Синдром елудочно-кишечного кровотечения Принципы диагностики и лечения

СИБИРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ(СГМУ)

Кафедрагоспитальнойхирургии скурсом онкологии
Сестринскоедело в хирургиии с курсом ВПХи реаниматологии
(Зав.кафедрой профессорГ.Ц. Дамбаев)

Реферат А
Синдром«Желудочно-кишечногокровотечения».Принципы диагностикии лечения.
(Билет№15)

Выполнил:
ст-т гр. 5904 ЗОФВМСО
__________ И.Ю. Ерохина

Принял:
__________ А.Ф. Визнер

Томск2002
Содержание
Введение
Остроежелудочно-кишечноекровоте­чение— частое осложнениеязвенной болезни, отличающеесятрудностьюдиагнос­тикии неудовлетворительнымирезультамиконсервативногои оперативноголечения.
Всех больныхс желудочно-кишечнымкро­вотечениемв зависимостиот причин еговозникновенияможно разделитьна две группы.В первую относятбольных спатологическимипроцессамив желудке идве­надцатиперстнойкишке, вызывающимикро­вотечение.Это больныес язвеннойбо­лезнью, полипозомжелудка, ракомжелудка в стадиираспада опухоли, ущемлениемжелудка приналичии грыжипищеводногоотверстиядиафрагмы, инороднымителами желудкаи пищевода, ссиндромомМаллори—Вейса.Неязвеннаяпатологиявызывает 5-10 %острых желудочно-кишечныхкро­вотечений.
Большую группу(до 20 %) составляютбольные скровотечениемиз расширенныхвен пищеводаи кардиальнойчасти желудка, возникающихна фоне портальнойгипертензии(тромбофлебитическаяселезенка, цирроз печени, опухоли ивоспалительныезаболеванияподжелудочнойжелезы, вызы­вающиесдавление илитромбоз селезеноч­нойи воротнойвен).
Во вторуюгруппу входятбольные сгипертоническойболезнью, врожденнымии приобретеннымигеморрагическимидиате­зами, лейкемией, болезнямиВерльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозами, луче­вой болезнью, больные с повышеннойпроницаемостьюкаппилярови другими редковстречающимисязаболеваниями.Причины, вызывающиежелудочно-кишечноекровоте­чение, свидетельствуюто трудностиих рас­познавания.Такие желудочно-кишечныекровотечениясоставляютв среднем 5-10 %.
Различаются3 степени тяжестикровопотери.
/ степень— легкая— наблюдаетсяпри по­тередо 20 % объемациркулирующейкро­ви (до 1000 млу больного смассой тела70 кг). Общее состояниеудовлетворительноеили среднейтяжести, кожабледная (сосудистыйспазм), появляетсяпотливость, пульс 90-100 в 1 мин, арте­риальноедавление 100—90/60 мм рт. ст., беспокойствосменяет­сялегкой заторможенностью, сознание яс­ное, дыхание несколькоучащено, рефлексыпонижены, мышцырасслаблены, лейкоцитозсо сдвигомлейкоцитарнойформулы влево, олигурия. Безкомпенсациикровопотеривыраженныхрасстройствкровообращенияне отмечается.
// степень— среднейтяжести —наблю­даетсяпри потере от20 до 30 % объемациркулирующейкрови (от 1000 до1500 мл у больногос массой тела70 кг). Общее состояниесредней тяжести, больной затор­можен, говорит тихимголосом, медленно, отмечаютсявыраженнаябледность кожи, липкий пот, пульс 120—130 в 1 мин, слабого наполнения, артериальноедавле­ние90—80/50 мм рт. ст., учащенноеповерхностноедыхание, выраженнаяолигурия. Вследствиеспазма сосудовартериальноедавление можетбыть нормальнымили даже повышенным.Одна­ко ономожет в любоймомент снизить­сявследствиеистощениякомпенсаторныхмеханизмови расширениясосудов. Безкомпенсациикровопотерибольной можетвыжить, однакоостаются значительныена­рушениякровообращения, метаболизмаи функции почек, печени, кишечника.
/// степень— тяжелая— наблюдаетсяпри потереболее 30 % объемацирку­лирующейкрови (от 1500 до2500 мл у больногос массой тела70 кг). Общее состояниетяжелое илиочень тяжелое, угнетена двигательнаяреакция, кожаи слизистыеоболочкибледно-цианотичныеили пятнистые(спазм сосудовсменяетсядилатацией).Больной навопросы отвечаетмедленно, шепотом, часто теряетсознание, пульснитевидный,130—140 в 1 мин, периодическине сосчитываетсяили не пальпируется, максимальноеартериальноедавление от0—60 до 50 мм рт. ст., центральноевенозное давлениенизкое, дыханиеповерхностное, редкое, конечностии тело холодныена ощупь, температуратела снижена.Олигу­риясменяетсяанурией. Восполнениекровопотериможет привестик быстромувос­становлениюгемодинамики (лабильнаяформа). Если жебыстрого улучшенияне происходит, это свидетельствуето повреждениижизненно важныхпаренхиматозныхор­ганов (торпиднаяформа). В этомслучае, как ипри лабильнойформе, имеетсядилатацияартерио-метартериоло-венулярногокомплекса соткрытымиартерио-венознымианастомозами.Нередко отмечаютсягемор­рагическиеявления, свидетельствующиео распространенномвнутрисосудистомтромбообразовании; насыщение кровикисло­родом, артерио-венознаяразница умень­шаются, общее состояниеухудшается, на­растаютявления интоксикации.
Без своевременнойкомпенсациикровопо­терибольные умираютвследствиегибели клетокряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженныхметаболическихрасстройств, падения сердечнойдеятельнос­ти.Кровопотеря50—60 % объемацирку­лирующейкрови вызываетбыструю смертьот остановкисердца вследствиенедостаточ­ностикровоснабжениямышцы сердца.
Клиническаякартинажелудочно-кишечногокровотеченияв основномзависит не отего этиологии, а от количествапоте­ряннойкрови и скоростикровотечения.
Артериальноедавление ипульс не всегдасоответствуютстепени кровопотериКли­ническийанализ крови, сделанныйоднора­зово, также не даетпредставленияни о степеникровопотери, ни о продолжающем­сякровотечении(в первые часысодержа­ниегемоглобинаи эритроцитовможет оставатьсянормальнымили оно слегкапо­вышено засчет сгущениякрови). Сниже­ниеуровня гемоглобинаи количестваэритроцитовпри динамическомисследова­ниис одновременнымнарастаниемколиче­ствалейкоцитовсвидетельствуето наличиикровотеченияи о том, что онопродол­жается.В неотложныхслучаях можноопределятьстепень и уровенькровопоте­рипо относительнойплотностикрови. Этоисследованиепроводят припоступлениибольного встационар ив динамике.
В какой-тостепени о величинекровопотериможно судитьпо гематокритномучислу, однакоэтот показательотноситель­нодостоверенлишь при остановленномкровотечениии стабилизированнойгемодинамике.
Наиболеедостоверныеданные о величи­некровопотериможно получитьпри опреде­ленииобъема циркулирующейкрови и еекомпонентов.IПринципыдиагностикипри желудочно-кишечномкровотечении
Дифференциальнаядиагностикапрофузногожелудочно-кишечногокровотеченияпредставляетзначительныетрудности.Большое значениеимеет анамнез, опреде­лениелокализацииязвы, длительностиза­болевания, начала кровотечения, ранее использованныеметоды лечения.
Кровотечениюиногда предшествуетуси­ление болии диспептическихявлений, которыеисчезают посленачала кровотече­ния(симптом Бергмана).
Характеркровавой рвотыимеет некотороедиагностическоезначение. Так, сильная рво­таалой кровьюсо сгусткамичаще яв­ляетсяпризнакомкровотеченияиз пищево­да, рвота кофейнойгущей со сгусткамикрови или безних обычносвидетельствуето кровотечениииз желудка(образованиесолянокислогогематина подвлия­ниемжелудочногосока), а наличиекрови с примесьюбольшого количестваслизи — об эрозивномгастрите. Дажепри профузномкровотечениине всегда бываеткровавая рвота.Особенно трудносудить о степеникровопотери, когда кровьвыделяетсячерез кишечникс каловымимасса­ми. Припродолжающемсякровотечениипе­ристальтикаобычно усиливается, что можно определитьпри аускультации.
Считают, чтопри кровоточащейязве желудкачаще наблюдаетсякровавая рво­та, а при язведвенадцатиперстнойкиш­ки—мелена.
Следуетпомнить о возможностикрово­теченияиз распадающейсяраковойопухо­ли, особенно у лицпожилого возраста.Данные анамнеза, лабораторныхисследований, наличие синдромамалых признаковдают основаниепоставитьдиагноз рака.Дифференциальнаядиагностикакровотече­нияязвенногопроисхожденияи при полипозежелудка чрезвычайносложна, но онане имеет особогозначения, таккак тактикахирурга приэтих заболеванияходи­накова.Помогает анамнези в значитель­нойстепени рентгенологическоеисследо­ваниена высотекровотеченияи эндоскопия.
Острые язвыи геморрагическийгастрит являютсяпричиной профузногожелудочно­гокровотеченияу 20-25 % больных. Внастоящее времяэту патологиюуспешно диагностируютпри помощифиброгастроскопии, в том числе навысоте кровоте­чения.
Прижелудочномкровотечениивследствиеущемлениядиафрагмальнойгрыжи можетнаблюдатьсяинтенсивнаяболь в надчрев­нойобласти, котораяуменьшаетсяпри приведенииколеней к животу.Такое кро­вотечениеобычно появляетсяпосле физи­ческойнагрузки. Ведущимметодом в диагностикегрыж пищеводногоотвер­стиядиафрагмыявляетсярентгенологи­ческий.
Вдифференциальнойдиагностикеследует учитыватьи желудочно-кишечноекрово­течение, связанное сзаболеваниямисердеч­но-сосудистойсистемы(атеросклероз, ги­пертоническаяболезнь). Кровотечениекак осложнениегипертоническойболезни иате­росклерозаобычно наблюдаетсяу лиц пожилогои старческоговозраста, нестра­давшихранее заболеваниямижелудка. Приэтом характерновнезапноепоявлениекровотеченияи отсутствиеболи.
Болезненностьв левом подреберье, где пальпируетсяувеличеннаяселезенка, может бытьпризнакомтромбофлебитическойспленомегалии.При одновременномувеличенииселезенки ипечени илиналичии атрофическихизменений впоследней можнодумать о кровотечении, которое связанос циррозомпечени. Об этомже свидельствуютасцит, расширениевен в областипупка и на переднейбрюшной стенке.Крово­течение, связанное сявлениямипорталь­нойгипертензии, зачастую оченьтрудно диагностировать, потому чтопосле началакровотечениянередко уменьшаетсяселезенка, печень непальпируетсяи кровоте­чениенередко возникаетдо появленияасцита. В этомслучае длядиагностикинеобходимоиспользоватьспленопортографию, которая позволяетдиагностироватьместо окклюзиив системе портальногокровообращения.
Кровотечениеможет бытьтакже след­ствиемзаболеванийкрови. Люди, страдающиегемофилией, как правило, сами знают освоем страдании.Заподозритьгемофилиюпомогаютобнаруживаемыетугоподвижностьсуставов и ихувеличениена почве кровоизлияний.Окончательныйдиагноз устанавливаютна основанииспециальныхлабораторныхисследованийсвер­тывающейсистемы крови.Болезнь Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозимеют достаточночеткую клиническуюкар­тину. Присобираниианамнеза важновыяснить, принималли больнойпрепараты, которые могутвызвать кровотечение(боль­шие дозыглюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловуюкислоту, резерпин, бутадион и др).
Важнотакже помнитьо возможностисочетанияпрофузногоязвенногокровотеченияи перфорацииязвы. Такоесочета­ниевстречаетсяу 4,2-12 % больных сперфоративнойязвой. Надобыть особеннонастороженным, когда прикровотечениибольной отмечаетсильную больв над­чревнойобласти, котораяпостепенности­хает ивозникаетнапряжениемышц брюшнойстенки. Следуетотметить, чтоу таких больныхнапряжениемышц брюшнойстенки частоне выражено.Это обусловленопопаданиемв брюшную по­лостьизмененнойкрови, котораяоказывает менеераздражающеевлияние набрюши­ну, чемобычное содержимоежелудка. Неотложноерентгенологическоеисследованиебольных с острымжелудочно-кишечнымкровотечениембыло впервыепредло­женов 1937 г, считалось, что отрицательныеданные рентгенологичес­когоисследованияпри кровоточащихязвах обусловленыобследованиемв поздние сро­ки, когда язва ужеуспевает зажить.Поэтому обследованиебольногоосуществлялосьво время кровотеченияили вскорепосле его останов­ки.Впервые в нашейстране рентгеноло­гическоеисследованиепищеварительноготракта на высотекровотеченияприме­нилиП. В. Сосновскийи Г. А. Густерин(1940).
Рентгенологическоеисследованиежелуд­ка больных, которые находятсяв тяжелом состоянии, особенно спродолжающимсякровотечением, следует проводитьв го­ризонтальномположении безпримененияпальпации. Приудовлетворительномсостоя­ниибольного проводятдальнейшееего обследованиев наклонноми вертикальномположенияхс осторожнойпальпациейи компрессией.
Для обнаруженияисточникакровотече­нияв неясных случаяхиспользуютцелиако- имезентерикографию.Показаниемк этим методамисследованияявляетсякровоте­чение, источник которогоне может бытьустановленна основанииэндоскопическихи рентгенологическихданных, а такжеподозрениена гемофилию, кровотечениеиз кишечника(сосудистаядисплазия ит. д.). О локализациикровотечениясудят по окраскекишки присуперселективнойартериографии.Катетеризациюсосудов используюттакже для проведенияангиотерапиипосле остановкикровотечения(адреналинагид­рохлорид, вазопрессин).У тяжелобольныхпри противопоказанияхи высоком рискеоперации возможнаэмболизациякровоточа­щегососуда.IIПринципылечения
Хирургическаятактика приостром желудочно-кишечномкровотечениидо сих порпредставляетсложную проблему.Исполь­зуютдва основныхспособа лечения:
активнаятактика — резекцияна высотекровотечения;
выжида­тельнаятактика, котораяпредусматриваетостановкукровотеченияконсервативнымисредствамии операцию вмежуточныйпериод на 10-14-йдень. Операциюна высотекровотеченияпроизводяттолько принеэффективностиконсервативныхмеро­приятийв течение 6-8 ч.
С.С. Юдин (1955)подчеркивал:«При наличиидостаточныхданных, указывающихна язвенныйхарактер начавшегосяостро­го кровотечения, у лиц не слишкоммо­лодых и нечрезмерностарых лучшеоперировать, чем выжидать.А если опери­ровать, то лучше всегосразу, то естьв первые сутки.Никакими трансфузиямикрови не удаетсяисправить то, что при­чиняетпотеря времени.Без переливанийкрови не смоглибы выжить многиеиз оперированныхи в ранние сроки, но одним возмещениемпотеряннойкрови час­тоневозможноуже спастибольных, ушед­шихза грани переносимого».
Finsterer(1935) считал, что больнойс острым желудочно-кишечнымкровотечениеми язвенныманамнезомподлежит операции.При отсутствииязвенногоанам­неза вначалеследует применятьконсер­вативноелечение. Кровотечение, которое неостанавливаетсяпосле лечения, а также повторноекровотечениеявляются показаниемк операции.Наилучшимсроком дляоперации Finstererсчитал первые48 ч.(«золотые часы»).
Б. С. Розанов(1955) отмечал, чтони один хирургне может отрицатьопаснос­тиоперативноговмешательствапри язвен­номкровотечении.Тем не менеемакси­мальнаяопасностьзаключаетсяне столь­ков самой операции, сколько в выжи­даниии длительностипостгеморрагическойанемии.
Мы являемсясторонникамиактивнойле­чебно-диагностическойтактики. Больногос острым желудочно-кишечнымкровотече­ниемнеобходимогоспитализироватьв отде­лениеинтенсивнойтерапии, гдепроводятсямероприятияпо выведениюиз состояниягеморрагическогошока. Послеулучшениясостояниябольного, стабилизациипоказа­телейгемодинамикипроизводятэндоско­пию.Она должна бытьранней, посколькудиагностикаусложняетсяс увеличениемпродолжительностикровотеченияи боль­шинствоэрозий, выявляемыхв первые 24 ч, неудается обнаружитьчерез 48 ч. Ранняяэндоскопияпозволяетустановитьдиагноз у 65 %больных, заподозритьпри­чину кровотеченияу 25 %. Причинукрово­теченияне удаетсяустановитьу 5 % больных, ещеу 5 % патологическиеиз­менениясо стороныпищевода, желудкаи луковицыдвенадцатиперстнойкишки отсутствуют.
Эндоскопияявляется нетолько диагно­стической, но и лечебнойпроцедурой.Раз­личаютдва типа кровотечения:
пуль­сирующее;
свободное истечение кро­ви из сосудов язвы.
Большоезначение имеетопределениеразмеровкровоточащегосо­суда. Наличиевидимогокровоточащегосо­суда диаметром2 мм и более обычносвидетельствуето необходимостиоператив­ноголечения, посколькуего обычно неудается коагулировать.После обнаруженияисточникакровотеченияи удалениясгуст­ка предпринимаютпопытку местноостано­витькровотечениепосредствомэлектро­коагуляции, местного применениягемостатиков(тромбин, аминокапроноваякислота, лифузоль, пленкообразователи— левазин идр.), фотокоагуляциилазером. Электро­коагуляциюследует производитьвокруг сосуда, а не в сосуде.
Местноелечение кровотечениязаключает­сяв промываниижелудка ледянымизото­ническимрастворомнатрия хлорида, при­мененииантацидныхпрепаратов, ингибито­ровпротеолиза.Следует помнить, что в желудкеи двенадцатиперстнойкишке ус­ловиядля местногогемостазаплохие. Этообусловленопостояннойперистальтикой, отсутствиемместных механизмовауторегуляциикровотока, воздействиемместных антигемостатическиххимическихфакторов. Солянаякислота отрицательнодействует какна плазматические, так и на клеточ­ныефакторы свертываниякрови (тромбо­циты), что способствуетувеличениюпро­должительностикровотечения.Для воз­действияна кровообращениев стенке же­лудкаприменяюткриолаваж, вливают в желудокнорадреналинагидротартрат.Кро­ме антацидныхпрепаратов(магния окись, гастрофарм, алмагель) дляснижения желудочнойсекреции применяютвнутривен­ноевведение циметидина.Получилорас­пространениевнутривенноекапельноевли­ваниесекретина (0,3ед/кг/ч). Выделяю­щеесяв ответ на введениесекретинаболь­шое количествосодержимогодвенадцати­перстнойкишки забрасываетсяв желудок инейтрализуеткислое егосодер­жимое.Изучаетсявозможностьприменениядля остановкикровотечениясоматотропина, вызывающегоспазм сосудови умень­шениекровотока вслизистойоболочке желудка.Для уменьшенияместного фибринолизаприменяютвнутрь иливводят череззонд тромбинс аминокапроновойкислотой, ингибиторыпротеолитическихферментов(каждые 6-8 ч).
Для диагностикипродолжающегосяили рецидивногокровотеченияпроизводятпос­тояннуюаспирациюжелудочногосодержи­мого, давая больномукаждый час 100мл воды и оцениваяцвет аспирируемойжидкос­ти. Зонддержат в желудкедо 2 сут. послевидимой остановкикровотечения.
При желудочно-кишечномкровотечениибольному необходимообеспечитьпокой (строгийпостельныйрежим). На высотекровотеченияпоказан голод, после останов­кикровотеченияназначают диетуМейленграхта(негорячий чай, белый хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяютхолод на живот.
При кровотечениицелесообразноперели­ваниеодногруппной, совместимойпо резус-факторуэритроцитарноймассы раннихсроков хранения.Вводят такжесвежецитратнуюили консервированнуюкровь раннихсроков хранения.Желательнопереливатькровь капельнымметодом, однакоу боль­ных, которые находятсяв состояниикол­лапса, применяютструйное переливаниеи даже в нескольковен одновременно.При отсутствиикрови и до проведениявсех необходимыхисследований(определе­ниегруппы кровии резус-фактора, пробы на индивидуальнуюсовместимость), позво­ляющихбезопаснопереливатькровь и эритроцитарнуюмассу, следуетиспользоватьнативную исухую плазму, а также не­большиедозы (до 400 мл)полиглюкина, который выравниваетартериальноедавле­ние иувеличиваетобъем циркулирующейкрови. Большоеколичествополиглюкинапри тяжеломгеморрагическомшоке при­менятьне следует, таккак он изменяетсостояниесвертывающейсистемы крови, по­вышаетвязкость кровии способствуетвнутрисосудистомутромбозу. Втяжелых случаяхкровотеченияи коллапсапоказаны переливание5 % или 10 % растворааль­буминадо 200-300 мл, прямоеперели­ваниекрови.
Количествоперелитой кровизависит отстепени кровопотери.При массивнойкровопотерезачастую переливаютв различныхкомбинацияхбольшое количествокрови, ее препаратови кровезаменителей.Воспол­нениеобъема циркулирующейкрови произ­водятпод контролемцентральноговеноз­ногодавления. Дляэтого больномувыпол­няютсекцию медиальнойподкожной веныруки и вводятполихлорвиниловыйкате­тер вверхнюю полуюили подключичнуювену методомпункции. Катетерприсоеди­няютк аппаратуВальдмана. Внорме ве­нозноедавление составляет70-150 мм вод ст.Центральноевеноз­ноедавление ниже70 мм вод. ст.свидетельствуето том, что емкостьсосудистогорусла не соответствуетмассе крови.Высокое центральноевенозное дав­лениеявляется признакомперевосполнениякровопотериили слабостисердечнойдея­тельности.Трансфузиякрови илиплазмозаменителейв таких случаяхгрозит опас­ностьюотека легкого.
При кровопотерелегкой степениорганизм способенкомпенсироватьсамостоятельнокровопотерю, поэтому можнообойтисьпе­реливанием500 мл плазмы иливведением 5 %раствора глюкозы, раствораРингера—Локкаи изотоническогораствора нат­рияхлорида (до1000 мл).
При кровопотересредней степенинеобхо­димоперелить вобщей сложности1500 мл, а при тяжелой— до 2500-3000 мл гемотерапевтическихсредств, причемследует чере­доватьпереливаниекрови, плазмыи плазмозаменителей.Низкомолекулярныеплазмозаменители(гемодез, реополиглюкини др.) применяютпри остановленномкровоте­чении, так как, нарядус улучшениемкровоснабжениятканей, ониспособствуютрастворениютромбов и повышеннойкрово­точивостииз неперевязанныхсосудов. Крупномолекулярныеплазмозаменители(полиглюкини др.) способствуютагрегацииэритроцитови внутрисосудистойсвер­тываемости, поэтому ихнельзя применятьпри тяжелойкровопотере.Общая дозаполиглюкинапри дробномего введении, чередованиис кровью и плазмойне превы­шает2000 мл.
В случаяхмассивнойкровопотерис раз­витиемтяжелогогеморрагическогошока эффективносочетание кровии плазмозаменителейс рингер-лактатомили изотоническимрастворомнатрия хлоридав объе­ме, в 2раза превышающемкровопотерюили расчетнуювеличинугемотрансфузии.При этом можноограничитьсяперелива­ниемминимума крови— 30 % общего объе­мавозмещения.Следует помнить, что без компенсациикровопотерипротивопоказановведениесимпатомиметическихсредств (ад­реналинагидрохлорида, норадреналинагидротартрата, мезатона идр.). Эти ве­ществане применяютвовсе или ихвводят толькопосле восполнениякровопотерив сочетаниис ганглиоблокирующимисред­ствами.Лишь больным, находящимсяв тяжелом состоянии, особенно лицампожилого возрастас падениемдавления нижекрити­ческогоуровня (нижеполовины исходного, а у больных снормальнымартериаль­нымдавлением (ниже60 мм рт. ст.) ихприменениеоправдано, таккак длительнаягипотензияможет привестик необратимыммозговымрас­стройствам.
Желудочно-кишечноекровотечениесопро­вождаетсяопределеннымиизменениямив свертывающейсистеме крови.Сокращает­сявремя свертываниякрови, причему 40-50 % больныхпочти вдвое.Толерантностьплазмы к гепаринуповышаетсяв сред­нем на45 %. У большинствабольных сокращаетсявремя рекальцификации, а у остальныхоно удлиняется.Увеличиваетсяиндекс ретракциис 0,5 до 0,75. Протромбиноваяактивность, как правило, остается впределах нормы, у части больныхпротромбиновыйиндекс снижен.Тромботестсвидетельствуето состояниигиперкоагуля­ции.Повышениесвертываемостикрови иногдасопровождаетсяактивизациейпротивосвертывающейсистемы крови.
Данные обизмененияхв свертывающейсистеме кровисвидетельствуюто необхо­димоститолько у частибольных исполь­зоватьне только цельнуюкровь, но игемостатическиепрепаратыобщего действия.При повышеннойфибринолитическойактив­ностии снижениисодержанияфибриноге­нана фоне продолжающегосякровотече­ниятаким больнымпоказано переливаниедо 5 г и болеефибриногенав сочетаниис аминокапроновойкислотой (5 %раство­ра 200-300мл). В случаяхострого фибринолизавводят 5-8 г и болеефиб­риногенаи 200-300 мл 5 % растворааминокапроновойкислоты.
При повышенномсодержаниисвободногогепарина применяют1 % раствор протаминасульфата, которыйвводят в дозе5 мл внутривеннопод обязательнымконтролемсвертывающейспособностикрови. Еслипосле его введениявремя рекальцификацииплазмы и тромбиновоевремя укорачивается, то можно повторитьвведе­ние втой же дозе, вплоть донормали­зацииуказанныхпоказателей.В случаях, когдапротаминасульфат неоказываетвлияния насвертываемостькрови или онасразу нормализуется, от повторныхвведе­нийпрепаратаследует отказаться.
При кровотечениииз вен пищеводаэф­фективноприменениепитуитрина, который способствуетуменьшениюкровотока вор­ганах брюшнойполости на60-70 %. Всем больнымс острымпищеводно-желудочно-кишечнымкровотечениемназначаютсифон­ные клизмыиз натриягидрокарбоната2-3 раза в день, чтобы удалитьизлившуюсяв кишечниккровь. Этомероприятиеобя­зательно, так как продуктыраспада эрит­роцитов, особенно аммиак, оказываютток­сическоедействие напечень. Освобождаю­щийсяпри распадеэритроцитовкалий ток­сическидействует намышцу сердца, а сами продуктыраспада эритроцитовснижа­ют свертываемостькрови и следовательно, могут поддерживатькровотечение.Возни­кающаяпри кровотечениигипоксия тканейсама по себеможет такжеспособство­ватькровотечению.Поэтому необходимонасыщениеорганизмабольного кислоро­дом(дача кислородачерез катетер, вве­денныйв носовую частьглотки).
Показаниемк оперативномулечению яв­ляетсянеостанавливающеесякровотечение.При этом различаютэкстреннуюоперацию, которуювыполняют приинтенсивномкрово­течении(первичном илирецидивном)не­зависимоот эффектапротивошоковойтерапии, раннююоперацию — втечение первых1-2 сут. от началакровоте­ченияпосле стабилизациигемодинамикии плановуюоперацию —спустя 2-3 нед.пос­ле остановкикровотеченияи курса кон­сервативноголечения.
Лучшие результатыотмечаютсяпри ран­нихоперациях, которые выполняютпри ста­бильнойгемодинамике.Летальностьпри экстренныхоперациях в3-4 раза выше, чемпри ранних, особенно убольных по­жилогои старческоговозраста.
Операциипри остромжелудочно-кишечномкровотечениипроизводятпод поверх­ностныминтубационнымнаркозом всо­четаниис мышечнымирелаксантами, управ­ляемымдыханием, малымидозами нарко­тическихвеществ и полноценнымснабже­ниемкислородом.Такой наркозсоздает ус­ловиядля восстановленияугнетенныхфунк­ций жизненноважных центрови органов.Оперативноевмешательствовыполняют подзащитой капельногопереливаниякрови, так какбольные с острымкровотечениемчрезвычайночувствительнык дополнитель­нойкровопотерево время операции.
Важное значениево время операцииу обескровленногобольного имеетбережное обращениес тканями, атакже тщатель­ныйгемостаз.
За последниегоды вопросо выборе ме­тодаоперации прикровоточащихязвах под­вергсякоренномупересмотру.Многие оте­чественныеи зарубежныехирурги считаютоперациейвыбора стволовуюваготомию собшиваниемязвы и пилоропластикой.Неко­торыеавторы применяютдаже селектив­нуюпроксимальнуюваготомию всочета­ниис дуоденотомией, обшиваниемкрово­точащегососуда с сохранениемприв­ратника.
При кровотечениииз язвы пилородуоденальнойзоны и состоянииотносительнойкомпенсациипроизводимдуоденотомиюили гастротомию, сохраняя привратник, обшиваем источниккровотеченияи выпол­няемселективнуюпроксимальнуюваготомию. Прирасположенииязвы на при­вратникевыполняемгемипилорэктомиюпо Джаду с иссечениемязвы и селективнуюпроксимальнуюваготомию.Резко ослабленнымбольным производимширокую гастродуоденотомию, обшивая кровоточащийсо­суд в язве, используемразрез желудкаи двенадцатиперстнойкишки дляпилоропластикии завершаемоперацию ство­ловойваготомией.При кровоточащихязвах желудкатяжелобольномуможно иссечьязву и выполнитьваготомию ипилоропластику.К резекциижелудка следуетприбегать прикомпенсированномсостояниибольного и приналичии большойязвы, если имеетсяподозрениена ее малигнизацию.
При применениистволовойваготомийоперацию начинаютс гастродуоденотомиии остановкикровотечения.Наилучшимспо­собомявляетсяэкстериоризацияязвы путеммобилизацииее краев и обшиванияязвы и сшиванияслизистойоболочки надязвой. Приневозможностивыполненияэтого приемаследует ограничитьсяобши­ваниемкровоточащегососуда. Затемвыпол­няютпилоропластикуи ваготомию.Рецидив кровотеченияобычно являетсярезультатомплохой перевязкисосуда и обшиванияязвы. Как показываетопыт, опасностьпрошиванияобщего желчногопротока преувеличена.
В то же времянельзя полностьюисключать приязвенныхкровотеченияхрезекцию желудка.Если хирургне владееттехникой ваготомий, он должен выпол­нитьрезекцию желудка.Эта операцияпо­казана такжепри язве желудка.
Известныслучаи, когдаво время опера­циина желудке поповоду кровотеченияне находятпризнаковязвенного, опухо­левогоили другогопораженияжелудка илидвенадцатиперстнойкишки.
При этомследует помнить, что сама лапаротомияуменьшаеткровоток вжелудке, чемобъясняетсяиногда отсутст­виекровотеченияпри ревизии.При невыясненномисточникекровотечения, прежде чемосуществлять«слепую» резекциюжелудка, нужноприбегнутьк интраоперационнойэн­доскопииили широкойгастродуоденотомии.Если источниккровотеченияобнаружитьне удается, необходимоособенно тщательноосмотретькардиальнуючасть желудкаи пищевод. Дляревизии слизистойоболоч­ки можновоспользоватьсяприемом Старцла: после мобилизациибольшой кривиз­ныи широкой гастротомиислизистуюобо­лочку желудкавыворачиваютзажимом с тупферомчерез заднююстенку. Мы пригастротомиивводим двадлинных брюш­ныхзеркала в разрезжелудка иосматрива­емкардиальнуючасть, все стенкиже­лудка ипривратник.Двенадцатиперстнуюкишку осматриваем, вводя черезпривратникболее узкиезеркала иликрючки Фарабефа.IIIДругие причиныжелудочно-кишечногокровотечения
Редкойпричинойжелудочно-кишечногокровотеченияявляется синдромМаллори—Вейса,описанный в1929 г., которыйзаключаетсяв появлениипродольныхглубо­ких, нередко множественных, трещин сли­зистойоболочки длиной4-40 мм в зонепищеводно-желудочногосоединения.Синд­ром Маллори—Вейсавстречаетсяу 1-13 % больных скровотечениемиз верх­негоотдела пищеварительноготракта.
У 75-80 % больныхвозникновениюкро­вотеченияпредшествуютсильные рвотныедвижения, особеннопри закрытомкардиальномотверстии, чточасто наблюдаетсяпосле приемабольшого количествапищи и алкоголя.У 20-25 % больныхрвота кровьюи мелена являютсяединственнымпроявлениемзаболевания.К способствую­щимфакторам относяттупую травмужи­вота, сильныйкашель, икоту, астмати­ческоесостояние. У30-50 % таких боль­ныхимеется грыжапищеводногоотверстиядиафрагмы. Чащевсего трещинараспо­лагаетсяна правой боковойстенке сразуже за пищеводно-желудочнымсоедине­нием.
Основныеметодом диагностикиявляетсяфиброгастроскопия.В большинствеслучаев кровотечениеи поврежденияслизистойобо­лочкиизлечиваютсяконсервативнымимеро­приятиями(диета, антацидныесредства, переливаниекрови). Используюттакже внутривенноевливание питуитрина, там­понадузондом Блекмораили Линтона, коагуляциючерез гастроскоп.При массив­ном, неостанавливающемсякровотечениипоказано оперативноелечение. В 1955 г.Whiting иBaronвпервые сообщилиоб успешномушивании разрываслизистойобо­лочки. Stoica(1959) предложилв таких слу­чаяхперевязыватьлевую желудочнуюар­терию, особеннопри затрудненномушива­нии разрываслизистойоболочки из-запрорезыванияшвов. Mintzи соавторы(1980) применяюткомбинированныйметод ушиванияразрыва слизистойоболочки безвскрытия просветажелудка подконтролемэндоскопа.Летальностьпосле операцийпо поводу синдромаМаллори—Вейсадости­гает10 %.
Острыеизъязвленияслизистойоболочкипищеварительноготракта. Кострым, илистрессовым, язвам относятизъязвлениясли­зистойоболочки верхнихотделов пищева­рительноготракта, возникающиечерез не­сколькочасов или днейпосле экстремаль­ноговоздействияна организм.К послед­нимотносят травму, в том числеоперацию, ожоги, действие низкойтемпературы, сеп­тическоесостояние, эклампсию, инфаркт миокарда, уремию, печеночнуюнедостаточ­ностьи др. Острыеязвы наиболеечасто локализуютсяв проксимальнойполовине желудка, иногда ихобнаруживаютв пище­воде, антральнойчасти желудка, двенадца­типерстнойкишке. Как правило, это поверх­ностные, кровоточащие, перфоративныеязвы.
Макроскопическиуже спустянесколько часовпосле экстремальноговоздействияв проксимальнойчасти желудкапоявляютсякруглые, режепродолговатойформы, участ­кипобледненияслизистойоболочки. Нес­колькопозже обнаруживаютсяединичныеточечныекровоизлияния.Через 24 ч образуютсяэрозии диаметромдо 3 мм. В последующие24 ч возникаютглубокиенекротическиедефекты слизистойоболочки сотечными краями.Одновременномогут наблюдатьсяизмененияслизистойоболоч­ки вантральнойчасти желудка, две­надцатиперстнойкишке, нижнейтрети груд­нойчасти пищевода.Через несколькодней дефектслизистойоболочки достигает2 см в диаметре, незначительныеучастки поражениясливаются вбольшие изъязвления.Нередко отмечаетсясочетаниеразличныхстадий измененияслизистойоболочки: эрозиижелудка и язвыдвенадцатиперст­нойкишки. Множественныеязвы чащенаб­людаютсяв желудке, одиночные— в две­надцатиперстнойкишке.
При гистологическомисследованиив на­чальнойстадии отмечаетсяотек слизистойоболочки сдефектомповерхностногоэпи­телия, диапедез эритроцитов.Изменения вбольшинствеслучаев достигаютмышечно­гослоя слизистойоболочки. Вовлечениеболее глубокихслоев возможнопри дли­тельномтечении заболевания, но наблю­даетсяредко, в основномв двенадца­типерстнойкишке, и ещереже в нижнейтрети груднойчасти пищевода.
Патогенезострых изъязвленийдо конца невыяснен. Основнымифакторамиявляются нарушениямикроциркуляциив слизистойоболочкепищеварительноготрак­та вследствиешока, забросв желудок желчныхкислот и лизолецитина(дуоденогастральныйрефлюкс), приводящийк повреждениюзащитногослизистогобарье­ра, снижениеэнергетическогообмена в клет­кахслизистойоболочки желудка, нарушениерепаративнойспособностиэпителия иобрат­наядиффузия водородныхионов, являю­щихсянепосредственнымповреждающимагентом.
Клиническаякартина острыхизъязвленийвсегда сочетаетсяс симптомамиосновногозаболеванияи часто маскируетсяим. Кро­вотечениеиз острых язвнаблюдаетсяв 5-10 % случаев ичаще всеговозни­каетна 3-10-е сутки послетравмы, опера­циии т д. Перфорацияострых язввстречаетсяв 6-7 раз реже инасту­паетобычно на 4-8-есутки. Диагностикапрофузногожелудочно-кишечногокровоте­ченияпри наличиикровавой рвотыи мелены непредставляеттрудностей.Однако принебольшомкровотеченииклиника ма­ловыражена. Поэтомумалейшие измененияв состояниибольного должныбыть проана­лизированыс учетом возможностикрово­течения.Применениежелудочногозонда в подобныхслучаях позволяетопределитьпримесь кровив желудочномсодержимом.Перфорацияострой язвытакже характе­ризуетсяскудной клиническойкартиной. Типичныепризнаки (остраяболь, напря­жениемышц брюшнойстенки и др.), как правило, слабо выражены.Характернымисимптомамиявляются внезапноеухудше­ниесердечно сосудистойдеятельности(боль в областисердца, одышка, коллапс).
Основнымметодом диагностикиострых изъязвленийявляется эндоскопия.
Лечениеострых изъязвленийзаключаетсяв борьбе ссердечно-сосудистой, дыхательнойи почечнойнедостаточностью, па­резом желудкаи кишечника(эвакуацияжелудочногосодержимого, электростимуля­цияи др.), гиповолемией, нарушениямибелкового ивитаминногообмена. Важноезначение имеетнейтрализациясоляной кислотыв желудке (аспирациясодержимогочерез желудочныйзонд, антацидныесредства, циметидин, подавлениепротеолитическихфакторовдвенадцатиперстнойкишки (холестираминпо 2 г каждые 4ч через зонд), повышение общейи местнойрезистентностии репаративныхпроцессов всли­зистойоболочке желудка(гемотрансфузии, альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, аскорбиноваякислота и др.).Большое зна­чениеимеет раннееэнтеральноепитание. Гемостазаудается достичьпутем промыванияжелудка череззонд ледянымизотоническимрастворомнатрия хлорида, приемомантацидныхсредств, 5 % растворааминокапроновойкислоты с тромбином.Хороший эффектоказываетвнутривенноекапельноевведение секретина(25 ЕД/ч). При неэффективностиместныхкровоостанавливающихсредств показаноприменениеэлектрокоагуляции, лазера, криовоздействия, гемостатическихпленкообразующихпрепаратов.В специализированныхкли­никах, располагающихсовременнойангиографическойаппаратурой, для гемостазаиспользуютселективнуювнутриартериальнуюинфузию вазоконстрикторов(питуитрин, адреналина гидрохлорид, децинон), а такжекатетернуюэмболизациюартерий (мышечнаяткань, измельченныйтефлон, микросфераполисти­ролаи др.). При неэффективностиконсервативноголечения производятоперацию. Опытпоказывает, что чем дольшепроводиласьконсервативнаятерапия, темхуже результатыпоследующихопераций. Крите­риемнеэффективностисчитают продолжениекровотеченияпосле переливания2,5 л крови илиего возобновление.Трудностиоперативноговмешательстваобусловленысложностьюобнаруженияисточникакровотечения.Поэтому привозможностиопера­циюсочетают синтраоперационнойэндос­копией, что позволяетизбежать широкихили множественныхразрезовпищеваритель­ноготракта. Крометого, посколькуопера­циювыполняют урезко ослабленныхбольных, онадолжна бытьминимальнотравматичной.К таким операциямотноситсяваготомия сиссечениемкровоточащейязвы и дренирующейоперацией. Придиффузномгеморрагическомгастрите возможноприменениедеваскуляризациижелудка путемперевязкиосновных 4 питающихжелудок сосудовс сохранениемкоротких желудочныхсосудов. Приперфорацииобычно ограничиваютсяушиваниемперфорационногоотверстия, промываниембрюшной полостии дренированиемее.
Списокиспользуемойлитературы

А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко //Хирургия пищеварительного тракта Киев: «Здоров’я», 1987г.
Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.