Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Тема: Дифференциальнаядиагностикавыпота в плевральнуюполость.
Выпотв плевральнуюполость ежегоднодиагностируетсяпримерно у 1млн. больных.Но истиннуючастоту плевральныхвыпотов установитьтрудно, таккак патологическиепроцессы вплевре имеютвторичныйхарактер. Несмотря на вторичныйхарактер накоплениежидкости вплевральнойполости, частоопределяетсятяжесть теченияосновногозаболевания, а в ряде случаевтребует специальныхлечебных мероприятий.Дифференциальнаядиагностикастроится попринципу: отустановленияфакта наличияплевральноговыпота черезего характеристику(транссудатили экссудат)к выявлениюэтиологии этоговыпота. Такойподход обеспечитвозможностьраннего распознаваниязаболеванияи раннего еголечения.
Нормальнаяи патологическаяфизиология.
В нормемежду листкамипариетальнойи висцеральнойплевры имеется1-2 мл жидкости, что позволяетвисцеральнойплевре скользитьвдоль париетальнойво время дыхательныхдвижений. Крометого, такоенебольшоеколичествожидкости осуществляетсилу сцеплениядвух поверхностей.В норме в париетальнойплевре большелимфатическихсосудов, ввисцеральной — больше кровеносных.Диаметр кровеносныхкапилляровв висцеральнойплевре большедиаметра капилляровпариетальнойплевры. Движениежидкости впариетальнойплевре осуществляетсяв соответствиизакона транскапиллярногообмена Старлинга.Суть этогозакона заключаетсяв том, что движениежидкостиосуществляетсяв силу разностиабсолютногоградиентагидростатическогои онкотическогодавления. Всоответствиис этим закономв норме плевральнаяжидкость изпариетальнойплевры направляетсяв плевральнуюполость, откудаадсорбируетсявисцеральнойплеврой. Считается, что в париетальнойплевре образуется100 мл жидкостив час, всасываетсяже 300 мл, поэтомув плевральнойполости жидкостипрактическинет. Другиеспособы передвиженияжидкости: выведениежидкости изплевральнойполости можетпроисходитьпо лимфатическимсосудам париетальнойплевры. У здоровыхлиц дренажжидкости черезлимфатическиесосуды составляет20 мл/час, то естьпо 500 мл в сутки.
Механизмынакопленияжидкости вплевральнойполости приплевритах.
Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.
Увеличение количества белка в плевральной полости,
Снижение онкотического давления плазмы крови.
Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).
Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.
Прикарциноматозныхплевритахвозможно сочетаниенесколькихмеханизмов.
Диагностическийпоиск придифференциальнойдиагностикевключает следующие3 этапа:
Первый этап — установление факта наличия жидкости в плевральной полости.
Установление характера плеврального выпота — транссудат или экссудат. Если это транссудат — то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.
Установление причины экссудата.
Планобследованиябольного свыпотом в плевральнойполости:
Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.
Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.
Торакоцентез — плевральная пункция.
Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.
Цитологическое исследование плеврального выпота.
Инвазивные методы исследования — открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.
При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.
Жалобыбольного:
на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)
сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.
Одышка — основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.
Общийосмотр:
Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.
Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки — сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.
Рентгенологическиепризнаки:
Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть. Можно увидеть скопление жидкости в синусах.
Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда.
Диффузное распространение жидкости
Контралатеральное смещение органов средостения
Наиболеетрудным длядиагностикиявляетсялевостороннийвыпот. Здесьнужно обращатьвнимание (особеннопри базальномплеврите) нарасстояниемежду нижнейграницей легкогои воздушнымпузырем (в нормене более 2 см, при накоплениижидкости эторасстояниезаметно увеличивается).При междолевыхплевритах иливыпотах — тоэто двояковыпуклаятень, при этихсостоянияхтребуетсябоковой снимок.
Еслипоявляетсяв плевральнойполости воздух, то образуетсягоризонтальныйуровень жидкости.Диагностикатяжелее, когдажидкость заполняетвсю плевральнуюполость. Затемнениевсей полостибывает: притотальныхпневмониях, облитерацииполовины груднойполости, приателектазахвследствиеновообразований.При жидкостив одной половинегрудной клетки, то органы смещаютсяконтралатерально, а если этоателектазы, то органы смещаютсяв сторону поражения.
Притотальныхпневмониях- полного затемнениянет, обязательнонеобходимовыполнитьснимки в динамике.
Еслиэти обследованияне помогли, тонадо обязательноприбегнутьк КТ, при осумкованныхплевритахпомогает УЗИ.
Еслиустановленфакт наличияжидкости, топереходят кследующемуэтапу — этапуустановленияхарактераплевральнойжидкости, длячего производитсяплевральнаяпункция.
Алгоритмдифференциальнойдиагностикитранссудатаи экссудата:Признаки Экссудат Транссудат Количество белка Более 36 г/л Менее 3г/л ЛДГ Более 175 ммоль/л Менее 1.3 ммоль/л Проба Ривольта Положительная Отрицательная Коэффициенты (в сомнительных случаях)
Отношение белка выпота к белку сыворотки крови Более 0.5 Менее 0.5 Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки Более 0.6 Менее 0.6
Еслиустановлентранссудат, то не труднопредставитьпричины:
Застойная сердечная недостаточность
Нефротический синдром: гломерулонефриты,
Цирроз печени
Микседема
Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота
Саркоидоз
Необходимолечить основноезаболевание.
Еслиустановленэкссудат, тоэтиологияэкссудата болееразнообразна.
Первое место — новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры — мезотелиома.
Инфекционные заболевания:
Анаэробная флора
Туберкулез (20-50%)
бактериальный
пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.
стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.
микоплазмы
палочка Фридлендера
синегнойная палочка, кишечная палочка
грибковые
аспергиллез
кандидомикоз
бластомикоз
паразитарные
Эмболии легочной артерии
Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода
Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.
Системные васкулиты: узелковый периартериит
Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия
Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.
Третийэтап — установлениеэтиологииплеврита.
Составнормальнойплевральнойжидкости:
Нормальныйсостав плевральнойжидкости.
Удельныйвес 1015
Цвет — соломенно-желтый
Прозрачность- полная
Невязкая
Не имеетзапаха
Клеточныйсостав:
общееколичествоэритроцитов2000-5000 в мм3
общееколичестволейкоцитов800-900 мм3
нейтрофилыдо 10%
эозинофилыдо 1%
базофилыдо 1%
лимфоцитыдо 23%
эндотелийдо 1%
плазматическиеклетки до 5%
белок1.5 — 2 г на 100 мл (15-25 г/л).
ЛДГ 1.4 — 1.7ммоль/л
глюкоза20-40 мг на 100 мл (2.1 — 2.2ммоль/л)
рН 7.2
Алгоритмоценки внешнеговида плевральнойжидкости:
Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -
если гематокрит более 1% — то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии.
свыше 50% — это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.
Прозрачность
Полная прозрачность — то надо приступить к биохимическому исследованию — уровень глюкозы и амилазы:
Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез.
Если повышается уровень амилазы — скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак).
Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости.
Мутная — хилоторакс или псевдохилоторакс — надо исследовать липиды
Если выявили кристаллы холестерина — псевдохилоторакс
Если выявили кристаллы триглицеридов — хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухолью
Цитологическоеисследование:
При плоскоклеточном раке — положительный результат встречается редко
Положительный ответ чаще при лимфомах — 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% — лимфогранулематозе.
Определениеклеточногосостава:
Преобладание лейкоцитов — острый плеврит, при пневмонии — парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии — то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.
Преобладание мононуклеаров — это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск — это обязательно биопсия плевры (двукратная) — с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.
Характеристикатранссудатапри застойнойсердечнойнедостаточности.
Транссудатчаще встречаетсяпри застойнойсердечнойнедостаточности: жалобы больного, признакинедостаточностикровообращения.Рентгенологически: двустороннеенакоплениеодинаковогообъема жидкостив обеих полостях.При одностороннемнакоплении, или неодинаковыхуровнях — обязательносделать плевральнуюпункцию, потомучто причинойможет бытьплеврит. Диагноззастойнаясердечнаянедостаточностьне исключаетдиагноз раклегкого.
Еслидлительнотранссудатнаходится вплевральныхполостях, токоличествобелка в нейможет, увеличиваетсядо такого, какпри экссудативныхвыпотах!
Характеристикатранссудатапри циррозахпечени. Прициррозах жидкостьв плевральнойполости чащевстречаетсяпри асците. Вотличие отвыпота призастойнойсердечнойнедостаточностивыпот можетбыть одно- илидвусторонним.
Механизмобразованияплевральноговыпота прициррозах печени:
Снижение онкотического давления плазмы крови.
Наиболее вероятное — попадание асцитической жидкости из брюшной полости в грудную по лимфатическим сосудам или через дефекты в диафрагме. При напряженном асците повышается внутрибрюшное давление, диафрагма растягивается, а растяжение диафрагмы приводит к образованию микродефектов, через которые жидкость и попадает в грудную полость.
Диагностикасложна: необходимопровести торакоцентези лапароцентезодновременно.При этом в тойи другой жидкостибудет низкоесодержаниебелка, низкийуровень ЛДГ.Жидкость вплевральнойполости приасцитах можетбыть кровянистой, что связанос нарушениемвыработкиосновных факторовсвертывания, вследствиепораженияпечени.
Характеристиканаиболее частовстречающихсяэкссудатов:
Экссудатпри новообразованиях:
Причиныметастазирования:
Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.
Механизмобразованияплевральноговыпота призлокачественныхновообразованиях.
Прямое влияние опухоли:
Метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры и происходит обструкция лимфатических сосудов).
поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры).
Закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса).
Обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления).
Поражение перикарда.
Опосредованное влияние
гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени
эмболия сосудов
Составплевральнойжидкости призлокачественныхновообразованиях:
увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс.
не характерна эозинофилия
резко снижается уровень глюкозы — ниже 60 мг на 100 мл жидкости
может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли поджелудочной железы.
В диагностикепомогаетцитологическоеисследованиеэкссудата. Приметастатическихопухолях метастазылокализуютсяв висцеральнойплевре, а набиопсию берутпариетальнуюплевру.
ОбязательнопроводитсяКТ, бронхоскопия, бронхографияпосле двукратной открытой биопсииплевры.
Первичноепоражениеплевры наблюдаетсяпри мезотелимах.Мезотелиомаразвиваетсячаще у лиц, имевшихконтакт с асбестом.Период междуконтактом ивозникновениемопухоли составляет20-40 лет. Эти опухолимогут развитьсяу детей, родителикоторых имеликонтакт с асбестом.
Существуютдоброкачественныеи злокачественныемезотелиомы.Злокачественнаямезотелиомаодновременнопоражает плевру, перикард, печень, часто появляютсяизменения влегких. Болеютв основноммужчины от 40до 70 лет. Первойжалобой являетсяодышка, приступыкашля, редко- боли в груднойклетке. Наибольшеезначение имеетрентгенография: обширные (частототальные)выпоты в плевральнуюполость, в 50%жидкость кровянистая, с резким снижениемуровня глюкозы.Жидкость вязкая, тягучая, засчет большогосодержаниягиалуроновойкислоты. Наилучшийметод диагностики- открытая биопсияплевры и КТ.Большое значениеимеет цитологическоеисследованиежидкости — злокачественныемезотелиальныеклетки, количествокоторых превышает5-15%. Прогнознеблагоприятный, больные погибаютчерез 7-10 месяцевпосле появленияплевральноговыпота. Еслизаболеваниедиагностированов первые 2 стадии, то химиотерапевтическоеисследованиепродлеваетжизнь и качествоее.
Доброкачественнаямезотелиома- опухоль состоитиз соединительнойткани, но даетвыпоты, частогеморрагические.Лечение — хирургическое, прогноз благоприятный.
Экссудатпри парапневмоническомплеврите. Наиболеечастой причинойпарапневмоническогоплеврита являетсяанаэробнаяфлора, режепневмококкии грамотрицательнаяфлора. Припарапневмоническихэкссудатахтечение плевритаимеет 3 стадии:
1 стадия- стадия стерильнойжидкости
2 стадия- фибринозно-гнойная
3 стадия- стадия организациявыпота с образованиемплевральныхнаслоений(шварт), которыемогут полностьюоблитерироватьплевральнуюполость и легкоеперестаетфункционировать.
Парапневмоническиеплевриты требуютрациональногоназначенияантибиотиков.В противномслучае развиваетсяэмпиема.
Признакиперехода вэмпиему плевры:
Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.
Повышается удельный вес плевральной жидкости.
При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.
При посеве плевральной жидкости — рост бактерий.
Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то процесс явно переходит в эмпиему.
Снижается рН жидкости.
Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).
Туберкулезныйплеврит.
Если неустановленапричина, то ненадо проводитьтерапию exjuvantibus, алучше сразупровести торакоскопиюи биопсию плеврыи установитьдиагноз.
Плевритыпри панкреатитах.Встречаютсяв 17-20% случаев.Накоплениежидкости идетв силу 3 механизмов:
Транссудация через диафрагму, когда воспалительный экссудат из пораженной поджелудочной железы проникает через диафрагму.
По лимфатическим путям.
Образование свищей между поджелудочной железой и плевральной полостью — наиболее часто.
Наиболеечасто плевритыбывают прихроническихпанкреатитах.
Клиническаякартина зависитот характерапроцесса: приостром панкреатитеприсоединяютсяболи в груднойклетки, одышка, на рентгенограммах- небольшоеколичествожидкости влевой половинегрудной клетки, что выявляетсяв виде выпуклости(приподнятости)и инертностикупола диафрагмыпри ее движении.При хроническомпанкреатитепревалируютчаще симптомысо стороныгрудной клетки(чаще формируютсяпанкреатоплевральныесвищи), экссудатанакапливаетсябольшое количество- обширные илитотальныеплевриты. Приисследованииплевральнойжидкости отмечаетсяповышенныйуровень амилазы- свыше 100 тыс. ед., большое содержаниебелка, ЛДГ, повышениеколичествалейкоцитовдо 50 тыс. в 1 ммкуб.