Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекцияпо общей хирургии.
ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯ.СИНДРОМ ДВС.
Синдромдиссеминированноговнутрисосудистогосвертыванияразвиваетсяпри кровопотери, шоке, причинойтакже можетбыть токсическоевоздействие( ядов змей).Различают истадии в патогенезДВС синдрома:
стадия гиперкоагуляции — на этой стадии происходит резкое повышение адгезивности тромбоцитов, и в связи с этим активация первой фазы свертывания, и повышение концентрации фибриногена. Эти показатели можно определить с помощью коагулограммы, которая позволяет определить состояние свертывающей и противосвертывающей системы в периферических сосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты, начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких сосудах. Это тромбирование мелких сосудов как правило к некрозу не приводит, однако вызывает значительную ишемизацию тканей различных органов, тромбирование происходит во всем организме, поэтому синдром называется диссеминированным ( рассеянным). Стадия гиперкоагуляции нередко длится кратковременно — несколько минут, и чтобы ее не пропустить необходимо всем пациентам, находящимся в стадии тяжелого шока, которым применяются массивная инфузионная терапия, у которых имеются признаки сепсиса надо как можно раньше произвести коагулограмму, иначе процесс перейдет в следующую фазу
Коагулопатия потребления. В результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания уходя основные ресурсы факторов свертывающей системы крови ( фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными. Такое истощение факторов свертываемости крови приводит к тому, что развивается кровотечения, если оно не остановлено то из основного источника, а также возможны кровотечения из других сосудов — в слизистые, в жировую клетчатку. Достаточно небольшого повреждения, чтобы возник разрыв сосуда. Но На коагулограмме — признаки гипо — или афибриногенемии, но зато концентрация фибриногена S еще больше возрастает, который уже превращается в фибрин, а способствует образование пептидаз, вследствие чего возникает спазм сосудов, что еще больше усиливает ишемизацию различных органов. Также можно обнаружить гипопротромбинемию, будет снижаться количество тромбоцитов. В результате кровь теряет способность к свертыванию. И на этой же стадии активизируется фибринолитическая система. Это приводит к тому, что образовавшиеся сгустки крови начинают рассасываться, расплавляться в том числе расплавляются сгустки, которые закупорили кровоточащие сосуды.
Третья стадия — фибринолиз. Он начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения которое приобретает профузный характер. Показатели коагулограммы на стадии фибринолиза мало чем отличаются от показателей на стадии коагулопатии потребления, поэтому эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить. Если лечебные мероприятия оказываются эффективными то этот процесс можно остановить на любой из стадий, в том числе иногда и на стадии фибринолиза. Тогда развивается — 4 фаза
Фаза восстановления. Здесь на первый план начинает выходить признаки полиорганной недостаточности. В результате длительной ишемизации возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Возможно нарушение мозгового кровообращения. И поэтому наступление этой стадии регистрируется на коагулограмме: показатели могут улучшиться или нормализоваться.
Взависимостиот того в какойфазе ДВС-синдроменачато лечениелетальностьсоставляетан стадиигиперкоагуляцииоколо 5%, на стадиикоагулопатиипотребления10-20%, на стадиифибринолиза20-50%, на стадиивосстановлениядо 90%.
Основойпрофилактикиявляетсясвоевременноеопределениепоказателейкоагулограммыи устранениеэтиологическогофактора: борьбас инфекцией, противошоковаятерапия. Присиндроме ДВСреополиглюкиноказываетисключительноблаготворноевлияние нетолько какплазмозамещающеевещества, способноевосполнитьобъем циркулирующейкрови, но и какпрепарат снижающийадгезию тромбоцитов, уменьшающийвязкость крови.
ЛЕЧЕНИЕ: воздействиена свертывающую- противосвертывающуюсистемы кровиначинаетсяс применениягепарина. Назначаетсягепарин израсчета 20-30 единицна кг массытела больного, причем желательновводиться егов виде капельнойинфузии. Применениегепарина оправданоне только настадии гиперкоагуляции, но и на всехстадиях ДВС.В последнеевремя сталиприменятьингибиторыпротеаз. Производятсяони из поджелудочнойжелезы животныхи оказываютугнетающеедействие напротеолитическиеферменты. Применяюттакже эпсилон-капроновуюкислоту. Онаназначаетсякак внутривенно, так и местно.Этот препаратингибируетфибринолиз, поэтому назначенияаминокапроновойкислоты оправдываетсяуже на второйстадии. Оченьэффективныммероприятиемявляется переливаниесвежей крови( цитратной).Надо толькопомнить чтоэтот препаратне дает гарантииот заражениявирусной инфекцией, поэтому применятьможно толькос согласияпациента. Переливаниекрови должнобыть в объемеравном потерянномупри кровотечении, иначе повышениеартериальногодавления приведетк усилениюкровотечения.Если же наблюдаетсяполиорганнаянедостаточностьто здесь необходимымявляетсявосстановлениевсех функций: при дыхательнойнедостаточности- ИВЛ, препаратыуменьшающиесклеиваниеальвеол — сурфактанты, если почечнаянедостаточность- применяютдиуретики, плазмаферези т.д.
ОПРЕДЕЛЕНИЕКРОВОПОТЕРИ.
Взависимостиот объема кровопотеристроятся лечебныемероприятия.Если кровотечениенезначительное, объем потеряннойкрови не превышает10% от общего ееколичества, человеку вообщене требуетсякомпенсации.Только у младенцев( у них организмнаиболее чувствителенк кровопотере)потеря 5% кровиведет к опаснымосложнениям.Если кровопотерясредней тяжести- до 25% о необходимовосполнитьобъем потеряннойжидкости. впервую очередьпри кровотеченииорганизм страдаетот гиповолемиито есть от сниженияобщего объемажидкости ворганизме. Прикровопотереот 25% до 50% кровотечениеназываетсятяжелым и вэтом случаечеловек4у необходимовосполнитьне только утраченнуюжидкость нои утраченныеэритроциты.Если кровопотеряпревышается35-40%, то это называетсяпрофузнымкровотечениемили запредельнойкровопотерей.в таком состояниидаже самыеэкстренныемеры помощимогут оказатьсянеэффективными.Ни одна из методикдля определенияпотеряннойкрови не являетсяточной. Собратьэту потеряннуюкровь, чтобыопределитьее массу, объемне представляетсявозможным, поэтому чтоплазма просачивается, остаются сгустки.
Вхирургическойпрактике пыталисьопределитьобъем кровопотериразличнымиметодиками- самая простая из них — взвешивание.Взвешиваютхирургическийматериал — салфетки, марлю, тампоныи т.п. до и послеоперации и поразности весаможно сказатьсколько вылилосьжидкости втампоны и марлю.Этот способневерен таккак шарики итампоны пропитываютсяне только кровьюно и другимижидкостями, которые выделяютсяиз различныхорганов и полостей.
Взвешиваниепациента. Приэтом методерезко завышенпоказательопределяемыйкровопотеритак как человектеряет за часдо 0.5 кг веса засчет жидкостивыделяемойс потом и выдыхаемымвоздухом.
Лабораторнаядиагностика.Эванс предложилметодику определенияколичествакрови у человека.В вену вводится1% раствор метиленовогосинего и через10 минут беретсякровь из другойвены, центрифугируется, а затем выясняютсколько же вкрови осталосьэтого красителя.Но потом оказалосьчто эта методикаочень неточна.Синька представляетдля организмачужеродноевещество, поэтомуфагоциты, макрофаги, гранулоцитыинтенсивноее поглощаюти это смазываетрезультат.Определяюттак называемыегематокритноечисло. для этогоберется тонкийстеклянныйкапилляр, вкоторый помещается0.1 мл крови, затемкапилляр помещаютв маленькуюцентрифугу, в течение 3-хминут центрифугируют.После этогоэритроцитызаймут определеннуючасть этогообъема и с помощьюлинейки определяюткакую же процентнуючасть от общегообъема кровисоставляютэритроциты.
Общийже циркулирующийобъем представляетсобой суммудвух объемом- глобулярногои плазменного.У здоровогочеловека объемциркулирующейкрови зависитот пола и отмассы тела, агематокритноечисло нужноопределятьиндивидуально.У мужчин в нормегематогенноечисло составляет49-54, у женщин 39-49%. Всреднем массакрови составляет1/12 часть массывсего организма.Зная массу теламожно определитьдолжный объемциркулирующейкрови. Вычитаяиз должногообъема циркулирующейкрови фактический, и особенноотдельно должныйглобулярныйобъем мы можемопределитькаков дефициткрови. Надосказать чтолабораторнаядиагностикатоже неточна.Показателигемоглобина, эритроцитовзависят отвремени кровопотери.Дело в том, чтов течение получасас начала кровотеченияеще не успеваютвключитьсякомпенсаторныемеханизмы, происходятпостепенноесгущение крови, потому чтоткани берутиз кровеносногорусла прежнееколичествожидкости, незная что надоэкономитьжидкость. Адалее разбавляетсяв объеме плазмы.То есть этипоказателипредставляютценность толькоесли мы знаемсколько временипрошло с началакровотечения.Поэтому в основедиагностикистепени кровопотеринадо ставитьклинику: используютшоковый индексАльговера, который представляетсобой частотупульса, деленнуюна величинусистолическогодавления. Еслииндекс Альговераот 0.5 до 1 то этолегкая кровопотеря.От 1 до 1.5 — кровопотерясредней тяжести, от 1.5 до 2 — тяжелая.Имеет значениетакой диагностическийпоказателькак цвет конъюнктивы.Для определенияего отводятнижнее веко, при легкойкровопотере- оно светло-розовая, при кровопотересредней тяжести- бледно-оранжевая, если кровопотерятяжелая токонъюнктиваприобретаетсерый цвет.
ОСТАНОВКАКРОВОТЕЧЕНИЯ( ГЕМОСТАЗ).
Гемостазподразделяетсяна самопроизвольный( с участиемтолько свертывающейсистемы кровии компенсаторныхмеханизмовсамого организма).К спазму сосудовприводит активациясимпатико-адреналовойсистемы. Однакокровотечениеможет возобновитьсячерез какое-товремя послеостановки.
Временнаяостановкакровотечения.Жгут можноприменять приартериальном кровотечениии только принем. При венозномкровотечениидостаточнодавящей повязкине место кровотечения.При повреждениисосудов в локтевойили подколеннойямке можноприменитьмаксимальносгибание конечности, подложив в ямкумарлевый тампон.При поврежденииподключичнойартерии эффективномаксимальноеразгибание, когда локтевыесуставы сближаютсяна спине.
Наложениезажима в ране.Гораздо болеебезопасныйметод, чем наложенияжгута. Для этогоберетсякровоостанавливающийзажим, вводитсяв рану с сомкнутымибраншами, достигаетсякровоточащийсосуд, разводятбранши и медленносближают, чтобыне пережатьпри этом нервныхстволов. Вовремя ВОВкровоостанавливающийжгут накладывалсякаждому третьемураненому бездостаточныхна то оснований, при этом у каждогодесятого раненогокоторому накладывалижгут развивалсясиндром деваскуляризации( синдром жгута), аналогическийсиндрому длительногосдавления илтравматическомутоксикозу. Этосостояние вте времена былонеизлечимым, раненые умиралиот ОПН.
Жгутнадо применятьпосле опорожнениявен, чтобыкровотечениене продолжалосьнадо применитьсначала пальцевоеприжатие. Приправильноналоженномжгуте кожа наконечностибудет не багрово-синюшнего, а белого цвета.К жгуту должнаприлагатьсязаписка, гдеуказано времяналоженияжгута. Есливремя действияжгута прошло, его надо снять, применив пальцевоеприжатие ( нанекоторое времякровоснабжениеконечностибудет за счетколлатеральногокровообращения), а затем сновазатягиваютсяжгут.