--PAGE_BREAK--
Диаграмма 2. Процентное соотношение больных по возрастному признаку.
Из диаграммы — 2 видно, что в период обследования преобладали лица возрастных групп 41-50 лет (28,2%) и 31-40 лет (24,3%), при этом больных до 40 лет было 52,4%. Более половины больных до 50 лет, из них 29 человек (28,2%) до 30 лет.
Диаграмма 3. Распределение больных по национальному признаку.
Следует отметить, что наибольший процент больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки составило русское население — 62%, в большей части у пришлого населения. Согласно мнению исследователей, у русских чаще встречается локализация язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишки в равных соотношениях. У больных якутской национальности желудочная локализация процесса в 2 раза превышала дуоденальную.
Таблица 3 Распределение больных по трудовой деятельности.
Наиболее значительную часть составили представители тяжелого физического труда (40 %), автоводители (20%), представители интеллектуального труда (10%), пенсионеры (11,6%) и неработающие (18,4%).
Анализ сезонности обострений КЯлДПК в условиях Севера.
Тщательный анализ сезонности обострений язвенной болезни позволил отметить, присущую этому заболеванию в условиях Севера, значительную частоту непрерывно рецидивирующего течения. Наряду с этим выявлены периоды с максимальным риском обострений болезни. Так, наибольшее количество обострений было констатировано в марте, апреле и июне, а также после небольшого периода относительного благополучия — в августе и ноябре.
Диаграмма 3. Сезонность обострения язвенной болезни.
Среди факторов/провоцирующих кровотечение язвы, могут быть выделены нарушение режима питания — (29,9%), (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда в сухомятку), стрессовые ситуации — (25,9%),(например, психоэмоциональные перегрузки, недостаточный отдых и сон), физическое перенапряжение, курение и злоупотребление алкоголем, крепким кофе, и их сочетание (16%). Вне связи с видимыми внешними факторами рецидивы болезни имели место в 26,6% случаев.
Наследственная отягощенность была констатирована у 17,0% больных. Среди находившихся под наблюдением больных преобладали лица, имеющие (О) 1 группу крови (47,8%).
Выявлена значительная частота гастрита, сопутствующего язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Согласно данным эндоскопии, поверхностный гастрит был отмечен у 64,4% больных, атрофический процесс — у 30,5% больных, нормальная слизистая желудка — у 5,1% больных.
Уровень заболеваемости КЯЛДПК по различным регионам Республики Саха (Якутия) распределился следующим образом:
Таблица 4 Заболеваемость ЯБлДПК по регионам Республики Саха (Якутия).
Здесь приведены данные по территориям высокого риска. Самый высокий уровень заболеваемости встречается в городе Якутске — 81,5%, а в других улусах и городах встречается меньше.
2.2 Диагностика и методы исследования
Диагностика гастродуоденальных кровотечений должна ответить на три основных вопроса: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; какова тяжесть перенесенного кровотечения.
Характеристика клинических проявлений
Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизмененной кровью, мелена или гематохезия).
Таблица 5 Клиническая симптоматика у больных с КЯлДПК.
Анализ частоты наиболее типичных симптомов кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в условиях Якутии позволяет отметить, что ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов:
1. Язвенный анамнез;
2. Черный стул (мелена);
3. Рвота кофейной гущей.
Другие проявления болезни: общая слабость-71,8%; головокружение-40,7%; потеря сознания-4,8% и тошнота-48,5%.
Таким образом, выявление кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки складывается из общих проявлений кровопотери организма и симптомов внутреннего кровотечения, которые являются важным диагностическим критериями заболевания.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Данные лабораторного обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и вызванные ими нарушения (исследования гемоглобина, гематокрита, объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей).
Таблица 6. Степень кровопотери у больных при поступлении
Эндоскопическое обследование, безусловно, является ведущим методом диагностики, проведено всем 103 (100%) больным при поступлении для уточнения диагноза. Исследование проводилось эндоскопической аппаратурой фирмы «Оlimpus» (Япония) при поступлении больного в экстренном порядке. При осмотре обращали внимание на характер содержимого желудка, состояние слизистой оболочки различных отделов, локализацию и размер язвы, наличие патологии в области привратника, косвенные признаки дуоденального или кишечного стаза, а также брали биопсию со слизистой желудка и ДПК для исследования на наличие Helicobacterpylori. Источником кровотечения во всех случаях была дуоденальная язва, признаки продолжающегося кровотечения были выявлены у 20,8% больных, остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение у 78,2% больных.
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики отошел на второй план, в основном применялось после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгеноанатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Проведено 15 больным.
Селективная ангиография имеет достаточно ограниченное применение, в ситуациях, когда диагноз не удается установить другими методами. В наших исследованиях не проводилось.
4. Результаты лечения больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки
4.1 Консервативное лечение
Все больные с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки госпитализированы в отделение реанимации, где проводилось дальнейшее обследование и лечение. Лечебные мероприятия включали желудочную гипотермию, промывание желудка ледяной водой, зондирование желудка для контроля, бинтование ног (аутотрансфузия), инфузионная терапия: кристаллоиды, декстраны, аминокапроновая кислота 5%-200 мл, дицинон 2 мл в/в, викасол 1% 3 мл в/м, кальция хлорид 10% 10 мл в/в, переливание крови и ее компонентов, сердечные гликозиды.
Обязательным являлось применение высокоэффективных лекарственных средств – блокаторов протонной помпы и Н2 — гитаминорецепторов (квамател, омез) снижающих желудочную секрецию и заменяющую проведение дуоденотомии. Учитывая концепцию обязательного применения блокаторов, с момента поступления и сразу после операции назначили следующие схемы лечения:
схема №1 — квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день;
схема — квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де — нол 120 мг 4 раза в день с едой, тетрациклина гидрохлорид 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день.
Применение препаратов блокаторов Н 2 — рецепторов гистамина угнетает выработку соляной кислоты, повышая одновременно иммуностойкость слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (М.Д. Машковский, 1997, 1998; В.А. Орлов, 1996; П.Я. Григорьев, 2002).
В послеоперационном периоде назначалось противоязвенное лечение: схема №1 — квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день; схема №2 — квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де-нол 12о мг 4 раза в день.
4.2 Лечебная эндоскопия
Методы лечебной эндоскопии использованы у 79 (76,7%) больных с целью временной а ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Применялись методы моноактивной диатермокоагуляции, инъекции абсолютного этанола, орошение язвы гемостатическими растворами. Из 79 больных добиться окончательного гемостаза удалось 61 больному, у 18 больных достигнут временный гемостаз, которые в последствии связи с высоким риском рецидива кровотечения оперированы. Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся кровотечении из язвы луковицы ДПК составила 77,2%.
4.3 Хирургическое лечение
Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов. Экстренно оперированы в первые часы с момента поступления 13 (35,1%) больных с профузным продолжающимся кровотечением. В срочном порядке оперированы 24 (64,9%) больных у которых остановка кровотечения консервативным способом была недостаточно надежной и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения, больным этой группы хирургическое лечение проводили в течение 12 – 72 часов от момента поступления – времени, необходимого для подготовки больного к операции.
Таблица 6. Количество больных с КЯлДПК оперированных по абсолютным показаниям.
Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства, прежде всего, зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и локализации и характера кровоточащей язвы.
В нашей клинике применялись методы оперативного вмешательства: пилоропластика по Джадду-Танаку — у 16 (43,2%); вшивание язвы — у 9 (24,3%) и резекция желудка по Бильрот-11 — у 12 (32,4%).
Диаграмма 4.
Дуоденотомия, вшивание язвы. За период с 1999 по 2003 гг. в нашей клинике операция вшивания кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки проведено 9 (24,3%) больным. в возрасте от 37 — 65 лет. Повторные рецидивы кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 2 больных, по поводу которых проводились повторные оперативные вмешательства в объеме резекции желудка по Бильрот – II, в дальнейшем послеоперационном периоде при нарастании сердечнососудистой недостаточности больные умерли.
Пилоропластика по Джадду-Танаку. Пилоропластику по Джадду-Танаку применили у 16 (43,2%) больных. Большинство составили мужчины –15, женщин – 1. В возрасте от 37 до 72 года. Данный метод операции являлся методом выбора хирургического вмешательства и проводилась больным с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском, когда расширение объема операции угрожал жизни пациента.
Наблюдение: Больной М., 37 лет, русский, житель п. Хатассы, поступил экстренно в хирургическое отделение 30 августа 2002 года с жалобами на тошноту, рвоту с примесью крови, слабость, головокружение, стул черного цвета. Из анамнеза известно: считает себя больным с 28 августа, когда появились боли в области эпигастрии, в 29 августа появились рвота с кровью, в 30 августа — стул черного цвета с примесью крови. При поступлении состояние было тяжелое. Сделана ФГДС от 29 августа.
Заключение:Хроническая язва двенадцати перстни кишки с признаками состоявшиеся кровотечение. Неустойчивый гемостаз. Эрозивный эзофагит. Эрозивно-геморрагический гастрит. Эрозивно-язвенный дуоденит.
В луковице ДПК по задней стенке хроническая язва с размером 0,6*0,7 см в состоянии кровотечения.
Консервативное лечение: Спазмолитики, Н2-блокаторы, антибиотики. Объем инфузии 2100 мл. Операция через 6 суток от момента заболевания. Операция — Срединная лапаротомия. Ушивание язвы и пилоропластика по Джадду-Танаку.
Туалет.Дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Продолжены препараты ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Выписан 17 сентября 2002 года с выздоровлением на дальнейшее лечение и наблюдение у гастроэнтеролога.
Наблюдение:Больной Б. 36 лет, русский, житель города Якутска. Поступил 18 января с жалобами на кровянистые выделения из прямой кишки, слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что считает себя больным с 17 января 2000 года, когда появились боли в области эпигастрии, стул с алой кровью, до 3-х раза в день, появилась слабость, головокружение. На ФГДС от 19 января
продолжение
--PAGE_BREAK--