Л.С.Страчунский, Н.Н.Судиловская, А.Н.Шевелев, Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии
Большинство препаратов частично или полностью выделяется через почки. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования многих антимикробных препаратов. Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина. В данной статье приведены рекомендации по дозированию наиболее часто применяемых антимикробных препаратов в зависимости от клубочковой фильтрации. Также рассматриваются правила дозирования основных антимикробных препаратов при гемо- и перитонеальном диализе.
Как известно, большинство антибактериальных препаратов частично или полностью выделяется через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования (дозу и/или интервал) многих антибактериальных препаратов. Однако это не относится к таким препаратам, как азитромицин, амфотерицин В, диритромицин, доксициклин, итраконазол, клиндамицин, оксациллин, рифампицин, хлорамфеникол, цефтриаксон.
Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек– клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).
Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.
Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft&Gault) [ 5]. Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр– уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в России принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул: для мужчин: KK =
[140 — возраст (лет)] x масса тела (кг)
Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8 для женщин: KK =
[140 — возраст (лет)] x масса тела (кг)
Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8 x 0,85
Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо фактической используется долженствующая масса тела. В повседневной клинической практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использовать данные, представленные в табл.1.
В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула– формула Шварца (Schwarz) [ 6]: для детей: KK =
Длина тела (см)
Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,0113 x k
где k – возрастной коэффициент пересчета:
0,33 – недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
0,45 – доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
0,55 – дети в возрасте 2–14 лет;
0,55 – девочки старше 14 лет;
0,70 – мальчики старше 14 лет.
Таблица 1. Ориентировочное определение клиренса креатинина [ 1] Концентрации креатина в сыворотке крови Клиренс креатина, мл/мин мг% мкмоль/л > 40 2-4 177-354 20-40 4-8 354-707 10-20
Таблица 2. Дозирование аминогликозидных антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью Традиционный режим введения аминогликозидов Препарат
Т1/2,
в норме / ПН * Клиренс креатина, мл/мин 10 Амикацин 1,4-2,3/17-150 60-90% каждые 12ч 30-70% каждые 12-18ч 20-30% каждые 24-48ч Гентамицин 2-3/20-60 60-90% каждые 12ч 30-70% каждые 12ч 20-30% каждые 24-48ч Тобрамицин 2-3/20-60 60-90% каждые 12ч 30-70% каждые 12ч 20-30% каждые 24-48ч Нетилмицин 2-3/35-72 50-90% каждые 12ч 20-60% каждые 12ч 10-20% каждые 12ч Стрептомицин 2-3/30-80 50% каждые 24ч 50% каждые 24-72ч 50% каждые 72-96ч Однократное введение аминогликозидов [4] КК **, мл/мин >80
от 60
до 80
от 40
до 60
от 30
до 40
от 20
до 30
от 10
до 20 80 80-50 50-10 Пенициллины Азлоциллин 2,0-4,0 4-6 4-6 8 12 Амоксициллин 0,25-0,5 8 8 8-12 12-24
Амоксициллин/
клавуланат 0,25-0,5 8 8 12 12-24 Ампициллин 0,5-2,0 4-6 4-6 8 12
Ампициллин/
сульбактам 0,75-3,0 6-8 6-8 8-12 24 Бензилпенициллин 1-4 млн ЕД 4-6 4-6 4-6
4-6
(0,5-2,0 млн ЕД)
Бензилпенициллин/
новокаиновая соль 0,6-1,2 млн ЕД 12 12 12 12 Мезлоциллин 3,0-4,0 4-6 4-6 8 8 (2,0 г) Оксациллин 0,5-2,0 4-6 4-6 4-6 4-6 Пиперациллин 3,0-4,0 4-6 4-6 8 12
Пиперациллин/
тазобактам 2,5-4,5 6-8 6-8 8 8-12
Тикарциллин/
клавуланат 3,2-5,2 6-8 6-8 8-12 (3,2 г) 12 (1,6 г)
Феноксиметил-
пенициллин 0,25-0,5 6 6 6 6 Пероральные цефалоспорины Цефадроксил 0,5-1,0 12-24 12-24 12-24 (0,5 г) 36 (0,5 г) Цефаклор 0,25-0,5 8 8 8 8 Цефалексин 0,25-1,0 6 6 8-12 24-48 Цефиксим 0,4 24 24 24 (0,3 г) 48 Цефподоксим проксетил 0,1-0,4 12 12 24 24 Цефуроксим аксетил 0,125-0,5 12 12 12 24 (0,25 г) Парентеральные цефалоспорины Цефазолин 0,5-2,0 8 8 8-12 (0,5-1,0 г)
12-24
(0,5-1,0 г) Цефамандол 0,5-2,0 4-8 6 8 12 (0,5-1,0 г) Цефепим 1,0-2,0 12 12 24 48 Цефокситин 1,0-2,0 6-8 8-12 12-24
12-48
(0,5-1,0 г) Цефотаксим 0,5-2,0 8-12 8-12 12-24 24 Цефтазидим 1,0-2,0 8-12 8-12 12-24 24-48 Цефтизоксим 1,0-3,0 6-8 8 (0,5-1,5 г) 12 (0,25-1,0 г) 24 (0,5 г) Цефтриаксон 0,5-2,0 24 24 24 24 Цефуроксим 0,75-1,5 8 8 8-12 24 (0,75 г) Монобактамы Азтреонам 1,0-2,0 6 8-12 12-24 24 Карбапенемы Имипенем 0,5-1,0 6-8 6-8 (0,5 г) 8-12 (0,5 г) 12 (0,5 г) Меропенем 0,5-1,0 8 8 12 24 Тетрациклины Доксициклин 0,1 12 12 12 12 Миноциклин 0,1 12 12 12 12 Окситетрациклин 0,25-0,5 6 6
Используется
доксициклин Тетрациклин 0,25-0,5 6 6 Макролиды Азитромицин * 0,5 Без изменений Кларитромицин 0,25-0,5 12 12 12-24 24 Рокситромицин 0,15 12 12 12 12 Эритромицин: основание 0,25-0,5 6 6 6 6 стеарат 0,25-0,5 6 6 6 6 этилсукцинат 0,4 6 6 6 6 лактобионат 0,5-1,0 6 6 6 6 Линкосамиды Клиндамицин 0,15-0,3 6 6 6 6 Фторхинолоны Левофлоксацин внутрь 0,25-0,5 24 24 24 (0,25 г) 24 (0,125 г) Левофлоксацин внутривенно 0,5 24 24 24 (0,25 г) 24 (0,125 г) Ломефлоксацин 0,4 24 24 24 (0,2) – Норфлоксацин 0,4 12 12 24 24 Офлоксацин внутрь 0,2-0,4 12 12 24 24 (0,1-0,2 г) Офлоксацин внутривенно 0,2-0,4 12 12 24 24 (0,1-0,2 г) Пефлоксацин 0,8 Ципрофлоксацин внутрь 0,25-0,75 12 12 12 (0,25 г) 24 Ципрофлоксацин внутривенно 0,2-0,4 12 12 12 (0,25 г) 24 Другие антибиотики Ванкомицин 15 мг/кг 12 Дозируется по формуле Ко-тримоксазол ** 2-5 мг/кг 6-12 18 24 Не применяют Метронидазол 0,25-0,5 8 8 8 8 Тейкопланин 0,4 24 48 48 72 Фузидиевая кислота 0,5-1,0 8 8 8 8 Хлорамфеникол 0,25-0,75 6 6 6 6 Противогрибковые препараты Амфотерицин В 0,03-0,07 24 24 24 24-36 Итраконазол 0,2-0,6 24 24 24 24 Кетоконазол 0,2 12 12 12 12 Миконазол 0,6-0,8 12 12 12 12 Флуконазол 0,2-0,4 24 24 24 (0,2 г) 48 (0,2 г) Флуцитозин 2,5 6 6 24 (2,5 г) 48 (2,0 г) Противовирусные препараты Ремантадин 0,1 12 12 12 24 (0,1) Ацикловир 5-10 мг/кг 8 8 12 (5-7,5 мг/кг) 24 (5-7,5 мг/кг) Валацикловир 1,0 8 8 12-24 24 (0,5 г) Ганцикловир 5 мг/кг 12 12-24 24 (3 мг/кг) 24 (1,5 мг/кг) Зидовудин 0,2 8 8 8 12 (0,1 г) Индинавир 0,8 8 Нет данных Ламивудин 0,15 12 12 24 (0,1-0,15 г)
24
(0,025-0,05 г) Невирапин 0,2-0,4 24 Нет данных Нельфинавир 0,75 8 « Ритонавир 0,6 12 « Сангинавир 0,6 8 « Ставудин 0,03-0,04 12 12
12
(0,015-0,02 г)
24
(0,015-0,02 г) Фамцикловир 0,5 8 8
12-48
(0,25-0,5 г) 48 (0,25 г) Фоскарнет 60 мг/кг 8 8-12 12 (30 мг/кг) 24 (30 мг/кг) Цидофовир 5 мг/кг 7 дней 7 дней
7 дней
(0,5-2,0 мг/кг)
7 дней
(0,5 мг/кг)
*Азитромицин назначается обычно трехдневным курсом по 500мг 1 раз в сутки.
** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму.
Таблица 4. Дозирование антибиотиков при диализе [ 2] Препарат
Доза после
гемодиализа, г Доза во время перитонеального диализа, г Интервал дозирования во время перитонеального диализа, ч Пенициллины Азлоциллин 2,0-4,0 2,0-4,0 – Амоксициллин 0,25-0,5 0,25 12
Амоксициллин/
клавуланат 0,25 025 12 Ампициллин 0,5-2,0 0,25-0,5 12
Ампициллин/
сульбактам 3,0 – – Бензилпенициллин 0,5 млн ЕД 0,5 млн ЕД 6 Мезлоциллин 2,0-3,0 3,0 12 Оксациллин 0,5-2,0 0,5-2,0 – Пиперациллин 1,0 3,0 8
Пиперациллин/
тазобактам 2,5 2,5 8
Тикарциллин/
клавуланат 3,2 3,2 12
Феноксиметил-
пенициллин 0,25 – – Оральные цефалоспорины Цефаклор 0,25-0,5 – – Цефадроксил 0,5-1,0 – – Цефалексин 0,25-1,0 – – Цефиксим Не применяется Цефподоксим-проксетил 0,1-0,4 – – Цефуроксим-аксетил 0,25-0,5 – – Парентеральные цефалоспорины Цефамандол 0,5-1,0 – – Цефазолин 0,5-1,0 0,5 12 Цефепим 1,0-2,0 1,0-2,0 48 Цефотаксим 0,5-2,0 – – Цефокситин 1,0-2,0 – – Цефтазидим 1,0 0,5 24 Цефтизоксим 1,0-2,0 3,0 48 Цефтриаксон 0,5-2,0 0,5-2,0 24 Цефуроксим 0,75 – – Монобактамы Азтреонам 1,0 1,0 24 Карбапенемы Имипенем 1,0 – – Меропенем 1,0 – – Макролиды Азитромицин 0,5 0,5 – Рокситромицин 0,15 0,15 – Эритромицин: онование 0,25-0,5 0,25-0,5 – стеарат 0,25-0,5 0,25-0,5 – этилсукцинат 0,4 0,4 – лактобионат 0,5-1,0 0,5-1,0 – Линкосамиды Клиндамицин 0,15-0,3 0,15-0,3 – Фторхинолоны Левофлоксацин внутрь 0,125 0,125 24 Левофлоксацин внутривенно 0,125 0,125 24 Офлоксацин внутрь 0,1 0,1 24 Офлоксацин внутривенно 0,1 0,1 24 Ципрофлоксацин внутрь 0,25 0,5 6 Ципрофлоксацин внутривенно 0,20 50 мг на 1 л диализата 6 Другие антибиотики Ванкомицин 1,0 в неделю 0,5-1,0 в неделю – Тейкопланин 0,8, а затем 0,4 в неделю 20 мг на 1 л диализата – Ко-тримоксазол 2-5 мг/кг 2-5 мг/кг 48 Метронидазол 0,25-0,5 0,25-0,5 – Хлорамфеникол 0,25-0,75 0,25-0,75 – Противогрибковые препараты Амфотерицин В 0,03-0,07 – – Интраконазол 0,2-0,6 0,2-0,6 – Кетоконазол 0,2 0,2 – Миконазол 0,6-0,8 0,6-0,8 – Флуконазол 0,2 – – Флуцитозин 2,5 – – Противовирусные препараты Ацикловир 5-10 мг/кг – – Зидовудин 0,1 0,1 12
Списоклитературы
Amsden G.W., Schentag J.J. Tables of antimicrobial agent pharmacology. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., еds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. p.566-89.
Kampf D. Dosierungstabellen bei Niereninsuffizienz. In: Heizmann, W.R., Trautmann, M., Marre, R., еds. Antiinfektiose Chemotherapie. Stuttgart: WVG;1996. p.443-53.
Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. Dosage of antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: The Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy. 28th ed. Vienna: Antimicrobial Therapy Inc.; 1999. p.117-21.
Bartlett J.G. In: Bartlett J.C., editor Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p.60-77.
Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nefron 1976;16:31-41.
Schvartz G.J., Haycock G.B., Edalmann C.M., Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:259-63.