--PAGE_BREAK--
1 — проекция на кожу глубокого пахового кольца; 2 — паховая складка; 3 проекция на кожу поверхностного пахового кольца; 4 — кожный разрез
Производится продольный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу его волокон на протяжении 6 — 8 см.
Отделение апоневроза наружной косой мышцы живота от жировой клетчатки и рассечение его вдоль волокон по направлению к медиальному краю наружного пахового кольца:1 — апоневроз наружной косой мышцы живота: 2 — поверхностные нижние надчревные и поверхностные огибающие подвздошные сосуды (лигированы); 3 — семенной канатик; 4 — поверхностное паховое кольцо; 5 — подвздошно-паховый нерв.
Выделяется паховая связкана всем ее протяжении вплоть до наружной границы внутреннего отверстия пахового канала и сверху передняя поверхность внутренней косой и поперечной мышц живота.
Захватывается зажимами и отводится в сторону латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота. Тупо разделяются рыхлые сращения между оболочкой семенного канатика и паховой связкой. Подвздошно-паховый и подвздошно-надчревный нервы идентифицируются, мобилизуются и смещаются во избежании их случайной травмы. Паховая связка обнажается на протяжении от глубокого пахового кольца до лонного бугорка с выделением ее наиболее утолщенного, расположенного в глубине края:
Выделение паховой связки и препаровка подвздошно-пахового нерва.
1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — подвздошно-паховый нерв; 3 — паховая связка; 4 — семенной канатик; 5 — грыжевой мешок; 6 — подвздошно-надчревный нерв
Тупым путем обходится и берется на держалку семенной канатик. Выделение канатика удобнее проводить максимально медиально, в области наружного отверстия пахового канала. Семенной канатик отводится кверху и кнаружи. Производя тракцию канатика за держалку, ножницами или электорокоагулятором пересекаются волокна m. cremaster до внутреннего отверстия пахового канала.
Отделение внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы и проведение резиновой держалки под семенной канатик:1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — грыжевой мешок в толще семенного канатика; 3 — семенной канатик; 4 — резиновая держалка; 5 — внутренняя поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота
При косой паховой грыжена протяжении 3 — 4 смрассекаются оболочки семенного канатика. Липомы семенного канатика выделяются до уровня внутреннего отверстия пахового канала, перевязываются и отсекаются. Грыжевой мешок выделяется до шейки.
Отделение семенного канатика от задней стенки пахового канала. Приподнимая канатик за держалку, его на всем протяжении отделяют от подлежащих тканей вместе с m. cremaster
1 — семенной канатик; 2 — мышца поднимающаяя яичко; 3 — задняя стенка пахового канала
Удаление липомы семенного канатика. Липома захватывается за жимом, целиком выделяется и удаляется. Для лучшей идентификации внутреннего пахового кольца в ряде случаев резецируется m. cremaster:
1 — липома семенного канатика; 2 — семенной канатик
Рассекая оболочки семенного канатика,разделяя проходящие среди оболочек сосуды находят грыжевой мешок. Мешок тщательно отделяют от оболочек, используя как острую (преимущественно), так и тупую диссекцию:
Расечение оболочек семенного канатика и начало выделения грыжевого мешка.
1 — рассеченные оболочки семенного канатика; 2 — грыжевой мешок
Варианты обработки грыжевого мешка
Возможны следующие варианты обработки грыжевого мешка.
Вариант 1 обработки грыжевого мешка
После выделения грыжевого мешка на его шейку можно наложить кисетный шов нерассасывающимся шовным материалом, без вскрытия грыжевого мешка. После этого мешок погружается в брюшную полость. Кисетный шов затягивают. Данный вариант обработки грыжевого мешка мы считаем предпочтительным и используем его практически при всех операциях по поводу паховых грыж
Наложение кисетного шва на шейку полностью выделенного грыжевого мешка с целью его последующей инвагинации (без резекции)
При такой инвагинации вместо «воронки» создается пробка, которая препятствует повторному грыжеобразованию
Вариант 2 обработки грыжевого мешка.
Грыжевой мешок вскрывается, содержимое его вправляется в брюшную полость, затем мешок прошивается у шейки нерассасывающимся шовным материалом, перевязывается, отсекается.
Вскрытие грыжевого мешка.
В случае, когда возникает необходимое:: во вскрытии грыжевого мешка, он растягивается между двумя зажимами, а стенка надсекается. Для того, чтобы убедится в отсутствии содержимого в мешке необходимо видеть, что бранши ножниц просвечивают через его стенку.
Прошивание у шейки вскрытого грыжевого мешка после его ревизии и отсутствии в нем содержимого.
Погружение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и прошивание его у шейки
Если в грыжевом мешке находится кишечная петля или сальник, они после отделения от стенок мешка погружаются в брюшную полость и удерживаются там пинцетом во время прошивания шейки мешка
Резекция грыжевого мешка после прошивания его шейки и перевязки ее
Вариант 3 обработки грыжевого мешка.
В некоторых случаях при широкой шейке грыжевого мешка на шейку накладывается кисетный шов, после чего грыжевой мешок отсекается. Возможно прошивание шейки грыжевого мешка после его закручивания.
Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка изнутри
Прошивание шейки грыжевого мешка после предварительного закручивания его
Вариант 4 обработки грыжевого мешка.
В ряде случаев при небольшом грыжевом мешке возможно просто произвести его инвагинацию в брюшную полость без наложения каких-либо швов на его шейку. Данный тип обработки грыжевого мешка как правило используется при выполнении ненатяжных протезирующих пластик пахового канала.
Инвагинация грыжевого мешка в брюшную полость без предварительного наложения швов
Вариант 5 обработки грыжевого мешка
При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекается в верхней трети пахового канала. Проксимальная культя его выделяется до шейки, прошивается, перевязывается. Брюшина грыжевого мешка для предупреждения скопления жидкости в послеоперационном периоде рассекается вдоль на протяжении нескольких сантиметров.
Пересечение и резекция части грыжевого мешка при больших пахово-мошоночных грыжах
Грыжевой мешок пересекается.Проксимальная его часть обрабатывается по одному из вышеприведенных методов, а дистальная оставляется на месте, чтобы меньше травмировать окружающие ткани
Вариант 6 обработки грыжевого мешка.
При небольших прямых грыжах грыжевой мешок выделяется и погружается в брюшную полость.
Инвагинация грыжевого мешка при прямой паховой грыже
Сшивание (обработка) оболочек семенного канатика. Рассечение поперечной фасции.
Оболочки семенного канатика могут сшиваться отдельными или непрерывным швом, возможно не ушивать оболочки.
Ушивание оболочек семенного канатика после выделения и инвагинации (или резекции) грыжевого мешка. После обработки грыжевого мешка оболочки семенного канатика ушиваются непрерывным швом рассасывающейся нитью
При использовании большинства пластик пахового канала на всем протяжении рассекается поперечная фасция.
Рассечение поперечной фасции
После выделения грыжевого мешка задняя стенка пахового канала (поперечная фасция) рассекается на всем.
Рассечение поперечной фасции после инвагинации грыжевого мешка (при косой паховой грыже)
Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах по методу Zimmerman (Зимерман)
При скользящих паховых грыжах обработка грыжевого мешка проводится по методу Zimmerman. Данная методика обработки грыжевого мешка применяется в том случае, если по каким-либо причинам грыжевой мешок был вскрыт. В случае, если грыжевой мешок был выделен без вскрытия, можно прошить его у шейки кисетным швом нерассасывающейся нитью и после погружения грыжевого мешка нить завязать.
Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже по методу Zimmerman (1). После вскрытия грыжевого мешка и иссечения его излишков, на края, в стороне от кишечной стенки, накладывается кисетный шов
Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже по методу Zimmerman (2)
После затягивания кисетного шва грыжевой мешок и внебрюшинно расположенная часть кишки осторожно отделяются от оболочек семенного канатика и погружаются
Некоторые хирурги рекомендуют кисетный шов, наложенный при скользящей грыже, фиксировать к внутренней косой мышце живота трансмускулярным швом.
Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже. Кисетный шов, наложенный при скользящей грыже, может быть сквозными проколами фиксирован к внутренней косой мышце. Таким образом, культя смещается по отношению к внутреннему паховому кольцу:
1 — сквозной шов; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — культя грыжевого мешка
Пластика при грыжах. Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции
1. После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1~3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке:
2. Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. Варианты разреза представлены на рисунке:
3. Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке:
При проведении иглы важно хорошо визуализировать n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis для предупреждения захватывания их в шов. Острие иглы при проведении ее под связкой должно быть видно через волокна связки. Швы накладываются до формирования внутреннего отверстия пахового канала диаметром 0,6-1,0 см.
4. Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика.
5. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами:
Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). Обобщающий рисунок.
A.Грыжевой мешок резецируется, культя его прошита кисетным швом и инвагинирована. На медиальную стенку семенного канатика наложен непрерывный шов, соединяющий его оболочки. Б. Для разгрузки швов рассекается глубокий листок влагалища прямой мышцы. B. Производится пластика задней стенки пахового канала. Г. Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край
I-II -узловые швы между влагалищем прямой мышцы и паховой связкой (первый шов захватывает надкостницу лонного бугорка),
III — шов, захватывающий влагалище прямой мышцы, соединенную апоневротическую часть внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию и паховую связку.
IV-V-VI-VII— швы, соединяющие внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию и паховую связку накладываются вплоть до нижних надчревных сосудов.
VIII— в некоторых случаях для формирования внутреннего пахового кольца накладывается шов латеральнее семенного канатика (диаметр кольца не должен превышать 1 см)
Схема пластики пахового канала по Бассини (Bassini). Схема операции в сагитальной плоскости
Пластика пахового канала по Bassini. Схема операции в сагитальной плоскости:
1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — внутренняя косая мышца живота; 4 — поперечная мышца живота; 5 — паховая связка; 6 — поперечная фасция
Пластика пахового канала по McVay (Cooper ligament repair)
В англоязычной литературе пластика носит название «Cooper ligament repair». Принципом пластики является формирование задней стенки пахового канала путем подшивания апоневротического влагалища прямой мышцы живота к связке Купера на всем ее протяжении до бедренных сосудов. В основе идеи этой пластики лежит понимание роли связки Купера как анатомического образования, способного выдерживать значительные нагрузки без разрушения при наложении швов под натяжением. Используется передний паховый доступ.
Выделяется семенной канатик.Иссекаются гипертрофированные волокна m. cremaster. Грыжевой мешок выделяется, вскрывается, прошивается у шейки, иссекается. Поскольку поперечная фасция при больших паховых грыжах истончена, автор предлагает иссекать истонченную поперечную фасцию. Поперечная фасция рассекается на всем протяжении пахового канала от наружного края прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала. Иссекается нижний листок истонченной поперечной фасции, вскрывается фасциальный футляр наружных подвздошных и бедренных сосудов. На всем протяжении до бедренных сосудов освобождается от окружающей ее клетчатки связка Купера.
Пластика по McVay. Вид задней стенки пахового канала после об работки грыжевого мешка и рассечения поперечной фасции. Оболочки семен ного канатика ушиты. Куперова связка освобождена от окружающих тканей
1 -рассеченный апоневроз на ружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка; 5 — куперова связка; 6 лакунарная связка; 7 — рассеченная поперечная фасция и видимая за ней Предбрюшинная клетчатка; 8 — послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы; 9 — нижние надчревные сосуды; 10 — бедренная вена (для наглядности не изображен фасциалъный футляр бедренных сосудов)
После иссечения фасции определяется дефект задней стенки.Верхним краем дефекта является поперечная мышца живота с ее апоневрозом и фасцией, нижним — связка Купера медиально и фасция бедренных сосудов латерально. Выполняется вертикальный послабляющий разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота длиной 4-7 см. Пластику задней стенки начинают от лонного бугорка и продолжают по Куперовой связке нерассасывающимся шовным материалом 2/0. Швы (от 8 до 10) накладывают на расстоянии 3 мм друг от друга. Последний шов накладывается в нескольких миллиметрах от бедренной вены. В латеральный шов захватывают поперечную фасцию, Куперову связку, гребенчатую фасцию и глубокие слои Пупартовой связки, ликвидируя таким образом бедренный канал. После реконструкции задней стенки пахового канала семенной канатик укладывается в свое обычное положение и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним.
Пластика по McVay.Соединенный апоневроз поперечной и внутренней косой мышц подшивается к Куперовой связке вместе с верхним листком рассеченной поперечной фасции после предварительного рассечения влагалища прямой мышцы. Применяются узловые швы нерассасывающейся нитью. Швы накладываются последовательно, вплоть до бедренной вены. Для закрытия бедренного канала накладываются швы с захватом подвздошно-лонного тракта. Швы латеральнее семенного канатика не накладываются. Внутреннее паховое кольцо должно пропускать кончик зажима рядом с семенным канатиком:
I-II-III-IV— швы последовательно наложены на соединенный сухожильный край внутренней косой и поперечной мышц и связку Купера;
V-VI-VII-VIII— швы, соединяющие апоневротический край широких мышц, поперечную фасцию, бедренную фасцию и паховую связку (или подвздошно-лонный тракт)
Пластика пахового канала по Постемпскому (Postempsky)
Идея пластики заключается в двойном перемещении семенного канатика и создании нового пахового канала с формированием нового внутреннего отверстия пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке.
Пластика по Постемпскому (Postempsky). Апоневроз наружной косой мышцы рассекается по латеральному краю наружного пахового кольца, ближе к паховой связке (а). После мобилизации семенного канатика и обработки грыжевого мешка рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от внутреннего пахового кольца, для того чтобы переместить семенной канатик в верхне-латеральный угол этого разреза. Задняя стенка пахового канала не вскрывается (б):
1 — внутренняя косая и поперечные мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — поперечная фасция
Выделяют семенной канатик, берут его на держалку, обрабатывают грыжевой мешок, затем рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхне — латеральный угол этого разреза. После этого мышцы зашивают.
Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краем внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечную фасцию и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.
Пластика по Постемпскому (Postempsky) (2)
Собственно пластический этап операции заключается в том, что производится перемещение семенного канатика из пахового канала в подкожную клетчатку, а сам паховый канал ликвидируется. В один шов захватываются оба листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция и все вместе подшиваются к паховой связке. Сверху укладывается семенной канатик и рана ушивается
Схема пластики
продолжение
--PAGE_BREAK--