Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекцияпо внутреннимболезням.
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХПУТЕЙ.
Впоследние 10лет частотаэтой патологиирезко увеличилась.Заболеванияжелчного пузыряи желчевыводящихпутей занимают11% из общего числазаболеванийорганов пищеварения(отметим, чтов структуревсех заболеваний, заболеванияорганов пищеварениясоставляют35-37%).
Классификация.
Существуетболее 40 различныхклассификаций.Рассмотримодну из них:
1.Дискинезияжелчевыводящихпутей и желчногопузыря:
1.Гипотоническаягипокинезия
2.Гипертоническаягиперкинезия
2.Дискинезияжелчного пузыря- нарушениесостава желчи: нарушаетсясоотношениехолестерина, фосфолипидови лецитина.
Диагноздискинезииможет бытьпоставлентолько послезондирования.
3.Воспалительныезаболевания:
1.Холецистит
а.Калькулезный(каменный)
б.Некалькулезный(бескаменный)
2.Холангит — воспалениевнутри и внепеченочныхжелчных ходов.
4.Нарушениеобмена веществ- желчно-каменнаяболезнь
5.Постхолецистэктомическийсиндром.
6.Врожденныедефекты и опухолижелчного пузыря, опухоль в областисфинктера Одди.
Рассмотритподробновышесказаннуюпатологию.
ДИСКИНЕЗИИ.
Обособленновстречаютсялишь в 6% случаев.Чаще всегосопровождаютдругие заболевания: хроническийдуоденит и др.Встречаемостьдискинезий- 170 на 1000 населения.Заболеваниехарактеризуетсямоторно-тоническиминарушениямисфинктеражелчевыводящихпутей. Отметим, что в регуляциибилиарноготракта участвуетпарасимпатическаянервная система- n. Vagus и симпатическаянервная система, таким образов, происходитспазм и расслаблениежелчного пузыря.
Этиопатогенетическиефакторы дискинезий.
Психоэмоциональные.
Нейрогуморальные.
Нейрорефлекторные.
Органические изменения желчных путей или двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.
Причиныгипокинетическойдискинезии:
холецистостомия
недостаточность сфинктера Одди, который является воротами в гепатобилиарную систему.
Причиныгипертоническойгиперкинезии:
гипертония желчного пузыря
гипертония пузырного протока
спазм сфинктера Одди.
Хроническийхолецистит.
Подразумеваетналичие воспалительныхизмененийжелчного пузыря.В патогенезиграют роль:
фактор инфекции
застой желчи
Обаэти факторадействуютодновременно.Хроническийхолециститможет бытьрезультатомранее перенесенногоострого холецистита.Хроническийнекакулькулезныйхолециститпризнаетсяне всеми учеными.Моржакко, Рысс- не признают.Скуйя, Галкин- признают.Считается, чтонекалькулезныйхолециститявляется предстадией(преморбиднымсостоянием)калькулезногохолецистита.Некалькулезныйхолециститразвиваетсявследствиеретроградногозаброса панкреатическогосока в желчныйпузырь, чтоприводит кферментативномухроническомухолециститу(ферменты проникаютиз вирсунговапротока).
Основныепричины развитияхроническогохолецистита.
Колибациллярная и кокковая инфекция. Пути распространения: чаще всего ретроградный путь из двенадцатиперстной кишки, реже — гематогенный и лимфогенный.
Дополнительные причины:
дискинезии
гиподинамия, редкие приемы пищи или сочетанная патология ЖКТ
паразитарные инфекции. Необходимо учитывать, что воспалительная инфильтрация слизистой желчного пузыря может вовлекать париетальные листки брюшины, что приводит к образованию спаек с соседними органами и изменению клиники хронического холецистита.
Кроме того причинами хронического холецистита, как калькулезного так и некалькулезного могут быть: ожирение и беременность, так как при этих состояниях сдавливается желчный пузырь.
Клиникахолецистита.
Прикалькулезномхолециститеклиника болеевыражена, чемпри некалькулезном.В основе патологическихпроявленийлежит боль, которая зависитот типа дискинезии.При гипотоническойдискинезииболи постоянные, тупые, ноющие.При гипертоническойдискинезииболи интенсивные, схваткообразные, кратковременные, недлительные, связанные сприемом острой, жирной пищи, газированныхнапитков, алкоголя.При вовлечениибрюшины впатологическийпроцесс и развитииперихолециститаболь распространяетсяна всю правуюполовину (болит“ вся печень”).Кроме того, боль усиливаетсяпри поворотах, подъемах тяжести.Иррадиацияболей: вправо, в подключичную, подлопаточнуюобласти, в областьсердца. Рвота: при обострении, при гипомоторнойдискинезииприносит облегчение, при гипермоторнойдискинезиирвота облегченияне приносит.Отмечаетсячувство горечиво рту, отрыжкагорьким пригипомоторнойдискинезии.Может бытькратковременнаяжелтуха за счетспазма сфинктераОдди + болевомусиндрому сопутствуетсубфебрилитети подзнабливания.Часто отмечаютсяастеническийжалобы.
Основныесимптомы.
Сборанамнеза убольного снекалькулезнымхолециститомзанимает главноеместо.
Желчныйпузырь пальпируетсяв следующихслучаях:
осложненный желчный пузырь по типу водянки
выраженная гипотония
симптом Курвуазье, то есть рак головки поджелудочной железы (как правило) вызывает сдавление холедоха и вызывает желтуху без каких-либо болезненных проявлений.
Приобостренииположительнымибудут следующиесимптомы:Симптом смысл Керра болезненность в проекции желчного пузыря на вдохе Мерфи болезненность в проекции желчного пузыря при надутом животе Ортнера-Грекова боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони. Лепене болезненность при покалачивании по правому подреберью. Пекарского болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины Френикус-симптом болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus
Зоныгиперестезии(Захарьева-Геда): боль возникаетпри надавливаниина поперечныеотростки 7, 8, 9грудных позвонков.
Желчнокаменнаяболезнь — этоболезнь благополучия, болезнь нашеговека. У каждогодесятого после60-70 лет имеютсякамни в желчномпузыре. ЖКБсоставляет5-10%. Еще в 6 векеЖКБ описалГален. В 1814 Шеврен(Франция) описалхолестериновыекамни — “холе”- желчь, стерос- плотный. В РоссииФедоров внесбольшой вкладв изучение ЖКБ.
ЖКБ= камень + движениекамня + инфекция.
Желчныйпузырь находитсяпод гормональнымвоздействием.Стимуляциясекреции желчиосуществляетсяхолецистокинином, гастрином, глюкагоном.Стимуляцияи выделениежелчи осуществляетсясекретиноми вазоактивныминтестинальнымгормоном(вазоактивныйинтестинальныйпептид). Торможениеи выделениежелчи осуществляетсясоматостатином, панкреатическимполипептидом, вазоактивнымиинтестинальнымипептидами.
Желчьпредставляетсобой коллоидныйраствор, находитсяв растворенномсостоянииактивные веществавходят в составмицеллы. Основныевещества: холестерин, фосфолипиды, лецитин, солижелчных кислот.Соотношениеэтих компонентовопределяетрастворимостьи мицеллярность.Холатохолестериновыйкоэффициент:1.3: 1. Если содержаниежелчных кислотуменьшается, то повышаетсясодержаниехолестеринаи развиваетсядискриния, азатем камни.
Схемалитогенеза.
1.Повышаетсясодержаниехолестерина, то есть насыщениежелчи холестериномрезко возрастает.
2.Инициирующийфактор — пищевойдисбаланс, чтоведет к воспалениюстенок желчногопузыря, затемпроисходитвыделение слизис гликопротеидамии образованиекомочков слизи, в которыхоткладываетсяхолестерин.
3.Изменениебаланса факторов, ингибирующихвыпадениехолестерина: лецитина ижелчных кислот.
Триангулярнаясхема (Mall)
Приувеличениисодержанияхолестеринаувеличиваетсяугол треугольника.
Чембольше содержаниехолестерина, тем быстрееон выпадаетв осадок. Происходитслияние и росткомочков слизи, что ведет кобразованиюкамней. Холестериновыекамни рыхлые.Возникновениемикротрещинпри воспаленииприводит ктому, что внутрькамня проникаеткальций, вода, билирубин, иобразуетсяпигментныйцентр. Чистохолестериновыекамни рентгеннеконтрастны.
Есликамень находитсяв дне или тележелчного пузыря, то это немаязона. Клиникинет. Это камненосительство.Если каменьнаходится впузырном протоке, то будут приступыпеченочнойколики, которыемогут быть приприсоединенииинфекции.
Отметим, что симптомызависят отместа, гдеостановилсякамень придвижении.
Осложнения.
Водянка
Эмпиема
Перфорация
Развитие перитонита
Частичная или полная закупорка холедоха, что ведет к развитию восходящей инфекции, холангиту. Если не проводить терапию, то разовьется холангиогепатит, а затем вторичный билиарный цирроз печени. Кроме того, если камень в холедохе, то он создает препятствие оттоку желчи, нарушается отток ферментов поджелудочной железы, так как в 80% субпапиллярный ствол находится между вирсунговым протоком и холедохом, что ведет к развитию панкреатита.
Факторыриска ЖКБ,
чаще страдают блондинки
полные люди
гиподинамичные люди
после 40 лет
наличие генетической предрасположенности
дискинезия
прием гормональных препаратов, содержащих эстрогены.
КлиническаяклассификацияЖКБ.
Хроническая болевая форма
Хроническая диспепсическая форма
Печеночная (желчная ) колика.
Латентная:
стенокардитическая. От этой формы умер Боткин.
Атралгическая
диэнцефальная
ТриадаСеймта:
ЖКБ+ хиатальнаягрыжа +дивертикулезтолстой кишки.
Постхолецистэктомическийсиндром.
Причиныего возникновения.
I.
Билиарная диспепсия
билиарная дискинезия
IIОрганическиепораженияжелчных путей
остаточный камень в холедохе
стриктура холедоха
стеноз сфинктера Одди
IIIСостояния, необусловленныепатологиейжелчных путей:
синдром раздраженной толстой кишки
панкреатит
гепатит
дуоденит
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Дифференциальныйдиагноз: ЖКБдифференцируютс:
хроническим некалькулезным холециститом, острым гангренозным холециститом — эмпиемой. При это буду острофазовые реакции, сильные боли, лихорадка.
Правосторонней печеночной коликой: при этом будет иррадиация в пах, бедро, то есть вниз.
Язвенной болезнью, локализованной в луковице: есть анамнез, данные обследования.
Острым панкреатитом: иррадиация в спину, опоясывающие боли.
Острым аппендицитом: если боли в правой подвздошной области уменьшаются, то это деструкция отростка.
Раком желчных путей и желчного пузыря. Начало постепенное, постепенно развивается желтуха.
Диагностиказаболеванийжелчного пузыря.
Холециститы: лейкоцитоз, ускореннаяСОЭ, эозинофилия, если естьпаразитарнаяинфекция, тов моче: увеличениежелчных пигментови уробилина, в биохимическоманализе крови: признаки холестаза, увеличениещелочной фосфатазы, гамма-глутаминтранспептидазы, лецинаминопептидазы, альфа2 и гамма-глобулиновыхфракций, снижениеальбумина придлительнойжелтухе, умеренноеувеличениеАЛТ и АСТ.
Дуоденальноезондирование.
Трехфракционныйметод Мейцераи Лайона.
Порции:
А — содержимоедвенадцатиперстнойкишки
В — содержимоежелчного пузыря
С-пузырная желчь.
Важнообращать вниманиена количествожелчи в порцииВ. Нормальноеколичествожелчи — 30-35 мл. Еслипорция В неполучена, тожелчный пузырьотключен илисестра делаетчто-то неправильно.
Пятифракционныйуругвайскийметод.
Определяютколичествополученнойжелчи, состояниесфинктера Одди.
1 фаза- фаза холедоха- фаза общегожелчного протока.Количествожелчи 20-35 мл.
2 фаза- фаза закрытогосфинктера Одди.Время 3-5 минут.Если меньше- гипотония.Если времябольше — гиперкинезия.
3 фаза- аналогичнафазе А притрехфракционномметоде. Этофаза открытогосфинктера Оддиили дуоденальнойжелчи. Время2-4 минуты. Желчьсветлая. Этафаза до появлениятемной желчи.Количествожелчи — 3-5 мл.
4 фаза- фаза желчногопузыря. Время20-30 минут. Количествожелчи 30-50 мл.
5 фаза- фаза С. Печеночнаяфаза. Время20-30 минут. Количествоне более 50 мл(примерно 20).
Крометого, определяютлейкоциты, ноглавное — эпителиодныеклетки. По ихколичествусудят о наличиивоспалительногопроцесса вразличныхзонах. Еслиэпителиодныеклетки мелкие, то воспалительныйпроцесс вовнутрипеченочныхжелчных путях.Если эпителиодныеклетки удлиненные, то воспалительныйпроцесс в холедохе.Если эпителиодныеклетки широкие, то воспалительныйпроцесс в желчномпузыре. Чистыхлейкоцитовв желчи нет, так как они тампогибают.
Количествоэпителиоидныхклеток:
А — 200- 300
В — 300 — 400
С — 300
Убольных в порцииВ до 8-9 тысячэпителиоидныхклеток.
Ранееиспользовалосьхромотическоедуоденальноезондированиес метиленовымсиним. Сейчасэтот метод неприменяют.
Рентген: определяются функциональные особенности желчного пузыря, спайки, конкременты и др. С помощь обзорной рентгенограммы определяют конкременты.
Холецистография: сейчас применяется редко.
Холангиография: внутривенно дают контраст, который выявляет патологию желчевыводящих путей.
Сонография
КТ
ЯМРТ
ЧЧХ — чаще делают хирурги. Выявляют конкременты и др.
Ретроградная панкреатохолангиография.
Лечение.
Главнаязадача — устранитьсимптомы заболеванияи предотвратитьобразованиекамней на стадиидискринии.
Диета: стол №5. Приемпищи 4-6 раз в день.Диета молочно-растительная.Исключаютжирную пищу.Необходимыблюда, богатыеовощами и фруктами, желчегонныесредства: принекалькулезномхолециститеназначаютхолекинетикии холеретики.При калькулезномхолециститеэти препаратыпротивопоказаны.
Холекинетики: ксилит, сорбит, английскаясоль, смесьБурже, 20 мл — 40% глюкозы- слепое зондирование.Натощак за 1час до еды выпивается50 г 40% глюкозы.Затем ложатсяна правый бокс грелкой.
Холеретики- аллохол, холосас, холензим, травмаберберина, сульфаты. Минеральнаявода — Ессентуки- 4, Боржоми. Еслиесть повышениетемпературыи воспаление, то назначаютантибиотики.Делают посевжелчи. При кокковойфлоре назначаютфурозолидон.При смешаннойфлоре — трихополне более 5 дней.Палочки — бисептол2 раза в день.
Холангит- антибиотикиширокого спектрадействия: тетрациклинпо 0.2 4 раза, гентамицин- 80 мг 2 раза в день.Для растворениякамней используютлитолитическиепрепараты, содержащиехемодезоксихолевуюи хемоурсодезоксихолевуюкислоту. Препараты- хемодиол, хемофальк.Растворимытолько холестериновыекамни.
Кроме этого, используютсяхирургическиеметоды лечения:
холецистэктомия
дробление камней с помощью ультразвука
Придискринииназначаютнатощак 100-150 гсвежих фруктовили овощей — морковь, кислаякапуста.
Мансуровдля улучшенияжелчеоттокаи секрециижелчных кислотыназначаютфенобарбитал, зиксорин, таккак они иницируютоксидазнуюсистему.
Лиобилназначают дляпрофилактикикамней.
Показанияк госпитализации:
острый холецистит
частые обострения с лихорадкой
обтурационная желтуха
некупируемые в течение нескольких дней приступы печеночной колики
Показанияк операции:
если человеку до 50 лет, стадия ЖКБ латентная
если выраженный болевой синдром, обтурационная желтуха, то проводят консервативную терапию, а затем — операция.