Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекция3 Глазные болезни.
Глаукома.
Глаукома это большойряд заболеваний, который характеризуетсяповышениемвнутриглазногодавления, котороев свою очередьприводит кразвитию изменениясо сторонывнутреннихструктур глаза.
Гидродинамикачеловеческогоглаза: глазноеяблоко — этополый орган, заполненныйстекловиднымтелом, котороепридает емуформу. К концепрошлого векапри гистологическомисследованиистекловидноготела было обнаруженочто основнойсубстратвнутриглазнойжидкости образуетсяв области цилиарноготела в дальнейшембыло показаночто никакихсекреторныхжелез там нет.Встал вопросчто внутриглазнаяжидкость какбы являетсяпродуктомфильтрациииз сосудистойоболочки. Но, однако простойсравнительныйанализ междуплазмой ивнутриглазнойжидкости показываетчто это разныежидкости: основнойкомпонентплазмы этобелки, а вовнутриглазнойжидкости ихнет. С другойстороны содержаниеаскорбиновойкислоты в 3 тыс.раз выше чемв плазме крови.Последниеэлектронно-микроскопическиеисследованияпоказали чтовнутреннююповерхностьцилиарноготела выстилаетбокаловидныйэпителий, егостроение напоминаетстроение эпителияпочечных канальцев.И функции у нихпримерно сходная- это целенаправленнаяультра микрофильтрация.Таким образом, за счет фильтрациииз капилляровоснованияцилиарноготела эпителиеми происходитсинтез внутриглазнойжидкости.Внутриглазнаяжидкость попадаетв заднюю камеруглаза и основнойее задачей наэтом этапестановитсяпитание бессосудистыхструктур, и впервую очередьхрусталикаи стекловидноготела. Далеечерез областьзрачка жидкостьпроникает впереднюю камеруи уходит в уголпередней камеры, то что называетсярадужно-роговичнымуглом, где находитсятак называемаядренажнаясистема глаза, которая состоитиз 3 основныхэлементов:
трабекула, которая состоит из 10-12 тоненьких пластиночек в толще которых имеется множество микроотверстий (пор) и поэтому под определенным градиентом давления происходит пропотевание внутриглазной жидкости из передней камеры в следующее образование
склеральный синус — пространство ограниченное с одной стороны склерой и с другой стороны трабекулой. Впервые склеральный синус был описан в начале нынешнего века австрийским гистологом Шлеммом, и поэтому склеральный синус называют шлеммовым каналом. От задней поверхности этого канала берут начало
водяные вены (эмиссарии) которые идут от шлемова канал в толщу склеры, где в дальнейшем жидкость всасывается венозными сосудами и уходит из полости глаза. Водяные вены по строению напоминают лимфатические сосуды что дало основание московской школе офтальмологов называть дренажную систему глаза лимфатической (у нас это не принято).
Дренажнаясистема называетсяочень частопередним путемоттока. На долюдренажнойсистемы приходится75% оттока всегообъема внутриглазнойжидкости (ВГЖ).Этот путь развитхорошо толькоу человека, увсего остальногоживотного мирапревалируетзадний путьоттока ВГЖ.Задний путьоттока заключаетсяво всасыванииВГЖ в областиплоской частицилиарноготела, сосудистуюоболочку глаза.
Насегодняшнийдень различаютоколо 20 формглаукомы. Ихусловно группируютв три группы:
Врожденные глаукомы. И в зависимости от возраста в котором проявляется патология различают инфантильные (глаукомы новорожденных), детская глаукома, юношеская глаукома. Эти глаукомы связаны с недоразвитием дренажной системы глаза.
Вторичные глаукомы: посттравматическая глаукома (осложнение травм и контузий), послеожоговая, диабетическая, посттромботическая и др.
Первичная глаукома.
Вразвитых странахв связи с определеннымростом продолжительностижизни глаукомастала заниматьпервое местосреди причинслепоты иинвалидностинаселения позрению. Первичнаяглаукома являетсяболезнью пожилоговозраста (начинаетразвиватьсяв возрастепосле 40 лет, вэтом периодеболеет 1 человекна 1000, к 50-55 годамзаболеваемостьсоставляет1%, к 60 годам — 4%, к 70годам — 8%, к 80 годам- 15%).
Первичнаяглаукома — этохроническоенеспецифическоезаболевание, характеризующеесяпостояннымили периодическимповышениемВГД, развитиемспецифическойатрофии зрительногонерва (глаукомнаяэкскавация), в связи с развитиематрофии — прогрессирующееснижение функциипериферическогозрения (сужениеграниц полейзрения). Этитри признакибыли описанынемецкимофтальмологомГрефе и с тойпоры признакиназываютсятриадой Грефе.Наличие одногоиз трех признаковне означаетчто у пациентаглаукома.
Этозаболеваниемногофакторное, с определеннымпороговымэффектом: действиепатологическихфакторов суммируется, если они превышаютопределенныйпорог, и начинаетразвиватьсяэто заболевания.
Этиологическиеособенности:
индивидуальные особенности строения дренажной системы глаза, элементов угла передней камеры.
Дистрофические возрастные изменения (явления склерозирования)
у пожилых людей климактерический период сопровождается гормональной перестройкой организма, что приводит к обменным нарушениям, чаще всего это сказывается на местном рефлекторном уровне: эндокринные, нервные дисрегуляции.
Большинство этих факторов генетически детерминированы. Примерно 60% пациентов страдающих глаукомой отмечают данное заболевание у своих предков.
Возрастная общая сосудистая патология, доказано что у пациентов с выраженной гипертонической болезнью, выраженным атеросклерозом, сахарным диабетом, ожирение, патологией щитовидной железы, ИБС, заболеваемость глаукомой в 5-10 раз выше.
Классификацияглаукомы.
Грефевыделял оструювоспалительнуюглаукому, простаяхроническаяглаукома.
В30 -х годах англичанинБакан предложилпервичнуюглаукому разделитьна открытоугольнуюи закрытоугольную.
Проф.Полек выделилдинамическуюклассификациюглаукомы.
Формаглаукомы определяетсяпрофилем углапередней камеры: наиболее подвижнойструктуройэтого образованияявляется радужка, которая можетсмещатьсякпереди (закрытиедоступа ВГЖу корня радужки, то есть возникаетмеханическийблок препятствия- тампонадакорня радужкиэлементомдренажнойсистемы) иликзади (увеличиваяглубину переднейкамеры). Присмещении радужкикпереди называетсязакрытие углапередней камеры, закрытоугольнаяформа глаукомы.При закрытоугольнойформе глаукомепроисходитрезкое повышениеВГД. ВГД такжеможет возрастатьтакже при изменениисостояния самойдренажнойсистемы, а уголостается нормальным: склерозированиетрабекулы(закупорка портрабекулы).
Диагностика:
глубина передней камеры: в норме глубина передней камеры составляет около 3 мм, и когда мы видим что радужка находится глубже роговицы мы пишем что глубина передней камеры средняя. В случае если создается впечатление как бы прилипла к роговой оболочке, мы говорим что передняя камера мелкая, щелевидная что характерно для закрытоугольной глаукомы.
Освещение зоны лимба при боковом освещении: появляется свечение лимба, это проба была предложена Вургафтом (проба Вургафта). Если направить свет в область передней камеры свет попадая в эту зону вызовет свечение лимбальных перикорнеальных отделов (серебристо-белая полоска света — это свидетельствует о том что эта зона свободна для света и ВГЖ). В случае закрытия угла передней камеры свечение этой зоны вы никогда не получите, и это говорит о том что угол передней камеры закрыт.
Гониоскопия предложена датским офтальмологом Ван-Гойнингер. После обезболивания на глазное яблоко накладывается стеклянная призмочка боковая грань которой покрыта амальгамой смотря в противоположное от призмочки направление можно увидеть элементы угла передней камеры, а осмотр производится на щелевой лампе.
Экскавация- продавливаниедиска зрительногонерва. В томместе, где происходитпродавливаниеткани, происходитих ущемлениеи коллаптоидноесжатие, обтурациямикрокапилляровкоторые питаютзрительныйнерв. Такимобразом, имеетсяи трофическоевоздействие, резкое снижениепитания имеханическоесдавление.Развитие экскавациидиска зрительногонерва можнопроследитьпо офтальмоскопическойкартине глазногодна: в центрезрительногодиска открываютсясосуды, и мы ихчетко видимна серединедиска, при экскавации(часто бываетворонкообразным) по ходу сосудовпоявляетсябелесоватыйишемическийучасток, и сосудыоткрываютсяне в центре, апо периферии.Сравниваядиаметр экскавациии диаметромдиска, отмечаютпрогрессированиеэкскавации.Оказалось чтов нервной тканиход топографиинервных волоконтаков что первыминачинаютсяпережиматьсяволокна в самомцентре диска, а это волокнаидущие с крайнейперифериисетчатки, поэтомупрогрессирующееразвитие экскавациисопровождаетсяпрогрессирующимсужением границ поля зрения.В настоящеевремя стадийностьглаукомногопроцесса оцениваютпо состояниюграниц полейзрения. В динамикеразличают 4стадии:
1стадия (начальная)- границы укладываютсяв нижнюю возрастную норму .
2стадия (развитая)- по одному измеридианов(чаще с носовойстороны) границысмещаются менеечем на 40 градусовот точки фиксации(в пределах от20 до 40 градусов).Отмечаетсяравномерное, концентрическое, прогрессирующеесужение границполей зрения.
3стадия (далекозашедшая) — сужениеграниц полейзрения меньше15 градусов поодному меридиану(поле зренияприближаетсяк трубочному).
4стадия (терминальная)- по одному измеридиановсужение границдоползает доточки фиксации, то есть пациентслепнет; теряетсяпредметноеформенноевосприятие.
Гибнутнервные элементы, поэтому прогрессирующеесужение полейзрения являетсянеобратимым, возникаетнеизлечимаяслепота.
ИсследованиеВГД:
пальпаторное исследование. При пальпации если вы ощущаете глазное яблоко плотности вареного яйца (без скорлупы), мы говорим о том что давление нормальное (соответствует 20 мм. рт.ст.), если ощущается плотность лимона тогда тензия +1 (соответствует 30 мм.рт. ст.), если ощущается плотность яблока, то тензия равняется +2 (соответствует 40 мм.рт.ст.). При остром приступе глаз плотности деревяшки, тензия +3.
офтальмотонометрия. Наиболее широко используют метод Маклакова: нормальные цифры ВГД 16-26 мм.рт.ст. Если ВГД в этих пределах, то его описывают как состояние А, если ВГД от 27 до 32 мм. рт.ст. — это состояние Б (умеренно повышенное ВГД), выше 33 мм.рт.ст — состояние С — высокое ВГД. При давлении 27-28 мм. рт. ст. начинает формироваться глаукомная экскавация.
КЛИНИКАЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙГЛАУКОМЫ.
Провоцирующиемоменты:
длительное расширение зрачка: медикаментозное (атропин и др.), при длительном нахождении в темноте, применение симпатомиметических препаратов: адреналин,
выраженное психоэмоциональное состояние
длительная статическая работа с наклоном головы: с возрастом хрусталик утяжеляется,
цинновысвязки ослабеваюти хрусталикуменьшаетпереднюю камеру.
ВГДповышаетсябыстро, за часы, что приводитк возникновениюболевого синдрома: чувство распирания, ломящие боли, иррадиацияболи по ходутройничногонерва: в височнуюобласть, теменнуюи пациент можетзабывать чтоу него болитглаз. Глазноеяблоко краснеет, ВГД как бы пытаетсясплющить стенкисосудов, и венозныесосуды сплющиваютсяи возникаетвенозная инъекция, цвет глазасинюшный, сфиолетовымоттенком (застойнаяинъекция). ВГДвоздействуетна роговицу: ВГЖ начинаетсявпитыватьсяв роговицу иона становитсяотечной, увеличиваетсяее толщина, нарушаетсяструктуризация, что приводитк ее помутнению(появлениедымки передвзором, ухудшениезрения). Роговицастановитсяпохожей назатуманенноестеклышко.Третьей жалобойявляется — появлениецветных колецпри взглядена источниксвета.
НЕОТЛОЖНАЯПОМОЩЬ ПРИЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙГЛАУКОМЕ.
Миотики (средства сужающие зрачок) — пилокарпин, закапывать как можно чаще.
Болевой синдром снимается литической смесью — промедол (анальгин), димедрол, аминазин.
Диуретики (внутримышечно, или внутривенно лазикс, лучше назначать ингибиторы карбоангидразы — диакарб 1-2 таб. каждые 6 часов).
Рефлексотерапия — горячие ножные ванны, горчичники на затылок, горчица в носки, чтобы дать отток венозной крови. Гирудотерапия на виски.
Этоткомплекс терапиипроводитсяв ближайшие4-6 часов, еслиза это времяприступ некупировался, то он переходитв затянувшийсяи нервные клеткипогибают.Еслимедикаментозноне удаетсяпонизить ВГДто пациентдолжен бытьнаправлен вглазную клинику, где хирургическимпутем проводитсяоперация поразблокировкиугла переднейкамеры — периферическаяиридэктомия(иссечениекусочка радужкина периферии).
ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯГЛАУКОМА.
Уголпередней камерыоткрыт, видимыхзатрудненийоттоку нет.Повышение ВГДобусловленосклерозом втрабекулах.ВГД повышаетсямедленно, болевогосиндрома нет, ткани глазаадаптируютсяк медленномуповышению ВГД.Эта форма глаукомыпротекаетпрактическибессимптомно.Пациент обращаетсяна 3-4 стадии, когдасделать ужечто-либо поздно.Заболеваниеобычно начинаетсяна одном глазу, потом присоединяетсявторой, с опозданиемна 1-2 стадии.Пациент незамечает сужениеполей зрения, так как имеетсябинокулярноезрения. Приказ№725 МИНЗДРАВАРФ — о мерах пораннему выявлениюи диспансеризациибольных глаукомойсогласно которомувсе люди старше40 лет должныпроходитьтонометрию, раз в три года, а старше 50 лет- ежегодно.