--PAGE_BREAK--У процесі анестезії проводився моніторинг системного артеріального тиску осцилометричним методом, частоти серцевих скорочень і насичення крові киснем за даними пульсоксиметрії. Зазначені параметри відслідковувалися безупинно в режимі реального часу. Для проведення безперервної реєстрації ЕКГ використовувався добовий ЕКГ монітор (DX-AKM03 “ArNika”, Україна).
До анестезії й у момент закінчення операції досліджували стан перекисного окислювання ліпідів по концентрації маркерів ПОЛ в сироватці крові постраждалих і вегетативний баланс за показниками варіабельності ритму серцевої діяльності.
Показники прооксидантної системи вивчали за рівнем продуктів, що реагують з тіобарбітуровою кислотою (ТБКАП). Досліджували антиоксидантну активність супероксиддисмутази, вміст тіолових груп і антиоксидантну активність сироватки крові. Рівень ТБКАП визначався за допомогою діагностичного набору “Агат” (Москва). Оцінку кількісних результатів проводили спектрофотометричним методом на біохімічному аналізаторі “Cormay multi”.
Антиокисну активність оцінювали за ступенем пригнічення нагромадження ТБК-активних продуктів (Клебанов Г.И., 1988).
Активність супероксиддисмутзи (СОД) визначалася методом, заснованим на реакції окислювання кверцитину (Косовер Н., 1979).
Стан тіол — дісульфідної системи вивчався за показниками небілкових сульфгідрильних (SH) і дісульфідних (SS) груп, а також коефіцієнта SH/SS (Горчинский Ю.М., 1971; Соколовский В.В. c соавт., 1997).
Статистичний аналіз проводили за допомогою ліцензійних програм “Microsoft Excel”
(K 312563 AXDX 09-70702) та “Statistica v.6.0”(k 901716 BU). За умов нормального розподілу різницю між групами визначали за допомогою t-критерію Ст’юдента. Наявність кореляцій між отриманими показаниками визначалась за крітерієм Пірсона.
Проби сироватки крові для визначення вмісту маркерів ПОЛ (ТБКАП, СОД, SS, SH, АОА) набиралися у пацієнтів до нанесення шкірного розрізу й наприкінці оперативного втручання перед екстубацією або переведенням у відділення інтенсивної терапії. Для порівняння показників про — і антиоксидантної активності була взята контрольна група практично здорових донорів у відділенні переливання крові Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги, порівнянна за демографічними показниками з постраждалими, які були обстежені.
У ході спостереження проводили реєстрацію електричної активності серця за допомогою автономного 3-х канального ЕКГ реєстратора. ЕКГ записувалася безупинно з моменту надходження постраждалого в операційну аж до відновлення свідомості й екстубації в операційній, або до моменту транспортування у відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Початковою точкою дослідження вегетативного статусу хворих з ГЧМТ вважався початок інфільтраційної анестезії зони шкірної рани. Періодом оперативного втручання вважався часовий інтервал між моментом нанесення шкірного розрізу й моментом накладення останнього шкірного шва (кінцева точка дослідження). Для оцінювання зміни вегетативного балансу в ході операції аналізувалися етапи, що відповідають моментам нанесення шкірного розрізу, виконання першого трепанаційного отвору, розкриття твердої мозкової оболонки, накладення останнього шкірного шва. Для аналізу показників ВРСД в інтраопераційному періоді з вихідного масиву даних додатково відбиралися двохвилинні інтервали, передуючі моменту хірургічної стимуляції й наступні.
Хвильова структура інтервалограми досліджувалася після її спектрального перетворення відповідно до алгоритму швидкого перетворення Fourier. Далі визначали показники варіабельності ритму серцевої діяльності в частотній області (Баевский Р.М. c соавт., 1984).
Розраховувалися спектральна щільність потужності (СЩП) низькочастотної (LF) і високочастотної (HF) осциляцій інтервалограми в діапазонах 0,03-0,15 Гц і 0,15-0,4 Гц, а також логарифми частотних показників і їхнє співвідношення. На етапі інфільтрації шкіри скальпа аналізували п'ятихвилинний, а на етапах операції – двохвилинні (у попередньому й наступному інтраопераційному стимулі) тимчасові інтервали. Результати представлялися у вигляді середнього значення й середньоквадратичного відхилення. Розраховували логарифм відношення потужності осциляцій інтервалограми передстимуляційного інтервалу до післястимуляційного ln (LFa/LFp) і ln (HFa/HFp), значення якого використовувалося для оцінки ефекту анестезії. По сукупності значень логарифмів судили про ефективність захисту на етапах операції й анестезії в цілому (патент України на корисну модель А61В 5/02 від 15.03. 2007).
Результати дослідження та їх обговорення. Вихідні показники в досліджених групах відрізнялися за ступенем оксидантного ушкодження. Зміни ТБКАП у сироватці крові були виражені. Аналіз результатів досліджень свідчить про те, що в сироватці крові хворих групи А, у порівнянні з контрольною групою донорів, спостерігалося виражене в 1,7 рази підвищення вмісту ТБКАП (р
При вивченні вихідних показників антиоксидантної активності СОД сироватки крові виявлене прогресивне вірогідне зниження вмісту СОД у міру наростання тяжкості ушкодження ГМ. Так у постраждалих групи А спостерігалося зниження активності СОД на 40 ±2,5% (р
Стан тіолдісульфідної системи характеризувався наступними вихідними показниками: у сироватці крові пацієнтів групи А вміст SH був на 24,6±6,1% (р
Антиоксидантна активність сироватки крові у постраждалих у порівнянні з результатами, отриманими у донорів, була знижена в групі А на 47,4±3,4% (р
Аналіз результатів свідчить про збільшення прооксидантної активності сироватки крові залежно від тяжкості стану й ступеня ушкодження ГМ. Зростання рівня ТБКАП є ознакою, що підсилюється оксидантне ушкодження ГМ. Зміни показників антиоксидантної активності сироватки крові характеризують вичерпання адаптаційного резерву на тлі зростання концентрації вільних радикалів. Виявлено зниження активності СОД і загальної антиоксидантної активності сироватки крові, збільшення вмісту дісульфідних, зменшення тіолових груп а також зниження тіолдісульфідного коефіцієнта. Таким чином ступінь оксидантного стресу та буферна місткість сироватки крові прямо залежить від тяжкості пошкодження головного мозку.
Вихідний стан вегетативного статусу оцінювався на етапі операції, що безпосередньо передував виконанню шкірного розрізу. До цього моменту всі постраждалі, незалежно від тяжкості вихідного стану після індукції в наркоз, перебували в порівняних умовах протягом 5 хвилин перед початком шкірного розрізу покровів. Отримані дані демонструють достовірне поетапне зниження характеристик потужності активності симпатичного й парасимпатичного відділів вегететивної нервової системи (ВНС) (рис.1).
Рис.1. Вихідні показники варіабельності ритму серцевої діяльності у постраждалих.
Представлені дані демонструють істотні розходження вегетативної відповіді у постраждалих, що свідчить про участь автономної нервової системи в розвитку адаптаційних реакцій на передопераційному етапі. Порівняння значень логарифмів показників потужності осциляцій, зумовлених активністю симпатичного й парасимпатичного відділів ВНС, вірогідно підтверджує різний ступінь залучення її відділів у регуляцію серцевої діяльності. У групі А відзначалася виражена в 6 разів, у порівнянні с групою В, та в 2 рази, в порівнянні с групою С (р
Таким чином, у постраждалих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом зберігався вихідний баланс обох гілок вегетативної нервової системи. У пацієнтів із забоєм мозку у поєднанні із внутрішньочерепними гематомами збільшення потужності низькочастотних осциляцій (LF) є ознакою адекватної відповідної реакції СНС на стресорний вплив. Підвищення потужності високочастотних осциляцій (HF) у пацієнтів з найбільш важкими ушкодженнями (забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами) свідчить про неузгодженість керуючого впливу обох гілок ВНС на тлі залучення стовбурних структур.
Порівняння антистресорної ефективності різних методів анестезії в досліджених групах хворих з гострою черепно-мозковою травмою проводили поетапно згідно з методами дослідження, що застосовувалися.
У групі хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом всі досліджувані методи анестезії сприяли достовірному зниженню прооксидантної активності наприкінці операції. Достовірних розходжень вмісту ТБКАП на II етапі дослідження при різних методах анестезії не виявлено. Це свідчить про достатні антиоксидантні властивості всіх досліджуваних методів анестезії у хворих з невисоким ступенем ушкодження головного мозку.
У групах із забоєм мозку у поєднанні із внутрішньочерепними гематомами й забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами застосування пропофолу з фентанілом викликало недостовірне зниження прооксидантної активності, що дозволяє зробити висновок про недостатній захист від оксидантного стресу даного методу анестезії у хворих з тяжким ушкодженням ГМ. Виражене зниження рівня ТБКАП на прикінці операції досягалося у хворих груп В і С використанням тіопенталу натрію з фентанілом і поєднання оксибутирату натрію з тіопенталом натрію, кетаміном і морфіном. Достовірні розходження між показниками ТБКАП на II етапі дослідження дозволяють відзначити антистресорну ефективність II і III методів анестезії у хворих з тяжким оксидантним ушкодженням головного мозку.
Для оцінки антиоксидантної активності був досліджений вміст супероксиддісмутази, тіолових груп і антиоксидантна активність сироватки крові. Проведені дослідження показали, що у хворих групи А на тлі всіх трьох методів анестезії до кінця операції відзначалося достовірне збільшення активності супероксиддісмутази в сироватці крові. Достовірних розходжень активності СОД на II етапі дослідження при проведенні анестезії всіма трьома методами не виявлено, що дозволяє зробити висновок про ефективну активацію СОД, що забезпечується компонентами кожного методу анестезії у хворих з невисоким ступенем оксидантного ушкодження головного мозку. При використанні пропофолу у хворих груп В і С зміни активності ферменту до кінця операції були невірогідними. Таким чином, застосування пропофолу в групах В і С не забезпечувало активації СОД на тлі анестезії. Дані свідчать про вірогідну активацію СОД після операції в групі тяжких хворих при використанні тіопенталу натрію з фентанілом і оксибутирату натрію з тіопенталом натрію, кетаміном і морфіном як компонентів анестезії. Вірогідні розходження між показниками СОД на другому етапі дослідження демонструють ефективну активацію антиоксидантного фактора першого рівня (СОД) на тлі використання II і III методів анестезії, що є підставою для віддання переваги застосуванню цих методів у хворих із забоєм мозку у поєднанні із внутрішньочерепними гематомами й забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами. Низький рівень активності СОД сироватки крові хворих групи С до кінця операції дозволяє зробити висновок про вичерпання антиоксидантних резервів при тяжкому ушкодженні головного мозку.
Аналіз вмісту сульфгідрильних і дисульфідних груп у сироватці крові хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом не виявив вірогідної зміни їх концентрації наприкінці операції, а також вірогідних розходжень між використаними методами анестезії на II етапі дослідження. У групі IВ відзначалося вірогідне зниження SH на 15,8± 3,1% та підвищення SS на 22,03 ±3,8% (p
У групі тяжких хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом і внутрішньочерепними гематомами відзначався значно знижений вихідний (до 241,4±12,7 мкм/л) рівень SH і підвищений (до 333,8±21,4 мкм/л) рівень SS. На II етапі дослідження в підгрупі I С відзначалося вірогідне зниження SH на 20,1±6,3%(p
Вірогідного збільшення антиокисної активності в підгрупі I C не виявлено, в той час як у підгрупах II C і III C даний показник зростав незначно. Це свідчить про вичерпання адаптаційного резерву у хворих з важким ушкодженням ГМ. Вищевикладене дозволяє рекомендувати проведення антиоксидантного захисту у тяжких хворих тіопенталом натрію і фентанілом, а також оксибутиратом натрію з тіопенталом натрію, морфіном і кетаміном, як компонентів анестезії.
Аналіз результатів свідчить про збільшення прооксидантної активності сироватки крові залежно від тяжкості стану й ступеня ушкодження ГМ. Зміни показників антиоксидантної активності сироватки крові характеризують вичерпання адаптаційного резерву на тлі росту концентрації вільних радикалів. У групі хворих із забоєм мозку у поєднанні із субарахноїдальним крововиливом анестезія пропофолом забезпечує достатню стабілізацію про — і антиоксидантних систем організму, у той час як при тяжкому ушкодженні ГМ підтримка про — і антиоксидантної систем може здійснюватися на тлі тіопенталу натрію і фентанілу або тіопенталу натрію у поєднанні з оксибутиратом натрію, кетаміном і морфіном як компонентами анестезії.
продолжение
--PAGE_BREAK--