РОСТОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТКАФЕДРАХИРУРГИЧЕСКИХБОЛЕЗНЕЙ №2
Зав. кафедрой:
профессор, д. м. н. ЧеркасовМ. Ф.
Преподаватель:
к. м. н. ХарагезовА. Д.
Куратор:
студентка4 курса ЛПФ
14 группыКириллова А.Н.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
БугрименкоНиколая Николаевича
Основнойдиагноз: Желчнокаменнаяболезнь. Хроническийкалькулезныйхолецистит.
Началокурации 19.10.99
Окончание 1.11.99
Паспортныеданные.
Ф. И. О. больного:
Пол:
Возраст:
Национальность:
Место жительства:
Профессия:
Клиническийдиагноз.
Основной: Желчекаменнаяболезнь. Хроническийхолецистит.
Осложненияосновного: Холангит.
Сопутствующиезаболевания: Язвенная болезньдвенадцатиперстнойкишки.
Исходболезни: улучшениесостояния.
Жалобы.
Наинтенсивныераспирающиеболи в правомподреберье, распространяющиесяв эпигастральнуюобласть, появляющиесяпосле приемажирной пищии физическойнагрузки, купирующиесяпосле инъекциино-шпы и в положениилежа на левомбоку; тошноту, проходящуюпосле искусственновызваннойрвоты; ощущениегоречи, сухостиво рту; слабость, быструю утомляемость.
Анамнеззаболевания.
Считаетсебя больнымс 1993 года, когдавпервые послефизическойнагрузки появилисьаналогичныеболи в правомподреберьеи после УЗИ былпоставлендиагноз калькулезногохолецистита.В дальнейшемнаблюдалосьрецидивирующеетечение заболеванияс обострениями1 раз в 1-2 года, сменявшимисяпериодамиполного отсутствиясимптомов. В1999 году отмечалосьучащение обострений.Настоящееобострениеначалось 7 октября1999 года, когдапоявилисьпостоянныеинтенсивныеболи в правомподреберье, сопровождавшиесяподъемом температурытела до 39°С с 10по 13 октября1999 года, в связис чем больнойбыл госпитализированв клинику РГМУ.
Анамнезжизни.
Родился всрок. Вскармливалсямолоком матери.Рос и развивалсяв соответствиис возрастом.Детских болезнейне помнит.Аппендэктомияв 1966 году.
Взрелом возрасте– ОРВИ 1-2 разав год. Язвеннаяболезнь двенадцатиперстнойкишки, осложнившаясяпрободениемв 1976 году, по поводучего было произведеноушиваниеперфоративнойязвы. Психическиезаболевания, вирусный гепатит, заболевания, передающиесяполовым путем, туберкулезотрицает.
Наследственностьне отягощена.
Условия трудаи быта нормальные.
Гемотрансфузийне было.
Аллергическихреакций нет.
Вредныхпривычек нет.
Контактыс инфекционнымибольными, пребываниев районах, эндемичнымпо инфекционнымзаболеваниям, кишечные инфекциив течение предыдущих40 дней отрицает.
Данныеобъективногоисследования.
Состояниебольногоудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное.Телосложениенормостеническое, подкожнаяжировая клетчаткаразвита умеренно, рост 176 см, вес95 кг. Наблюдаетсясубиктеричностькожи и склер, тургор кожисохранен, имеютсяпослеоперационныерубцы по белойлинии животавыше пупка (12см, не спаянныйс окружающимитканями, безболезненный, подвижный) ив правой подвздошнойобласти (7 см, не спаянныйс окружающимитканями, безболезненный, подвижный).Отеков ненаблюдается.Лимфатическиеузлы, доступныепальпации, неувеличены, плотноэластическойконсистенции, безболезненны, подвижны, неспаяны междусобой и с окружающейклетчаткой, кожа над нимине изменена.Кости и суставыне деформированы.Мышцы хорошоразвиты, тонуснормальный.
Дыхательнаясистема.
Дыханиенормальное, одышки ненаблюдается, ЧДД 8 в минуту, тип дыханиябрюшной. Груднаяклетка нормостеническая, обе половиныучаствуют вакте дыханияодинаково, эластичная, болезненностипри пальпациине наблюдается.Голосовоедрожание проводитсяодинаково всимметричныхучастках. Перкуторноясный легочныйзвук. Топографическаяперкуссия: высота стоянияверхушек слеваи справа 3смнад ключицей, ширина полейКренига слеваи справа 5см.
Нижние границылегких
Топографические линии Левое легкое Правое легкое Окологрудинная - 5 межреберье Среднеключичная - 6 ребро
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро Лопаточная 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная Th XI Th XI
Активнаяподвижностьнижнего краялегких
Топографические линии Левое легкое Правое легкое Среднеключичная - 4 см
Средняя подмышечная 6 см 6 см Лопаточная 4 см 4 см
Аускультативновезикулярноедыхание надвсей поверхностьюлегких.
Сердечно-сосудистаясистема.
При осмотреобласти сердцаи сосудовпатологическихпульсаций необнаружено.Верхушечныйтолчок в 5 межреберьена 1 см кнутриот левой среднеключичнойлинии, нормальнойвысоты, силы, резистентности, площадью 1 см2.Симптом «кошачьегомурлыканья»отсутствует. Пульс на лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительногонаполненияи напряжения, дефицита пульсанет, ЧСС=PS=72уд/мин. Перкуссияграниц относительнойтупости сердца: правая границав 4 межреберьена 1 см кнаружиот правого краягрудины, леваяграница в 5межреберьена 1 см кнутриот левой среднеключичнойлинии, верхняяграница науровне 3 ребра.Конфигурациясердца нормальная.Размер поперечникасердца 12 см. Размерсосудистогопучка во 2 межреберье6 см. Перкуссияграниц абсолютнойтупости сердца: правая в 4 межреберьепо левому краюгрудины, леваяв 5 межреберьена 1,5 см кнутриот левой границыотносительнойтупости, верхняя- 4 ребро. Приаускультациитоны сердцаясные, ритмичные, патологическихтонов и шумовнет. Артериальноедавление 130/90 ммрт. ст. ПробаШтанге 50 секунд.
Органыпищеварения.
Слизистаяоболочка ротовойполости обычнойокраски, бездефектов ивысыпаний, языквлажный, у корняобложен желтоватымналетом. Животправильнойформы, участвуетв акте дыхания.Перкуторнотимпанит, притупленияв отлогих местахнет.Перкуссияпечени:
Топографические линии Верхняя граница
Нижняя граница
Размер печеночной тупости Окологрудинная
5 межреберье
2 см ниже реберной дуги 9 см Среднеключичная 6 ребро по краю реберной дуги 10 см
Передняя подмышечная 7 ребро 10 ребро 11 см
Размеры печенипо Курлову 10см, 8 см, 10 см
Перкуссияселезенки:
Верхняяграница 9 ребро
Нижняя 11 ребро
Размерыселезенки: верхненижний6 см
переднезадний8 см
При пальпацииживот мягкий, наблюдаетсяболезненностьв эпигастральнойобласти и правомподреберье.При глубокойпальпации: сигмовиднаякишка – гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2,5 см, подвижность4 см; нисходящийотдел толстойкишки – гладкий, безболезненный, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2 см; слепая кишка– гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, урчит, диаметр2,5 см, подвижность4 см; восходящийотдел толстойкишки – гладкий, безболезненный, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2 см; терминальныйотрезок подвздошнойкишки, большаякривизна желудка, пилорическийотдел желудкане пальпируются; поперечно-ободочнаякишка – гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2,5 см; нижний крайпечени на уровненижнего краяреберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпациинаблюдаетсяболезненность; селезенка, поджелудочнаяжелеза, желчныйпузырь непальпируются.Перитонеальныесимптомы отсутствуют.Симптом Мерфиположительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского– отрицательные.
При аускультации– перистальтическиешумы.
Мочеполовыеорганы.
При осмотрепоясничнойобласти покраснений, выпячиванийне выявлено.При перкуссиипочки и мочевойпузырь неопределяются.Симптом поколачиванияотрицательный.Почки не пальпируются.Мочеиспусканиесвободное, безболезненное, диурез адекватный.
Нервно-психическийстатус.
Сознаниеясное, больнойлегко вступаетв контакт, правильноотвечает навопросы, лабильностиэмоций ненаблюдается.Дермографизмрозовый, ограниченный, быстро появляется, быстро исчезает.Рефлекс зрачковна свет D=S.Сухожильныерефлексы живые, симметричные.В позе Ромбергаустойчив.
Местныйстатус.
Слизистаяоболочка ротовойполости обычнойокраски, бездефектов ивысыпаний, язык влажный, у корня обложенжелтоватымналетом. Животправильнойформы, участвуетв акте дыхания.Перкуторнотимпанит, притупленияв отлогих местахнет.Перкуссияпечени:
Топографические линии Верхняя граница
Нижняя граница
Размер печеночной тупости Окологрудинная
5 межреберье
2 см ниже реберной дуги 9 см Среднеключичная 6 ребро по краю реберной дуги 10 см
Передняя подмышечная 7 ребро 10 ребро 11 см
Размеры печенипо Курлову 10см, 8 см, 10 см
Перкуссияселезенки: верхняя граница9 ребро
нижняя 11 ребро
Размерыселезенки: верхненижний6 см
переднезадний8 см
При пальпацииживот мягкий, наблюдаетсяболезненностьв эпигастральнойобласти и правомподреберье.При глубокойпальпации: сигмовиднаякишка – гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2,5 см, подвижность4 см; нисходящийотдел толстойкишки – гладкий, безболезненный, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2 см; слепая кишка– гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, урчит, диаметр2,5 см, подвижность4 см; восходящийотдел толстойкишки – гладкий, безболезненный, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2 см; терминальныйотрезок подвздошнойкишки, большаякривизна желудка, пилорическийотдел желудкане пальпируются; поперечно-ободочнаякишка – гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2,5 см; нижний крайпечени на уровненижнего краяреберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпациинаблюдаетсяболезненность; селезенка, поджелудочнаяжелеза, желчныйпузырь непальпируются.Перитонеальныесимптомы отсутствуют.Симптом Мерфиположительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского– отрицательные.
При аускультации– перистальтическиешумы.
Предварительныйдиагноз и егообоснование.
Наосновании жалоббольного наинтенсивныераспирающиеболи в правомподреберье, распространяющиесяв эпигастральнуюобласть, появляющиесяпосле приемажирной пищии физическойнагрузки икупирующиесяпосле инъекциино-шпы и в положениилежа на левомбоку; тошноту, проходящуюпосле искусственновызваннойрвоты; ощущениегоречи, сухостиво рту; анамнезазаболевания: появлениеподобных болейоколо 6 лет назадпосле физическойнагрузки, послечего диагнозкалькулезногохолециститабыл установленпри УЗИ, рецидивирующеетечение заболеванияс обострениями1 раз в 1-2 года, сменяющимисяпериодамиполного отсутствиясимптомов; учащение обостренийв 1999 году, появлениепостоянныхинтенсивныхболей в правомподреберьес 7.10.99, сопровождавшихсяподъемом температурытела до 39°С с10.10.99 по 13.10.99, в связис чем больнойбыл госпитализированв клинику РГМУ; данных объективногообследования: субиктеричностькожи и склер, болезненностьпри пальпациив эпигастриии правом подреберье, положительныйсимптом Мерфиможно предположитьу больногохроническийкалькулезныйхолециститв стадии обострения, осложнившийсяхолангитом, однако, учитываяналичие жалобна тошноту, рвоту, приносящуюоблегчение, наличие в анамнезеязвенной болезнидвенадцатиперстнойкишки, протекающейс сезоннымиобострениямивесной и осенью, осложнившейсяв 1976 году прободением, по поводу которогобыло произведеноушиваниеперфоративнойязвы можнодумать, чтосимптоматикаобусловленаобострениемязвенной болезнии рубцовымиизменениямив области большогодуоденальногососочка.
Планобследования.
ОАК
ОАМ
RW
Флюорография грудной клетки
Группа крови, резус фактор
HbS
Свертываемость, ПТИ
Глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ
ЭФГДС
УЗИ брюшной полости
ЭКГ
Планлечения.
Планируетсявыполнениелапароскопическойхолецистэктомиипод ЭТН.
Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.
Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).
Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).
Азитромицин.
Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.
Ограничить прием пищи, щелочное питье.
Данныелабораторныхи инструментальныхисследований.
ЭФГДС
ЭзофагитIстепени. Хроническийгастрит. Язвалуковицыдвенадцатиперстнойкишки. Рубцоваядеформациялуковицыдвенадцатиперстнойкишки II- I I I степени.Имеется незначительнаяугроза кровотечения.
УЗИ брюшнойполости. 12.10.99.
Диффузныеизмененияструктурыпечени. Гепатомегалия(правая долядо 19 см, леваядоля до 9 см).Обострениехроническогокалькулезногохолецистита.Холангит. Диффузныеизмененияструктурыподжелудочнойжелезы. МКБпочек. Гидрокаликозлевой почки.
ЭКГ.
Горизонтальнаяэлектрическаяпозиция сердца.Ритм синусовый.Изменениепредсердногокомпонентапо типу “pmitrale”.Признаки изменениямиокарда, возможно, вследствиеметаболическихсдвигов.
15.10.99; 18.10.99
Резус-факторположительный
12.10.99
Билирубинобщий 22,2 мкмоль/л
прямой 11,0мкмоль/л
непрямой11,2 мкмоль/л
15.10.99
Билирубинобщий 10,0 ммоль/л
прямой –
непрямой10,0 ммоль/л
Амилаза 16мг/(ч.мл)
18.10.99
Билирубинобщий 5,0 ммоль/л
прямой –
непрямой5,0 ммоль/л
АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)
Амилаза 26мг/(ч.мл)
27.10.99
Билирубинобщий 7,5 мкмоль/л
прямой –
непрямой7,5 мкмоль/л
АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)
ОАМ 19.10.99
Количество120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачностьнеполная
Удельныйвес 1006
Реакция кислая
Микроскопияосадка:
Лейкоциты3-5 в поле зрения
Эпителиймочевых путей1-2 в поле зрения
ОАМ 27.10.99
Количество120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачностьнеполная
Удельныйвес 1015
Реакция кислая
Белок 0,025 г/л
Микроскопияосадка:
Цилиндрыгиалиновые
Лейкоциты2 в поле зрения
Эпителиймочевых путей1-2 в поле зрения
ОАК 12.10.99
Гемоглобин124 г/л
Эритроциты4,13x 1012/л
Лейкоциты10,9 x 109/л
Эозинофилы2%, палочкоядерныенейтрофилы16%, сегментоядерныенейтрофилы67%, лимфоциты6%, моноциты 9%.
СОЭ 58 мм/час
ОАК 18.10.99
Гемоглобин153 г/л
Эритроциты5,0x 1012/л
ЦП0,92
Лейкоциты7,1 x 109/л
Эозинофилы2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные —, палочкоядерныенейтрофилы6%, сегментоядерныенейтрофилы65%, лимфоциты19%, моноциты 6%.
СОЭ 46 мм/час
ОАК 27.10.99
Гемоглобин146 г/л
Эритроциты4,8x 1012/л
ЦП0,91
Лейкоциты11,5 x 109/л
Эозинофилы1%, палочкоядерныенейтрофилы4%, сегментоядерныенейтрофилы76%, лимфоциты15%, моноциты 5%.
СОЭ 31 мм/час
18.10.99
Свертываемостьпо Сухареву: начало 3ґ5ґґ, конец4ґ20ґґ
ПТИ90%
Дневник.
20.10.99
Больнойпредъявляетжалобы на постоянныеболи в правомподреберье.Объективно: субиктеричностьсклер и кожныхпокровов, ЧДД=8в мин, при аускультациилегких – везикулярноедыхание, тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76уд/мин, при пальпацииживот мягкий, болезненныйв эпигастральнойобласти и правомподреберье, симптом Мерфиположительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспусканиесвободное, диурез адекватный.Температура36,7°С.
21.10.99
Жалобыпрежние. Объективно: субиктеричностьсклер и кожныхпокровов, ЧДД=12в мин, при аускультациилегких – везикулярноедыхание, тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70уд/мин, при пальпацииживот мягкий, болезненныйв эпигастральнойобласти и правомподреберье, симптом Мерфиположительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспусканиесвободное, диурез адекватный.Температура36,8°С.
Дифференциальныйдиагноз.
Наличиеу больногожалоб на болив правом подреберье, распространяющиесяв эпигастральнуюобласть, купирующиесяпосле инъекциино-шпы; тошноту, проходящуюпосле искусственновызваннойрвоты; болезненностипри пальпациив эпигастриии правом подреберье; данные анамнезазаболевания: наличие язвеннойболезни двенадцатиперстнойкишки, протекающейс сезоннымиобострениямивесной и осенью, осложнившейсяв 1976 году прободением, по поводу которогобыло произведеноушиваниеперфоративнойязвы; данныеЭФГДС- эзофагитIстепени, хроническийгастрит, язвалуковицыдвенадцатиперстнойкишки, рубцоваядеформациялуковицыдвенадцатиперстнойкишки II- I I I степени, незначительнаяугроза кровотеченияпозволяютпредположить, что симптоматикаобусловленаобострениемязвенной болезнидвенадцатиперстнойкишки и рубцовымиизменениямив области большогодуоденальногососочка, однакопоявление болейпосле приемажирной пищии физическойнагрузки, наличиеощущения чувствагоречи, сухостиво рту; данныеанамнеза –наличие ЖКБс 1993 года; наличиесубиктеричностикожи и склер, положительногосимптома Мерфи; повышениетемпературытела до 39°С с10.10.99 по 13.10.99; данныеУЗИ — диффузныеизмененияструктурыпечени, гепатомегалия, обострениехроническогокалькулезногохолецистита, холангит; повышениеуровня билирубинав крови, в большейстепени за счетпрямого; наличиелейкоцитоза, резкого сдвигалейкоцитарнойформулы влево, значительногоувеличенияСОЭ позволяютпоставитьдиагноз: желчнокаменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолециститв стадии обострения, холангит.
Болив эпигастрии, наличие диффузныхизменений вподжелудочнойжелезе, обнаруженныхпри УЗИ позволяютдумать об остромпанкреатите, но посколькуотсутствуетболезненностьпри пальпациив области проекцииподжелудочнойжелезы, уровеньамилазы кровине повышендиагноз острогопанкреатитаможет бытьотвергнут.
Исключитьрак головкиподжелудочнойжелезы позволяетбыстрое развитиезаболевания, связь субиктеричностис клиническойкартиной желчнойколики, наличиев анамнезе ЖКБ, отсутствиесиндрома малыхпризнаков, относительномолодой возрастбольного, отсутствиепризнаковочаговых измененийподжелудочнойжелезы при УЗИ, отсутствиеповышенияуровня амилазыв крови.
Основнойклиническийдиагноз, егообоснование, показания коперации.
Наосновании жалоббольного наинтенсивныераспирающиеболи в правомподреберье, распространяющиесяв эпигастральнуюобласть, появляющиесяпосле приемажирной пищии физическойнагрузки икупирующиесяпосле инъекциино-шпы и в положениилежа на левомбоку; тошноту, проходящуюпосле искусственновызваннойрвоты; ощущениегоречи, сухостиво рту; анамнезазаболевания: появлениеподобных болейоколо 6 лет назадпосле физическойнагрузки, послечего диагнозкалькулезногохолециститабыл установленпри УЗИ, рецидивирующеетечение заболеванияс обострениями1 раз в 1-2 года, сменяющимисяпериодамиполного отсутствиясимптомов; учащение обостренийв 1999 году, появлениепостоянныхинтенсивныхболей в правомподреберьес 7.10.99, сопровождавшихсяподъемом температурытела до 39°С с10.10.99 по 13.10.99, в связис чем больнойбыл госпитализированв клинику РГМУ; данных объективногообследования: субиктеричностькожи и склер, болезненностьпри пальпациив эпигастриии правом подреберье, положительныйсимптом Мерфи; данных лабораторныхи инструментальныхисследований: данные УЗИ — диффузныеизмененияструктурыпечени, гепатомегалия, обострениехроническогокалькулезногохолецистита, холангит; повышениеуровня билирубинав крови, в большейстепени за счетпрямого; наличиелейкоцитоза, резкого сдвигалейкоцитарнойформулы влево, значительногоувеличенияСОЭ можно поставитьдиагноз: желчнокаменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолециститв стадии обострения, холангит. Наличиекалькулезногохолециститаявляется показаниемк хирургическомулечению (холецистэктомии).
Проведенноелечение.
26.10.99выполненалапароскопическаяхолецистэктомия,
дренированиебрюшной полостипод ЭНТ.
Протоколоперации.
ПодЭНТ, в положениибольного лежана спине черезмикролапаротомныйразрез в параумбиликальнойобласти, в брюшнуюполость введентроакар и наложенкарбоксиперитонеумдо 14 мм рт. ст. Вбрюшную полостьвведен троакари лапароскоп.При ревизиижелчный пузырь7 x4 см, спаян плоскостнымиспайками ссальником.Электрокаутеромжелчный пузырьвыделен изспаек. Холедохдо 0,6 см. Пузырныйпроток до 0,3 см.Пузырный протоки одноименнаяартерия раздельновыделены, клипированыи пересечены.Холецистэктомия.Гемостаз. Брюшнаяполость промытарастворомфурациллина.Осушена. ПодпеченочноепространстводренированоПВХ трубкой.Операционныераны послойноушиты. Асептическиеповязки. Макропрепарат: желчный пузырь7x4 см, стенки до0,3 см, в просветеконкремент1,5 см в диаметре.Выраженныйспаечный процессв области желчногопузыря.
Эпикриз.
БольнойБугрименкоНиколай Николаевич14.10.99 поступил вклинику хирургическихболезней РГМУс жалобами наинтенсивныераспирающиеболи в правомподреберье, распространяющиесяв эпигастральнуюобласть, появляющиесяпосле приемажирной пищии физическойнагрузки икупирующиесяпосле инъекциино-шпы и в положениилежа на левомбоку; тошноту, проходящуюпосле искусственновызваннойрвоты; ощущениегоречи, сухостиво рту, слабость, быструю утомляемость.Из анамнезазаболевания: подобные болипоявились около6 лет назад послефизическойнагрузки, послечего диагнозкалькулезногохолециститабыл установленпри УЗИ, заболеванияносило рецидивирующийхарактер собострениями1 раз в 1-2 года, сменяющимисяпериодамиполного отсутствиясимптомов; наблюдалосьучащение обостренийв 1999 году, появлениепостоянныхинтенсивныхболей в правомподреберьес 7.10.99, сопровождавшихсяподъемом температурытела до 39°С с10.10.99 по 13.10.99, в связис чем больнойбыл госпитализирован.Объективно: субиктеричностькожи и склер, болезненностьпри пальпациив эпигастриии правом подреберье, положительныйсимптом Мерфи.Данные лабораторныхи инструментальныхисследований: УЗИ — диффузныеизмененияструктурыпечени, гепатомегалия, обострениехроническогокалькулезногохолецистита, холангит; ЭФГДС — эзофагитIстепени, хроническийгастрит, язвалуковицыдвенадцатиперстнойкишки, рубцоваядеформациялуковицыдвенадцатиперстнойкишки II- I I I степени, незначительнаяугроза кровотечения; наблюдалосьповышениеуровня билирубинав крови, в большейстепени за счетпрямого; лейкоцитоз, резкий сдвиглейкоцитарнойформулы влево, значительноеувеличениеСОЭ. Был поставлендиагноз: желчнокаменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолециститв стадии обострения, холангит. Язвеннаяболезнь двенадцатиперстнойкишки. Выполненалапароскопическаяхолецистэктомия, дренированиебрюшной полостипод ЭНТ. Послеоперационныйпериод протекалбез осложнений.На момент окончаниякурации наблюдалосьулучшениесостояниябольного. Прогнозблагоприятный.Рекомендовано: диета (регулярноепитание, снижениекалорийностипищи, ограничениеупотреблениябогатых холестериномпродуктов).
Литературнаясправка.
Желчнокаменнаяболезнь(cholelithiasis; син.: калькулез, калькулезныйхолецистит)– заболевание, обусловленноеобразованиеми наличиемконкрементовв желчном пузыреи в желчныхпротоках.
Чаще болеютженщины после30 лет.
Этиологияи патогенез.
Предрасполагающиефакторы:
генетическая предрасположенность;
нерациональное питание (нерегулярное питание, высокая калорийность пищи, употребление богатых холестерином продуктов);
нарушение обмена веществ;
малоподвижный образ жизни;
инфекция;
стаз желчи.
Приснижениихолатохолестериновогоиндекса желчьстановитсялитогенной.Гемолиз приводитк повышениюбилирубинав желчи и увеличиваетвероятностьобразованияпигментныхконкрементов.Образовавшиесякамни нарушаютотток желчии приводят кмеханическомуповреждениюслизистойоболочки, чтозамыкает порочныйкруг.
Клиническаякартина.
Характерныноющие болив правом подреберьеи эпигастрии, иррадиирующиепод правуюлопатку, в правоенадплечье, появляющиесяпосле физическойнагрузки, приемажирной пищи, купирующиесяспазмолитиками.Тошнота, редкорвота, не приводящаяк облегчению, метеоризм, горечь во рту.Объективноможет определятсяжелтушность.Определяетсяболезненностьпри пальпациив правом подреберье, области желчногопузыря, вподжелудочно-желчнопузырнойточке, в точкедиафрагмальногонерва, можетпальпироватьсяжелчный пузырь, наблюдатьсяположительныесимптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского.
Диагноз.
Подтверждаетсяпри обзорнойрентгенографиибрюшной полости, холецистографии(пероральной, внутривенной, инфузионной)– противопоказанапри билирубинемии>20,0 мкмоль/л, РПХГ(если невозможнопроведениеконтрастныхисследований), при невозможностикоторой возможновыполнениечрескожнойчреспеченочнойхолангиографии, УЗИ.
Лечение.
Хирургическое: холецистэктомия, дренированиехоледоха. Показаниемк оперативномувмешательствуявляются всекалькулезныехолециститы.При наличиив анамнезежелтухи обязательнопроведениеинтраоперационнойхолангиографии.Дистанционнаялитотрипсия(при наличиихолестериновыхконкрементовдиаметром менее1,5 см). Медикаментозное(хенофальк)применимотолько приналичии холестериновыхконкрементовдиаметром менее1,5 см, дорогостоящее, длительное.Побочные эффекты: жировой гепатоз.