--PAGE_BREAK--Ультрасонографічне (УСГ) дослідження виконували на апаратах “Simens” (Німеччина) й “Aloka” (Японія). Використовували повздовжне і поперечне сканування ділянки кишки. Основними діагностичними критеріями були: внутрішньокишкове депонування рідини, потовщення стінки кишки, пневматоз кишечника, вільна рідина в черевній порожнині, виявлені метастази.
Ендоскопічні методи дослідження. В комплексі обстежень використоно фіброгастродуоденоскопію (“Olimpus JF-B4” (Японія)), ректороманоскопію (“Pe-SС-3”), фіброколоноскопію (“Olimpus GF-20L” (Японія)).
Оцінювали розвиток патологічного процесу за наступними лабораторними показниками ендогенної інтоксикації: розрахунок лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) виконували за формулою В.К. Островського і Ю.М. Світіч (1983); рівень молекул середньої маси (МСМ) у сироватці крові за методикою Н.І. Габріеляна (1985); рівень фактору некрозу пухлини (ФНП) визначали на імуноферментному аналізаторі “Stat Fax — 303 Plus” (США); кількісне значення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методом поліетиленгліколь-преципітації (П.В. Стручков і співавт., 1985), визначення якісного складу ЦІК і рівня імунноглобулінів сироватки за методом G. Manchini et al. (1965).
Морфологічне дослідження стінки кишки вище та нижче стенозуючої пухлини проводилося згідно загальнопринятих гістологічних методик. Зрізи товщиною 5-7 мкМ забарвлювалися гематоксилін-еозином для проведення оглядового дослідження, за Ван-Гізоном для виявлення колагенових волокон, азур-еозином для виявлення еластичних волокон, фібрина, з’ясування характеру секрета. Морфологічне дослідження проводилося на фото-мікроскопі Polyvar фірми Reichert.
Мікробіологічне дослідження, виділення та ідентифікація мікроорганізмів із вмісту черевної порожнини, виконувалося згідно наказу МОЗ за № 535 від 22.04.1985р. Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначалося за стандартними методиками.
Статистичну обробку отриманих результатів провели на персональному комп¢ютері IBM Pentium-ІІ в інтегральній системі STATISTICA® [фірма виробник Stat Soft® Snc, USA] для комплексного статистичного аналізу й обробки даних в середовищі Windows (В.П. Боровиков, 1997). Величини статистичної вірогідності Р визначали за таблицями Ст¢юдента з обліком числа наявних спостережень.
Результати досліджень.
Кінічні та діагностичні особливості обтураційної товстокишкової непрохідності.
Діагностика кишкової непрохідності у невідкладній хірургії обмежена терміном проведення, обумовлена контингентом хворих і необхідністю в проведенні передопераційної інтенсивної терапії та консервативних заходів. Отриманий у процесі обстеження спектр ознак вказував на різний кількісний та якісний ступінь їх прояву, який залежав від форми захворювання і ступеня розвитку ОТКН. Це обумовило необхідність визначення основних критеріїв діагностики даного захворювання, стадії розвитку, локалізації стенозуючої пухлини. Серед скарг і клінічних симптомів визначальну діагностичну цінність мали такі чинники, як больовий синдром, здуття живота, блювота, затримка випорожнення і відходження газів, результати фізікальних досліджень, оцінка ефекту від проведених консерватиних заходів та визначення ознак основного захворювання з анамнезу. При дослідженні у 64,3% випадках був використаний запропонований нами спосіб діагностики локалізації та ступеня дилатації відрізків товстої кишки, оснований на аускультативному феномені, діагностична цінність якого склала 41,5%. Основними факторами, що призвели до втрати інформативності даної методики, було значне здуття живота, при якому зони проекцій дилатованих сегментів кишечника на передній черевній стінці перекривалися, та ускладнення кишкової непрохідності (перфорація, перитоніт).
Для хворих на ОТКН було характерно достовірне зростання числа лейкоцитів (13,2±1,28 ×109/л), сечовини (12,6±1,28 ммоль/л), залишкового азоту (28,9±2,1 ммоль/л) та достовірне зниження калію сироватки (3,39±0,24 ммоль/л), дефіциту ОЦК (17,3±1,7%) та зростання гематокриту (49,1±2,2%), що не спостерігалося у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки.
Оглядове рентгенологічне дослідження черевної порожнини було обов¢язковим методом у комплексі обстежень, який є загальнодоступним, має високу діагностичну цінність, короткий термін виконання. Основною метою його проведення було визначення об¢єктивних критеріїв діагностики ОТКН, ступеню її розвитку, локалізації стенозуючої пухлини. Такими критеріями були наступні чинники (табл. 1): пневматоз товстої кишки, діаметр дилатованої кишки, кількість та локалізація товстокишкових рівнів рідини, присутність тонкокишкових рівнів та їх локалізація. У 269 хворих із декомпенсованим ступенем ОТКН вказані чинники мали таку характеристику: усі хворі мали товстокишкові рівні рідини, серед яких у 78,4% в кількості до трьох, а у 21,6% — більше трьох; середній діаметр супрастенотичної кишки склав 94,3±5,2мм; тонкокишкові рівні рідини були визначені у 7,8% випадках. У 76 хворих на субкомпенсовану ОТКН вказані чинники були такими: товстокишкові рівні рідини визначені у 68,4%, у кількості до трьох — 55,2% випадках, більше трьох — у 13,2%; пневматоз товстої кишки визначено у 31,6% випадках; середнє значення діаметру супрастенотичної кишки склало 57,1±3,3мм; тонкокишкові рівні рідини виявлені у 2,6% випадках. Тоді, як у 67 хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки лише у 16,4% випадках виявлені на оглядовій рентгенограмі товстокишкові рівні рідини виключно в кількості до трьох. У 83,6% випадках діагностований пневматоз товстої кишки, середнє значення діаметру дилатованої товстої кишки було 43,2±2,1мм, товстокишкові рівні рідини не визначалися.
Беручи до уваги топографоанатомічні особливості фіксації товстої кишки та локалізацію товстокишкових чаш Клойбера, прийшли до висновку, що товстокишкові рівні рідини при кишковій непрохідності формуються перед анатомічними згинами товстої кишки, скупчений газ над рівнем відповідає згину товстої кишки. Наведена закономірність дала можливість на основі клінічного обстеження та результатів оглядової рентгенограми передбачити локалізацію рівня стенозу. При правобічній локалізації пухлинного процесу виявляли переважно одну, зрідка дві чаші Клойбера, які розташовувалися в правій половині черевної порожнини. При локалізації перепони в лівій половині ободової кишки виявлялися 2-3 товстокишкових рівня рідини, серед яких один розміщувався в правій половині черевної порожнини, другий — перед селезінковим згином, якщо поперечно-ободова кишка робила згин, з¢являвся третій рівень (рис.1). При локалізації перепони в дистальних відділах товстої кишки (сигмоподібній, ректосигмоїдному відділі прямої) в переважній більшості визначалася локалізація рівнів описаних вище, з наявністю товстокишкового рівня в проекції переходу нисхідного відділу ободової кишки в сигмоподібну (рис. 2). Характерним для рівня даної локалізації був газовий стовп над ним. Останній відповідав ширині та довжині нисхідного відділу ободової кишки, характеризував рельєфність внутрішньої поверхні даного відділу кишки і закінчувався селезінковим згином.
При виконанні оглядової рентгенографії в горизонтальному положенні можна лише стверджувати, що кишкова непрохідність ставиться під сумнів, але виключити її неможливо.
Екстрена іригоскопія була виконана у 73 хворих з метою підтвердження ефективності консервативних заходів, визначення локалізації перешкоди, ступеня звуження, характеристики супрастенотичного відділу кишки. Даний метод обстеження було використано серед хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН у 40,8%, а у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки в 62,7%. У 16 випадках при проведенні екстреної іригоскопії використали запропонований нами пневмообтуратор, який служив наконечником у системі подачі звісі сульфату барію в пряму кишку. Застосування останнього виключало неможливість виконання дослідження через нетриманням хворим, особливо похилого віку, звісі сульфату барія, поліпшувало регуляцію подачі контрастної речовини та газу в товсту кишку, покращувало якість дослідження. Отриманий рівень у супрастенотичній кишці при дослідженні у хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН складався з трьох шарів: нижній шар — завісь сульфату барія, середній — рідкий вміст кишки і верхній шар — гази (рис. 3).
Ультрасонографічне дослідження при госпіталізації виконане у 138 (33,5%) хворих, проводилося паралельно з оглядовою рентгенографією черевної порожнини (табл. 1). Основними діагностичними чинниками даного дослідження у приведеній категорії хворих були: внутрішньокишкове депонування рідини з ділянками пневматозу, потовщення стінки кишки, пневматоз товстої кишки без явного визначення рідини, вільна рідина в черевній порожнині. Частота визначення внутрішньокишкового депонування рідини і потовщення стінки кишки у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН зустрічалася у 100%, а вільна рідина в черевній порожнині — у 62,5%. У хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН симптом внутрішньокишкового депонування рідини визначено у 54,2%, пневматоз товстої кишки — у 47,8%, вільна рідина у черевній порожнині у 18,6%, тоді, як у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки при ультрасонографічному дослідженні у 82,6% визначений пневматоз товстої кишки.
Таблиця 1
Характеристика основних критеріїв оглядового рентгенографічного і ультрасонографічного досліджень
Методи дослідження
Хворі на обтураційну товстокишкову непрохідність
( n — 345 )
Хворі на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки
(критерії)
декомпенсована
(n — 269)
субкомпенсована
(n — 76)
( n — 67 )
%, визначення
%, визначення
%, визначення
Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини:
кількість досліджень
— товстокишкові рівні рідини
> 3
— пневматоз товстої кишки
— діаметр супрастенотичної
кишки (мм)
— тонкокишкові рівні рідини
n — 269
100
78,4
21,6
0
94,3 ± 5,2
7,8
n — 76
68,4
55,2
13,2
31,6
57,1 ± 3,3
2,6
n — 67
16,4
16,4
0
83,6
43,2 ± 2,1
0
Ультрасонографічне дослідження
кількість досліджень
— внутрішньокишкове
депонування рідини
— пневматоз кишечника
— потовщення стінки кишки
— вільна рідина в черевній
порожнині
n — 56
100
0
100
62,5
n — 59
54,2
47,8
86,4
18,6
n — 23
0
82,6
0
0
Серед способів ендоскопічної діагностики ректороманоскопія у 13,6% була застосована у хворих на ОТКН, і у 88,1% застосована в діагностиці обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки. Екстрена фіброколоноскопія у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН виконана у 5,6%, а на субкомпенсований у 25,1%, тоді, як для діагностики обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки, була використана у 52,2% випадках. Завданням дослідження було виявити локалізацію і характер перепони, при можливості виконати декомпресію супрастенотичного відділу кишечника та забір біопсійного матеріалу. Однак, біля 1/3 виконаних досліджень, у хворих на ОТКН були завершені в об¢ємі ректосигмоскопії. Причинами цього була неякісна підготовка товстої кишки, негативна реакція хворого на проведення маніпуляції. Лапароскопія була виконана у 2,7% випадках, виключно у хворих на ОТКН для диференційної діагностики.
Таким чином, було встановлено, що для верифікації захворювання серед наведеного контингенту хворих, є необхідність у застосуванні різного об¢єму діагностичних методів. Для діагностики декомпенсованого ступеня ОТКН при відповідній клінічній картині є достатнім виконання оглядового рентгенологічного і ультрасонографічного досліджень. Підтвердження субкомпенсованого ступеня вимагало розширення об¢єму досліджень із включенням іригоскопії і фіброколоноскопії. В діагностиці обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки перевага була надана іригоскопічному та ендоскопічним методам дослідження.
Показник діагностичної цінності оглядової рентгенографії у визначенні ОТКН склав 91,6%, а локалізації перепони- 72,2%. Діагностична цінність ультрасонографії у верифікації ОТКН становить 79,7%.
Результати проведеної роботи по вивченню чинників ризику у приведеній категорії хворих, дослідження та лікування вказували на те, що важливим у вирішенні тактичних питань діагностики і лікування є об¢єктивна оцінка тяжкості стану хворих при госпіталізації. З даною метою була використана система SAPS -II, але, беручи до уваги значення чинників ризику, її розділи були доповнені для адаптації з вказаною категорією хворих. А саме: ІІІ-й розділ було доповнено терміном захворювання, IV-й — чинниками занедбаності основної і супровідної патології. Була виявлена закономірність між визначеною тяжкістю загального стану хворих за системою SAPS -II та формою захворювання і ступенем розвитку ОТКН. Якщо у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки загальний стан був задовільним, середнє числове значення за системою SAPS -II склало 34,2 ±2,8 бали, то у хворих із субкомпенсованим ступенем ОТКН середнє числове значення за системою SAPS -II склало 43,4±1,4 бали, загальний стан у 94,7% визначений середньої тяжкості, а у 5,3% — тяжким, у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН середнє числове значення за системою SAPS -II склало 56,4±3,2 бали і переважна (85,1%) більшість хворих знаходилися у тяжкому та вкрай тяжкому стані. Отримані результати були використані як важливі чинники у визначенні форми захворювання, ступеня ОТКН, у виборі лікувальної тактики, прогнозуванні результатів лікування.
Беручи до уваги недостатність вивчення ендотоксикозу, як складової патологічного процесу при ОТКН, виконали детальне вивчення ЛІІ, МСМ, ФНП, ЦІК та імуноглобулінів класу G,A,M (табл. 2). Показники ЛІІ, МСМ, ФНП, ЦІК вказували на наявність ендогенної інтоксикації виключно у хворих на ОТКН, її рівень залежав від ступеня розвитку кишкової непрохідності. Із наростанням кишкової непрохідності показник ЛІІ достовірно збільшувався, якщо у хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН значення показника було 3,7±0,19 розр.од., то у хворих на декомпенсований ступінь склало 6,6±0,22 розр.од… Така ж закономірність була визначена і в результатах рівня МСМ (відповідно 0,388±0,038 ум.од., 0,573±0,039 ум.од.). Вміст ФНП у сироватці крові хворих на декомпенсований ступінь ОТКН (31,9±2,87 пг/мл) вказував на достовірне (>чим у 3 рази) його зростання. Знаючи його провідну ініціюючу дію в каскаді медіаторної реакції на тканинне пошкодження, пряму цитотоксичну дію, слід очікувати утворення мікроваскулярних тромбів у різних органах із винекненням поліорганної недостатності. Достовірне зростання кількості ЦІК у відповідності з ступенем ОТКН (при субкомпенсованому — 0,049±0,0017од., а декомпенсованому — 0,056±0,0022од.) свідчило про зростання у кровообігу тканинних компонентів і мікробних антитіл внаслідок порушення основних функцій супрастенотичного відрізку кишечника. Визначений рівень імуноглобулінів G,A,M свідчив про зниження їх вмісту у всіх досліджуваних хворих, що вказувало на напруження імунологічних компенсаторних механізмів.
Таблиця 2
Характеристика лабораторних показників ендотоксикозу у хворих на етапі діагностики захворювання
Показники
Хворі на обтураційну товстокишкову непрохідність
( n — 345 )
Хворі на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки
Здорові
(одиниці виміру)
субкомпенсована
декомпенсована
особи
(n — 76), M ± m
(n — 269), M ± m
(n — 67), M ± m
(n — 27), M ± m
ЛІІ, розр.од.
МСМ, ум.од.
ФНП, пг/мл
ЦІК, од.
Ig G
Ig A
Ig M
3,7 ± 0,19* **
0,388 ± 0,038* **
19,8 ± 2,04* **
0,049 ± 0,0017* **
10,1 ± 2,09
1,3 ± 0,18
0,77 ± 0,09
6,6 ± 0,22* ** ~
0,573 ± 0,039 * ** ~
31,9 ± 2,87* ** ~
0,056 ± 0,0022* **~
9,4 ± 2,73
1,23 ± 0,21
0,71 ± 0,21
2,1 ± 0,19
0,287± 0,025
8,1 ± 1,02
0,038 ± 0,0020
11,3 ± 2,13
1,4 ± 0,18
0,82 ± 0,15
1,9 ± 0,09
0,244 ± 0,026
7,2 ± 0,63
0,043 ± 0,0021
12,4 ± 3,05
1,3 ± 0,19
0,99 ± 0,26
продолжение
--PAGE_BREAK--
Примітка: * — p
** — p
~— p
Застосовуючи приведений комплекс досліджень, були визначені і розроблені конкретні діагностичні критерії (табл. 3), за якими є можливим виконати диференційну діагностику між ОТКН, яка має два ступені розвитку (субкомпенсовану, декомпенсовану) та обтураційною клінічною формою перебігу раку товстої кишки. Запропонована клінічна класифікація ОТКН дозволяє деталізувати кожний конкретний випадок захворювання, стандартизувати тактику лікування, термін виконання оперативного втручання, порівнювати отримані результати лікування, незважаючи на профіль медичного закладу.
Таблиця 3
Діагностичні чинники у визначенні ступеня обтураційної товстокишкової непрохідності
Діагностичні
Обтураційна клінічна форма
Ступінь ОТКН
критерії
перебігу раку
субкомпенсований
декомпенсований
товстої кишки
Скарги і клінічні симптоми
Больовий синдром
Постійний нелокалізова-ний біль > 50%, з помірним періодичним посиленням
постійний нелокалізований біль з не регулярним посиленням > 70%, постійний
переймистий біль £50% з одинаковим терміном між переймами, не регулярне посилення болю ³50%.
Затримка випорожнення
визначається ³50%, консервативні заходи ефективні
затримка, консервативні заходи ефективні
повна, консервативні заходи не ефективні
Відходження газів
епізодичне
утруднене > 75%
не відходять
Блювота
відсутня
епізодична
зустрічається ³50%.
Здуття живота
помірне > 80%, відсутнє
с-м Валя відсутній
с-м Склярова
помірне 100%,
с-м Валя рідко,
с-м Склярова £25%.
значне,
с-м Валя > 35%,
с-м Склярова 100%.
Аускультація
посилення перистальтичних шумів
періодичне посилення перистальтичних шумів з патологічними ознаками >80%
періодичні патологічні перистальтичні шуми £ 90%, ослаблені чи відсутні ³ 10%
Симптоми захворювання в анамнезі
визначаються >70%,
визначаються £30%
Тяжкість загального стану хворих
За сист. SAPS — II
легка
середня ³ 90%
тяжка і вкрай тяжка £ 90%
середнє бальне
34,2 ± 2,8
43,4 ± 1,4
56,4 ± 3,2
Рентгенологічні
Оглядова рентгенографія
пневматоз товстої кишки £ 85%, діаметр супрастенотичної кишки в середньому — 43,2 ±2,1мм, поодинокі товстокишкові рівні рідини £15%
товстокишкові рівні рідини £ 70% переважно поодинокі, діаметр супрастенотичної кишки в середньому — 57,1 ±3,2мм, пневматоз товстої кишки біля 30%
товстокишкові рівні рідини у 100%, діаметр супрастенотичної кишки в середньому — 94,3 ±5,2мм, тонкокишкові рівні рідини £10%
Іригоскопія
звуження на рівні пухлини до 1/3 прозору кишки, депо контрасту в супрастенотичному відділі не визначається
звуження на рівні пухлини >15 мм, дилатація супрастенотичного відділу з рівнем після випорожнення.
переважно звуження повне на рівні пухлини, контрастна характеристика супрастенотичного відділу неможлива
Ультрасонографічні
пневматоз кишечника ³ 80%, внутрішньокишкове депонування рідини відсутнє
внутрішньокишкове депонування рідини ³ 50%, потовщення стінки кишки ³ 80%, вільна рідина
внутрішньокишкове депонування рідини 100%, потовщення стінки кишки £100%, вільна рідина ³ 60%
Ендоскопічні
Колоноскопія
звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 15мм
звуження просвіту кишки в зоні стенозу від 5мм до 15мм
звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 5мм
Передопераційна підготовка. Визначення місця, терміну проведення і складу передопераційної підготовки у приведеній категорії хворих вирішувалося на основі визначеної тяжкості загального стану та отриманих результатах методів обстеження. Основним завданням передопераційної підготовки була стабілізація гемодинамічних порушень і корекція водно-електролітного балансу, лікування супровідної патології, рання профілактика післяопераційних ускладнень. Повністю компенсувати порушення гомеостазу в короткий термін підготовки не є можливим, так як для цього потрібен час, а при наявності непрохідності показане екстрене оперативне втручання і отримана компенсація буде тимчасовою. Для оцінки адекватності проведення інфузійної терапії найбільш інформативним показником була динаміка тяжкості загального стану за системою SAPS-II. У виняткових випадках, з коротким терміном підготовки до екстреного втручання, обмежувалися такими показниками, як: моніторінг за частотою і ритмом серцевої діяльності, артеріальним тиском, почасовим діурезом, ЦВД, гематокритом. Вказаний моніторінг дозволив регулювати швидкість введення розчинів, змінювати порядок їх введення і якісний склад.
При ОТКН обов¢язково застосовували антимікробну терапію з лікувальною метою, переважно використовуючи два варіанти: перший включав — внутрішньом¢язове введення препаратів цефалоспоринового і пеніцилінового ряду за 30-40хв до оперативного втручання та внутрішньовенне введення 500мг метронідазолау, а у другому варіанті препарати пеніцилінового ряду були замінені похідними фторхінолону.
Тривалість передопераційної підготовки у 63 (18,7%) хворих була до 2-х годин, у 242 (70,1%) хворих — в межах від 4 до 6 годин, а у 40 (11,6%) хворих — в межах доби.
Екстрене оперативне втручання з приводу кишкової непрохідності відноситься до розділу складних, нетипових, тому виконувати їх повинна висококваліфікована хірургічна бригада, адаптована до надання невідкладної допомоги хворим на кишкову непрохідність. Аналізуючи наш досвід, вважаємо за доцільне створення у великих промислових містах України на базах багатопрофільних лікарень спеціалізованих відділень по наданню невідкладної допомоги хворим на кишкову непрохідність.
Основним завданням хірургічної тактики при ОТКН вважали видалення враженої пухлиною ділянки товстої кишки, адекватну ліквідацію кишкової непрохідності, при наявності відповідних умов первинне відновлення безперервності кишечника. При неможливості відновлення безперервності кишечника під час невідкладного оперативного втручання його об¢єм має бути таким, щоб наступне втручання — закриття розвантажувальної ентеростоми — було малоінвазивним.
Вибір характеру оперативного втручання залежав від тяжкості загального стану хворих у доопераційному періоді, локалізації та розповсюдженості пухлинного процесу, ступеню вираженості кишкової непрохідності, наявності перитоніту, стабільності показників гемодинаміки при проведенні оперативного втручання.
Виконання симптоматичного оперативного втручання вважалось виправданим при нерезектабельності пухлини внаслідок місцево розповсюдженого пухлинного процесу, вкрай тяжкого загального стану хворого, не стабільних показниках гемодинаміки під час втручання.
Морфологічна характеристика стінки супрастенотичного відрізку кишки.
Саме на початку розгляду хірургічної тактики вважалося доцільним розглянути результати морфологічних досліджень стінки супрастенотичного відрізку кишки для обгрунтування розроблених методик хірургічного втручання.
Морфологічні зміни стінки субстенотичного відділу товстої кишки мали однотипний характер без порушення загальної архітектоніки органу. Суттєві морфологічні зміни в шарах стінки кишки не виявлені. Винятком є потовщення, колагенізація і нашарування фібрину на серозній оболонці. Атрофія слизової оболонки в цілому фонова та характерна для пухлинного процесу.
Зміни в супрастенотичній частині стінки кишки при правобічній локалізації стенозуючої пухлини були виявлені в клубовій кишці, а при лівобічній — в ободовій кишці, які характеризувалися значною катаральною та запальною реакцією у всіх шарах. Значною перебудовою мікроциркуляторного русла була недостатність кровообігу у цій зоні та гіпоксія тканини. Морфологічні зміни залежали від ступеня розвитку обтураційної непрохідності і терміну захворювання. Декомпенсованій ОТКН притаманні значні зміни у м’язовій оболонці, які в клубові кишці характеризувалися нерівномірним забарвленням (переважала базофілія) волокон внутрішнього циркулярного шару, контрактурою м¢язових волокон, на що вказувала фрагментація і гофрованість розташованих між ними небагаточисленних еластичних волокон, розшарування м¢язового пласту. Капіляри в зовнішніх відділах м’язового шару розширені, повнокровні. Повздовжний м’язовий шар мав нерівномірну будову, ділянки з нормальною архітектонікою чергувалися з ділянками, де є розподіл м’язових жмутиків на більш дрібні фрагменти, які розділені набряклими сполучнотканинними перетинками та розширеними судинами. В цілому м’язові клітини на розрізі вакуолізовані, нагадують дрібні пухирці, частина з яких має чітку правильну колоподібну форму, що свідчить про накопичення в них ліпідів. Серозна оболонка потовщена, склерозована, містить велику кількість розширених повнокровних судин. Частина судин пенетрує в м’язову оболонку. Характеризуючи морфологічні зміни в стінці товстої кишки, крім вищевикладених, вважаємо доцільним акцентувати увагу на змінах у підслизовій оболонці (рис. 4), яка має важливе значення у надійності міжкишкового анастомозу. Вона була різко розширена і в 3-4 рази перевищувала ширину відповідного відділу субстенотичного відрізку кишки. Різкий її набряк супроводжувався збільшенням кількості і площі перетину судин, відкриттям артеріо-венозних анастомозів, лімфатичних щілин, повнокров’ям, виникненням стазів та поодиноких дрібних капілярних крововиливів. Все це вказує на значне порушення кровообігу в даній зоні і гіпоксії тканин. Найбільш значні зміни спостерігалися в повздовжньому м’язовому шарі стінки товстої кишки, де визначалася різко виражена судинна реакція зі стазом крові, повнокров’ям, дрібними крововиливами, значним збільшенням площі перетину судинного русла. На цьому фоні виникало порушення великожмутикової будови м’язової оболонки (рис. 5). Великі жмутики ставали розділеними на більш дрібні фрагментами набрякшої сполучної тканини, розширеними судинами і лімфатичними лакунами. Спостерігалася вогнищева базофілія м’язових волокон, фрагментація, ознаки скорочення і контрактури. Характерною для будови супрастенотичного відділу товстої кишки була виражена гіперплазія нервових сплетінь, розташованих у товщі м’язової оболонки, у порівнянні з розміщеними в субстенотичному відділі товстої кишки (рис. 6).
Наведені результати вказували на значні морфо-функціональні зміни в стінці супрастенотичного відрізку кишечника при ОТКН, їх тривале і поступове виникнення, які мали важливе значення при виборі способу формування міжкишкового анастомозу, вказували на необхідність виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, пояснювали стійке порушення евакуаторної функції кишечника в післяопераційний період.
Хірургічне лікування обтураційної товстокишкової непрохідності. Серед екстрених оперативних втручань при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини у 26 (38,2%) хворих була застосована правобічна геміколектомія. У 4,4% її виконано в класичному варіанті при субкомпенсованому ступені ОТКН та при середній тяжкості загального стану хворого. Протипоказаннями до виконання даного оперативного втручання були визначені фактори ризику в процесі діагностики, ступінь вираженості морфологічних змін у стінці клубової кишки, ризик виникнення інтраабдомінальних ускладнень. Вказані перестороги є важливими в обгрунтуванні використання в об¢ємі радикального чи паліативного оперативного втручання, розробленого способу правобічної геміколектомії, який передбачав формування ілеотранзверзоанастомозу з декомпресійною кінцевою ілеостомою. Даний спосіб було застосовано у 19 (27,9%) хворих на ОТКН із локалізацією пухлини в правій половині ободової кишки. Умовою його виконання є резектабельність стенозуючої пухлини, а показаннями: суб- чи декомпенсована товсто-тонкокишкова непрохідність; середній чи тяжкий загальний стан хворих; діастатичні надриви товстої кишки при спроможності ілеоцекального клапану; декомпенсована серцево-легенева патологія при стабільності основних показників гемодинаміки під час проведення оперативного втручання.
При використанні вказаного способу післяопераційна летальність склала 10,5%, що є підставою застосування його в якості радикального чи паліативного втручання при ОТКН, який дозволяє на першому етапі лікування відновлювати кишкову непреривність, забезпечити надійну декомпресію міжкишкового анастомозу.
Обов¢язковим етапом, як при виконанні запропонованого способу, так і іншого невідкладного оперативного втручання у хворих на ОТКН є проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відділу кишечника. З цією метою у хворих із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини переважно була використана назогастроінтестінальна інтубація, завданням якої було видалення токсичного вмісту з порожнини тонкої кишки і запобігання всмоктування токсичних речовин у кров¢яне русло, яке зростало при маніпуляції з кишкою, створення умов для проведення якісної ревізії та виконання оперативного втручання (мобілізації, формування анастомозу чи ілеостоми), захист анастомозу і раннє відновлення евакуаторної функції кишечника.
При перфорації в зоні пухлини чи параколомічному гнійно-некротичному процесі у 4,4% застосована операція за Микулічем. Операція Лахея застосована у 5,9% випадках при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини з ділянкою гангрени в зоні діастатичного надриву.
Основними показаннями до виконання симптоматичних оперативних втручань була нерезектабельність чи сумнівна резектабельність пухлини, занедбаний пухлинний процес (IV ст.), тяжкий загальний стан хворого, серед яких у 21(53,8%) хворого було сформовано обхідний ілеотранзверзоанастомоз. Якщо крім вищевказаних показників загальний стан хворого був вкрай тяжкий, а інтраопераційно показники гемодинаміки були нестабільними, застосовували формування ентеростоми. Перевагу віддавали методиці формування петлевої ілеостоми за Торнболом. При використанні обхідного ілеотранзверзоанастомозу післяопераційна летальність була 23,8%, це дещо нижче, ніж післяопераційна (26,5%) при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини. Це підтверджує доцільність його використання в об¢ємі симптоматичних оперативних втручань, а також, як спосіб, який не погіршує якість життя пацієнта в післяопераційному періоді.
Невідкладні оперативні втручання при ОТКН із лівобічною локалізацією злоякісного процесу мали значно ширший діапазон. Серед хворих з даною локалізацією переважно (46,1%) застосована операція за Гартманом. Післяопераційна летальність серед 112 хворих, яким виконано вказане оперативне втручання, склала 12,5%, тоді, як загальний показник післяопераційної летальності серед хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини склав 27,2%. Наведені дані свідчать про те, що операція за Гартманом є серед радикальних та паліативних втручань операцією вибору у хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини. Операція за Микулічем була виконана у 11 випадках, рівень післяопераційної летальності при її виконанні склав 18,2%. Використання даного втручання давало можливість відновити кишкову непреривність у післяопераційному періоді, використовуючи малоінвазивне втручання, однак негативною ознакою його є неможливість суворого дотримання об¢єму резекції товстої кишки.
Підставою для виконання розширеної лівобічної геміколектомії, субтотальної геміколектомії була первинно — множинна локалізація раку, протяжні діастатичні надриви, гангренозні зміни в супрастенотичному відрізку кишки. При виконанні вказаних втручань у 10 із 11 випадках операція була завершена формуванням одностовбурного анусу.
Пошук варіанів відновлення кишкової безперервності в умовах ОТКН при лівобічній локалізації стенозуючої пухлини, з врахуванням отриманих результатів обстеження, морфологічних змін в стінці супрастенотичної кишки, було підставою для розробки і впровадження пристрою і способу виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, вибору способу формування товсто-товстокишкового анастомозу. Відновлена кишкова непреривність за невідкладними ознаками при ОТКН у 18 хворих з формуванням виключно дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу з показником післяопераційної летальності — 11,1%. Тільки в одному випадку мала місце обмежена неспроможність швів анастомозу, яку усунено консервативними заходами. Отриманий досвід підтверджує можливість відновлення непреривності кишечника при ОТКН за умови виконання ефективної інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника з застосуванням дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу. Перспективними при наявності відповідних умов та показань для лікування хворих на ОТКН вважаємо оперативні втручання з позаочеревенним формуванням анастомозу, а саме черевно-анальну резекцію, операцію за Дюамелем.
Серед симптоматичних оперативних втручань перевагу віддавали проксимальній двостовбурній колостомі, яка була виконана у 74 (66,2%) хворих при нерезектабельній пухлині з даною локалізацією, тяжкому і вкрай тяжкому загальному стані хворого.
Отже, невідкладні оперативні втручання, виконані у хворих на ОТКН за об¢ємом, були такими: радикальні оперативні втручання виконані у 86 (24,9%) хворих, паліативні — у 107 (31,0%) хворих, а симптоматичні оперативні втручання — у 152 (44,1%) хворих.
Об¢єм оперативного лікування визначався прийнятою хірургічною тактикою, яка була направлена на якісну ліквідацію кишкової непрохідності, видаленням пухлини, незважаючи на ступінь розвитку ОТКН, розширення об¢єму оперативних втручань, виконання втручань із відновленням кишкової безперервності. Одним із основних чинників, які сприяли вирішенню поставлених завдань, був запропонований і впроваджений в практику “Пристрій для проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника” (патент України на винахід № 32218 А від 15.12.2000) (рис. 7) і “Спосіб інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника“ (патент України на винахід № 30815 А від 15.12.2000).
Основним елементом даного пристрою є двоканальна воронка (рис. 8), яка фіксується в просвіт кишки по пазах на її поверхні. Внутрішня поверхня воронки плавно переходить під кутом у насаджувальну частину для поліхлорвінілової трубки з внутрішнім діаметром продолжение
--PAGE_BREAK--2 см, в товщині воронки є каркасний хід для кишкового зонда діаметром до 0,9 см, який має ковпачок із двома резиновими прокладками, які забезпечують легкість проведення зонда та герметичність. Сам спосіб виконується таким чином: після перев¢язки судин мобілізують пухлину з дистальним відрізком кишки на відстані 4-6 см, пересікаючи кишку між апаратними швами. Кукси вкривають резиновими резервуарами. Мобілізують кишку з пухлиною до об¢єму наміченого оперативного втручання та, переміщуючи її за операційну рану, проводять через вікно в пелюшці з гумової тканини, яка забезпечує ізоляцію від операційного поля. Обережно зміщують вміст привідної кишки в оральному напрямку від верхнього краю пухлини на відстань 8 -12см, накладаючи м¢який затискач на кишку. Виконують відсічення кишки по верхньому краю пухлини, обробляючи йодним розчином порожнину кишки нижче затискача. Підводять приготовлену систему, фіксуючи воронку в просвіт кишки по пазах. Воронка з¢єднується через товсту поліхлорвінілову трубку з ємкістю до 10 л, яка зроблена за принципом банки Боброва, з під¢єднаним відсмоктувачем. Даний контур служить для декомпресії. Для виконання лаважу служить зонд, який входивть у каркасний хід воронки і з¢єднується через перехідник та педальний клапан із резервуаром сольового розчину. Включаючи відсмоктувач, обережно знімають м¢який затискач із кишки. При появі декомпресії кишки дозовано проводиться введення розчину через зонд, дозуючи педальним клапаном із поетапним його переміщенням по відділах кишки. Для лаважу використовується сольовий розчин у об¢ємі 4-6л. Після декомпресії та лаважу кишки вводилиться через зонд антимікробнуа суміш. Далі операцію продовжують згідно попереднього плану.
Запропонований спосіб було використано при проведенні 98 екстрених оперативних втручань. У 57-ми випадках застосований як етап оператаривного втручання при операції за Гартманом, з яких у 43-х випадках виконаний згідно вищеописаної методики, а у 14-ти випадках застосований після етапу формування одностовбурного анусу. У 41-му випадку інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника сприяла розширенню об¢єму екстреного оперативного втручання, серед яких у 23-х випадках була відновлена кишкова безперервність шляхом формування міжкишкового анастомозу.
Впровадження вищевикладеної хірургічної тактики при невідкладному лікуванні хворих на ОТКН у період з 1995 по 1999 роки (табл. 4) стало можливим порівняти характер невідкладних втручань із періодом від 1990 до 1994 року до її використання, що сприяло зростанню кількості первинно-відновних оперативних втручань з 6,3% до 16,9%, двоетапних з 33,9% до 45,4%, обхідних міжкишкових анастомозів з 3,9% до 9,3% та зменшенню кількості сформованих ентеростом з 51,2% до 28,1%.
Таблиця 4
Характер оперативних втручань в залежності етапу досліджень
Період досліджень
Вид операції
1990 — 1994 рр.
1995 — 1999 рр.
абс.
%
абс.
%
Первинно – відновні
Двоетапні
Триетапні
Обхідний міжкишковий анастомоз
Ентеростомія
8
43
6
5
65
6,3
33,9
4,7
3,9
51,2
37
99
0
21
61
16,9
45,4
0
9,3
28,1
Всього
127
100
218
100
Перебіг післяопераційного періоду в залежності від виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника. Продовжений клініко-лабораторний моніторінг у післяопераційному періоді виявив суттєву різницю у його перебігу між хворими основної і контрольної групи, що свідчило про необхідність своєчасної комплексної корекції. Слід зауважити, що основну групу склали 98 хворих, яким під час операції була застосована інтраопераційна декомпресія і лаваж кишечника за нашою методикою, а контрольну групу — 101 хворий, у яких вона не застосовувалася.
Клінічна симіотика у післяопераційному періоді складалася з трьох умовно визначених груп симптомів. Першу склали симптоми, що характеризували ознаки післяопераційного парезу, другу — клінічні ознаки ендогенної інтоксикації і третю — клінічні ознаки супровідної патології. Симптоми супровідної патології мали пряму залежність від прояву симптомів двох перших груп. Виявлена клінічна симіотика в залежності від груп дослідження мали різний ступінь вияву та термін їх визначення. У хворих основної групи вони діагностувалися протягом перших двох діб післяопераційного періоду, тоді, як у хворих контрольної групи мали виражений характер і зберігалися протягом 5-7 діб післяопераційного періоду.
Динаміка тяжкості загального стану хворих, визначена за системою SAPS-II, вказувала на достовірну його відмінність між наведеними групами, яка спостерігалася протягом перших п¢яти діб післяопераційного періоду. Якщо у хворих основної групи тяжкість загального стану в післяопераційному періоді мала динаміку до покращення, то у хворих контрольної групи протягом двох діб спостерігався достовірно тяжчий стан (середнє бальне значення склало 56,7±2,3 бали), проти визначеного в доопераційному періоді (49,2±2,1бали). За періодами дослідження у хворих основної групи протягом двох діб середнє числове значення було 42,3 ±1,8 бали, загальний стан характеризувався середньої тяжкості, на 4-5 добу середнє значення склало 33,5 ±1,9 бали — стан визначено як легкий і на 7-9 добу — 29,8 ±1,8 бали, загальний стан хворих вважали умовно задовільним. Тоді, як у хворих контрольної групи, згідно вказаних періодів, показники були відповідно такими: 56,7 ±2,3 бали — загальний стан тяжкий; 44,8 ±2,2 бали — середньої тяжкості і лише на сьому добу показник був 37,4 ±1,8 — стан легкої тяжкості. Наведені дані вказують на те, що застосування інтраопераційної декомпресії та лаважу сприяло значно легшому перебігу післяопераційного періоду. Однією з основних ознак отриманих результатів (системи SAPS-II) було покращення показників фізіологічних функцій, тобто нормалізація показників гомеостазу.
Серед лабораторних показників ендогенної інтоксикації важливими у визначенні перебігу післяопераційного періоду, вирішенні тактичних питань лікування мали показники ЛІІ, МСМ, та ЦІК. Динаміка показників ЛІІ та МСМ мала однотипну закономірність. Тобто, вказані чинники у хворих основної групи протягом всіх етапів післяопераційного періоду були статистично достовірно нижчими у порівнянні з показниками хворих контрольної групи. Характер їх змін у хворих основної групи в післяопераційний період мав поступове зниження, тоді, як у хворих контрольної групи спостерігалося зростання вказаних показників із досягненням піку на 4-5 добу післяопераційного періоду і лише з наступним зниженням. Якщо у хворих основної групи у вказаний період ЛІІ склав 3,3 ±0,4 розр. од., а рівень МСМ — 0,312 ±0,032 ум. од., то у хворих контрольної в цей-же період ЛІІ був 11,3 ±1,2 розр. од., а МСМ — 0,641 ±0,043 ум.од., тобто визначалася достовірна (p£0,001) різниця між однотипними показниками.
Отримані результати рівня ЦІК у післяопераційному періоді вказували на його достовірне (p£0,001) зростання протягом 2-х діб в обох наведених групах, незважаючи на об¢єм виконаного оперативного втручання та проведення детоксикаційної терапії. Це вказувало на зростання токсичності сироватки крові внаслідок антигенемії. Характер змін даного чинника у хворих основної групи вказував на поступове його зниження, показники нижчі за доопераційні визначалися лише з сьомої доби. На етапах дослідження було встановлено їх достовірно низький рівень у хворих основної групи при порівнянні з показниками визначених у контрольній (p£0,001). Результати свідчили, що у хворих на ОТКН у ранньому післяопераційному періоді присутня декомпенсація функціонального стану організму і систем, які відповідають за знищення і видалення токсичних агентів із організму, доводять позитивну роль виконаної інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника на ступінь розвитку антигенемії в післяопераційному періоді.
Важливе значення для характеристики перебігу післяопераційного періоду у хворих на ОТКН має визначення порушень функції органів дихання. В процесі дослідження були визначені фактори ризику та чинники операційного та післяопераційного періоду, які впливали на дану функцію. Визначена інформативність та зміни параметрів пневмотахографії, кривої потік-об¢єм максимального видоху у хворих наведених груп. Результати дослідження доводять, що у хворих на ОТКН протягом перших діб післяопераційного періоду спостерігається достовірне зниження форсованої життєвої ємкості легень (показник основної групи: протягом двох діб післяопераційного періоду склав 48,2 ±4,1%, доопераційний — 69,5 ±4,4%, контрольної групи: відповідно — 44,7 ±3,8%, 70,3 ±5,3%) та підвищення індексу Тіффно (показник основної групи: протягом двох діб післяопераційного періоду склав 123,3 ±7,6%, доопераційний — 92,8 ±4,5%, контрольної групи: відповідно — 141,2 ±9,6%, 98,9 ±5,4%) у порівнянні з передопераційними показниками, що вказує на наявність у хворих рестріктивного компоненту в порушенні вентиляції легень, яке зумовлене зменшенням дихальної поверхні легень на фоні хронічної супровідної патології органів дихання, парезом кишечника, високим стоянням купола діафрагми, зміною рухомості та ємкості грудної клітки. Низькі показники об¢єму форсованого видоху за 1 секунду та швидкісних характеристик на даному етапі вказували на наявність бронхіальної обструкції на всіх рівнях. Динаміка змін вищеприведених параметрів між хворими основної і контрольної групи була достовірно різною. Якщо у хворих основної групи була визначена їх нормалізація на четверту добу післяопераційного періоду, то у хворих контрольної групи зберігалися достовірні порушення до сьомої доби післяопераційного періоду.
Беручи до уваги отримані результати клінічних та інструментальних методів дослідження, можна стверджувати, що в післяопераційний період у хворих на ОТКН порушення функції органів дихання має рестріктивний та обструктивний компонент, які за важкістю перебігу та терміном визначення мали пряму залежність від об¢єму виконаного оперативного втручання. Проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника сприяло зниженню тяжкості дихальної недостатності, кількості виникнення пневмоній у післіопераційному періоді (в основній групі — 3,1% випадків проти 10,9% — контрольної групи).
Аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування та їх прогнозування. Післяопераційні ускладнення виникли у 167 (48,4%) хворих на ОТКН, в структурі яких переважали (57,4%) ускладнень, пов”язаних безпосередньо з супровідною патологією. Післяопераційна летальність серед хворих оперованих на ОТКН склала 29,3%. Визначаючи вплив різних чинників на безпосередні результати лікування, отримали такі дані: достовірна закономірність у погіршенні вказаних показників мала певні чинники ризику (термін від початку захворювання на кишкову непрохідність до госпіталізації, занедбаність основної патології, наявність перитоніту). Робити акцент на одному із них було неправильно тому, що вони взаємопов¢язані, і рідко коли хворого можна характеризувати за одним із них. Тому вибір діагностично-лікувальної тактики, профілактики післяопераційних ускладнень будували саме на вказаних чинниках високого ризику.
Безпосередні результати лікування були залежними від тяжкості загального стану хворого, визначеного за системою SAPS — II. Так, серед хворих з вкрай тяжким загальним станом, післяопераційні ускладнення визначалися майже у кожного пацієнта (95,3%). Виявлена цікава законовірність впливу даного чинника на рівень летальності. Якщо у хворих на середній ступінь тяжкості (середнє бальне значення за системою SAPS — II — 43,7±1,6) летальний кінець спостерігався у 23 (21,1%), а на тяжкий (середнє бальне значення за системою SAPS — II — 54,6±2,9) — у 51(26,4%) хворого, то серед хворих на украй тяжкий ступінь (середнє бальне значення за системою SAPS — II — 62,5±1,2) загального стану летальний кінець мав місце у 27 (62,8%) хворих. Отримані результати стверджують, що у хворих на середній і тяжкий ступінь загального стану, відсотковий рівень летальності відповідає близько половині визначеного бального значення за системою SAPS — II, тоді, як у хворих на украй тяжкий ступінь, відповідають величині бального значення. Використовуючи визначення ступеня тяжкості загального стану в динаміці, дало змогу отримати закономірність, яка була важливою у виборі лікувально-діагностичної тактики, прогнозуванні виникнення післяопераційних ускладнень і рівня летальності.
Показники післяопераційних ускладнень і летальності в значній мірі залежали від об¢єму виконаних оперативних втручань, а саме: при виконанні 86 радикальних оперативних втручань післяопераційні ускладнення мали місце у 31,4%, летальність склала 16,3%, після 107 паліативних оперативних втручань післяопераційні ускладнення виникли у 31,7%, а летальність — у 21,5%, тоді, як при виконанні 152 симптоматичних втручань показники були відповідно — 69,7% і 42,5%. Незадовільні показники визначалися переважно при симптоматичних оперативних втручаннях, підставою до виконання яких була сукупність негативних ознак вищевказаних чинників.
Значна різниця в безпосередніх результатах лікування виявлена у хворих основної і контрольної групи за фактом виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника. Якщо у хворих основної групи, яким проведена інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника, післяопераційні ускладнення виникли у 22,4%, а летальність склала 16,3%, то у хворих контрольної групи, яким дана маніпуляція не виконувалася, післяопераційні ускладнення спостерігалися у 48,5%, а летальний кінець мав місце у 28,7%.
Впровадження запропонованого способу інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника в комплекс удосконаленої хірургічної тактики дало можливість покращити безпосередні результати хірургічного лікування. А саме: стало можливим виконувати відновлення кишкової непреривності при ОТКН, зменшити частоту виникнення післяопераційних ускладнень з 48,5% до 22,4%, а показник післяопераційної летальності знизити з 28,7% до 16,3%.
Таким чином, впровадження в практику комплексної діагностичної програми, раціональний вибір хірургічної тактики з впровадженням розроблених методик, прогнозування та профілактика післяопераційних ускладнень дозволила значно покращити безпосередні результати лікування хворих на ОТКН.
Висновки
1. Проблема лікування обтураційної товстокишкової непрохідності залишається важливою у невідкладній хірургії, яка обумовлена відсутністю науково-обгрунтованої лікувально-діагностичної тактики залежно від ступеня розвитку кишкової непрохідності та тяжкості загального стану хворого. Недостатньо вивчені безпосередні результати лікування різних типів хірургічних втручань, зокрема із застосуванням інтраопераційної декомпресії та іригації кишечника.
2. Вирішальними у виборі діагностично-лікувальної тактики у хворих, госпіталізованих за невідкладними ознаками, є ступінь розвитку обтураційної товстокишкової непрохідності ( 22,1% — субкомпенсований, а у 77,9% — декомпенсований), тяжкість загального стану за адаптованою системою SAPS-II ( середня тяжкість — 31,6%, тяжкий — 55,9% і вкрай тяжкий — 12,5%), наявність інтраабдомінальних ускладнень кишкової непрохідності.
3. При обтураційній товстокишковій непрохідності оптимальний термін проведення передопераційної підготовки у 18,3% хворих був у межах до 2-х годин, у 70,1% — 4-6 години, а у 11,6% — до доби.
4. Морфологічні зміни в стінці супрастенотичного відрізку кишечника є важливими чинниками у виборі способу формування міжкишкового анастомозу, визначенні показів до виконання інтраопераційної декомпресії та іригації кишечника і є однією з важливих причин порушень евакуаторної функції в післяопераційний період, прогресування ендотоксикозу.
5. Методом вибору хірургічного лікування товстокишкової непрохідності є одноетапне чи двоетапне оперативне втручання, основним завданням якого є видалення ураженої пухлиною ділянки кишки, адекватна ліквідація кишкової непрохідності. При неможливості виконати первинно-відновне оперативне втручання пріоритетом є формування міжкишкового анастомозу з декомпресійною ентеростомою та закриттям її малоінвазивним методом через 2-3 тижні.
6. Правобічна геміколектомія, формування ілеотранзверзоанастомозу з декомпресійною кінцевою ілеостомою дозволяє на першому етапі відновити кишкову непреривність, забезпечити надійну декомпресію міжкишкового анастомозу з післяопераційною летальністю 10,5%, що дає підставу рекомендувати його, як спосіб невідкладного хірургічного втручання при обтураційній товстокишковій непрохідності з правобічною локалізацією пухлини.
7. Обов¢язковим етапом виконання невідкладного оперативного втручання при обтураційній товстокишковій непрохідності є проведення інтраопераційної декомпресії та іригації супрастенотичного відрізку кишечника в закритому контурі. Використання вказаних новацій сприяло зростанню кількості первинно-відновних оперативних втручань із 6,3% до 18,9%, двоетапних із 33,9% до 45,4% та зниження кількості сформованих ентеростом із 51,2% до 28,1%.
8. Впровадження комплексної діагностичної програми, раціонального вибору хірургічної тактики з впровадженням розроблених методик, прогнозування та профілактика післяопераційних ускладнень дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень із 48,5% до 22,4%, а показник післяопераційної летальності із 28,7% до 16,3%.
Список опублікованих праць за темою дисертації
Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Діагностичні та хірургічні проблеми раку товстої кишки, ускладненого кишковою непрохідністю // Шпитальна хірургія. — 1999. -№ 2. — С.54-56.
Гордійчук П.І. Клінічні особливості діагностики обтураційної товстокишкової непрохідності // Шпитальна хірургія. — 1999. -№3. — С.46-47.
Інтенсивна терапія при гострій товстокишковій непрохідності пухлинного походження / Радзіховський А.П., Гордійчук П.І., Погодаєв Б.Г., Гавалешко К.В. // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. – 2000. — № 1. – С.419-420.
Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Числова оцінка тяжкості стану за шкалою SAPS II у хворих на гостру товстокишкову непрохідність пухлинного походження // Буковинський мед. вісник. – 2000. – Т. 4, №2. – С.97-100.
Гордійчук П.І. Прогнозування післяопераційних ускладнень та летальності у хворих на гостру товстокишкову непрохідність пухлинного походження по системі SAPS-II // Галицький лікарський вісник. — 2000. — Т.7, №4. — С.30-32.
Радзіховський А.П., Гордійчук П.І., Юзва Я.Ф. Шляхи покращення результатів хірургічного лікування декомпенсованої непрохідності правої половини ободової кишки // Клін. хірургія. — 2000. — № 5. — С.13-15.
Гордійчук П.І. Інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника // Клін. хірургія. — 2000. — № 6. — С.55.
Гордійчук П. Антиоксидантна комплексна терапія гострої пухлинної непрохідності товстої кишки // Ліки України. — 2001. — №1. — С.50-51.
Гордійчук П.І. Морфологічні зміни стінки кишки при декомпенсованій кишковій непрохідності пухлинного походження // Шпитальна хірургія. — 2001. — №1. -С.44-48.
Деякі аспекти невідкладного рентгенологічного дослідження у хворих з гострою товстокишковою непрохідністю пухлинного походження / Радзіховський А.П., Гордійчук П.І., Гелескул В.Ф., Баранько О.В. // Наук. вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. — Ужгород. — 2001. — Вип.14. — С.34-37.
Радзіховський А., Біляєва О., Гордійчук П. Перитоніт — фактор ризику в перебігу гострої товстокишкової непрохідності пухлинного походження // Ліки України. — 2001. — № 6. — С.58-60.
Гордійчук П.І. Лабораторні показники ендотоксикозу при обтураційній товстокишковій непрохідності // Укр. журнал екстремальної медицини ім.Г.О. Можаєва. — 2002. — № 1. — С.31-35.
Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Діагностика, класифікація обтураційної товстокишкової непрохідності // Шпитальна хірургія. — 2002. — №1. — С.32-35.
Радзіховський А.П., Гордійчук П.І. Аналіз результатів хірургічного лікування хворих з обтураційною непрохідністю товстої кишки залежно від виконання інтраопераційного лаважу // Клін. хірургія. — 2002. — № 5-6. — С.18-19.
Показання до релапаротомії при ранній спаєчній післяопераційній кишковій непрохідності / Радзіховський А.П., Біляєва О.О., Шапринський В.А., Гордійчук П. І., Гелескул В.Ф., Погребняк В.В., Біляєв В.В., Мироненко О. І. // Збірн. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. — Київ. — 1998. — Випуск 7. — Книга 2. — С.181-184. продолжение
--PAGE_BREAK--