления вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
продолжение
--PAGE_BREAK--Фактор XI(антигемофильный фактор С)
Активность фактора XIв плазме в норме – 65 — 135 %.
Фактор XI— антигемофильный фактор С — гликопротеид. Активная форма этого фактора (ХIа) образуется при участии факторов XIIа, Флетчера и Фитцжеральда-Фложе. Форма ХIа активирует фактор IX. При дефиците фактора XIв коагулограмме удлинено время свертывания крови и АЧТВ.
В клинической практике определение активности фактора XIиспользуется для диагностики гемофилии С и для того, чтобы отдифференцировать дефицит фактора XIот дефицита фактора XII.
Врожденную недостаточность фактора XIназывают болезнью Розенталя, или гемофилией С. Это наследственное заболевание чаще выявляют у евреев и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют мужчины и женщины. Кровоточивость в основном отмечается после травм и операций.
Приобретенная недостаточность фактора XIотмечается при ДВС-синдроме вследствие его потребления, при приеме антикоагулянтов, при внутривенном введении декстрана.
Минимальный гемостатический уровень активности фактора XIв крови для выполнения операций – 15 — 25%, при более низкой активности риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора XIв крови для остановки кровотечения – 5 – 15%, при более низкой активности остановка кровотечения без введения больному фактора XIневозможна.
Фактор IX(Кристмас-фактор)
Активность фактора IXв плазме в норме – 60 — 140 %.
Фактор IX(Кристмас-фактор, антигемофильный глобулин В) относится к β-глобули-нам, принимает активное участие в первой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза. Фактор IXобразуется в печени. Поэтому его содержание в крови больных гепатитами, циррозами печени, а также у принимающих производные дикумарина и индадиола снижается. Выработка фактора IXрегулируется геном в Х-хромосоме, в локусе, отстоящем от гена ключевого фермента синтеза фактора VIII. Этот ген мутирует в 7 — 10 раз реже, чем ген фермента синтеза фактора VIII. Вот почему из всех гемофилии гемофилия А обнаруживается у 87 — 94% больных, а гемофилия В (врожденный недостаток фактора IX— болезнь Кристмаса) — у 8 — 15% больных.
В процессе свертывания крови фактор IXне потребляется.
Определение фактора IXиграет важнейшую роль в диагностике гемофилии В. С дефицитом фактора IXсвязывают большинство кровотечений при острых заболеваниях печени.
В зависимости от уровня фактора IXразделяют следующие клинические формы гемофилии В:
1. крайне тяжелая форма — концентрация фактора IXот 0 до 1%,
2. тяжелая форма — от 1 до 2%,
3. средней тяжести — от 2 до 5%,
4. легкая форма или субгемофилия — от 6 до 24%.
У больных легкой формой клинические проявления заболевания возникают после травм и хирургических вмешательств. Определенные трудности вызывает определение группы носителей гемофилии В. К этой группе могут быть отнесены женщины, у которых при повторных исследованиях выявлено содержание фактора IXниже 40%, но выше 24%.
Минимальный гемостатический уровень активности фактора IXв крови для выполнения операций – 20 — 25%, при более низкой активности риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень фактора IXв крови для остановки кровотечения – 10 — 15%, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора IXневозможна.
Приобретенный дефицит фактора IXобнаруживается при заболеваниях печени, болезни Гоше, у больных с нефротическим синдром.
Фактор VIII(антигемофильный глобулин А)
Активность фактора VIIIв плазме в норме – 60 — 145%.
Фактор VIIIсвертывания плазмы — антигемофильный глобулин А — циркулирует в крови в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых:
VIII-к (коагулирующая единица),
VIII-АГ (основной антигенный маркер) и
VIII-фВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ).
Считают, что VIII-фВ регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного глобулина (VIII-к) и участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе. Фактор VIIIсинтезируется в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках и принимает участие в первой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза.
Определение фактора VIIIиграет важнейшую роль в диагностике гемофилии А.
Развитие гемофилии А обусловлено врожденным недостатком фактора VIII. При этом в крови больных фактора VIIIнет (гемофилия А-) или он находится в функционально неполноценной форме, которая не может принимать участия в свертывании крови (гемофилия А+). Гемофилия А- встречается у 90 — 92% больных, а гемофилия А+ — у 8 – 10. У больных гемофилией резко снижено содержание в плазме крови VIII-к, а концентрация в ней VIII-фВ находится в пределах нормы. Поэтому время длительности кровотечения при гемофилии А находится в нормативных пределах, а при болезни Виллебранда — удлинено.
Гемофилия А — наследственное заболевание, однако у 20 — 30% больных гемофилией семейный анамнез со стороны родственников матери никакой информации не дает. Поэтому определение активности фактора VIIIимеет большую диагностическую ценность.
В зависимости от уровня активности фактора VIIIразделяют следующие клинические формы гемофилии А:
· крайне тяжелая форма (активность фактора VIIIот 0 до 1%);
· тяжелая форма (активность фактора VIIIот 1 до 2%);
· средней тяжести (активность фактора VIIIот 2 до 5%);
· легкая форма, или субгемофилия (активность фактора VIIIот 6 до 24%).
Около трети носителей гемофилии А имеют уровень активности фактора VIIIмежду 25 и 49%. У больных легкой формой и носителей гемофилии А клинические проявления заболевания отмечаются только после травм и хирургических вмешательств.
Минимальный гемостатический уровень активности фактора VIIIв крови для выполнения операций — 25%, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VIIIв крови для остановки кровотечения – 15 — 20%, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VIIIневозможна. При болезни Виллебранда минимальный гемостатический уровень активности фактора VIIIдля остановки кровотечения и для выполнения операции — 25%.
При ДВС-синдроме, начиная со IIстадии, отмечается отчетливое снижение активности фактора VIIIвследствие коагулопатии потребления. Тяжелые заболевания печени могут привести к снижению содержания фактора VIIIв крови. Содержание фактора VIIIснижается при болезни Виллебранда, а также при наличии специфических антител к фактору VIII.
Активность фактора VIIIзначительно повышается после спленэктомии.
В зависимости от уровня активности в плазме крови факторов ее свертывания выделяют клинические формы гемофилии А, В, С:
· крайне тяжелая форма — активность фактора VIII(IXи XI) от 0 до 1 %;
· тяжелая форма — активность фактора VIII(IXи XI) от 1 до 2%;
· средней тяжести — активность фактора VIII(IXи XI) от 2 до 5%;
· легкая форма, или субгемофилия, — активность фактора VIII(IXи XI) от 6 до 24%;
· минимальный гемостатический уровень — активности фактора VIII(IX) в крови для выполнения операций — 25%, для фактора XI– 5 — 15%.
В клинической практике очень важно отдифференцировать гемофилию от болезни Виллебранда.
продолжение
--PAGE_BREAK--Оценка второй фазы плазменного гемостаза — образования тромбина
Показатели, характеризующие вторую фазу:
1.Протромбиновое временя.
2.Активность V фактора.
3.Активность VII фактора.
4.Активность II фактора.
Протромбиновое время
Протромбинове время для взрослых в норме 11 — 15 с, для новорожденных – 13 — 18 с.
Протромбиновое время (ПВ) характеризует первую (протромбинообразование) и вторую (тромбинообразование) фазы плазменного гемостаза и отражает активность протромбинового комплекса (факторов VII, V, Xи собственно протромбина — фактора П).
Увеличение протромби нового времени говорит о наклонности к гипокоагуляции и может зависеть от различных причин:
· недостаточность одного или нескольких факторов протромбинового комплекса при таких редких наследственных коагулопатиях, как гипопроконвертинемия (дефицит фактора VII) и гипопротромбинемия (дефицит фактора II);
· отмечаемое иногда при амилоидозе увеличение протромбинового времени, связанное с дефицитом фактора X, который поглощается амилоидом, а при нефротическом синдроме — с дефицитом факторов VIIи V, которые выделяются с мочой;
· синтез факторов протромбинового комплекса в клетках печени, при заболеваниях которой количество их снижается, и протромбиновое время в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение протромбинового времени отмечается при острых гепатитах, хронических гепатитах, циррозах печени, при подострой дистрофии печени и других поражениях паренхимы печени и является плохим прогностическим, признаком. При этом причиной увеличения протромбинового времени может стать и развивающееся в результате уменьшения поступления желчи в кишечник нарушение всасывания витамина К, который необходим для синтеза факторов протромбинового комплекса. Такова же причина увеличения протромбинового времени и при механической желтухе;
· энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К, также могут сопровождаться увеличением протромбинового времени;
· при лечении антагонистами витамина К — антикоагулянтами непрямого действия — нарушается конечный этап синтеза факторов протромбинового комплекса, и протромбиновое время удлиняется. Терапия непрямыми антикоагулянтам и считается адекватной, если протромбиновое время увеличивается в 2 раза;
· потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВС-синдроме ведет к раннему увеличению протромбинового времени (в 2 раза и более);
· при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увеличение протромбинового времени может быть результатом поражения печени и(или) развития ДВС-синдрома;
· афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена до 1 г/л и ниже), а также избыточное содержание гепарина в крови ведут к увеличению протромбинового времени;
· удлинение протромбинового времени выявляется при острых и хронических лейкозах вследствие развития ДВС-синдрома;
· повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к удлинению протромбинового времени;
· целая группа лекарственных препаратов способна удлинять протромбиновое время: ацетогексамид, анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота (в больших дозах), слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин, хинин, тиазидные диуретики, толбутамид.
Укорочение протромбинового времени говорит о наклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности. Укорочение протромбинового времени вызывают следующие лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота (в небольших дозах), меркаптопурин, пероральные контрацептивы.
Определению протромбинового времени отводится ведущая роль в контроле за пероральной антикоагулянтной терапией. Однако при таком контроле протромбиновое время зависит от чувствительности используемого для этих целей тромбопластина. Разные тромбопластины различают по ISI(InternationalSensitivityIndex— Международный индекс чувствительности), который прилагается к описанию каждого набора. В 1983 г. ВОЗ совместно с Международным обществом тромбоза и гемостаза приняли тромбопластин из мозга человека за референтный и установили, что ISIэтого тромбопластина равен 1,0 (Международный референтный препарат Всемирной организации здравоохранения). Все другие коммерческие тромбопластины калибруются по нему, и для каждого определяется своя чувствительность (ISI). Для сравнения результатов исследования протромбинового времени у больных, получающих пероральную антикоагулянтную терапию, необходимо рассчитать INR(InternationalNormalizedRatio), или международное нормализованное отношение (MHO).
INR— это попытка математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с различной чувствительностью, т.е. привести результат к данным, полученным с референтным тромбопластином.
Лабораториям рекомендуется работать с тромбопластином, имеющим ISIменьше 1,5. Кроличьи тромбопластины имеют ISI= 2,0 — 3,0.
Основная задача мониторинга приема пероральных антикоагулянтов — это предупреждение кровотечения. До последнего времени рекомендовали поддерживать протромбиновое время при лечении непрямыми антикоагулянтами в 2 — 2,5 раза длиннее нормы (кроличий тромбопластин). Однако это время оказалось слишком большим, что часто приводило к кровотечениям. В настоящее время имеется тенденция к переходу на более короткое время. ВОЗ разработаны рекомендации для контроля уровня антикоагулянтов, выраженные в INR
продолжение
--PAGE_BREAK--