Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия
Кафедрафакультетскойхирургии
Заведующийкафедрой– МирошниковБ.И.
Преподаватель– Ширяев Ю. Н.
/>
МашиловаВасилия Гавриловича,73 лет.
Клиническийдиагноз:
Основной: Сrректосигмоидногоотдела
Сопутствующие: Ишемическаяболезнь сердца: стенокардия напряжения3 функциональногокласса, гипертоническаяболезнь 2 ст., сахарный диабет2 типа.
Осложнения: толстокишечноекровотечение
Куратор — студент 4 курса428 группы
педиатрическогофакультета
Санкт-Петербург
2000 г
Общиесведения обольном:
Ф.И.О.Машилов ВасилийГаврилович
Датарождения: 4 апреля1926 года.
Домашнийадрес: Каменоостровскийпр., д.2, кв.19
Телефон:346-07-35
Пенсионер.
Датапоступленияв клинику: 18 марта2000 года.
Доставленбригадой скоройпомощи по экстреннымпоказаниям.
Направившееучреждение– больница №30 им. С.П. Боткина.
Диагнознаправившегоучреждения: толстокишечноекровотечение.
Диагнозпри поступлении: опухольтолстой кишки, кишечноекровотечение.
Жалобы:
Больнойна моментобследованияжалоб не предъявляет, кроме как начастый жидкийстул, возникновениекоторого связанос приемом больнымслабительного.На момент поступлениябольной предъявлялжалобы на частыйжидкий стулс примесьюкрови, а такжена небольшуюслабость.
Анамнезболезни:
Считаетсебя заболевшимс 27 февраля, когдапоявился частый, болезненныйстул с примесьюкрови. При актедефекациивозникалиострые интенсивныеболи в подвздошнойобласти. Больнойотмечал слабость.6 марта появилисьсильные болипри акте дефекации.Больной обратилсяв поликлиникупо месту жительства, откуда былнаправлен вбольницу № 30, где с 6 мартаобследовалсяс подозрениемна острую дизентерию.При проведенномобследованиидизентериябыла исключена, было выявленокишечноекровотечение, источник былне установлен.18 марта больнойбыл переведенв Мариинскуюбольницу.
Анамнезжизни:
Родился4 апреля 1926 годав семье рабочих.
Материально-бытовыеусловия в детскиеи школьные годыбыли удовлетворительные.
В школупошел с 7 лет.Окончил 9 классов.
Всюжизнь проработалслесарем.
Изпрофессиональныхвредностей– пыль от станка.
Материально-бытовыеусловия удовлетворительные. Материально-бытовыеусловия удовлетворительные, живет в отдельнойквартире сженой. Детейнет.
Навоздухе бываетчасто. Питаетсярегулярно, 3-4раза в день. Вредные привычкиотрицает (нокурение до 40лет умеренно).
Перенесенныезаболевания:
Перенесенныезаболевания: пневмония (1962, 1998); с 1962 стенокардия2 функциональногокласса, гипертоническаяболезнь 2 степени;1955 острый аппендицит; с 1997 сахарныйдиабет 2 типа;
Перенесённыеоперации: аппендектомия.
СПИД, туберкулез, гепатит ивенерическиезаболеванияотрицает.
Гемотрансфузиии выезд за пределыЛен.областиотрицает.Аллергическийанамнез: неотягощен. Лекарствапереносит все.
Наследственныйанамнез неотягощен.
Данныеобъективногообследования:
Общийосмотр:
Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное, конституциянормостеническая, телосложениеправильное. Масса 64 кг.
Температуратела 36,5 С.
Кожабледно-розовойокраски, чистая, эластичность- снижена. Влажностьсохранена.Дериваты кожибез изменений.
Тургортканей снижен.
Видимыеслизистые исклеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажные.
Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно, распределенаравномерно.Отеки на ногахне определяются.Распределениеподкожно-жировойклетчатки помужскому типу.
Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные- не пальпируются.Подмышечные, переднешейные, заднешейныепаховые, подчелюстныепальпируются: единичные,7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны скожей и с окружающимитканями. Кожанад ними неизменена.
Котсно-мышечнаясистема:
Опорно-двигательныйаппарат безпатологии.Котсно-мышечнаясистема:
развитадостаточно, равномерно.Тонус мышцсохранен. Припальпации мышцыбезболезненны, уплотненийне обнаружено.Форма головы, грудной клетки, позвоночникаи конечностей- нормальная.
Суставынормальнойконфигурации, кожа над нимине изменена.
Активныеи пассивныедвижения всуставах — вполном объеме, безболезненные, без хруста.Кожа над суставамине изменена.
Органыдыхания:
Голоссохранен. Носовоедыхание в норме.
Формагрудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная.Движения груднойклетки придыхании — равномерные.Дыхание среднейглубины. Числодыханий в 1 минуту- 24. Тип дыхания- смешанный.Одышка в покоеотсутствует, но появляетсяпри ходьбе на100-200 метров.
Груднаяклетка припальпациибезболезненна.
Голосовоедрожание проводитсяодинаково надсимметричнымиотделами легких.
Данныесравнительнойперкуссии:
перкуторныйзвук ясныйлегочный, одинаковыйнад всей поверхностьюлегких.
Данныетопографическойперкуссиилегких: остистый отростокTh11
Правоелегкое: праваяпарастернальнаялиния – 6 межреберье, среднеключичная– 7 ребро, передняяподмышечная– 8 ребро, средняяподмышечная– 8 межреберье, задняя подмышечная– 9 ребро, лопаточная– 10 ребро.
Левоелегкое: передняяподмышечная– 7 ребро, средняяподмышечная– 7 межреберье, задняя подмышечная– 8 ребро, лопаточная– 9 ребро.
Подвижностьлегочного края6 см.
Груднаяклетка припальпациибезболезненна.
Голосовоедрожание проводитсяодинаково надвсей поверхностью легких.
Аускультациялегких: дыханиевезикулярноенад всей поверхностьюлегких, побочныедыхательныешумы не выслушиваются.
Бронхофонияне определяется.
Сердечно-сосудистаясистема:
Груднаяклетка надобластью сердцане деформирована.Верхушечныйтолчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружиот среднеключичнойлинии. Патологическойпульсациисосудов в областишеи и в эпигастриине наблюдается.Пульсациясосудов стопотчетливая.
Пульс- 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.
Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5 межреберьена 1 см кнаружиот средне-ключичнойлинии, разлитой, средней силы, площадью около2 см.
Верхняяграница относительнойтупости сердцапроходит вовтором межреберье.
Границасердца справа- по правомукраю грудины.Граница сердцаслева — на 2 смкнаружи отсредне-ключичнойлинии.
Тоныритмичные.Первый тонприглушен. Нааорте выслушиваетсяакцент второготона. На верхушкевыслушиваетсясистолическийшум, которыйникуда не проводится.
Пульсацияпериферическихартерий сохранена.
Артериальноедавление одинаковона обеих рукахи составило140/75.
Органыпищеварения:
Полостьрта санирована.
Слизистаяполости рта влажная, бледно-розовойокраски, блестящая.
Языкбледно-розовогоцвета, влажный, без налета, язви трещин нет.
Десныбледно-розовогоцвета, безпатологическихизменений.
Зевспокоен, диспепсическихрасстройствна момент курациинет.
Животсимметричен, округлой формы, участвует вакте дыхания.Кожа брюшнойстенки нормальногоцвета, видимаяперистальтикаотсутствует.
Перкуторныйзвук над всейповерхностьюживота одинаковый.Свободный газв брюшной полостиотсутствует.При поверхностнойпальпации: живот мягкий, безболезненный.
Приглубокой пальпациислепой и поперечноободочнойкишки болезннностине выявлено.При пальпациисигмовиднойкишки умереннаяболезненность.Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.
Нижнийкрай печенипальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий, эластичный, безболезненный.Симптом Ортнера-Грековаотрицательный, симптомМюсси-Георгиевскогоотрицательный.
Размерыпечени по Курлову: правый — 9 см, срединный — 8см,
косой- 7 см.
Селезенкане пальпируется.Размеры селезенки.выявленныепри перкуссии: продольный- 6 см, поперечный- 4 см.
Осмотробласти заднегопрохода наружныхгеморраидальныхузлов, воспаления, новообразованийне выявил. Приисследованиипрямой кишкивыявлено: тонуссфинктера внорме, пальпацияболезненна.На перчаткеприсутствуетнебольшоеколичествоалой крови икала.
Стулчастый, жидкий, что больнойсвязывает сприемом слабительного.
Мочевыделительнаясистема:
Кожныепокровы в областианатомическойпроекции почекнормальнойтемпературыи цвета.
Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.
Почкине пальпируютсяс обеих сторон.
Симптомпоколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.
Мочевойпузырь неперкутируется.
Мочеточниковыеточки безболезненны.
Неврологическийстатус:
Интеллекти эмоции соответствуютвозрасту. Патологиичерепно-мозговыхнервов по даннымосмотра невыявлено.
Физиологическиерефлексы:
брюшныерефлексы — присутствуют;
сухожильныерефлексы с руки с ног — присутствуют.
Эндокриннаясистема:
Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.
Половыеорганы соответствуютвозрасту. Экзофтальми другие глазныесимптомы отсутствуют.
Предварительныйдиагноз:
Сучетом жалобна:
— частыйболезненныйстул с примесьюкрови
— слабость
Анамнезаболезни:
обследование в больнице №30 и исключение острой дизентерии
Данных объективного исследования:
— при ректальном исследовании на перчатке следы кала с примесью алой крови.
Основным заболеванием следует считать следующее:
— Cr ректосигмоидного отдела
Сопутствующие заболевания:
— стенокардия 2 ф.кл.
гипертоническая болезнь 2 стадии
сахарный диабет 2 типа
Осложнение:
толстокишечное кровотечение
Пландополнительногообследования:
1. Общийанализ крови.
2. Общийанализ мочи.
3. Обзорнаярентгенограммабрюшной полости.
4. Копрограмма.
5. Ирригоскопия.
6. RRS.
7. ФГДС
8. Биохимическийанализ крови.
9.Электрокардиография.
10.УЗИ органовбрюшной полости.
Результатылабораторногои инструментального
исследованияв больнице №30 им. С.П.Боткина
Общийклиническийанализ крови(21.2.2000):Показатель
6.03
14.03
16.03
Нв
116 г/л 140
Er
3.5 в л 10*12 4,2
ЦП 1.0 1,0
СОЭ
63 мм
Лейкоциты
10.0 в л 10*9
палочкояд 21
сегментояд 67
Лимфоциты
11 в л 10*9
Моноциты 1
АЛТ
12 Е/л
АСТ
18 Е/л
Билирубин
23
Сулем титр
2.0
Тимол проба
0.6
Сахар
10.0
Общийанализ мочи(6.03.2000):
Уд вес 1015
Р-ция, цвет
Щелочная, св. Желтая
Белок
Сахар
Ацетон -
Эпител
0-1 в п/з
Лейк
0-1 в п/з
Слизь ++
ЭКГ(14.03.2000):
Ритмрегулярный.ЧСС – 56 в мин.
Гипертрофиялевого желудочкас большимимышечнымиизменениямив боковой стенке.
Копрограмма(7.03.2000):
Жидкая, обильная, розоваяслизь 3, Z-покрывполя зрения,Er– 30-40 в поле зрения, я/г – отрицательны.
Посевкала на д/т(7.03.2000):
Отрицательно.
Серологическийанализ:
14 и17.03.2000 – РНГА с сальмонельными дизентерийнымантигеномотрицательны.
RWи Ф-50 от 09.03 отрицательны.
Ирригоскопия(16.03.2000):
Контрастнойбариевой смесьюравномернозаполнен весьтолстый кишечник.Дополнительныхобразованийв просвете ина контурахне выявлено.Рельеф слизистойбез особенностей.Выявлено значительноеудлинение сигмыс образованиемдополнительнойпетли.
Заключение: долихосигма.
ФГДС(17.03.2000):
Пищеводне изменен.Желудок расправляется, слизистаяистончена, внижних отделахс серыми втяжениями.Привратник, луковица недеформированы.Другие отделы12-перстной кишкине изменены.
Заключение: атрофическийгастрит.
RRS(17.03.2000):
Тубусректоскопавведен на 21 см.Слизистая навсем протяженииотечна, гиперемирована.В просветекишечникабольшое количествосгустков алойкрови. Далеепройти ректоскопомне представляетсявозможным из-завыраженностиболевого синдрома.
Лечение:
Фуразолидон2,0
Циплокс4,5
В/в– дисоль, лактатNa,KCl10%, папаверин.
Результатылабораторногои инструментального
Исследованияна 1 х.о. Мариинскойбольницы.
Биохимическийанализ крови(14.04.2000):
14.04 18.04
Общий билирубин 53.3 32,7
Прямой билирубин 10,5 6,4
Креатинин 122 75
Амилаза 29 -
Глк 7,1 6,1
Белок 7,1 6,1
Общийанализ крови(20.03.2000 и 18.04.2000)
Эритроциты
4,6 х 1012 в л
4,9 х 1012 в л
Гемоглобин
137 г/л
145 г/л
Лейкоциты
5,8 х 109 в л
9,1 х 109 в л
Сегментоядерные 54% 69%
Эозинофилы 3% 5%
Палочкоядерные 5% 1% Моноциты 7%, 4%
Лимфоциты 29%, 20%
СОЭ
34мм/ч.
23мм/ч.
Анализмочи
14.04 5.04 29.03 16.04
Цвет
Желтый
Желтый
Желтый
Желтый
Прозрачн
Слабо мутн
Слабо мутн
Слабо мутн
Слабо мутн
Отн.плотн 1007 1011 1014 1012
Р-ция
Кисл
Кисл
Кисл
Кисл
Лейк
Ед
Ед
Ед 8-9
Плоск эпит
Ед
Ед
Ед
Ед
Белок
Следы
Следы
Следы 0,066
УЗИ:20.03.2000.Печень не увеличена, однородная.Желчный пузырьконкрементовне содержит, стенка неровная.Желчные протокине расширены.Поджелудочнаяжелеза, селезенка, левая почкане изменены.В паренхимеправой почкикиста 17 мм. Мочевойпузырь не заполнен.
ФГДС:20.03.2000. Недостаточностькардии. Хроническийатрофическийгастрит. Эрозивныйбульбит (поверхностныеэрозии).
ЭКГ:20.03.2000. Пульс — 68 в минуту, горизонтальнаяось сердца, нарушениевнутрипредсерднойпроводимости, гипертрофиялевого предсердия.Полная блокадалевой ножкипучка Гиса.Признаки гипертрофиилевого желудочка.
17.04.2000
Яйцаглистов необнаружены.
RRS:21.03.2000. Тубус ректоскопавведен на 30 см.Прослеживаютсяучастки эрозийсо следамисвежей крови(активный источникне выявлен), также в просветемного слизи, жидкого калаобычного цвета, другой патологиине выявлено.
ФКС:23.03.2000.На 20 см. от анусавыявлен полипоколо 2 см. нашироком основаниис изъязвленнойповерхностью.Из верхушкиполипа торчитсерый тромб.На протяжении20 см. эластичностьслизистойтолстой кишкиснижена, поверхностьизъязвлена, с геморрагическимиэрозиями.Обнаруженыпродольныеязвы с чистымдном, кровоточащиепри контакте.
ФКС:24.03.2000. Эндоскопическаяполипэктомияч/з эндоскопс помощьюдиатермическойпетли. Произведенаполипэктомияполипа на 20 см.Полип извлечени отправленна гистологическоеисследование.Проведенабиопсия 2 фрагментовиз окружающихполип тканей.
RRS:10.04.2000. Тубус ректоскопавведен на 25 см., в дополнениек ранее выявленнымизменениямсо стороныслизистой: небольше 15-16 см. попередней стенкеопределяетсякратеровидноеизъязвление, при контактекровоточит(1,5-2 см.). Т.о. следуетпредположить, что опухолевыйочаг находитсяне выше указанногоуровня, в связис чем объемоперативноговмешательствавозможно будетрасширен добрюшно-анальнойрезекции прямойкишки с низведениемсигмовиднойкишки.
Предоперационныйэпикриз.
Наоперацию подготовленбольной Машилов73 лет. Переведенна 1 х.о. 18.03.2000 из больницы№ 30, где находилсяс 06.03.2000 с подозрениемна о.дизентерию(данныхза последнююне получено), с диагнозомкишечное кровотечениебольной былгоспитализированв хирургическийстационар. Приобследованиивыявлено, чтоу больного на20 см от анусаимеет местобыть полип нашироком основании, который 24.04.2000эндоскопическибыл удален иотправлен нагистологическоеисследование( ответ: аденокарциномас начальнымипризнакамиинвазии). Крометого на 15 см отануса определяетсякратеровидное, кровоточащеепри контакте, изъязвление.
Такимобразом у больногоимеет местобыть рак верхнейтрети прямойкишки. Данныхза отдаленныеметастазы невыявлено.
Планируетсявыполнитьпереднюю резекциюпрямой кишки.О возможностиформированияколостомыбольной предупрежден.Противопоказанийнет. Одногруппнаякровь ОПК заказана.
13.04.2000
Операция№ 174
Передняярезекция прямойкишки.Начало11.15
Окончание15.00
ПодЭТН произведенанижне-срединнаялапаротомия.Mtsпо брюшине ив печени неопределяются.При осмотреи пальпациисигмовиднойкишки и ректосигмоидальногоперехода опухольне определяется.
Веерообразнымразрезом попериферииректосигмоидальногоперехода вскрытатазовая брюшина.Мобилизованапрямая кишкана 2/3 длины. Послеэтого на границев/ампулярногоотдела иректосигмоидальногоперехода пальпаторнообнаруженанебольшаяопухоль диаметромоколо 2,0 см. Пересеченыи перевязаныверхние прямокишечныесосуды. Сигмовиднаякишка прошитаID-40, пересечена, препарат удален.Далее двухряднымузловым швомсформировансигморектоанастомоз«конец в конец».
Пресакральноепространство, через проколв области верхушкикопчика дренированорезиновойтрубкой. Восстановленацелостностьбрюшины. Гемостаз.
Счетмарли и инструментовверен. Швы нарану. Повязка.
Дневниккурации:
Дата
Состояние больного
Назначения 12.4.2000.
Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.
Кожные покровы бледные, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 18 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Стол №5.
Режим палатный.
Назначения см ниже.
13.4.2000.
Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние средней тяжести.
Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Частота дыхания 18 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 66 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Стол №5.
Режим постельный.
14.4.2000.
Больной жалоб не предъявляет.
Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.
Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 16 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1', ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Стол №5.
Режим постельный.
Назначения те же. 17.4.2000.
Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.
Кожные покровы нормальной окраски, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 21 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 75 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Стол №5.
Режим постельный.
Назначения те же. 18.4.2000.
Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.
Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 20 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1', ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 140/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стула не было.
Стол №5.
Режим постельный.
Назначения те же.
Лечение:
Листназначениянаркотическихсредств.
13.04.2000
В/в:
11,25
S.Ketamini5% — 4.0
S.Promedoli2% — 1.0
12.50
S.Promedoli2% — 1.0
13.50
S.Promedoli2% — 1.0
23.00
S.Promedoli2% — 1.0
В/м:
14.03.2000
22.00
S.Promedoli2% — 1.0
15.03.2000
22.00
S.Promedoli2% — 1.0
Больномупоказано оперативноелечение. Больномупоказана передняярезекция прямойкишки. Такжесуществуетвозможностьформированияколостомы илиоперация сналожениеманастомоза«конец в конец».Противопоказанийнет. После операциибольной долженнаблюдатьсяу онколога поместу жительства.
Дифференциальныйдиагноз:
Ракпрямой кишкиследует дифференцироватьс геморроем, полипами, сифилисоми туберкулезом.Для геморрояхарактерновыделение алойкрови послеакта дефекации, а при раке характерновыделение кровис калом, нередкокровь темнаяи измененная.Дифференцироватьс полипами, сифилисом итуберкулезомнужно гистологически, а с сифилисомтакже серологически(RWи микрореакция).С туберкулезомдифференцировкапроводитсятакже бактериологическимметодом.
Окончательныйдиагноз:
Наоснованиипредварительногодиагноза, дифференциальногодиагноза иданных дополнительногоисследования:
— на ФКС выявленполип на широкомосновании сизъязвленнойповерхностью
— при RRSвыявленократеровидноеизъязвление, кровоточащеепри контакте.
—
ставлюклиническийдиагноз:
Основной:
— Crректосигмоидногоотдела
Сопутствующие:
— стенокардия2ф.кл.
— гипертоническаяболезнь 2 стадия
— сахарныйдиабет 2 типа
Осложнение:
— толстокишечноекровотечение
Эпикриз:
Больной, Машилов ВасилийГаврилович,73 лет, обратился6 марта в поликлиникупо месту жительствас жалобами наслабость ичастый, болезненныйстул с примесьюкрови, откудасантранспортомв экстренномпорядке былдоставлен вбольницу №30им. С.П.Боткинас подозрениемна дизентерию.
Результатыанализов опроверглиданное предположение, и больной былпереведен вМариинскуюбольницу на1 хирургическоеотделение сдиагнозомкишечное кровотечениенеясногопроисхождения.
Объективно:
Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное. Кожабледно-розовойокраски, чистая.Видимые слизистыеи склеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажные.
Аускультациялегких: дыханиевезикулярноенад всей поверхностьюлегких, побочныедыхательныешумы не выслушиваются.
Пульс- 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполненияГраница сердцасправа — по правомукраю грудины.Граница сердцаслева — на 2 смкнаружи отсредне-ключичнойлинии.
Тоныритмичные.Первый тонприглушен. Нааорте выслушиваетсяакцент второготона. Артериальноедавление одинаковона обеих рукахи составило140/75.Полость ртасанирована.
Языкбледно-розовогоцвета, влажный, без налета, язви трещин нет.
Животсимметричен, округлой формы, участвует вакте дыхания.Кожа брюшнойстенки нормальногоцвета, видимаяперистальтикаотсутствует.
Перкуторныйзвук над всейповерхностьюживота одинаковый.Свободный газв брюшной полостиотсутствует.При поверхностнойпальпации: живот мягкий, безболезненный.
Приглубокой пальпациислепой и поперечноободочнойкишки болезннностине выявлено.При пальпациисигмовиднойкишки умереннаяболезненность.Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.
Осмотробласти заднегопрохода наружныхгеморраидальныхузлов, воспаления, новообразованийне выявил. Приисследованиипрямой кишкивыявлено: тонуссфинктера внорме, пальпацияболезненна.На перчаткеприсутствуетнебольшоеколичествоалой крови икала.
Былпоставлендиагноз наоснованииобъективногообследованияи результатовинструментальныхи лабораторныхисследований:
Основной:Crпрямой кишки
Сопутствующие: Ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения3 функциональногокласса, гипертоническаяболезнь 2 ст., сахарный диабет2 типа.
Осложнения: толстокишечноекровотечение
Прогноз:
Длятечения заболевания: серьезный.
Дляжизни больного: серьезный. Таккак больномубыла проведенатяжелая серьезнаяоперация- передняярезекция прямойкишки.
.