Московский Государственный Медико-Стоматологический
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра ЛФК
Преподаватель Кудряшов А. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Чеснокова Валерия Михайловича
Клинический диагноз
Основное заболевание — острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь
Куратор — студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Сведенияо больном
Фамилия, имя, отчество — Чесноков Валерий Михайлович
Возраст — 55 лет
Место жительства — г. Москва
Профессия, место работы — в/ч 26229, зам. начальника отдела
Клинический диагноз — острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Дата поступления в клинику — 2 июня 2008
Дата курации — 2.06-11.06 2008
Жалобыбольного
На момент курации больной жалуется на головные боли в затылочной области, головокружение, шаткость походки, тошноту, рвоту
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Заболел остро 2.06.08, когда после резкого поворота головы появились сильные головные боли в затылочной области и головокружение
Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь
История жизни
(anamnesisvitae)
Производственно-бытовые условия-профессиональных вредностейнет
Питание — регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки-вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания-с 2000 года — мочекаменная болезнь, с 2003 года — гипертоническая болезнь
Аллергический анамнез — аллергических реакций нет
Наследственность — наличиеу родственников заболеваний отрицает
Настоящее состояние больного
(statuspraesens)
Общее состояние больногосредней тяжести
Сознаниеясное
Положение больногоактивное
Рост170 см, вес75 кг, температура тела 36,4°С
Общий осмотр
Кожные покровы — чистые, обычной окраски, умеренно влажные, патологических высыпаний и рубцов нет
Придатки кожи-очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается, ногти правильной формы, обычной окраски
Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологических изменений не отмечается
Подкожно-жировая клетчатка-распределена равномерно, развита умеренно, толщина кожно-жировой складкипо аксиллярной линии 4 см, отеков нет
Лимфатические узлы — не пальпируются
Мышечная система — степень развития удовлетворительная
Костная система-развитие пропорциональное, деформаций нет
Тип телосложения — мезоморфный, форма грудной клетки, спины и ног правильная
Тип конституции — нормостенический
Осанка — правильная
Походка — медленная, спастическая
Специальный осмотр
Дыхательная система-брюшной тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Отставания грудной клетки в акте дыхания не отмечается. При сравнительной перкуссииотмечается ясный легочный звук. Экскурсия грудной клетки 6 см. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют
Сердечно-сосудистая система — пульс 80 уд/мин, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют. АД 140/80
Желудочно-кишечный тракт — язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены.Край печени мягкий, безболезненный
Мочевыводящая система- мочеиспускание не затруднено, безболезненное
Нервная система — в сознании, контактен, жалобы на боль в шее и затылочной области при сгибании головы. Менингеальных знаков нет. Ширина глазной щели средних размеров, одинаковая с обеих сторон. Горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Статическая атаксия, парезов нет. Положение активное, подвижность конечностей сохранена. Координация движений, речь и интеллект сохранены
Опорно-двигательный аппарат
Состояние конечностей
Положение конечности правильное, ось конечности прямая, мышечной гипотрофии нет, тонус мышц сохранен, сила мышц удовлетворительная, деформации костей нет
Суставы — конфигурация не изменена, видимых деформаций нет. Кожа над суставамине гиперемирована, отеков нет. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, крепитация в суставах не отмечается
Результаты дополнительных методов обследования
Заключение электроэнцефалографии — ЦВБ, острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Оценка физического развития
Физическое развитие среднее, пропорциональное
Функциональные пробы
Функциональные пробы провести невозможно
Заключение по проведенному общему и специальному клиническому обследованию
Основное заболевание — острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь
Программа физической реабилитации
Цель физической реабилитации — улучшение общего состояния
Двигательный режим — палатный
Частные задачи ЛФК — повышение функциональной возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановление и улучшение координаторных функций
Средства ЛФК — дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, упражнения на координацию движений, упражнения для вестибулярного аппарата
Дневник врачебно-педагогических наблюдений
2.06.08 Состояние больного удовлетворительное. Пульс до занятий ЛГ 80 уд/мин, после занятий 96 уд/мин