Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Современныепроблемы терапиии профилактикипсориаза
Минск1997
Введение
Лечениепсориаза — сложнаятерапевтическаяпроблема. Вомногих случаяхона может бытьуспешно решена, так как имеетсяцелый ряд способовтерапевтическоговоздействияпри этом дерматозе.Но, к сожалению, все они даютлишь временныйэффект, хотяи не исключаетсявозможностьклиническоговыздоровленияразной длительностии улучшениякачества жизнибольных. Междутем нередкоуже при первомобращении врачговорит пациентуо неизлечимостиболезни инеобходимостисмириться сней, что совершеннонедопустимо.
Известно, что метод терапиизависит отклиническихпроявлений, наличия сопутствующейпатологии, состоянияорганизма, особеннонервно-психическогостатуса. Большоезначение имеютмотивацияпациента, егосемейные исоциальныеобстоятельства.Одни пациентыдаже при распространенныхвысыпанияхвполне удовлетворяютсянебольшимулучшением, другие требуютнемедленногоизлечения самыхминимальныхпроявлений(например, «дежурныхбляшек» налоктях и коленях).
Псориаз- один из наиболеераспространенныхдерматозов, по данным различныхисследований, им страдает1 — 3% населения.Среди дерматологическихбольных долябольных псориазомсоставляет5%. Необходимоподчеркнуть, что в последние10 — 15 лет наблюдаетсярост количествабольных, дерматозпоявляетсяв более молодомвозрасте, увеличиваетсячисло тяжелыхформ (псориатическаяэритродермия, псориатическаяартропатия).
Лечение
Интенсивныеисследованияво многих странахмира привелик разработкеразнообразныхметодов терапиипсориаза, которые, однако, позволяютлишь купироватьобострениеболезни, а неизлечить ее.
Больномуследует разъяснить, что не во всехслучаях заболеваниянадо немедленноначинать лечениеи что раннееначало терапиине предотвращаетразвития рецидивов.Наличие единичныхвысыпаний, длительносуществующихна одних и техже местах и нераспространяющихся(«дежурныебляшки»), являетсяпоказаниемк проведениюлишь нераздражающейместной терапии(частое мытье,1 — 2% салициловаямазь, солидоловаямазь, кремы свитаминамиА и D). Активноелечение такихбольных по ихнастойчивомутребованиюможет привестик тому, чтозаболеваниепримет распространенныйхарактер ибудет часторецидивировать.
Применяемыев настоящеевремя методытерапии больныхпсориазомвключаютдезинтоксикационныеи седативныевоздействия, витамины, иммуномодуляторыи иммуносупрессанты, физиотерапиюи наружныесредства.
Пува-терапия
Однимиз наиболееэффективныхметодов леченияявляетсяПУВА-терапия, которая в 70 — 90%случаев приводитк клиническомувыздоровлению.Предложеннаяв 1974 г. в США и Европе, она с 1978 г. успешноиспользуетсяв дерматологическойклинике ЦКВИ.
Издавнаизвестноположительноедействие УФ-излученияпри псориазе(гелиоталассотерапия, общее УФО). Приприеме фотосенсибилизирующихпрепаратови облучениидлинноволновымиУФ-лучами (UVA)эффективностьУФО значительноповышается.Это стало возможнымпосле созданияспециальныхустановок, дающих облучениев области UVA. Вкачествефотосенсибилизаторовприменяютпрепараты изгруппы псораленов(5-, 8-метоксипсорален).Метод получилназваниефотохимиотерапии(ФХТ) или ПУВА-терапии.
Установки, предназначенныедля ФХТ, представляютсобой кабинуили ширму, навнутреннейстенке которыхсмонтированныспециальныелюминесцентныелампы, дающиедлинноволновоеизлучение UVA(320 — 400 нм) с максимальнойинтенсивностьюпри 350 — 365 нм. ПлотностьУФ-излученияв установкахсоставляет8 — 13 мВт/см2. АппаратыПУВА имеютразличныемодификации, позволяющиепроводитьпроцедурыбольным в положениилежа или стоя, облучать отдельноголову, голени, ладони, подошвы.
ПУВА-терапияпоказана притяжелых, распространенныхформах псориаза- экссудативном, распространенномбляшечном, эритродермическом, пустулезном, ладонно-подошвенном.
Опытболее чем 20-летнегопримененияПУВА-терапиипоказал, чтоона эффективна, удобна, позволяетполучать ровноепигментирование.ОсобенностьюФХТ являетсяотсутствиепривыкания, возможностьпроведенияповторныхкурсов, в томчисле амбулаторных, значительноесмягчениетяжести псориазаи удлинениемежрецидивногопериода.
В прогрессирующейстадии болезниначать ПУВА-терапиюможно послепроведениядезинтоксикационнойтерапии (гемодезпо 400 мл внутривенно3 — 4 раза), назначенияседативных, противозудных, снотворныхпрепаратов, наружно — 2% салициловоймази. Для достижениятерапевтическогоэффекта приразных проявленияхпсориаза требуетсяот 20 до 30 процедур.
Селективнаяфототерапия
Селективнаяфототерапия(СФТ) проводитсяпри помощиаппаратов, дающих излучениесредней длины(280 — 320 нм). Назначенияфотосенсибилизаторовне требуется.Выпускаютсяразличныеаппараты дляСФТ, в том числеспециальныедля леченияпораженияволосистойчасти головы, их можно применятьв домашнихусловиях.
СФТпрменяетсяпри менее выраженныхпроявленияхболезни, впрогрессирующейее стадии, приналичии противопоказанийк ФХТ, у детей.Ее эффективностьзначительнониже, чем ПУВА-терапии, но показанияк применениюболее широкие: она применяетсяпри псориазев стадии прогрессирования, при ограниченныхпроявленияхпсориаза; ееможно использоватьу детей приналичии противопоказанийк ФХТ.
Необходимоподчеркнуть, что даже у больныхвесенне-летнейформой псориазадозированноеприменениеУФО при ФХТ иСФТ не вызываетухудшенияпроцесса. ЕслиПУВА-терапиядостаточноэффективнапри использованиив качествемонотерапии, то СФТ обычносочетают сдругими методамилечения (гемодез, десенсибилизирующиесредства, эссенциале, витамины идр.).
Ретиноиды
Значительнойэффективностьюпри псориазеобладаютсинтетическиепроизводныевитамина А(синтетическиеретиноиды) — тигазон и неотигазон.Они воздействуютна патологическиороговевающийэпидермис, иммунную систему, обладаютантинеопластическимисвойствами.Антикератинизирующийэффект проявляетсяподавлениемпролиферацииэпидермальныхкератиноцитов, нормализациейдифференцированиянеороговевающегоэпителия, уменьшениемсцепленияроговых клеток.Последнееприводит кболее быстромуих отшелушиванию, предотвращаетобразованиероговых масс.Синтетическиеретиноидыподдерживаютнормальнуюскорость митозав клетках эпидермисаи регулируютего толщину.
Тигазонприменяетсяболее 15 лет (с1978 г.) в качествемонотерапии, а также в сочетаниис ФХТ. По мнениюмногих авторов, монотерапияобычных формпсориаза тигазономне имеет преимуществперед другимиметодами лечения.Лишь при однойиз наиболеесложных длялечения форм- пустулезномпсориазе — быстроисчезают пустулезныеэлементы, происходитэпителизация, нормализуетсятемпературатела и улучшаетсяобщее состояниебольного.
При сочетаниитигазона сПУВА-терапией(Ре-ПУВА-терапия)эффективностьлечения значительновозрастает.Этот методтерапии применяетсяпри тяжелыхформах псориаза, в том числе приладонно-подошвенныхпоражениях.При Ре-ПУВА-терапииудается повыситьэффективностьлечения и уменьшитьчисло сеансовоблучения итем самым суммарнуюдозу УФО. Менеетоксичным иболее активнымпрепаратомявляется неотигазон.
Противопоказаниямик назначениютигазона являютсязаболеванияпечени и почек, повышенноесодержаниев крови липидови триглицеридов.Он не применяетсяу молодых женщиниз-за тератогенности.
Препаратывитамина Д3
В последнеевремя большоевнимание уделяетсятакже использованиюпри псориазевитамина D3.В естественныхусловиях онобразуетсяв результатефотохимическихи термическихпревращенийстеринов животногопроисхождения.Значительнуюроль в продукциивитамина D3играет кожа.Антипсориатическоедействие егобыло обнаруженослучайно прилечении пациенткис остеопорозом.
Природнымметаболитомвитамина D3для пероральноголечения являетсяоксидевит, однако егопримение припсориазе должнобыть длительным, в течение несколькихмесяцев. Синтетическиманалогом витаминаD3являетсякальципотриол, который входитв состав мазей(дайвонекс, псоркутан) ишироко применяется.
Иммуносупрессивнаятерапия
Большаячасть препаратовдля леченияпсориаза общегои местногодействия в тойили иной степениоказываетсупрессивноевоздействие.Специальнымисредствамидля леченияпсориаза являютсяцитостатическийпрепарат метотрексати циклоспоринА, подавляющийсинтез интерлейкина-2(ИЛ-2) и активностьТ-хелперов.
Метотрексат(МТ) — антагонистфолиевой кислоты, подавляетклеточныймитоз. В дерматологииМТ стали применятьв начале 70-х годов.Большое количествоосложнений(тошнота, рвота, язвенное поражениеслизистойоболочки полостирта, тромбоцитопения, токсическийгепатит, поражениепочек) препятствуетраспространениюэтого методалечения. Недостаткамиего являютсябыстрое возникновениерецидивов послеулучшения, торпидностьв последующемк другим методамлечения. Однакоот примененияМТ не следуетполностьюотказываться, особенно вслучае неудачипри использованиидругих методов.
Метотрексатв таблеткахприменяют вразличныхдозах: ежедневнопо 2,5 мг в течение3 — 5 дней с 3-дневнымперерывом; внутрь 25 мг (10таблеток) втечение недели, курс повторяют2 — 3 раза с перерывом5 дней. Для полученияэффекта требуется4 — 6 циклов.
НазначаетсяМТ в тяжелыхслучаях псориазав виде внутримышечныхинъекций по35 -_ 50 мг 1 раз в неделю, всего производится4 — 5 инъекций, иногда используетсяв сочетаниис ПУВА-терапией(инъекции всвободные отпроцедур дни).
ЦиклоспоринА (ЦА) — продуктжизнедеятельностигриба Jolypocladium infantum Gams — циклическийполипептид, состоящий из11 аминокислотныхостатков. Известенс конца 70-х годов.В качествеиммуносупрессантаон с успехомприменяетсяпри трансплантацииорганов и тканей, а также приряде аллергических, гиперпролиферативных, буллезных излокачественныхдерматозов.
ТерапевтическуюактивностьЦА связываютс его влияниемна иммуннуюсистему (подавлениепродукции ИЛ-2, ингибированиеТ-лимфоцитов).Показаниемк применениюЦА при псориазеявляется тяжелое, распространенное, резистентноек другим видамтерапии поражение.
Рекомендуемыедозы не должныпревышать 4мг/кг, в тяжелыхслучаях — 7 мг/кг.Лечение противопоказанопациентам сонкологическойпатологией, инфекционнымизаболеваниями, сниженнымиммунитетом.
Его неследует назначатьбольным с нарушениемфункции почек, гипертензиейразличногогенеза, а такжелицам с алкогольнойи лекарственнойзависимостью, нельзя комбинироватьс другимицитостатистическимипрепаратамии ПУВА-терапией.Наиболее тяжелыепобочные явления- поражениепочек и артериальнаягипертензия.
В ЦКВИв 1992 — 1993 гг. изучаликлиническуюэффективностьЦА, выпускаемогофирмой «Сандоз»под названиемсандиммун.
Препаратназначалипероральнов низких дозах(по 2,5 — 3,0 мгк/кг), чтосоставляло200 — 300 мг/сут, дополного клиническоговыздоровления(3 — 4 нед). Отмеченаэффективностьсандиммунапри тяжелыхформах псориаза, включая артропатическуюи эритродермическую.
Осложнениябыли минимальнымии проходилипосле отменылечения.
Однакоу части пациентовуже через неделюпосле окончаниялечения возниклирецидивы. Вдальнейшемэтих больныхуспешно лечилипосредствомРе-ПУВА- и ПУВА-терапии, течениеболезни у нихне ухудшилось.
Высокаястоимостьпрепарата, быстрое рецидивированиепроцесса послелечения, наличиемногих противопоказанийограничиваютприменениесандиммунаи делают егопрепаратомвыбора притяжелых формахпсориаза.
Методыдезинтоксикационнойтерапии
Эти методыприменяютсяпри тяжелопротекающихформах псориаза(эритродермия, прогрессирующаястадия болезни).Чаще применяютгемодез, которыйобадает высокойдезинтоксикационнойи дегидратирующейактивностьюпри всех формахпсориаза.
Он снимаетостроту процесса, помогает подготовитьбольного кПУВА- терапии, его можноиспользоватьв сочетаниис мочегонными, сердечными, десенсибилизирующими, противозудными, седативнымисредствами, а при необходимостии с кортикостероидами.
Многиеавторы выступаютпротив системногоприменениякортикостероидовпри псориазе, за исключениемвнутрисуставноговведения приартропатическомпсориазе. Однаков особо тяжелыхслучаях все-такивводится преднизолонпо 60 — 90 мг вместес гемодезом2 — 3 раза в неделюи сразу отменяетсяего при появленииулучшения.
Гемосорбцияспособствуетвосстановлениюэлиминирующихсистем, снижениюуровня циркулирующихиммунных комплексов, нормализациипоказателейлипидногообмена, функцийпечени, иммунологическихпоказателей.К сожалению, лечение даетвременныйклиническийэффект, какправило, через2-3 мес наблюдаетсярецидив заболевания.Не оправдаложиданий припсориазе иплазмафарез.
Наружнаятерапия
Препаратынаружногодействия имеютпри псориазеважное значение.В легких случаяхлечение надоначинать сместных мероприятий.Как правило, средства длянаружногопримененияне оказываютпобочногодействия, аэффективностьлечения нередконе уступаеттаковой общейтерапии.
В прогрессирующейстадии болезниобычно применяют1 — 2% салициловуюмазь. В стационарнойи регрессирующейстадиях показаныболее активныемази, содержащиедеготь, нафталан, кортикостероиды.
Дегтярныепрепараты внаружной терапиипсориаза применялисьиздавна, нередков сочетаниис инсоляциейили УФО и ваннами.В нашей странедля леченияпсориаза используютсямази с древеснымдегтем, за рубежом- с каменноугольным.Последний болееактивен, нообладаетканцерогеннымисвойствами.Довольно широкоиспользуютсягидрантроны.В первой половинеХХ века применялисьмази с естественнымпродуктом — хризаробином, представляющимсобой смесьразличныхдериватовантрацена (восновномдиоксиметилантранол), которую получаютиз стволовбразильскогодерева Vonacopua Ararobaсемействабобовых.
В настоящеевремя в Европечасто применяютсясинтетическиепрепараты, содержащиегидроксиантроны: дитранол иблизкие к немупо химическомусоставу антралин, цигнолин, антраробин.Дитранол(1-8-дигидрокси-9-антрон)- аналог естественногохризаробина.
Дитранолоказываетцитотоксичесоеи цитостатистическоедействие, котороеприводит кснижению активностиокислительныхи гликолитическихпроцессов вэпидермальныхклетках. В результатеэтого уменьшаютсяколичествомитозов в эпидермисе, а также гиперкератози паракератоз.
Дитранолобладает высокойактивностью, но оказываетвыраженноераздражающеевоздействие(так, при попаданиив глаза развиваетсякератит). Накоже могутвозникнутьрезкая гиперемия, зуд; кожа в очагахи вокруг них, а также одеждабольного окрашиваютсяв желто-коричневыйцвет.
Применениепрепаратаначинают смалых концентраций(от 0,05 — 0,1%), повышаяв зависимостиот переносимостина 0,1% каждые 7 — 10дней (до 0,8 — 0,9%). Разработанметод «минутнойтерапии» — лечениевысококонцентрированным(1 — 2%) препаратом, который наноситсяна короткийпериод (30 мин), а затем смывается.Результатылечения нехуже, чем придлительномвоздействии.
Отечественныеврачи малознакомы с препаратамидитранола.Сейчас предлагаютсяразнообразныесредства — цигнодерм, дитрастик, псоракс. Первыедва выпускаютсяв виде стержня, который помещенв специальныйпенал и имеетвид губнойпомады. Добавлениепарафина позволяетдостигатьточной аппликациидействующеговещества, чтоудобно привоздействиина ограниченные, застарелыеочаги.
В нашейстране давноиспользовалисьмази, содержащиеаналоги ипритаи другие редуцирующиесредства — псориазиии антипсориатикум.
В их составвходят веществакожно-нарывногодействия (иприти трихлорэтиламин- «азотистыйиприт»). Этипрепаратысейчас применяютсяредко, однакоони весьмаэффективныв стационарнойстадии болезни.В ЦКВИ в течениемногих летиспользуютмазь, содержащуюазотистыйиприт, березовыйдеготь и салициловуюкислоту.
Мазис витаминомD3.
Синтетическийпрепарат витаминаD3 — МС 903 — кальципотриол.
Мазькальципотриолас содержанием50 мкг/г под названиемдайвонексиспользуетсядля лечениябольных псориазомс 1987 г. Другиепроизводителивыпускают еепод названиемпсоркутан.
Приприменениидайвонексаклиническоевыздоровлениев разные срокинаступает убольшинства(95%) больных. Этамазь рекомендуетсябольным встационарнойстадии болезнис очагами, непревышающими40% поверхноститела. СодержаниеСа и креатининав сывороткекрови при применениикальципотриолане повышалось.
Кортикостеныепрепараты идругие наружныесредства
Многиепрепаратытопическогодействия имеютзапах, пачкаютбелье и одежду.Этих недостатковлишены некоторыесовременныесредства, особеннокортикостероидныемази. Наиболееэффективныкомбинации, в состав которыхвведен каменноугольныйдеготь (локакортен-тар), салициловаякислота (белосалик, дипросалик, випсогал, лоринденА, локасалени др.). Салициловаякислота своимкератолитическим, бактериостатическими фунгициднымдействиемдополняетдерматотропнуюактивностьстероида.Окклюзионнаяповязка усиливаетэффект.
Прилокализацииочагов пораженияна волосистойчасти головыудобны лосьоныс кортикостероидами(белосалик, дипросалик, локоид, латикорт, элоком), аэрозольныепрепараты сцинком — СКИНКАП.
Для мытьяголовы имеютсялечебные шампунис дегтем (фридермтар), цинком (фридерм-цинк, СКИН КАП).
Имеютсяи другие наружныесредства, применяемыепри псориазе- солидоловаямазь, псориатен(гомеопатическаямазь, котораясодержит матричнуюнастойку магнолииподдуболистовой), мази с салициловойкислотой, АСД, нафталаном, автолом и др.
Диета
Считается, что больнымпсориазом неследует придерживатьсястрогой диеты.Рекомендуетсялишь ограничитьупотреблениеалкоголя ипродуктов, содержащихживотные жиры, избегать переедания.
Климатическиефакторы
Климатическиеи курортныефакторы имеютпри псориазене только лечебное, но и профилактическоезначение.Благоприятнодействуютсолнечноеоблучение, морские и речныекупания. В СССРимелись многочисленныекурорты Краснодарскогокрая, Южногоберега Крыма, черноморскогопобережьяКавказа. Пользовалисьизвестностьюбальнеологическиекурорты с сульфидными(Горячий Ключ, СергиевскиеМинеральныеводы, Талги, Любень Великий, Немиров, Кемери), радоновыми(Белокуриха, Цхалтубо, БелаяЦерковь) ийодно-бромными(Нальчик, Ходыженск, Усть-Качка)ваннами, лечебнымигрязями (Ейск, Евпатория), нафталанскойнефтью (Нафталан).
Сейчасбольные могутлечиться накурортах дальнегозарубежья (наМертвом море- в Израиле, Иордании, наКрасном — в Египте).Лечение основываетсяна использованиинатуральныхпродуктов моря.
Основнойклиматическийфактор — солнечноеУФО. В воде Мертвогоморя высокаяконцентрацияминералов; так, концентрацияброма в 30 — 50 развыше, чем в водахокеана, чтоуспокаивающедействует нанервную систему.
Хорошиежилищно-бытовыеусловия, возможностьпримененияводных процедур, проведениелетнего отпускана море, сбалансированноепитание, снижениестрессовыхвоздействийна работе и вбыту, отказ отупотребленияалкоголя существенновлияют на течениепсориаза, тяжестьи частоту рецидивов, продолжительностьпериода ремиссии.
Литература:
1. ДовжанскийС. И., Утц С. Р. Псориаз.- Саратов, 1992.
2. МордовцевВ. Н., Мушет Г. В.Псориаз. — Кишинев,1990.
3. Кожныеи венерическиеболезни // Подред. Ю. К. Скрипкина.М. Медицина,1995, Т. 2.
4. СкрипкинЮ. К., ЧистяковаИ. А. Псориаз: лечение ипрофилактикарецидивов. //Терапевтическийархив, 1993, 10, 67-71.