Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯТЕРАПИЯ
Лечение вамбулаторно-поликлиническихусловиях больныхс заболеваниямиЖКТ.
Главная задачаполиклиническоговрача — выявлениепервой стадии, предболезнии назначитьадекватноелечение.
Принципы леченияв амбулаторныхусловиях:
1)значительнаячасть лекарствназначаетсяпероральнодля того, чтобыпрепарат дошелдо места пораженияЖКТ;
2) при назначениилекарств необходимоучитыватьиндивидуальнуючувствительностьк препаратуу пациента;
3)важно правильнообъяснятьбольному, какуму приниматьлекарство — доили после еды;
4)так как оптимальных(сильнодействующих)препаратовмало, то необходимознать то минимальноеколичествопрепаратов, которые помогутбольному;
5)учитывая, чтопоявилисьсильнодействующиепрепараты, появиласьтенденция, особенно назападе, назначатьмонотерапию; назначатьтерапию заболевания, преобладающегов клиническойкартине у данногобольного; полипрагмазия(5-6 препаратов)могут нивелироватьдействие другдруга, бытьсинергистамиили антагонистами;
6)необходимознать ценупрепаратов.
Критерии ВОЗ(предложеныв 1997 году):
1) врачдолжен знатьэффективностьпрепаратов;
2)безопасностьлекарства;
3)доступностьлекарства;
4)стоимостьлекарства.
Вотчал рекомендовалтри принципа:
1)врач долженлечить, когданельзя не лечитьбольного;
2)поменьше лекарств, только когданеобходимо;
3)назначатьлекарства, безкоторых нельзяобойтись.
ДИЕТОТЕРАПИЯ
При заболеванияхЖКТ назначаютту или инуюдиету.
Эффективностьдиеты при многихзаболеванияхЖКТ до настоящеговремени ещене доказана.Особенно большойспор идет приназначениидиеты больнымс язвеннойболезнью. Помнению западныхученых и некоторыхотечественныхисследователейслишком большаяограниченностьв диете (максимальнощадящие и шаблонныедиеты) не нужноназначать. Этидиеты считаютнеполноценными.Так мелкоизмельченнаяпища, протертаяи провареннаяприводит ктому, что у больногоотпадает I фаза пищеварения, нет прожевыванияпищи. Жесткаядиета не ограничиваетрецидив язвеннойболезни. Сейчасотказалисьот 1 а, б, в столов.Остался 1 стол(более полноценный).
Существуюттри заболевания, которые требуютстрожайшегоподхода к диете:
1)Целиакия илиаглютеноваяэнтеропатия.Нет фермента, который растворялбы глютен. Глютенсодержат пшеница, овес и рожь.Больные сидятна картошкеи мясной диетевсю жизнь.
2)Печеночнаякома. Ограничиваютприем белкадо минимума(так как образуетсяаммиак). Еслибольному сязвенной болезньюдают до 30 г белка, а по Певзнеровскойдиете — 110 г, то припеченочнойкоме исключаютсялюбые белки.
3)Выраженнаястеаторрея.Нарушаетсярасщеплениежиров. Необходимобезусловноеограничениежиров.
При всех остальныхзаболеванияхдиета должнабыть индивидуальная.
Частый приемпищи рекомендуетсяпри язвеннойболезни (4-6 разв день). Белкидействуют какантациды. Нужноучитыватьэтнографическиеданные пациента.Ограничиватьто, что можетвызвать выделениежелудочногосока. Это кофе, алкоголь.
Необходимознать все 15 столов.Молочные продуктытоже могутвызвать обострениеязвенной болезни.Выяснить какбольные переносяттот или иноймолочный продукт.
Сейчас существуеттенденциядавать большесвежую капусту, фрукты, овощи(кроме смородины), но не килограммами.Доступна белковаяпища (мясо, рыба).Пища должнавызыватьположительныеэмоции у больного.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙПИЩЕВОДА
В последнеевремя увеличилосьчисло больныхс недостаточностьюзапирательногоотверстиякардии, грыжейпищеводногоотверстиядиафрагмы илихиатальнойгрыжей, эзофагитом.Все это теперьотносится крефлюкснойболезни.Желудочно-пищеводныйрефлюкс — эторетроградноепоступлениежелудочногосодержимогов пищевод приснижении тонусанижнего пищеводногосфинктера.Этому способствуетповышениевнутрибрюшногодавления врезультатенеразборчивостив диете, ожирения, подъема тяжестей, стягиванияталии. Снижаюттонус кофе, алкоголь, шоколад, томатный сок, апельсины.Лечение в основномконсервативное, даже тяжелогоэрозивногоэзофагита.Больные измученыпостояннойизжогой, чувствомтяжести послееды, болями.
Тактика медикаментозноголечения прирефлюкснойболезни:
1) снизитьповреждающеедействие желудочногосока, а так жеповысить тонуснижнего пищеводногосфинктера;
2)предотвратитьгастро-эзофагальныйрефлюкс;
3) назначениепрепаратов, оказывающихпротективноедействие.
Существуютмалосимптомныеэзофагиты — только исжога.
Назначаютантациды — маалоксили альмагельпо 1 столовойложке (30 г) во времяизжоги в течениидня и на ночь.
При лечении эрозивно-язвенного эзофагита, хиатальной грыжи на первом месте стоят блокаторы Н2-рецепторов и омепразол. При выраженном эрозивном гастрите предпочтительнее омепразол (Н2-блокаторы не назначают) по 20-40 мг на ночь. Омепразол заживляет язву луковицы двенадцатиперстной кишки за 2 недели и язву желудка за 3 недели. В литературе имеются данные, что он в малой степени подовляет секрецию желудочного содержимого, что приводит к канцерогенезу, особенно если его назначают более 4 недель. При эрозивном эзофагите достаточно применять до 10 дней (безопасно).
Также применяются антоциды. Альмагель вызывает запоры (повышение внутрибрюшного давления), поэтому больного надо расспрашивать. Применяют фосфолюгель, малаокс, смекту, смесь Бурже. При язвенной болезни антациды даются 4 недели и больше, но с перерывами. При эрозивном гастрите даются 10-12 дней.
Также даются препараты повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера и улучшающие эвакуацию из желудка. Сюда относятся метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг за 20 мин до еды 4 раза в день. Вызывает головокружение. Цизапред (препульзид) — хороший новый препарат. Домперидон (мотилиум) — антагонист допоминовых рецепторов. Эти препараты значительно улучшают самочувствие больных.
Цитопротекторы. При умеренном эзофагите, недостаточности запирательного отверстия можно назначать сукральфат или вентер плюс альмагель и плюс церукал.
Все эти группывместе назначатьне нужно. Еслибольной принимаетомепразол, тоне нужно приниматьсукральфат.
БлокаторыН2-гистаминовыхрецепторови омепразол.
внутрь парэнтерально
язва двенадцатиперстной кишки язва желудка
заживление поддерживающая терапия
Циметидин 200 мг 300 мг х 4 р/сут 400 мг х 2 р/сут 800 мг на ночь 400 мг на ночь 300 мг х 4 р/сут 300 мг каждые 6 ч ранитидин 150 мг 150 мг х 2 р/сут 300 мг на ночь 150 мг на ночь 150 мг на ночь 50 мг каждые 8 ч фамотидин 20-40 мг 40 мг на ночь 20 мг на ночь 40 мг на ночь 20 мг каждые 12 ч нецадидин 150 мг 300 мг на ночь 150 мг х 2 р/сут 150 мг на ночь ---- ---- омепразол 20-40 мг 20 мг х 1 р/сут ---- ---- ----
Сейчас существуеттенденциядавать препаратына ночь («царствовагуса»).
ХРОНИЧЕСКИЙГАСТРИТ
Существуетхроническийгастрит типаА и В. Гастритследует лечитьтолько в периодобострения.
Лечение хроническогогастрита А:
В основном этогастрит у больныхсо сниженнойсекрецией.
1)Больным назначаетсятакие травы, как подорожник, гранулированныйплантаглюцид, травы в комплексе: тысячелистник, ромашка, мята, корень валерианы, зверобой (еслиу больногопоносы). Даетсяпо 1/2 стаканаперед завтракоми ужином в течениимесяца.
2) Заместительнаятерапия, таккак сниженакислотностьжелудочногосока, сниженыего бактерицидныесвойства, вжелудке развиваетсямикрофлора.Отсюда запахизо рта. Вместосоляной кислотыможно использоватьлимон (лимонныйсок или лимонс цедрой). Существуютпрепараты: ацедин пепсин, бетацид, аципепсал, пепсидил, пепсамин.
3)Полиферментныепрепараты(фестал, дигистал, панзинорм, мезим форте, панкреатин).
4)Препаратыулучшающиемикроциркуляциюжелудка: солкосерилвнутримышечно15-20 инъекций, анаболики(ретаболил 1раз в неделю), витамин В12.
Лечение хроническогогастрита В:
В 1983 г Митчел иМаршал нашлимикроорганизмHelicobacter Pylori в Австралии.Встречаетсяпри гастритетипа В (100%). Находитсяв подслизистомслое в основномвыходногоотдела желудка.Считают, чтоH. Pylori распространяетсяв следствиеширокого примененияФГДС. При обнаруженииH. Pylori:
1) Де-нол:120 мг 3 раза в деньдо еды и на ночь.Курс 28 дней. Несочетаетсяс антацидами.
2) Двойной стандарт:
— де-нол,
— метронидазол200 мг 4 раза в день(тинидазол 500мг 2 раза в день: утром и на ночь)10 дней,
3) Тройнойстандарт:
— де-нол,
— трихопол(или фуразолидон),
— амоксициклин0,5 4 раза в день(тетрациклин0,25 4 раза в деньили эритромицин0,5 4 раза в день)курсом 5-7-10 дней.
Это «удар покишке». Вызываютсядизбактериозы.Назначать этипрепараты оченьосторожно.
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙБОЛЕЗНИ
Возможна монотерапия.Назначаетсяпрепарат, которыйхорошо переноситсябольным. Этотпрепарат назначаетсяодин раз в суткина ночь.
Больные у которыхобострения1-2 раза в год могутлечиться амбулаторно.
Больные с язвамижелудка требуютиного подхода.Это преждевсего динамическоенаблюдение(фиброгастроскопия), так же этимбольным нужнопроизводитьбиопсию изкраев язвы, исследованиежелудочногосодержимого(нет язвы безкислотности).
Современныебазисные средства:
Антисекреторные препараты:
1) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и омепразол;
2) Селективные холинолитики. Гастроцепин очень неплохо назначать при язвах желудка. Не имеет побочного действия. По 1 таблетки 2 раза в день 4-6 недель.
Пленкообразующие препараты:
1) Сукральфат или вентер;
2) Де-нол (требимол).
Они не обладают противорецидивным эфектом.
Цитопротективные препараты:
Основным цитопротективным действием обладают препараты из группы синтетических простогландинов: Е2-абупростил, энпростил, мезопростил. Они усиливают устойчивость слизистой желудка, снижают секрецию. Назначаются по 200 мг 4 раза в день около 4-6 недель. Много побочных действий: головные боли, головокружения, поносы, боли в животе.
Для снятияболей при язвахжелудка применяютсяхолинолитики(платифилин0,2%-1 мл подкожно, спазмолитики(но-шпа, папаверин), антациды.
При резистивностик проводимойтерапии больнымрекомендуютсянетрадиционныесредства лечения:
1)лечение покоем(лежать в горизонтальномположении);
2)иглорефлексотерапия;
3)клей «лиофузоль»на язву;
4) обкалываниеязвы гормональнымипрепаратами;
5)баротерапия.