Асп. Калицова М.В.
Кафедра госпитальной хирургии.
Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Представлена клинико-рентгенологическая классификация острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволивший оптимизировать сроки и объем предоперационной подготовки в зависимости от эффективности приводимой декомпрессионной терапии.
По данным разных авторов [1 – 5], частота острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости составляет от 50 до 93,3 % от всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза. Летальность при этом колеблется в пределах 7,6—16 % [6 – 8]. Количество заболеваний вследствие брюшинных спаек увеличивается из года в год, в то время как узлообразование, заворот и инвагинация кишки встречаются все реже [1, 5, 9, 10].
Оптимизация хирургической тактики у больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью продолжает оставаться одной из первостепенных задач абдоминальной хирургии. Несомненно значение обоснованной клинико-рентгенологической классификации в выборе метода лечения при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости. Важно, чтобы выставление той или иной формы заболевания в диагноз сразу решало вопрос о дальнейшей тактике. Однако предложенные ранее классификации не позволяют решить данную проблему.
В клинике госпитальной хирургии Северо-Осетинской государственной медицинской академии разработана классификация острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости, позволяющая решать тактические вопросы.
За период с 1996 по 2003 гг. включительно в клинике находилось на лечении 300 больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью. Из них мужчин было 172 (57,33 %) и женщин 128 (42,67 %). Возраст колебался от 15 до 90 лет: до 30 лет – 53 (17,67 %), от 30 до 60 лет – 155 (51,67 %), старше 60 лет – 92 (30,67 %) человека. Больные поступали в различные сроки с момента начала заболевания: до 6 часов – 45 (15 %), с 6 до 12 часов – 74 (24,67 %) и позже 12 часов – 181 (60,33 %) человека. Все больные в анамнезе были оперированы на органах брюшной полости; 131 (43,67 %) пациент – более одного раза. Среди перенесенных ранее оперативных вмешательств чаще всего встречались: аппендэктомия – 127 (42,33 %), гинекологические операции – 63 (21 %), операции на желудке – 48 (16 %), холецистэктомия – 26 (8,67 %) человек. Сопутствующие заболевания выявлены у 184 (61,33 %) больных. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы – 125 (41,67 %), желудочно-кишечного тракта – 114 (38 %), дыхательной системы – 20 (6,67 %), эндокринной системы – 15 (5 %) и нервной системы – 11 (3, 67 %) человек. 99 (33 %) больных имели в анамнезе эпизод острой спаечной тонкокишечной непроходимости и 62 (20,67 %) больных были оперированы по данному поводу.
Больные госпитализированы со следующими жалобами: боль в животе наблюдалась у всех больных – 100 %, задержка стула и газов – 116 (38,67 %), тошнота – 227 (75,67 %), рвота – 144 (48 %), сухость во рту – 130 (51,59 %), жажда – 11 (3,67 %), общая слабость – 113 (37,67 %), вздутие живота – 83 (27,66 %) больных. Состояние при поступлении больных расценивалось как удовлетворительное у 102 (34 %), как средней тяжести у 189 (63 %) и как тяжелое у 9 (3 %) пациентов. При объективном обследовании боль в животе отмечена у всех (100 %) больных, вздутие живота у 225 (85 %), ассиметрия живота у 18 (6 %), отставание в акте дыхания у 15 (5 %), напряжение при пальпации у 21 (7 %), высокий тимпанит у 251 (83,67 %), притупление в отлогих местах у 1 (0,33 %), симптомы раздражения брюшины у 3 (1 %), симптом Склярова у 104 (34,67 %) больных. Перистальтика кишечника у 155 (51,67 %) больных аускультативно расценена как нормальная, у 97 (32,33 %) – как усиленная и у 48 (16 %) – как ослабленная.
Из специальных методов диагностики мы использовали обзорную рентгенографию и УЗИ брюшной полости в указанной последовательности.
При помощи обзорной рентгенографии было не только диагностировано нарушение проходимости тонкой кишки, но и прогнозировалось ее течение. Для этого проводили две рентгенографии – одну при поступлении, другую – после активной декомпрессионной терапии, через 6 часов.
Активная декомпрессионная терапия включала в себя декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта через назогастральный зонд, введение вазелинового масла через зонд в первоначальной дозе 50 – 60 мл и в последующем в дозе 30 мл – через каждые 2 часа, паранефральную или продленную эпидуральную блокаду, стимуляцию кишечной моторики: церукал 2 мл (20 мг) в/м, прозерин 0,05 % – 2 мл в/м, гипертонический раствор NaCl 10 % – 20 мл в/в, сифонные и гипертонические клизмы. Наряду с этим параллельно проводили коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, микроциркуляции, введение спазмолитиков, ненаркотических анальгетиков, инфузионно-дезинтоксикационную терапию.
В клиническом течении обтурационного нарушения проходимости тонкой кишки мы выделяем 4 стадии. Для первой стадии характерно обильное отхождение каловых масс и газов, уменьшение вздутия живота, снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение состояния больного. На контрольной обзорной рентгенограмме брюшной полости видно уменьшение площади газа над уровнем жидкости более чем на 30 %. Для второй стадии характерно отхождение каловых масс и газов, уменьшение вздутия, снижение интенсивности болевого синдрома, а также улучшение состояния пациента. На контрольной рентгенограмме брюшной полости отмечается уменьшение площади газа над уровнем жидкости на 30 % и менее. При 3 стадии кишечное содержимое отходит в незначительном количестве, наблюдается вздутие живота и сохраняется болевой синдром, состояние больного ухудшается. На контрольной рентгенограмме брюшной полости определяется нарастание площади газа над уровнем жидкости. При 4 стадии наряду с явлениями острой кишечной непроходимости возникают перитонеальные симптомы.
Наиболее объективным диагностическим критерием стадии заболевания мы считаем рентгенологическую динамику. Подсчет площади газа над уровнем жидкости осуществляли при помощи специальной линейки (рационализаторское предложение № 194 от 8.02.1993 г.). На основании данной классификации и оценки эффективности специальных методов исследования была разработана лечебно-диагностическая программа, которая позволила оптимизировать сроки и объем предоперационной подготовки.
Больным с первой стадией 252 (84 %) декомпрессионная терапия была продолжена в полном объеме до полного разрешения явлений кишечной непроходимости. Пациенты со второй стадией – 25 (8,33 %) были оперированы в течение 12 часов; с третьей стадией – 19 (6,33 %) – в течение 6 часов; с четвертой стадией (перитонит) – в течение 2 – 3 часов.
Таким образом, из 300 поступивших больных оперировано только 48 (16 %). В послеоперационном периоде умерло 5 больных (10,42 %), общая летальность при данной нозологии составила 1,67 %.
Заключение. На основе предложенной классификации разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволивший оптимизировать сроки и объем предоперационной подготовки в зависимости от эффективности проводимой декомпрессионной терапии, что позволило снизить количество оперированных больных до 16 % и летальность при данной патологии до 1,67 %. Список литературы
1. Аскерханов Р.П., Абдуллаев М.Р. // Вестник хирургии. 1986. № 9. С. 125.
2. Гатауллин Н.Г. Послеоперационная спаечная болезнь брюшины. Уфа. Башкирское книжное издательство, 1978.
3. Дубяга А.Н. // Вестник хирургии. 1987. №8. С. 50.
4. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Казань. Казанский университет, 1984.
5. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Медицина, 1989.
6. Буценко В.Н., Антонюк С.М. // Вестник хирургии. 1985. №6. С. 60.
7. Торопов Ю.Д. // Клиническая хирургия. 1984. №4. С.41.
8. Хунафин С.Н. Спаечная болезнь брюшины (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Уфа, 1986.
9. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника. Киев. Здоровье, 1977.
10. Fielding L.P., Welch J.P. Intestinal obstruction. Edinburg etc.: Churuchill Livingstone, 1987.