КРОВОТЕЧА. КРОВОВТРАТА, ГЕМОСТАЗ
Кровотеча— це одна з головних проблем сучасної хірургії. Кожне відкрите пошкодження і більшість оперативних втручань супроводжуються нею.
Що ми розуміємо під поняттям «кровотеча»? Термін «кровотеча» (haemp-nhagia) походить від двох грецьких слів:
haema —кров і rhein — текти. Це вихід крові з кровоносних судин або порожнин серця в тканини, порожнини (грудну, черевну, черепну, суглобову), порожнисті органи (шлунок, кишечник, матку, сечовий міхур) чи зовнішнє середовище. Кровотеча завжди є наслідком впливу якогось чинника. Без причин кровотечі не буває.
Які ж причини можуть змуситикров вийти з кровоносного русла або порожнин серця? Їх кілька.
Кровотеча від розриву судинної стінки(haemorrhagiaperrhexin). Виникає внаслідок будь-якої травми судини з повним або частковим відкриттям її просвіту. Причиною можуть бути поранення ножем, кулею, тупим предметом і ін. У такому разі частіше виникає гостра крововтрата.
Кровотеча від роз'їдання судинної стінки(haemorrhagia per diabrosin corrosionem). Руйнування судини при цьому є наслідком патологічного процесу, який розвивається у сусідніх із стінкою тканинах. Це — пухлина, яка розпадається і проростає судину, запальний інфільтрат, виразка або склероз стінки судини. Іноді причиною порушення цілості стінки судини є стороннє тіло (куля, осколок), яке постійно тисне на судину.
Кровотеча від просочування
(haemorrhagia per diapedesm). Це кровотеча, за якої немає макроскопічного пошкодження судини, а кров виходить крізь, здавалось би, непо-шкоджену стінку через її підвищену проникність. Звичайно такі кровотечі не є значними. Кров ніби просочується крізь нещільну, пошкоджену функціонально, а не механічно, стінку судини і не вимагає негайного хірургічного втручання. Функціональна нещільність судин може бути зумовлена різними хвороботворними чинниками: бактерійними токсинами (скарлатина, віспа), септичними станами, отруєннями миш'яком, фосфором, змінами складу крові (холе-мія, білокрів'я, злоякісна анемія), авітамінозом тощо.
Таким чином, усі кровотечі за патогенезом можно об'єднати у дві великі групи: І — кровотечі механічні, що зумовлені прямим місцевим руйнуванням стінки судин під дією травми (розрив) чи патологічного процесу (запалення, пухлина, атеросклероз, виразка); II — кровотечі нейротрофічні (B.L Стручков), або дизметаболічні, які спричинюються системними порушеннями мікроструктури судин мік-роциркуляторного русла, що робить їх проникними для елементів крові (діапедез), та системними змінами хімізму крові, її здатності до згортання.
КЛАСИФІКАЦІЯ КРОВОТЕЧ
Залежно від характеру пошкодженої судини кровотечі ділять на артеріальні, венозні, капілярні, паренхіматозні.
Найнебезпечнішіартеріальнікровотечі, бо кров у артеріях тече під високим тиском (120 мм рт. ст.). Вона з силою виштовхується із судини або порожнини серця, через що організм швидко знекровлюється. Кров із артерії звичайно витікає струменем, під тиском. Вона яскраво-червоного кольору, щоправда, іноді це не характерне для артеріальної кровотечі. По-перше, за низького артеріального тиску (шок, колапс) кров із артерії може витікати плавно;
по-друге, за деяких патологічних станів, коли в крові нагромаджується багато вуглекислоти (гіпоксія), вона може мати темне забарвлення. Струмінь крові, що витікає з артерії, синхронний з пульсовою хвилею. У разі повного перерізування чи розриву кровоточить не лише центральний, а й периферичний ії кінець. Витікання крові з артерії часто супроводжується шипінням. Самостійно зупинитися кровотеча може лише в артеріях дрібного калібру. Кровотеча із більших артерій та із серця сама зупиняється дуже рідко, бо кров'яний тиск значний, а звуження просвіту недостатнє.
У разівенозноїкровотечі кров із судини витікає звичайно повільним струменем, вона темного кольору. У деяких випадках, коли тканини нездатні захоплювати кисень (тканинна гіпоксія), останній у великій кількості переходить з артерій у вени, венозна кров за своїм забарвленням нагадує артеріальну.
За підвищення венозного тиску кров з вени може витікати струменем. Кровоточить частіше периферичний кінець судини, але у разі застою і достатньої кількості колатералів кров може витікати і з центрального відрізка.
Кровотеча із вен, які розташовані близько до серця (безіменна, підключична, внутрішня шийна), може відбуватися поштовхами внаслідок зниження тиску під час вдиху і підвищення його під час видиху. Дуже кровоточать вени, стінки яких не спада-ються внаслідок фіксації їх до сусідніх тканин (підключична, кісткові, печінкові).
У разі підвищення тиску (кашель, блювання, крик, чхання) венознакровотеча стає сильнішою. Притискання вени проксимальніше від місця кровотечі збільшує її, притискання дистальніше може сприяти ії припиненню.
Загалом венозні кровотечі менш небезпечні для життя, ніж артеріальні, але за поранення великих, що лежать найближче до серця, вен небезпечною стає не лише крововтрата, а й можливість проникнення в просвіт судини повітря (повітряна емболія).
Капілярнакровотеча — змішана. Вона не є небезпечною і спиняється сама під впливом тугої пов'язки. За цієї кровотечі не видно окремих кровоточивих судин і кров сочиться з тканин, як з губки. Забарвлення крові темно-червоне. Усе, що посилює артеріальний приплив крові і затримує венозне відтікання, збільшує кровотечу. У здорових тканинах капілярна кровотеча звичайно зупиняється самостійно. У тканинах, у яких недостатня кількість еластичних елементів або у тих випадках, коли знижена здатність до згортання крові (гемофілія, холемія), й капілярна кровотеча може бути загрозливою.
Паренхіматознакровотеча спостерігається у разі пошкодження паренхіматозних органів. Вона іноді може бути досить значною. Небезпека полягає в тому, що її важко зупинити, бо судини паренхіматозних органів фіксовані до строми органа і не спа-даються. Має змішаний характер, бо виникає з малих артерій, вен і капілярів.
Особливо сильна і небезпечна кровотеча з печінки, селезінки, нирки, легень тощо. Небезпечні кровотечі, теж паренхіматозного характеру, з язика, губчастої речовини кісток і органів, що мають будову печеристих тканин (печеристі тіла статевого члена, клітор).
Залежно від напрямку кровотечі ділять на внутрішні, зовнішні і внут-рішньотканинні. У разівнутрішньої кровотечікров виливається в природні порожнини організму (черевна, грудна, черепна, суглобова) або в порожнисті органи (стравохід, шлунок, кишечник, сечовий міхур). Із порожнистих органів кров зрештою виливається назовні, і все-таки ці кровотечі вважають внутрішніми.
Кровотечі в різні порожнини і порожнисті органи мають свої специфічні назви. У порожнини: черевну — haemoperitoneum, плевральну — haemothorax, суглобову — hae-morthrosis, серцеву сумку — haemoperi-cardium, порожнину черепа — haemo-cranion, з носа — epistaxis, легень — haemoptoe, сечових шляхів — haema-turia, жіночих статевих органів — met-rorrhagia, прямої кишки — haemorrhoe, шлунка — haematemesis.
Інтенсивність кровотечі в порожнини і порожнисті органи залежить від калібру пошкодженої судини, розміру наявного в ній отвору, тиску крові і тривалості кровотечі. Найбільше нагромаджується крові в черевній і плевральній порожнинах або в шлунку, кишечнику — до 2—3 л. Кровотечі ці бувають іноді настільки масивними, що вимагають негайного оперативного втручання.
У разізовнішньої кровотечікров виливається з рани на шкірі або слизових оболонках у навколишнє середовище.
Розпізнати внутрішні кровотечі складніше, ніж зовнішні. Якщо кровотеча відбувається у просвіт порожнистих органів, то кров виливається назовні через природні отвори тіла. Але не завжди легко встановити природу навіть такої явної внутрішньої кровотечі. Так, кровотеча з рота може бути зв'язана з патологією у самій ротовій порожнині, змінами в легенях, стравоході, шлунку, дванадцятипалій кишці, носоглотці. Криваві випорожнення бувають унаслідок кровотечі із будь-якого відрізка травного каналу, а також з легень у разі заковтування крові.
У разівнутрішньо-тканинної інтер-стиціальної кровотечікров або скуп
чується в тканинах (гематома — haematoma), або інфільтрує їх. Залежно від величини і форми такого крововиливу розрізняють: петехії — petechiae (дрібні крововиливи); смуги — vibices (крововиливи у вигляді смуг);
екхімози — ecchymoses (більші крововиливи); синці — suggilatio s. suffusio (масивні з нерівними краями крововиливи).
Кровотечі можуть бутивиражені й приховані.У першому разі кров можна побачити неозброєним оком, у другому — для її виявлення потрібні спеціальні лабораторні дослідження.
Кровотечі бувають первинними й вторинними.Первинні кровотечівиникають у момент поранення, виконання операції. Це — безпосередній наслідок травми.Вторинні кровотечі діляться на ранні й пізні. Ранні вторинні кровотечі виникають протягом 2 діб з моменту пошкодження і є наслідком виштовхування тромба із судини, зісковзування накладеної лігатури або припинення спазму судин (наприклад, припинення дії введеного з анестетичним засобом адреналіну під час видалення зуба). Причинами зісковзування лігатури можуть бути такі: слабке затягування вузла на судині, захоплювання в лігатуру разом із судинами сусідніх тканин, занадто часте використання з метою зупинки кровотечі закручування судини чи електрокоагуляції, недогляд або недооцінка дрібних кровотеч.
Причинами вторинних пізніх кровотеч можуть бути: виштовхування тромба у разі вторинної травми (перев'язування, передчасне транспортування), тиск на судину ззовні, який сприяє змертвінню її стінки і прориванню (такий тиск може бути зумовлений гострими осколками кістки у разі перелому, сторонніми тілами, гумовими дренажними трубками, що розташовані близько до судини), гнійне розплавлення тромба або самої стінки судини у разі гноєтворної або гнильної інфекції рани.