--PAGE_BREAK--Більш, ніж через 7 діб від початку захворювання були госпіталізовані 52,06 % хворих, причому 13,22 % поступили вже з важкими проявами жовтяниці та клінічними ознаками гострої печінкової недостатності.
У обстеженої нами категорії пацієнтів було виявлено високу частоту супутньої патології. Так, системний атеросклероз виявлено у 83,47 % хворих, у 48 – гіпертензію різного генезу. У 22,31 % хворих з обтураційною жовтяницею спостерігався надлишок ваги, що проявлялось ожирінням різного ступення. У 58 (47,93 %) хворих був хронічний панкреатит, а у 63 (52,06 %) спостерігалась клінічна картина холангіту.
У 62 хворих обтураційна жовтяниця ускладнилась ГПН різного ступеня важкості. I ступінь ГПН була в 40 (64,50 %) пацієнтів, II – в 15 (24,20%) і III – в 7 (11,30 %) хворих. Печінкова кома (четверта ступінь гострої печінкової недостатності) в умовах хірургічного стаціонару не спостерігалась.
Комплексне обстеженння хворих базувалось на загальноклінічних, лабораторних та інструментальних методах. Вивчали загальний аналіз крові, сечі, біохімічні дослідження, рівень глюкози в крові, вміст загального білірубіну і його фракцій, АлАТ, АсАТ, сечовину, креатинін, коагулограму крові, ультразвукове дослідження, фіброгастродуоденоскопію, ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію та інші методи. Одночасно у хворих вивчали стан імунної системи організму та порушення функціональної здатності гепатоцитів: білоксинтезувальну функцію, показники гуморального гомеостазу, вміст цитокінів, біохімічний стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, активності ферментів печінки, зокрема орнітилкарбамоілтрансферази, аргінази, сорбітолдегідрогенази, лактатдегідрогенази та інші показники. Показники цих досліджень використовувались для оцінки загального стану хворого, встановлення діагнозу та ступеня тяжкості гострої печінкової недостатності.
Для об’єктивного судження про достовірність результатів дослідження застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів за допомогою персонального комп’ютера P-III та прикладної програми для роботи з електронними таблицями Microcoft Exel. Статистичну обробку матеріалу здійснювали методом парної статистики, а також, використовуючи метод відмінності з використанням t-критерію Ст’юдента, кореляційного та дисперсного аналізу за допомогою пакету «Statistica». При проведенні статистичної обробки обчислювали середню арифметичну величину (М), достовірність різниць результатів дослідження (Р). Результати вважались вірогідними в тому випадку, коли коефіцієнт достовірності був менший або дорівнював 0,05.
Результати та їхнє обговорення. Основною ехографічною ознакою обтураційної жовтяниці було розширення внутрішньо- і позапечінкових жовчних шляхів. У 101 хворого (83,47 %) хворих діаметр печінкової і загальної жовчної протоки знаходився в межах від 10 до 25 мм, з них розширення внутрішньопечінкових жовчних шляхів спостерігалося в 20 (16,53 %) хворих. У 81 (66,94 %) хворого не спостерігалось розширення внутрішньопечінкових проток, але в цих пацієнтів були розширені позапечінкові жовчні шляхи.
Основною ознакою обтураційної природи жовтяниці була наявність конкрементів в жовчних протоках і жовчному міхурі з характерною ультразвуковою доріжкою. В 15 (12,40 %) хворих виникли певні труднощі у встановленні рівня оклюзії гепатикохоледоха. Труднощі при виявленні конкрементів у внутрішньо- та позапечінкових жовчних протоках виникали у хворих з надмірним розвитком підшкірної жирової клітковини, при метеоризмі, злуковому процесі в черевній порожнині та при локалізації конкрементів в інфрадуоденальній частині загальної жовчної протоки.
У 96 (79,33 %) хворих при проведенні ЕРПХГ, нами було встановлено проксимальну обтурацію гепатикохоледоха у 18 (17,82 %) хворих, в 36 (35,65 %), в яку також увійшло 3 хворих зі стенозуючим папілітом – дистальну, а в 42 (41,58 %) хворих діагностовано поєднаний тип оклюзії жовчновивідних шляхів. У 91 (94,79 %) хворих під час проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії виявлено розширення загальної жовчної протоки більше 1 см.
При обтурації дистального відділу загальної жовчної протоки, не завжди вдавалося провести її катетеризацію, що значно знижувало можливості діагностики. Неповне контрастування загальної жовчної протоки чи печінкових шляхів, внаслідок їхньої оклюзії також знижує цінність методу. Нами вдалось провести ЕРХПГ у 96 хворих, що становить діагностичну цінність методу 95,05 %. У 5 хворих неможливо було провести контрастування загальної жовчної протоки в зв’язку з великими конкрементами, які знаходились в її інтрамуральній частині, а у 1 з них під час ЕФГДС був діагностований парапапілярний дивертикул. При проведенні ЕРХПГ холангіт виявлено у 63 (65,62 %) хворих.
При вивченні білоксинтезувальної функції гепатоцитів у 60 хворих похилого і старечого віку на обтураційну жовтяницю нами було виявлено, що на тлі достовірного зниження загальної кількості білка сироватки крові в 1,2-1,5 разів (р
В постальбуміновій зоні білки фракцій 3 і 5 зникали, а в окремих хворих з помірно вираженою холемією – знижувались. Спостерігали різке і виражене зростання вмісту білка в фракції 7 (церулоплазміну) відносно показників контрольної групи в 2,6-3,2 разів (р
Значні зміни відмічали у фракціях білків посттрансферинової зони у всіх хворих. У всіх пацієнтів з обтураційною жовтяницею чітко диференціювались білки фракцій 17, 19, 20, 22, 24 і 25, з збільшенням їх вмісту в фракціях 20, 22 і 24. У хворих на тривалу жовтяницю білки фракцій повільних посттрансферинів знаходилися у дифузному стані і визначались тільки у фракціях 20, 22 і 24.
Інгібітори серинових протеаз – б2-макроглобуліни у всіх хворих знаходились у межах нижніх показників контрольної групи, що вказувало на посилений катаболізм цього білка, внаслідок інактивації токсичних білкових сполук. в-ліпопротеїди були підвищеними, а у 50 % хворих у цій зоні з'являлися парапротеїни, які локалізувались перед в-ліпопротеїдами.
Отримані нами результати вивчення білоксинтезувальної функції печінки безумовно не могли розвинутися без більш чи менш виражених ознак цитолізу гепатоцитів. Це пітдверджували результати аналізу рівня і активності ряду ферментів, які, поряд з активністю цитолітичного синдрому, характеризують основні функції гепатоцита і відображають стан проникливості клітинних мембран: АлТ, АсТ, аргінази, сорбітолдегідрогенази, орнітилкарбомоїлтрансферази, холінестерази, лактатдегідрогенази. Найбільш виражені зміни активності амінотрансфераз нами відмічені у хворих на ГПН ІІІ ст. – вміст АсТ достовірно перевищував показники контрольної групи в 10 разів, а АлТ – в 8,7 раза (р
Вміст аргінази у хворих з ГПН III ступеня достовірно зростав в 5,43 раза (р
Різке достовірне (р
Зниження активності холінестерази в 1,91 раза, яка є маркером білоксинтезувальної функції печінки, у хворих ГПН ІІІ ст. вказувало на виражені функціональні печінкові розлади.
При вивченні імунорегуляторних процесів у 40 пацієнтів з обтураційною жовтяницею ми відмітили, що рівень ІЛ-1в у обстежених хворих був підвищеним у сироватці крові, і залежав від ступеня ГПН. Отож, у хворих на ГПН I ступеня вміст ІЛ-1в був недостовірно підвищеним (28,68±1,38 пг/мл), порівняно з показниками контрольної групи (26,22±3,58 пг/мл). У пацієнтів з ГПН II і III ступеня відмічали його достовірне (р
Аналогічні зміни відмічали при аналізі рівня ІЛ-6 у хворих на обтураційну жовтяницю з наростаючими клінічними явищами ГПН. Рівень ІЛ-6 у хворих на обтураційну жовтяницю був достовірно підвищений у порівнянні з показниками контрольної групи і перевищував їх у 4,15-7,72 раза. Недостовірна рівниця у рівні ІЛ-6 між хворими на ГПН II і III ступеня могла бути свідченням дискоординації первинної імунної відповіді при розвитку тяжкої ГПН, за рахунок порушення остаточної диференціації в напрямку клітин, що продукують імуноглобуліни різних класів. Було відмічено чітку статистичну залежність між підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові і зростанням вмісту ІЛ-6.
При аналізі кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M в сироватці крові за Manchini ми не виявили суттєвих змін у хворих з ГПН І ступеня. Тільки при розвитку ГПН ІІ і ІІІ ступеня було відмічено тенденцію до їх зменшення. Отож, вміст Ig G за Manchini, достовірно зменшувався при ІІІ ступені ГПН, а при І ступені – знаходився в межах показників контрольної групи. Однак, при якісній характеристиці вмісту Ig G в окремих фракціях сироваткового білка встановлено, що в крупнопористому гелі (КП), де локалізуються імунні комплекси вже у пацієнтів з ГПН I ступеня їхня кількість достовірно перевищувала в 1,8-2 рази показники контрольної групи, а у хворих з ГПН ІІІ ступеня – в 5,2 раза (р
Якщо у осіб контрольної групи Ig А розміщувався від 23 до 16 фракції і не знаходився у КП гелі та фракції 27, то при тривалому холестазі і запальному процесі слизова оболонка втрачала свої бар’єрні функції, що призводило до зворотної транслокації з жовчновивідних протоків у кров комплексів «антиген-антитіло sIg A». На це вказувала поява Ig А в КП гелі у пацієнтів на обтураційну жовтяницю, ускладнену ГПН. Якщо у хворих на ГПН I ступеня вміст Ig A у крупнопористому гелі склав 0,16±0,03 г/л (p
Вміст Ig M при обтураційній жовтяниці з ГПН І ступеня дещо зростав до 1,46±0,30 г/л, з появою імунних комплексів в КП гелі до 0,37±0,06 г/л та зменшенням імуноглобулінів цього класу у фракції 27 до 0,48±0,09, в 26 – до 0,30±0,11 г/л, а в 25 – до 0,12 г/л. Кількість комплексів «антиген-антитіло Ig M» достовірно збільшувалася при зростанні тяжкості гострої печінкової недостатності з одночасним зменшенням вмісту Ig М у фракціях 27-25 (р
Виходячи з того, що сучасні дослідження патогенезу будь-якого захворювання повинні ґрунтуватись на вивченні структури і функції клітин, закономірним було встановлення морфофункціональних порушень внутрішньоклітинних обмінних процесів у 40 пацієнтів на основі аналізу процесів ПОЛ і стану АОЗ. Нами було встановлено, що вміст кінцевих продуктів ПОЛ значно підвищувався у хворих на обтураційну жовтяницю, ускладнену ГПН III ст. Отож, вміст МА у них перевищував показники контрольної групи в 1,96 рази, а ДК – в 3 рази, причому динаміка цих змін залежала від тривалості холестазу, вираженості клінічних ознак печінкової недостатності і могла бути однією з причин гіпоксії гепатоцита. Прогресування жовтяниці і ГПН супроводжувалося підвищенням рівня МА в порівнянні з даними контрольної групи в 1,3 та 1,56 рази відповідно. Рівень ДК зростав в 1,97 разів вже в хворих на ГПН I ступеня, а у хворих на ГПН II та ІІІ ступеня – в 2,65 та 3,05 рази відповідно (р
Проводячи вивчення насичення трансферину залізом, нами було відмічено зростання цього показника з 0,186±0,035 ум. од. до 0,188±0,002 ум. од при І ступені тяжкості ГПН та 0,214±0,014 ум. од при ІІІ ступені гострої печінкової недостатності. При обтураційній жовтяниці, спостерігалось зниження активності антиоксидантного захисту, що проявлялось значним зростанням церулоплазміну – мідьвмісного металоферменту. Так кількість його збільшувалася від 37,86±0,604 ум. од. при І ступені, до 55,215±0,485 ум. од. (р
З метою передопераційної консервативної підготовки застосовували наступні медикаментозні препарати: вітчизняний гепатопротектор – 40% розчин глутаргіну по 10 мл на 5% розчині глюкози, 5% розчин глюкози з 6 ОД інсуліну та 5% розчином аскорбіновоі кислоти по 4-6 мл, 200-400 мл реосорбілакту, вітаміни В1, В6, В12, но-шпу, 3% КСІ, панангін 10 мл, трисоль. При легкому і середньому перебігу печінкової недостатності вводили 10 мл 40 % розчину глутаргіну та 20 мл при тяжкому перебігу печінкової недостатності, а при традиційному оперативному втручанні виконували канюлювання пупкової вени, і на протязі 5-7 діб вводили в портальне русло 40 % розчин глутаргіну 20 мл на добу, а при тяжкій печінковій недостатності в портальне русло крім глутаргіну та загальноприйнятих середників, вводили 100 мл перфторану (дробно по 50 мл 2 рази на добу) впродовж 3-5 діб.При потребі хворим вводили кровозамінні, білкові препарати (10% розчин альбуміну) та розчини амінокислот (інфезол, амінол по 500 мл). З метою профілактики холемічних кровотеч, застосовували гемостатичні препарат — 5 % x-амінокапронової кислоти по 100 мл довенно, 10 % розчин хлориду кальцію 10 мл довенно, 1 % розчин вікасолу 4,0-6,0 мл дом’язево, дицинон або 12,5 % розчин етамзілату натрію 4,0 дом’язево).
З першої доби госпіталізації всім хворим починали проводити парентеральну антибіотикотерапію, призначаючи антибіотики широкого спектру дії. Застосовували введення двох антибіотиків: синтетичні пеніциліни (ампіцилін 1,0 г 4 рази в добу дом’язево) з групою цефалоспоринів ІІ-ІІІ поколінь цефотаксим, цефтріаксон, цефоперазон по 1,0 г 2 рази на добу дом’язево та 1,0 г довенно на 0,9 % розчині NaCl), при необхідності доповнювали застосуванням фторхінолонів (абактал 5,0 мл довенно на 5 % розчині глюкози двічі на добу, або цифран 200-400 мг довенно двічі).
Виходячи з отриманих результатів комплексного біохімічного, імунологічного і інструментального обстеження хворих, дотримувалися наступної лікувально-діагностичної тактики (рис.1).
Оперативні втручання були виконані у 121 хворого з обтураційною жовтяницею. Вибір методу операції залежав від рівня обтурації жовчновивідних шляхів, тривалості жовтяниці та наявності в хворого проявів ГПН різного ступеня.
продолжение
--PAGE_BREAK--