НЕВРОЗЫУ ДЕТЕЙ
Неврозы— психогенныезаболевания, в основе которых лежат нарушениявысшей нервнойдеятельности, клиническипроявляющиесяаффективныминепсихотическими расстройствами(страх, тревога, депрессия, колебаниянастроенияи пр.), соматовегетативнымии двигательнымирасстройствами, переживаемымикак чуждые, болезненныепроявленияи имеющимитенденцию кобратномуразвитию икомпенсации.
Невротическиерасстройстванаблюдаютсяв любом возрасте, однако формуклиническиочерченныхзаболеваний(собственноневрозов) ониприобретают, как правило, лишь после 6 –7-летнего возраста.До того невротическиерасстройствапроявляютсяобычно в видеотдельныхсимптомов, которые малоосознаютсяи переживаютсяличностью ввидуее незрелости.
Эпидемиология.Неврозы относятсяк числу наиболеераспространенныхформ нервно-психическихзаболеваний.По даннымВ.А.Колеговой(1973), основаннымна показателяхдиспансерногоучета в Москве, больные неврозамисоставляют23,3% к общему числудетей и подростков(до 17 лет включительно), находящихсяпод наблюдениемпсихиатров.Данные отдельных выборочныхэпидемиологическихисследованийпоказывают, что истиннаяраспространенностьневротическихрасстройствв детском возрастепревышаетпоказателидиспансерногоучета в 5-7 раз(КозловскаяГ.В., ЛебедевС.В., 1976). Согласноисследованиямтех же авторов, невротическиерасстройствау детей школьноговозраста встречаютсяв 2-2,5 раза чаще, чем у дошкольников.При этом в обеихвозрастныхгруппах детейпреобладаютмальчики.
Этиология.В этиологииневрозов какпсихогенныхзаболеваний основная причиннаяроль принадлежитразнообразнымпсихотравмирующимфакторам: острымшоковым психическимвоздействиям, сопровождающимсясильным испугом, подострым ихроническимпсихотравмирующимситуациям(развод родителей, конфликты всемье, школе, ситуация, связаннаяс пьянствомродителей, школьнаянеуспеваемостьи т.д.), эмоциональнойдепривации(т.е. дефицитуположительныхэмоциональныхвоздействий– любви, ласки, поощрения, ободрения ит.п.).
Нарядус этим важноезначение вэтиологииневрозов имеюти другие факторы(внутренниеи внешние).
Внутренниефакторы:
Особенности личности, связанные с психическим инфантилизмом (повышенная тревожность, пугливость, склонность к страхам).
Невропатические состояния, т.е. комплекс проявлений вегетативной и эмоциональной неустойчивости.
Изменения возрастной реактивности нервной системы в переходные (кризовые) периоды, т.е. в возрасте 2-4 лет, 6-8 лет и в пубертатном периоде.
Факторывнешних условий:
Неправильное воспитание.
Неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия.
Трудности школьной адаптации и т.п.
Патогенноевлияние психотравмирующихфакторов зависиттакже и отпсихологическойзначимостипсихотравмирующейситуации, котораяопределяетсясодержаниемзначимых травмирующихпереживанийв анамнезе(переживания, вязанные сболезнью илисмертью близких, несчастнымислучаями ит.п., случаисерьезныхнеудач в егожизни и т.д.). Однаковедущим причиннымфактором являетсяпсихотравмирующеевоздействие.
Патогенез.Собственнопатогенезуневрозов предшествует этап психогенеза, во время которогопроисходитпсихологическаяпереработкаличностьюпсихотравмирующихпереживаний, зараженныхотрицательнымаффектом (страх, тревога, обидаи др.). В этомпроцессе участвуютзащитно-компенсаторныепсихологическиемеханизмы(переключение, подавлениеи др.) В случаяхотносительнойсилы и стойкостиотрицательногоаффекта, слабостимеханизмов«психологическойзащиты», наличииспособствующихвнутреннихи внешних условийпроисходитпсихологический«срыв», ведущийк «срыву» высшейнервной деятельностив результатеустановленныхИ.П.Павловымфизиологическихмеханизмов«перенапряжениянервных процессови их подвижности».ПоследующиминейрофизиологическимиисследованиямиН.И.Гращенкова(1964), П.К.Анохина(1975)показан многоуровневыйхарактерпатодинамическойфункциональнойсистемы приневрозах, вкоторой нарядус корковымимеханизмамиучаствуютмеханизмылимбико-ретикулярногокомплекса игипоталамуса.Важное местов патогенезеневрозов принадлежитбиохимическимсдвигам. Выявленыопределенныеизмененияобмена адреналина, норадреналина, снижение содержанияДОФА и дофаминав биологическихжидкостяхвследствиеистощениясимпатико-адреналиновойсистемы прихроническомстрессе у больныхневрозами(Чугунов В.С., Васильев В.Н.,1984) и биохимическиесдвиги в результатенарушений всистеме гипоталамус– гипофиз –кора надпочечников(КарвасарскийБ.Д., 1980).
Систематика.В общей психиатриив нашей странеосновнымиформами неврозовсчитаютсяневрастения(астеническийневроз), истерия(истерическийневроз) и неврознавязчивыхсостояний. Всвязи с недостаточностьюэтих 3-х основныхформ неврозов, а также учитываяноменклатуруневрозов вМеждународнойстатистическойклассификацииболезней, травми причин смерти(1975) была предложена(Ковалев В.В.,1976, 1979) рабочаяклассификацияневрозов удетей и подростков, которая объединяетвсе основныеклиническиеформы этихзаболеванийв детском иподростковомвозрасте. Выделеныдве подгруппыневрозов: общиеневрозы (психоневрозы), характеризующиесяпреобладаниемобщеневротическихпсихическихи вегетативныхрасстройств, и системныеневрозы. В первуюподгруппу, исходя из ведущегопсихопатологическогосиндрома, включеныневрозы страха, истерическийневроз, неврознавязчивыхсостояний, депрессивныйневроз, неврастенияи ипохондрическийневроз. Подгруппасистемныхневрозов объединяетневротическиетики, невротическоезаикание, невротическийрасстройствасна, невротическоеотсутствиеаппетита, невротическийэнурез и энкопрез, а также патологическиепривычныедействия детскоговозраста (сосаниепальцев, кусаниеногтей, яктацию, мастурбацию, трихотилломанию).
Клиническаякартина. Проявленияневрозов удетей и младшихподростковотличаютсябольшим своеобразием, которое связанос незавершенностью, рудиментарностьюсимптоматики, преобладаниемсоматовегетативныхи двигательныхрасстройств, слабостью илиотсутствиемличностногоосознанияимеющихсянарушений. Этиособенностиобъясняютпреимущественномоносимптомныйхарактерневротическихрасстройстви статистическидостоверноепреобладаниесистемныхневротическихнарушений(КозловскаяГ.В., ЛебедевС.В., 1976).
Общиеневрозы.
Неврозыстраха.
Основнымипроявленияминеврозов страхаявляются страхисверхценногосодержания, т.е. предметныестрахи, связанныес содержаниемпсихотравмирующейситуации иобуславливающиеособое сверхценно-боязливоеотношение кобъектам иявлениям, которыевызвали аффектстраха. Характерноприступообразное возникновениестрахов, особеннопри засыпании.Приступы страхапродолжаются10-30 мин., сопровождаютсявыраженнойтревогой, нередкоаффективнымигаллюцинациямии иллюзиями, вазовегетативныминарушениями.Содержаниестрахов зависитот возраста.У детей предшкольногои дошкольноговозраста преобладаютстрахи темноты, одиночества, животных, которыенапугали ребенка, персонажейиз сказок, кинофильмовили придуманныхродителямис «воспитательной»целью («черныйдядька» и др.)Варианты неврозовстраха, возникновениекоторых связанос непосредственнымиспугом, называютневрозом испуга(Сухарева Г.Е.,1959).
Удетей младшегошкольноговозраста, особенноу первоклассников, иногда наблюдаетсявариант неврозастраха, называемый«школьнымневрозом», возникаетсверхценныйстрах школыс ее непривычнымидля него дисциплиной, режимом, строгимиучителями ит.п.; сопровождаетсяотказом отпосещения, уходами изшколы и из дома, нарушенияминавыков опрятности(дневной энурези энкопрез), сниженнымфоном настроения.К возникновению«школьногоневроза» склонныдети, которыедо школы воспитывалисьв домашнихусловиях.
Течениеневрозов страха, согласноисследованиямН.С.Жуковской(1973), может бытькратковременными затяжным (отнесколькихмесяцев до 2-3лет).
Неврознавязчивыхсостояний.
Отличаетсяпреобладаниемв клиническойкартине ранообразныхнавязчивыхявлений, т.е.движений, действий, страхов, опасений, представленийи мыслей, возникающихнеотступновопреки желаниюбольного, которыйсознавая ихнеобоснованныйболезненныйхарактер, безуспешностремится ихпреодолеть.Основнымивидами навязчивостейу детей являютсянавязчивыедвижения идействия (обсессии)и навязчивыестрахи (фобии).В зависимостиот преобладаниятех или другихусловно выделяютневроз навязчивыхдействий (обессивныйневроз) и неврознавязчивыхстрахов (фобическийневроз). Частовстречаютсясмешанныенавязчивости.
Обессивныйневроз у детейдошкольногои младшегошкольноговозраста выражаетсяпреимущественнонавязчивымидвижениями– навязчивымитиками, а такжеотносительнопростыми навязчивымидействиями.Навязчивыетики представляютсобой разнообразныенепроизвольныедвижения –мигания, наморщиваниекожи лба, переносья, повороты головы, подергиванияплечами, «шмыгание»носом, «хмыкание», покашливания(респираторныетики), похлопываниякистями рук, притоптыванияногами. Тикозныенавязчивыедвижения связаныс эмоциональнымнапряжением, которое снимаетсядвигательнымразрядом иусиливаетсяпри задержкенавязчивогодвижения.
Навязчивыедействия складываютсяиз сочетанияряда движений.Действия навязчивогохарактера, совершаемыев строго определеннойпоследовательности, называют ритуалами.
При фобическомневрозе у детейболее младшего возраста преобладаютнавязчивыестрахи загрязнения, острых предметов(иголок), закрытыхпомещений.Детям старшеговозраста иподросткамболее свойственнынавязчивыестрахи болезни(кардиофобия, канцерофобияи др.) и смерти, страх подавитьсяпри еде, страхпокраснетьв присутствиипосторонних, страх устногоответа в школе.Изредка у подростковвстречаютсяконтрастныенавязчивыепереживания.К ним относятсяхульные икощунственныемысли, т.е. представленияи мысли, противоречащиежеланиям инравственнымустановкамподростка. Ещеболее редкойформой контрастныхнавязчивостейявляются навязчивыевлечения. Всеэти переживанияне реализуютсяи сопровождаютсятревогой истрахом.
Неврознавязчивыхсостояний имеетвыраженнуюсклонностьк затяжномурецидивирующемутечению. Затяжноетечение неврозанавязчивыхсостояний, какправило, ведетк невротическомуразвитию личностис формированиемтаких патологическихчерт характеракак тревожность, мнительность, склонностьк навязчивымстрахам, сомнениями опасениям.
Депрессивныйневроз.
Объединяетгруппу психогенныхневротическихзаболеваний, в клиническойкартине которыхведущее местозанимает депрессивныйсдвиг настроения.В этиологииневроза основнаяроль принадлежитситуациям, связанным сболезнью, смертью, разводом родителей, длительнойразлукой сними, а такжесиротству, воспитаниюнежеланногоребенка по типу«золушки», переживаниюсобственнойнеполноценностив связи с физическимили психическимдефектом.
Типичныепроявлениядепрессивногоневроза наблюдаютсяв пубертатноми препубертатномвозрасте. Напервый планвыступаетподавленноенастроение, сопровождающеесягрустным выражениемлица, бедноймимикой, тихойречью, замедленнымидвижениями, плаксивостью, общим снижениемактивности, стремлениемк одиночеству.В высказыванияхпреобладаютпсихотравмирующиепереживания, а также мыслио собственноймалоценности, низком уровнеспособностей. Характернысоматовегетативныерасстройства: снижение аппетита, уменьшениемассы тела, запоры, бессоница.Возрастнойособенностьюдепрессивногоневроза являетсяего атипичностьс доминированиемэквивалентовдепрессии: содной стороны– психопатоподобныесостояния сраздражительностью, озлобленностью, грубостью, агрессивностью, склонностьюк различнымреакциям протеста; с другой –разнообразныесоматовегетативныерасстройства: энурез, энкопрез, нарушениеаппетита, диспептическиерасстройства, нарушения ритмасна и бодрствованияу детей младшеговозраста истойкие головныеболи, вазовегетативныерасстройства, упорная бессоницау детей старшеговозраста иподростков.
Истерическийневроз.
Психогенноезаболевание, характеризующеесяразнообразными(соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными)расстройстваминевротическогоуровня, в возникновениии проявлениикоторых ведущаяроль принадлежитпсихогенетическомумеханизмуусловной приятностиили желательностидля больногоданных расстройств.Указанныймеханизм обеспечиваетпатологическуюзащиту личностиот трудных длянее ситуаций.
В этиологииистерическогоневроза важнаяспособствующаяроль принадлежитистероиднымчертам личности(демонстративность,«жажда признания», эгоцентризм), а также психическомуинфантилизму.В клиникеистерическихрасстройству детей ведущееместо занимаютмоторные исоматовегетативныенарушения: астазия-абазия, истерическиепарезы и параличиконечностей, истерическаяафония, а такжеистерическиервоты, задержкамочеиспускания, головные боли, обмороки, псевдоалгическиеявления (т.е.жалобы на болив тех или иныхчастях тела)при отсутствииорганическойпатологиисоответствующихсистем и органов, а также приотсутствииобъективныхпризнаков боли.В младшем детскомвозрасте частовстречаютсярудиментарныемоторные припадки: падения с криком, плачем, разбрасываниемконечностей, ударами об поли аффект-респираторныеприступы, которыевозникают всвязи с обидой, недовольствомпри отказевыполнитьтребованиеребенка, наказаниии т.д. Наиболеередко у детейи подростковвстречаютсяистерическиесенсорныерасстройства: гипер- и гипестезиякожи и слизистых, истерическаяслепота (амавроз).
Неврастения(астеническийневроз).
Возникновениюневрастенииу детей и подростковспособствуютсоматическаяослабленность и перегрузкаразличнымидополнительнымизанятиями.Неврастенияв выраженнойформе встречаетсятолько у детейшкольноговозраста иподростков.Основные проявленияневроза – повышеннаяраздражительность, несдержанность, гневливостьи в то же время– истощаемостьаффекта, легкийпереход к плачу, утомляемость, плохая переносимостьлюбого психическогонапряжения.Наблюдаетсявегетососудистаядистония, сниженныйаппетит, расстройствасна. У детейболее младшеговозраста отмечаютсядвигательнаярасторможенность, неусидчивость, склонностьк лишним движениям.
Ипохондрическийневроз.
Невротическиерасстройства, в структурекоторых преобладаютчрезмернаяозабоченностьсвоим здоровьеми склонностьк необоснованнымопасениям поповоду возможностивозникновениятого или иногозаболевания.Встречаетсяв основном уподростков.
Системныеневрозы.
У детейвстречаютсянесколько чащеобщих неврозов.
Невротическоезаикание.
Психогеннообусловленноенарушениеритма, темпаи плавностиречи, связанноес судорогамимышц, которыеучаствуют вречевом акте.У мальчиковзаикание возникаетзначительночаще, чем у девочек.Расстройствов основномразвиваетсяв период становленияречи (2-3 года) илив возрасте 4-5лет, когда происходитзначительноеусложнениефразовой речии формированиевнутреннейречи. Причинаминевротическогозаикания могутбыть острые, подострые ихроническиепсихическиетравмы. У детеймладшего возрастанаряду с испугомчастой причинойневротическогозаикания являетсявнезапнаяразлука с родителями.Вместе с темвозникновениюневротическогозаикания способствуетряд условий: семейная слабостьцеребральныхмеханизмовречи, проявляющаясяв различныхречевых расстройствах, невропатическиесостояния, информационныеперегрузки, попытки родителейфорсироватьречевое иинтеллектуальноеразвитие ребенкаи др.
Невротическиетики.
Объединяютразнообразныеавтоматизированныепривычныедвижения (мигание, наморщиваниекожи лба, крыльевноса, облизываниегуб, подергиваниеголовой, плечами, различныедвиженияконечностями, туловищем), атакже «покашливание»,«хмыкание», «хрюкающие»звуки (респираторныетики), которыевозникают врезультатефиксации тогоили иного защитногодвижения, первоначальноцелесообразно.В части случаевтики относятк проявлениямневроза навязчивости.Вместе с темнередко, особенноу детей дошкольногомладшего школьноговозраста, невротическиетики не сопровождаютсячувством внутреннейнесвободы, напряжения, стремлениемк навязчивомуповторениюдвижения, т.е.не носят навязчивогохарактера.Такие привычныеавтоматизированныедвижения относятсяк психопатологическинедифференцированнымневротическимтикам. Невротическиетики (включаянавязчивые)– распространенноерасстройствов детском возрасте, они обнаруживаютсяу мальчиковв 4,5% и у девочекв 2,6% случаев.Наиболее частыневротическиетики в возрастеот 5 до 12 лет. Нарядус острыми ихроническимипсихическимитравмами впроисхожденииневротическихтиков играетроль местноераздражение(конъюнктивит, инородное телоглаза, воспалениеслизистойверхних дыхательныхпутей и т.п.).Проявленияневротическихтиков довольнооднотипны: преобладаюттикозные движенияв мышцах лица, шеи, плечевогопояса, респираторныетики. Частысочетания сневротическимзаиканием иэнурезом.
Невротическиерасстройствасна.
У детейи подростковвстречаютсявесьма часто, однако изученынедостаточно. В их этиологиииграют рольразличныепсихотравмирующиефакторы, особеннодействующиев вечерниечасы. Клиниканевротическихрасстройствсна выражаетсянарушениямизасыпания, беспокойнымсном с частымидвижениями, расстройствомглубины снас ночнымипробуждениями, ночными страхами, яркими устрашающимисновидениями, а такжеснохождениямии сноговорениями. Ночные страхи, встречающиесяв основном удетей дошкольногомладшего школьноговозраста, представляютсобой рудиментарныесверхценныепереживанияс аффектомстраха, содержаниекоторых прямоили символическисвязано спсихотравмирующимиобстоятельствами.Невротическиеснохожденияи сноговорениятесно связаныс содержаниемсновидений.
Невротическиерасстройствааппетита (анорексия).
Группасистемныхневротическихрасстройств, характеризующихсяразличныминарушениямипищевого поведенияв связи с первичнымснижениемаппетита. Чащевсего наблюдаетсяв раннем и дошкольномвозрасте.Непосредственнымповодом квозникновениюневротическойанорексии частоявляется попыткаматери насильнонакормитьребенка приего отказе отеды, перекармливание, случайноесовпадениекормления скаким-либонеприятнымвпечатлением(испуг, связанныйс тем, что ребенокслучайно подавился, резкий окрик, ссора взрослыхи т.п.). Клиническиепроявлениявключают отсутствиеу ребенка желанияесть любую пищуили выраженнуюизбирательностьк еде с отказомот многих обычныхпродуктов, очень медленныйпроцесс едыс долгим пережевываниемпищи, частыесрыгиванияи рвота во времяеды. Наряду сэтим наблюдаютсяпониженноенастроение, капризность, плаксивостьво время приемапищи.
Невротическийэнурез.
Психогеннообусловленноенеосознанноеупускание мочи, преимущественново время ночногосна. В этиологииэнуреза, помимопсихотравмирующихфакторов, играютроль невропатическиесостояния, черты тормозимостии тревожностив характере, а также идентичнаясемейнаяотягощенность.Клиника невротическогоэнуреза отличаетсявыраженнойзависимостьюот ситуации.Ночное недержаниемочи учащаетсяпри обострениипсихотравмирующейситуации, послефизическихнаказаний ит.п. Уже в концедошкольногои начале школьноговозраста появляютсяпереживаниенедостатка, пониженнаясамооценка, тревожноеожидание новогоупускания мочи.Это нередковедет к нарушениямсна. Как правило, наблюдаютсядругие невротическиерасстройства: неустойчивостьнастроения, раздражительность, капризность, страхи, плаксивость, тики.
Невротическийэнкопрез.
Проявляетсяв непроизвольномвыделениинезначительногоколичестваиспражненийпри отсутствиипораженийспинного мозга, а также аномалийи других заболеванийнижнего отделакишечника илисфинктераанальногоотверстия.Встречаетсяпримерно в 10раз реже энуреза, в основном умальчиков ввозрасте от7 до 9 лет. В этиологииосновная рольпринадлежитдлительнойэмоциональнойдепривации, чрезмернострогим требованиямк ребенку, внутрисемейномуконфликту.Патогенезэнкопреза неизучен. Клиникахарактеризуетсянарушениемнавыка опрятностив виде появлениянебольшогоколичестваиспражненийпри отсутствиипозыва к дефекации.Часто ему сопутствуетпониженноенастроение, раздражительность, плаксивость, невротическийэнурез.
Патологическиепривычныедействия.
Группаспецифическихдля детей иподростковпсихогенныхнарушенийповедения, воснове которыхлежит болезненнаяфиксация произвольныхдействий, свойственныхдетям раннеговозраста. Наиболеераспространеннымиявляются сосаниепальцев, кусаниеногтей (онихофагия), генитальныеманипуляции(раздражениеполовых органов, завершающеесяоргазмом), напоминающиеонанизм (мастурбацию).Реже встречаютсяболезненноестремлениевыдергиватьили выщипыватьволосы на волосистойчасти головыи бровях (трихотилломания)и ритмическоераскачиваниеголовой и туловищем(яктация) передзасыпаниему детей первых2 лет жизни.
Профилактиканеврозов удетей и подростковпрежде всегооснована напсихогигиеническихмерах, направленныхна нормализациювнутрисемейныхотношений икоррекциюнеправильноговоспитания.Учитывая важнуюроль в этиологииневрозов особенностейхарактераребенка, целесообразнывоспитательныемероприятияпо психическомузакаливаниюдетей с тормозимымии тревожно-мнительнымичертами характера, а также с невропатическимисостояниями.К таким мероприятиямотносятсяформированиеактивности, инициативы, обучение преодолениютрудностей, дезактуализацияпугающихобстоятельств(темнота, разлукас родителями, встреча с незнакомымилюдьми, с животнымии т.п.). Важнуюроль играетвоспитаниев коллективес определеннойиндивидуализациейподхода, подборомтоварищейопределенногосклада характера.Определеннаяпрофилактическаяроль принадлежиттакже мерампо укреплениюфизическогоздоровья, преждевсего занятиямфизкультуройи спортом. Немалаяроль принадлежитпсихогигиенеумственноготруда школьников, предупреждениюих интеллектуальныхи информационныхперегрузок.