Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ№9.
ТЕМА: ОСНОВНЫЕПРОБЛЕМЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙДИАГНОСТИКИ.ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Актуальность.
Каждые16 минут в Россииумирает груднойребенок. Высокаясмертностьгрудных детей, мертворождения, гибельплодов припоздних выкидышах(27-28 недель). Каждуюминут выполняется5-6 абортов. Самаяглавная задачаакушерства- способствоватьрождению здоровогоребенка.
Лишь20-30 лет назадначалось изучениеразвития плодав окружающейего сред, чтопозволилиоприменть ряддиагностическихи лечебныхмероприятийдля наблюденияза плодом.Перинатальнаясмертностьво многих странахснизилась:
Япония 0.6%
Россия 1.8%
Финляндия0.8%
Европа1.2%
Такимобразом сфоримироваласьцелая наукакотрая нзываетсяперинатальнаямедицина основукоторой составляютметоды пренатальнойдиагностикипораженияплода.
Идеалекаждая женщинадо беременностинуждается врешении рядавопросов:
консультация акушера гинеколога для решения вопроса о том, может ли женщина беременеть вооюще и може ли она выносить эту беременность и родить здорового ребенка. При выявлении непосредственных заболеваний встает вопрос может ли женщина рожать ребенка с наследственной патологией или не рисковать.
Генетический скрининг до беременности поэтому используются медико-генетическое консультирование, которое может дать прогно, то есть вероятность рождения потомства с генетическими забоелваниями. Особенно должны подвергаться скринингу:
женщины с отягощенным акушерским анамнезом (например у женщины родалися ребенок с болезнью Дауна, или пороками развития).
Женщины с отягощенным гинеколоигческим анамнезом (пороки развитя гениталий, нарушение менструального цикла, диэнцефальные нарушения).
Родственные браки. Часто дают мертворождение.
Наследственнаяпатология можетбыть с высокимриском ( более1/10) и с умереннымриском (менее1/10).
Генетическийскринингосуществляетсяи во времябеременности.
Пренатальнаядиагностикаразличныханомалий развитияи наследственныхзаболеванийвключает:
медико-генетическое консультирование
УЗИ-диагностика
Биопсия хориона очень важна в плане выявления внутриутробной инфекции плода ( особенно при токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции).
Биопсия кожи плода ( больше в научных целях).
Хордоцентез (хорда — пуповина) — взятие крови из пуповины плода. Можено сделать анализ на резус фактор, инфекцию и т.п. можно провести и лечебную процедуру: при изосенсбилизации плода резус-конфликте, когда есть гемолитическая болезнь то можно проивзесте эксфузию крови и замену резус фактора без антител. Можно изучить альфа-фетопротеин — дает возможность определить наличие порока развития плода. Все они имеют положительное и отрицательное значение. Например при хордоцентезе нужно пунктировать брюшную стенку, матку и попасть в сосуды пуповины, делается все это по контролем УЗИ.
Медико-генетическийцентр, Тобольская,5.Создан КротовойЛ.И.
наблюдение женщин высокого риска и выявление беременных высокого риска. В начале надо уточинть срок, соответствует ли срок состоянию плода, в каком он состоянии. Определение срока по формуле Негеля — превый день последней менструации прибавить 7 дней и отнять 3 месяца получится день родов.Средняя продолжительность беременности 284 дня +/- 14.6 дня.
Срок беременности сопоставляется с данными физикального обследования — связь между размреами матки и предополагаемым сроком беременности. Физикальное исследование:
— выслушивание сердцебиения плода которое начинается с 22-24 недель.
Ультразвуковое исследование — является объективным методом оценки состояния плода и соответствия размером плода и срока беременности. Биометрия плода по бипариетальному размеру, длина бедренных костей. По таблицам делают заключение. УЗИ используется для выявления аномалий развития так как появление порок развития должно быть выявлено рано (20-21 нед) для того чтобы решить вопрос о продолжении беременности. Выявление задрежки развития плода, гестационный возраст плода, выявление многоплодия, локализация и степень зерлости плаценты, объем амниотической жидкости. Определить плод можно в 4-5 недель, в 7-8 недель. Первые движения в 11 недель (дыхательные движения), 19 недель — глотательные движения, 12-16 недель постоянные движения головой, туловищем, конечностями. На 25 неделе можно видеть сочетание всех видо двигательной активности. Пик движения плода наблюдается между 28 и 34 неделями. К концу беременности активная двигательная функция снижается. Отсутствие или значительное снижение двигательной активности является угрожающим признаком (антенатальная гибель плода). Изучение биофизического профиля плода ( по данным УЗИ, доплерографии — определение кровотока в сосудах плода, маточной артерии. Метод заключается в изменении часоты испускаемых УЗ волн при их отражении от движущейся крови. Разнича между испускаемыми и отраженными частотами называется доплеровский частотны сдвиг. Имеется ваожное клиническое значение — замедление кровотока говорит о хронической гипоксии плода.
Кардиотокография. Тесты: нестрессовый тест, контрактильный стрессовый тест. Нестрессовый тест — мы наблюдает реакцию сердечно-сосудистой деятельности плода в ответ на его движение. В норме каждое движение плода сопровождается некоторым ускорением его сердцебиения (акселерация сердцебиения). Мы наблюаде за плодом в течение 20 нут, за это время в норме он совершает 2 движения и эти движения сопровождаются акселерацией сердцебиения на 15-20 ударов на кардиотокограмме, у 99% женщин тест является достоверным и является критерием благополучного состояния плода. Если акселерации не происходит то этот тест является либо сомнительным либо отрицательным. Требуется повторить тест. Если опять признаков нет и нет признаков вызывающих неблагополучное состояние плода (отслойка плаценты и т.п). тест повторяют на следующий день, если опять нет акселерации то тест отрицательный. Решается вопрос о лечении, досрочном родоразрешении. Контрактильный тест (окситоциновый тест). Проводится у тех женщин которые имели отрицательный стрессовый тест. Внутривенно вводится 0.5 мл окситоцина на глюкозе одномоментно в ответ на введение всегда возникает сокращнеие матки и должно приосходит ускорения сердцебиения. Если есть ускорение — это норма, если нет то тест считается положительным и требует мер.
Исследование биохимического профиля плода. — исследование функции плаценты, исследование состояния плода. Наиболее распространенными методами являются определение уровня гормонов и белков беременных — прогестерон, эстриол, плацентарный лактоген, альфа-фетопротеин.
Прогестерон- жнеский половойгормон, стероидный.Синтезируетсяв яичнике желтымтелом. Во времябеременностион вырабатываетсяжелтым теломбеременности.Когда формируетсяплацента онаберет на себяфункцию выработкипрогестеронадо конца беременности.Это гормонявляется протекторомбеременноститак как главноебиологическоесвойство его- поддержаниенормотонусаматочной мускулатуры.Дефицит прогестеронанаблюдаетсядовольно часо, сообенно вранних срокахбеременности(можно определитьс помощью мазкас задней стенкивлагалища).Можно определитьуровень прогестеронав сывороткекрови, или определитьпрегнандиолв моче ( метаболитпрогестерона).Уровень прогестеронав течение всейбеременностидолжен возрастать.Например приранних срокахуровень прогестерона6-7 нг/мл, к концубеременностидо 190 нг/мл.
Прогестероноваянедостаточностьна ранних срокахбеременностиуказывает наугрозу прерыаниябеременности(тонус маткиповышен, матканачинает сокращаться, плод отслаивается).Лечение — введениепрогестерона.
Количествопрогестеронаснижено приплацентарнойнедостаточности.При этом уменьшенафункция плаценты, уменьшен стероидныйгенез прогестерона.Если снижениеот 30 до 80% это говорито плацентарнойнедостаточности.
Высокийуровень прогестеронапри большойплаценте, котораяможет быть присахарном диабете, при многоплодии.
Эстриол.Определяетсяв моче или плазме.Синтезируетсяплаценто, главнымобразом изпредшественников.Уровень завистиот состоянияплода и целостивсего фетоплацентарногокомплекса. Втечение беременностиэстриолг также нарастает.В 5-8 недели — 0.3- 0.4нг/мл, в 39-40 неделиь65 нг/мл.
Плацентарныйлактоген (открытв 1961 году) (хорионическийсоматотропин).Белковой прирды, синтезируетсясинцитиотрофобластом.Продукциягомрона повышаетсяс увеличениемсрока беременности, что отражаетувеличениемассы плаценты.В норме ранниесроки 3 ммоль/л, в конце беременности300-320 ммоль/л. Клиническуюзначимостьпредставляетрезкое снижениегормона. Приснижении на50% — прогностическиугроза дляплода, еслиуменьшена на80% — антенатальнаягибель плода.
АФП(альфа-фетопротеин).- гликопротеин, синтезируетсяв желточноммешке и печениплода и специфичендля плода.Определениеэтого белкаважно одляопределенияпороков. АФПповышаетсяпри:
патологии ЦНС
при незаращении невральной трубки ( spina bifida), через этоо дефект АФП поступает в амниотическую жидкость
при аномалии развития почек увеличивается прямой переход АФП в амниотическую жидкость.
Атрезия ЖКТ — нарушение обратного захватывания эмбриональноо бека из околоплодных вод.
Внорме менее10 нг/мл. В ранниесроки около20 нг/мл, в серединедо 50 нг/мл, 34-35 нед- до 180 нг/мл, в серединеснижается до100/110 нг/мл. Выраженноенарастаниев 30 недель до250, а в 35 недель до300 — надо искатьпатологиюплода.
ИзучениеАФП и плацентарноголактогенавыполняетсяу всех и во всехженских консультацияхобязательно.Определениепрогестеронау женщин с угрозойили отягощенныманамнезом.
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Веськомплекс исследованийпозволяетустановитьдиагноз. Страдаетмать, плацентаи плод. Еслимать курит, принимаетбольшие дозылекарств, алкоголь, наркотики — плацента гибнет- плод страдает.
Фетоплацентарнаянедостаточность- синдром обусловленыйморфофункциональнымиизменениямив плаценте ипрдеставляющийсобой реакциюплода и плацентына различныепатологическиесостоянияматеринскогоорганизма.Степень определяетсясроком беременности, длительностьювоздействияфакторов, состояниемкомпенсаторно-приспособительноыхмеханизмовв системемать-плацента-плод.
ФПН:
первичная (ранняя) до 16 недель. Связана с эмбриогенезом, имплантацией, генетическими особенностями, инфекционными факторами, ферментативной недостаточностью и др.
Вторичная после 16 недель, в основном обусловлена влиянием факторов на мать.
ФПНможет наступитьостро или развиватьсяхронически.
ОстроФПН возникаетпри:
обширных дефектах плаценты
при преждевременной отслойке
Приэтом быстронаступаетгибель плода.
ХроническаяФПН являетсяследствиемосложненноготечения берменностинапример длительнаяугроза прерываниябеременности, поздний токсикоз( тяжелые дегенеративныеизменения вплаценте, перенашивание(некрозы в плаценте, кальцификация), экстрагенитальнаяпатология(сахарный диабет, тиреотоксикоз), сердечно-сосудистыезаболевания, заболеваниякрови и т.п.)хроническийэндометрит, генитальныйинфантилизм.
ОсновныеклиническиепроявленияхроническойФПН:
задержка роста плода
задержка развития плода
появление внутриутробной хронической гипоксии
сочетания выше изложенных признаков
Методыдиагностики:
определение гормональной активности
определение ферментативной активности крови (окситоциназа, термостабильная щелочная фосфатаза, печеночные ферменты).
Кардиомониторное исследование плода и проведение тестов.
УЗИ.
ФПНчаще всеговстречаетсяпри тяжелыхэкстрагенитальныхзаболеваниях:
сердечно-сосудистые заболевания
заболевания печени и почек
заболевания легких
заболевания крови
Синдромзадержки ростаи развитияплода. Встречаетсяот 5 до 18%. Определяется- масса телаплода ниже тойопределенноймассы на 5%. У 1/3детей имеетсяотставаниев физическоми психомоторномразвитии, гипотрофия, дистрофия.Частые причины- внутриутробнаяинфекция, недостаточноепитание, курение, прием алкоголяматерью. Оченьчасто умственноенадоразвитие.
ЛЕЧЕНИЕФПН.
Исключение вредных факторов
лечение основного заболевания.
Профилактическиемероприятияу женщины вгруппе рискаследует проводить3 раза в течениебеременности- первый триместрдо 12 недель, в20-23 недель, 30-33 недели- госпитализацияс 2-х недельнымкурсом лечения.
Препараты:
вазоактивные средства улучшающие маточное кровообращение — эуфиллин, скополамин, трентал снижают периферическое сопротивление, улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию — токолитики — бета-адреномиметики (партусистен, алупент), сигетин внутривенно капельно медленно.
Коррекция коагуляционных расстройств: низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (курантил). Сочетание реополиглюкина и гепарина капельно внутривенно.
Для улучшения газообмена и метаболизма плаценты — оксигенотерапия, кокарбоксилаза, витамины, железо, глюкоза внутривенно, оротат калия.
УФО околопупочной области, ГБО.
Отсутствиеэффекта оттерапии ставитвопрос о досрочномродоразрешении.Метод выборав данном случае- плановое кесаревосечение.