Старение человечестваприводит кзначительномуувеличениючисла хирургическихбольных пожилогои старческоговозраста. Лечениесиндрома механическойжелтухи у этихлиц на современномэтапе развитиябилиарнойхирургии остаетсяактуальнойпроблемой. Внастоящее времяведущим методомлечения этихбольных являютсяэндоскопическиетранспапиллярныетехнологии.Однако остаетсядостаточновысоким процентнеудач и осложненийпри их использовании.Единственнымминиинвазивнымметодом разрешениямеханическойжелтухи в этихситуацияхявляются чрескожныепособия подконтролемсоноскопии.
Цель исследования: улучшениерезультатовлечения больныхпожилого истарческоговозрастов ссиндромоммеханическойжелтухи желчнокаменногогенеза.
Материал иметоды исследования.В клиникехирургическихболезней Ж 1 набазе отделенийобщей хирургиии рентгено-хирургическихметодов диагностикии лечения Курскойобластнойклиническойбольницы с 2005по 2008 г. под нашимнаблюдениемнаходилось323 пациента смеханическойжелтухойжелчнокаменногогенеза, 127 (39, 3%) изних были пожилогои старческоговозраста. Взависимостиот примененнойтактики больныеподразделялисьна 2 группы. Впервую группувошло 87 пациентов(70, 2%). Женщин было62 (72, 4%), мужчин — 24 (27,6%). Средний возрастбольных составил72, 55±6, 85 года. В этойгруппе использованпредложенныйнами способдиагностикии лечениямеханическойжелтухи доброкачественногогенеза. Приультразвуковомисследованиигепатопанкреатобилиарнойзоны определялисьпредложенныенами типы желчнойгипертензии, представляющиесобой комплексультразвуковыхсимптомов. Iтип предполагалретенцию желчныхпутей и желчногопузыря вплотьдо конфлюенса, при II типе желчнойгипертензииприсоединяетсярасширениевнутрипеченочныхжелчных ходов, включая протокиIII порядка.
При первом типежелчной гипертензииначинали лечебныемероприятияс эндоскопическихтранспапиллярныхвмешательств(ТПВ). При второмтипе желчнойгипертензиихолестаз купировалис помощью чрескожнойчреспеченочнойхолангиостомии(ЧЧХС).
Во вторую группувключено 40 пациентов(29, 8%). Женщин было29 (72, 9%), мужчин — 11 (27,1%). Средний возрастбольных составил71, 26±9, 4 года.
В этой группелечебно-диагностическиемероприятиябыли дополненыкрупнокалибернымдренированиемжелчных протоковс последующейантеграднойконтактнойхолан-гиолитотрипсиейи холангиолитоэктсракцией.
Результатыисследования.Причины развитиямеханическойжелтухи в первойгруппе представленыв табл. 1.
Подавляющеебольшинствопациентов имелосочетанноепоражениясердца и сосудов(в виде разныхформ ИБС игипертоническойболезни) — 83%. Второеместо по встречаемостизанимают церебральныйатеросклерози его осложнения(в виде инсультовв анамнезе) — 6%. ХОБЛ быладиагностированав 5% случаев.
Причины механическойжелтухи вовторой группепредставленыв табл. 2.
Значительноечисло пациентовимело сочетаннуюпатологию (72,5%) в составе трехи более преморбидов, что определяетвысокий рископеративноговмешательства.
Согласно алгоритму, на первом этапелечения желчнаягипертензияразрешаласьпутем ЧЧХС всемпациентамгруппы.
Первая группана основаниивыбранныхсогласно алгоритмуметодов разрешениямеханическойжелтухи напервом этапелечения подразделенана 2 подгруппы(см. табл. 3).
В подгруппеА эндоскопическаяпапиллотомия(ЭПТ) как средстворазрешенияжелчной гипертензиипроизводиласьвсем 46 пациентам.
Для адекватногорассечениясоска в большинствеслучаев (91, 4%)потребовалось1-2 этапа. Диаметрхоледоха прирентгеновскомисследованиисоставил 14, 04±6,17 мм, при среднемдиаметре наибольшегоконкремента12, 19±3, 3 мм.
Таблица 1
Причины развитиямеханическойжелтухи в 1-йгруппеДиагноз Абс. число % ЖКБ, холедохолитиаз 42 48, 2 ЖКБ, стеноз БСДК 11 12, 6 ЖКБ, холедохолитиаз, стеноз БСДК 23 26, 4 ПХЭС, холедохолитиаз 8 9, 2 ПХЭС, холедохолитиаз, стеноз БСДК 1 1, 2 ЖКБ, холедохолитиаз, синдром Мириззи 2 2, 4 Итого 87 100, 0
Примечания: БСДК — большойсосок двенадцатиперстнойкишки; ПХЭС — постхолицистэк-томическийсиндром.
Таблица 2
Причины развитиямеханическойжелтухи во 2-йгруппеДиагноз Абс. число % ЖКБ, холедохолитиаз 20 50, 0 ЖКБ, холедохолитиаз, стеноз БСДК 8 20, 0 ПХЭС, холедохолитиаз 5 12, 5 ПХЭС, холедохолитиаз, стеноз БСДК 1 2, 5 ЖКБ, холедохолитиаз, синдром Мириззи 5 12, 5 ЖКБ, холедохолитиаз.
гепатикогастральный свищ 1 2, 5 Итого 40 100, 0
Таблица 3
Подразделение1-й группыПодгруппа Использованные технологии Абс. число % А Изолированное использование 46 52, 9
эндоскопических технологий
Б Гибридные технологии 41 47, 1 Итого
87 100, 0
Таблица 4
Осложненияпосле ЭПТ вподгруппе АОсложнение Абс. число % Кровотечение из папиллотомной раны 3 21, 5 Холангит 1 7, 1 Острый отечный панкреатит 10 71, 4 Итого 14 100, 0
Таблица 5
Осложненияпосле ЭПТ вподгруппе БОсложнение Абс. число % Кровотечение из папиллотомной раны 2
12, 5 Острый панкреонекроз
3
18, 8 Острый отечный панкреатит
11
68, 7 Итого
16
100, 0
Таблица 6
СравнительнаяхарактеристикаподгруппПараметр А (n=46) Б (n=41)
абс.число % абс.число % Осложнения 14 30, 4 22
53, 6* Летальность 2 4, 3 4
9, 7* Койко-день 11, 34 19, 28
*p
Осложнениянаблюдалисьу 14 пациентов, что составило30, 4% от числа выполненныхисследований(см. табл. 4).
Два случаякровотечениякупированыконсервативнымимероприятиями, остальныеосложнениятакже купированыконсервативно.В одном случаекровотечениеиз папиллотомнойраны потребовалоэкстреннойоперации. Больнаяпогибла. Втораябольная, перенесшаяЭПТ, погиблаот развившегосяв раннем послеоперационномпериоде острогоинфаркта миокарда.
Учитывая высокийоперационныйриск, радикальныеоперации произведенытолько 8 больным(17, 4%). В 4 случаяхвыполненахолецистэктомия, в остальных- видеолапароскопическаяхолецистэктомия(ВЛХЭ). Послеоперационныхосложненийи летальностине отмечено.
Общее числоосложненийв подгруппеА составило30, 4% (14 больных) прилетальности4, 3% (2 пациента).Средний койко-деньсоставил 11, 34±6,77 дня.
В подгруппеБ ЧЧХС выполнялась34 пациентам.Осложненияразвились уодного пациентаи были представленыкровотечениемиз места пункциипечени послеЧЧХС. Больнаябыла оперированатрадиционнымспособом вэкстренномпорядке и погиблаот острой дыхательнойнедостаточности, явившейсяследствиемразвившейсяострой пневмониина фоне ХОБЛ.
ЭПТ выполнена25 пациентам.Для адекватногорассечениясоска в большинствеслучаев (84%) потребовалось1-2 этапа. Диаметрхоледоха прирентгеновскомисследованиисоставил всреднем 16, 04±5, 02мм при среднемдиаметре наибольшегоконкремента14, 52±6, 29 мм.
Осложнениянаблюдалисьу 16 пациентов, что составило39, 1% от числа выполненныхисследований.Виды осложненийпредставленыв табл. 5.
Два случаякровотеченияи панкреатиткупированыконсервативнымимероприятиями.Одна больнаяпогибла отгнойных осложненийпостманипуляционногопанкреонекроза.В одном случаепроизведенаэкстреннаяоперация, вовремя которойи диагностированпанкреонекроз.Случай закончилсялетально.
5 пациентовоперированытрадиционнымоткрытым способом.4 пациентамперед операциейпроизведенаЧЧХС. В 4 случаяхвыполненахоледохолитотомия, дренированиехоледоха поКеру. В 1 случаеналоженхоледохо-дуоденальныйанастомоз.
Оперативномулечению поповоду ЖКБподверглись5 пациентов(12, 1%). Все операциивыполнялисьв плановомпорядке. Осложнениевозникло уодного пациента(4, 0%) и было представленоострым восходящимварикотромбофлебитом, потребовавшимэкстреннойоперации (произведенакроссэктомия).Летальныхисходов впослеоперационномпериоде отмеченоне было (см. табл.6).
В подгруппеБ количествоосложненийи летальныхслучаев достовернобольше, чтообъясняетсяналичием традиционныхоткрытых операций.Увеличениекойко-днейможно объяснитьналичием вподгруппе Бдополнительнойлечебной технологии, на которуюнеобходимоопределенноеколичествовремени, ипролонгированнымпослеоперационнымпериодом, последовавшимза открытымитрадиционнымиоперациями.
Вторая группабольных такжеподразделенана 2 подгруппы- В и Г.
Подгруппа Ввключила в себя20 пациентов(50%). При ЭПТ дляадекватногорассечениясоска в большинствеслучаев (88, 9%)потребовалось1-2 этапа. В двухслучаях ЭПТбыла неадекватна, несмотря надальнейшиепопытки, чтозаставилоперейти к антеграднымтехнологиям.Во всех случаяхтранспапиллярноевмешательствоконтролировалосьэндоскопическойретрограднойпанкреатохолецистографией.Диаметр холедохапри рентгеновскомисследованиисоставил 16, 64±6,83 мм при среднемдиаметре наибольшегоконкремента22, 94±8, 07 мм.
В 4 случаяхлитоэкстракциябыла неудачной, в 2 случаяхдальнейшееэндоскопическоепособие былорасценено какбесперспективноеиз-за анатомическихособенностейБСДК (он былрасположенв дивертикуледвенадцатиперстнойкишки) и в 1 случае- ввиду выраженнойS-образной деформациихоледоха. Такимобразом, эндоскопическиемероприятияне имели успехав 45%. Следуетотметить, чторазмеры наибольшегоконкрементав этих случаяхсоставлялив среднем 24, 5±3,3 мм.
Осложнениянаблюдалисьу 10 пациентов, что составило50% от числа выполненныхманипуляций.Все осложнениябыли купированыконсервативно(см. табл. 7).
Чрескожныевмешательстваповлекли засобой осложненияв 1 случае (5%). Онибыли представленыбилемой подпеченочногопространства.
В подгруппеВ радикальнооперированы2 пациента (10%). Импроизведенавидеолапароскопическаяхолецистэктомия.В 1 случае возниклиосложненияв виде гематомыложа желчногопузыря и малогогемоперитонеума.
Общие осложнениянаблюдалисьу 3 пациентов(16, 7%) и были представленысрывом сердечногоритма, остройгоспитальнойпневмониейи острым восходящимварикотромбофлебитом, при которомпроизведенакроссэктомия.Летальныхслучаев в подгруппене отмечено.Средний койко-день составил30, 64±9, 5.
В подгруппуГ вошло 20 пациентов(50%), у которыхперкутанныевмешательстваявлялись единственнымминиинвазивнымхирургическимметодом. Этимпациентам ЧЧХСтрансформироваласьв крупнокалибернуюхолангиостому, через которуюзатем и проводиласьконтактнаялитотрипсияи антеграднаялитоэкстракция.У 11 пациентов(55%) проводилисьбаллоннаяпластика БСДК, в 2 случаяхдополненнаястентированием.Осложненияпосле чрескожныхвмешательствимели местоу 5 (25%) больных(см. табл. 8).
Случаи кровотеченияи парадренажногоподтеканияжелчи купированыконсервативно, пневмоторакс- дренированиемплевральнойполости, в остальныхслучаях проводилосьдренированиебрюшной полостипод ультразвуковымконтролем.
Радикальныеоперации вподгруппе непроводились.Летальныхисходов неотмечено. Среднийкойко-деньсоставил 29, 53±10,49 (см. табл. 9).
Учитываядостоверностьотличий присравненииподгрупп А иБ первой группыможно сделатьзакономерныйвывод о том, что изолированноеиспользованиечрескожнойхолангиолитотрипсиии холангиолитоэкстракциив сочетаниис баллоннойпластикой БСДКсопровождаетсяменьшим числомместных и общихосложнений.Это объясняетсяисключениемиз алгоритмаТПВ, влекущихза собой осложненияв половинеслучаев. Достовернозначимогоувеличениякойко-дня вподгруппахотмечено небыло.
Сравнительныйанализ первойи второй групппредставленв табл. 10.
Количествобольных с сочетаниемтрех и болеепреморбидовв группах былоодинаковым, что говорито сравнимостигрупп по тяжестипациентов.Средний диаметрхоледоха иконкрементаво второй группебыл достовернобольше. Во второйгруппе отсутствиеусловий дляТПВ и количествонеэффективныхТПВ также достовернобольше.
В первой группедлительностьпребываниябольных в стационаребыла достовернокороче, однакоотмечаласьлетальность.Во второй группелетальностине было, хотяотмечено большеосложненийминиинвазивныхметодик. Прирассмотрениипоследнихследует отметить, что они не повлеклиза собой ухудшениярезультатовлечения.
Таким образом, учитывая меньшуюагрессивностьчрескожныхвмешательств, представляетсяобоснованнымих применениев следующихклиническихситуациях: пожилой и старческийвозраст; сочетаниетрех и болеепреморбидов(соматическаяотягощенностьпревышает рисктрадиционнойоперации надее целесообразностью);II тип желчнойгипертензии(средний диаметрхоледоха более16, 64±6, 83 мм) как необходимоеусловие длябезопасногоантеградногодоступа; среднийдиаметр конкрементав холедохеболее 22, 94±8, 07 мм; отсутствиеусловий дляТПВ или прогнозируемаянеэффективностьТПВ (БСДК вдивертикуле, невозможностьобнаружитьБСДК, выраженныедеформациитерминальногоотдела холедоха, особенностианатомическогостроения БСДК, состояние послерезекции желудкапо способуБильрот II); неэффективностьи осложненияТПВ (техническаябезрезультатностьканюляции, эндоскопическойлитотрипсиии литоэкстракциив аспекте возможностиразвития фатальныхосложнений).
Таблица 7
Осложненияпосле ЭПТ вподгруппе БОсложнение Абс. число % Кровотечение из папиллотомной раны 7 70 Холангит 2 20 Острый отечный панкреатит 1 10 Итого 10 100, 0
Таблица 8
Осложненияпосле чрескожныхвмешательствОсложнение Абс. число % Кровотечение при бужировании канала 1 20, 0 Экссудативное образование поддиафрагмального пространства 1 20, 0 Экссудативное образование подпеченочного пространства 2 40, 0 Пневмоторакс 1 20, 0 Итого 5 100, 0
Таблица 9
СравнительнаяхарактеристикаподгруппХарактеристика Подгруппа В (абс. число = 20) Подгруппа Г (абс. число = 20)
абс. число % абс. число % Осложнения местные 12 60, 0 5 25, 5* Осложнения общие 3 15, 0 2 10, 0* Койко-день 30, 64+9, 5 29, 53+10, 49
*p
Таблица 10
Сравнительнаяхарактеристикатретьей и четвертойгруппХарактеристика Первая группа Вторая группа
абс. число % абс. число %
Сочетание 3
и более преморбидов 65 74, 7 28 75, 6 Диаметр холедоха 14, 33±5, 3* 16, 64±6, 83* Диаметр конкремента 12, 4±6, 1* 22, 94±8, 07* Отсутствие условий для ТПВ 2 2, 3 3 7, 5
Кол-во
неэффективных ТПВ 9 10, 4 7 17, 5 Осложнения общие 2 2, 3 5 12, 5 Осложнения местные 32 36, 8 17 42, 5 Летальность 6 6, 9 - - Койко-день 16, 35±15, 89* 29, 67±10, 08*
Список литературы
Медицинскаягазета Ж 71 (7001) 17сентября 2010