Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Ф.И.О.x
Возраст56 лет
Местоработы — не пенсии.
Жалобына моментпоступления: повышениетемпературы( со 2 сентябряи в течение 1.5месяцев повышениетемпературы: днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечалповышениетемпературыдо 39, что сопровождаласьпроливнымпотом, слабостью, головной болью, повышеннойутомляемостью), также предъявляетжалобы на одышкуна вдохе, котораяпоявляетсяпосле небольшойфизическойнагрузки ипроходящуюв покое, на кашельсо скудноймокротойслизисто-гнойногохарактера.
Завремя пребыванияв клинике больнойотмечает улучшениесостояния: температуранормализовалась, одышка и кашельне беспокоят, что связываетс проводимымлечением.
АНАМНЕЗЗАБОЛЕВАНИЯ.Считает себя больным с началасентября 1996 года, когда впервыепоявиласьповышеннаятемпература( до 39 градусовк вечеру), чтосопровождалосьпроливнымпотом, слабостью, головной болью.Это состояниепациент связывалс переохлаждениемво время последнейпоездки загород. Обратилсяза помощью вполиклиникупо месту жительства, где был обследованучастковымтерапевтом: были выполненыфлюорография, клиническийанализ кровии состояниебыло расцененокак остроереспираторноезаболеваниеи больному былвыдан больничныйлист. Лечениепо этому поводуне получал итемпературане снижалась; через две неделивышел на работу.В ноябре с жалобами на плохоесамочувствиеповышеннуютемпературу, которая повышалась, как правило, к вечеру исопровождаласьознобами, головнойболью, слабостью; также примернос этого временистал отмечатьпоявление кашляс отхождениемскудной мокротысветлого цвета повторно обратился к участковомутерапевту. Былзаподозрентуберкулез, в связи с чембыл направленна обследованиев противотуберкулезныйдиспансерКировскогорайона, гдедиагноз неподтвердился, и с диагнозомострая пневмониябыл госпитализированв городскуюбольницу №3 вотделениепульмонологии.
АНАМНЕЗЖИЗНИ.
Родилсяв 1940году в городеЛенинграде, единственным ребенком всемье. В школупошел в 7 лет, в умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставал.С 1960 по 1963 служилв рядах Советскойармии. Послеслужбы в армиизакончил среднеетехническоеучилище поспециальностистропольщик.С 1965 года и понастоящее время работал посвоей специальностина предприятии“Северная заря”
Семейныйанамнез: женатс 1967 года, имеетдочь 27 лет.
Наследственность: Отец и матьумерли от инсульта( страдалигипертоническойболезнью).
Профессиональныйанамнез: трудовуюдеятельностьначал в 15 лет. Рабочий день был всегданормирован, работа всегдабыла связанас тяжелой физической нагрузкой.Отпуск предоставлялсяежегодно, какправило в летнеевремя.
Бытовойанамнез: проживаетв отдельнойквартире совсеми удобствами, материальнообеспеченотносительноудовлетворительно.Питается 3 разав день горячейпищей в достаточномколичестве, дома.
Эпидемиологическийанамнез: инфекционныйгепатит, брюшнойи сыпной тифы, кишечные инфекциизаболеванияотрицает.Внутримышечных, внутривенных, подкожныхинъекции небыло. За пределыЛенинградскойобласти последние6 месяцев невыезжал
Перенесенныезаболевания: туберкулез, сифилис, ивенерическиезаболеванияотрицает.
Привычныеинтоксикации: курит с 15 летпо одной пачкесигарет в день, после началазаболеванияограничиваетсебя в курении( одна пачка на2-3 дня), алкоголемзлоупотребляет.
Аллергологическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств, бытовыхвеществ и пищевыхпродуктов неотмечает.
Страховойанамнез: больничныйлист с 27 ноября1996 года.
ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ.Состояниебольного среднейтяжести. Положениеактивное. Телосложениеправильное, деформацийскелета нет.Рост 175 см, вес69.5 кг. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно( толщина кожно-подкожно-жировойскладки надпупком 2 см). Кожныепокровы обычной окраски, чистые. Тургор кожисохранен, кожасуховата, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розовогоцвета.
Костно-мышечнаясистема. Общееразвитие мышечнойсистемы хорошее, болезненностипри ощупываниимышц нет. Деформацийкостей, болезненностипри ощупываниисуставов нет.Суставы обычнойконфигурации.Активная ипассивнаяподвижностьв суставах вполном объеме.Форма черепамезоцефалическая.Форма груднойклетки правильная.
Грудныежелезы не увеличены, сосок безособенностей.Пальпируетсябольшая груднаямышца.
Лимфатическиеузлы не пальпируются.
Щитовиднаяжелеза не увеличена, мягко эластическойконсистенции.Симптомытиреотоксикозаотсутствуют.
Сердечно-сосудистаясистема. Пульс90 ударов в минуту, аритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Одинаковыйна правой илевой руке.
Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульс намагистральныйартериях верхнихи нижних конечностей, а также на шее не ослаблен.
Пальпацияобласти сердца: верхушечныйтолчок справана 3 см отступяот среднеключичнойлинии в пятоммежреберье, разлитой, увеличеннойпротяженности( около 3.5 см).
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости
граница
местонахождение
правая
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя
на 4 ребре у левого края грудины
левая
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультациясердца: тонысердца приглушены, ослаблены наверхушке, ритмичные.Систолическийшум хорошопрослушиваемыйна верхушкеи точке Боткина.
Приаускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.
Системаорганов дыхания.Форма груднойклетки правильная, экскурсиягрудной клеткислева уменьшена.Дыхание поверхностное,. Частота дыхания24 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностью легких и большестепени слева, над лопаткой.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссииопределяетсяукорочениеперкуторногозвука в левойнадолопаточнойобласти.
Топографическаяперкуссиялегких:
линия
справа
слева
l.parasternalis
5 ребро
-
l.medioclavicularis
6 ребро
-
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высотастояния верхушеклегких:
слева
справа
спереди
5 см
5 см
сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижностьлегочных краев
справа 7 см
слева 5 см
Аускультациялегких: дыханиежесткое, ослабленное отделах легких, такжевыслушиваютсямелкие и среднепузырчатыехрипы в верхнихотделах легкихслева.
Прибронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей, и в левуюнадлопаточнуюобласть.
Системаорганов пищеварения.
Осмотрротовой полости: губы сухие, красная каймагуб бледная, язык влажный, обложен сероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.
Приглубокой пальпациив левой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.
Желудок: границы неопределяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтикине отмечается.Кишечник.Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.
Печеньи желчный пузырь.Нижний крайпечени из подреберной дугине выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7.Желчный пузырьне прощупывается.Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнераотрицательный.Френикус симптомотрицательный.Поджелудочная.не прощупывается.
Селезенкане пальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.
МОЧЕПОЛОВАЯСИСТЕМА. Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.Наружные половыеорганы развитыправильно, вмошонке пальпируютсяяички, плотноэластическойконсистенции.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙСТАТУС. Сознаниеясное, речьвнятная. Больнойориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы безпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ.
Наосновании жалобпациента на: повышениетемпературы( со 2 сентябряи в течение 1.5месяцев повышениетемпературы: днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечалповышениетемпературыдо 39, что сопровождаласьпроливнымпотом, слабостью, головной болью, повышеннойутомляемостью), также предъявляетжалобы на одышкуна вдохе, котораяпоявляетсяпосле небольшойфизическойнагрузки ипроходящуюв покое, на кашельсо скудноймокротойслизисто-гнойногохарактера;
Наоснованииданных анамнеза: заболел остро- в сентябре1996 года появиласьповышеннаятемпература( до 39 градусовк вечеру), чтосопровождалосьпроливнымпотом, слабостью, головной болью.Это состояниепациент связывалс переохлаждениемво время последнейпоездки загород. Был обследованучастковымтерапевтом(выполненыфлюорография, клиническийанализ крови)и состояниебыло расцененокак остроереспираторноезаболевание.Лечение поэтому поводуне получал иповышеннаятемпературасохранялась; В ноябре отмечалухудшениесостояния:, повышениетемпературы как правилок вечеру, с ознобами, резкой слабостью, утомляемостью, головной болью, стал отмечатьпоявление кашляс отхождениемскудной мокротысветлого цвета повторно обратился к участковомутерапевту. 27ноября госпитализированв городскуюбольницу №3 вотделениепульмонологии.
Наосновании данных объективногоисследования: состояние средней тяжести, положениеактивное, приисследованиисистемы органовдыхания выявлено: экскурсиягрудной клеткислева уменьшена.Дыхание поверхностное,. Частота дыхания24 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностью легких и большестепени слева, над лопаткой.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссииопределяетсяукорочениеперкуторногозвука в левойнадлопаточнойобласти; уменьшениеподвижностилегочного краяслева на 2-3 см, увеличениевысоты стоянияверхушек.Аускультациялегких: дыханиежесткое, ослабленное отделах легких, такжевыслушиваютсямелкие и среднепузырчатыехрипы в верхнихотделах легкихслева. Прибронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей, и в левуюнадлопаточнуюобласть; можнопоставитьдиагноз остраяочаговая сливнаяверхнедолеваяпневмония.
Наосновании жалобна одышку, возникающуюпри небольшойфизическойнагрузке; данныхобъективногоисследования: участие в дыханиивспомогательноймускулатуры, слабовыраженныйцианоз возникающийпри физическойнагрузке можнопоставитьдыхательнуюнедостаточность1- 2 ст.
Учитываяжалобы больного, данные объективногоисследовнияв плане дифференциальногодиагноза необходимоисключитьтуберкулезлегких.
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ.
Лабораторныеметоды исследования:
клинический анализ крови
биохимический анализ крови ( С-реактивный белок, сиаловые кислоты, глобулины и их фракции, альбумин)
исследование мокроты, посев мокроты на бациллу Коха, на антибиотикорезистентность.
Инструментальныеисследования:
Рентгенография легких
Спирография
Данныелабораторныхи инструментальныхисследований.
Клиническийанализ кровиот 22.10.96
гемоглобин146 г\л
эритроциты4.7 х 10 в 12 степенина литр
цветнойпоказатель0.96
количестволейкоцитов4х 10 в 9 степенина литр
эозинофилы1
сегментоядерные56
лимфоциты35
моноциты4
СОЭ18 мм\ч
Заключениепо клиническомуанализу крови- повышеннаяСОЭ и нейтрофильныйлейкоцитозговорят в пользуналичия воспалительногопроцесса.
На рентгенограммелегких 14.06.96: слевав S6 неоднороднаясливная инфильтрация.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ.
Наосновании жалобпациента на: повышениетемпературы( со 2 сентябряи в течение 1.5месяцев повышениетемпературы: днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечалповышениетемпературыдо 39, что сопровождаласьпроливнымпотом, слабостью, головной болью, повышеннойутомляемостью), также предъявляетжалобы на одышкуна вдохе, котораяпоявляетсяпосле небольшойфизическойнагрузки ипроходящуюв покое, на кашельсо скудноймокротойслизисто-гнойногохарактера;
Наоснованииданных анамнеза: заболел остро- в сентябре1996 года появиласьповышеннаятемпература( до 39 градусовк вечеру), чтосопровождалосьпроливнымпотом, слабостью, головной болью.Это состояниепациент связывалс переохлаждениемво время последнейпоездки загород. Был обследованучастковымтерапевтом(выполненыфлюорография, клиническийанализ крови)и состояниебыло расцененокак остроереспираторноезаболевание.Лечение поэтому поводуне получал иповышеннаятемпературасохранялась; В ноябре отмечалухудшениесостояния:, повышениетемпературы как правилок вечеру, с ознобами, резкой слабостью, утомляемостью, головной болью, стал отмечатьпоявление кашляс отхождениемскудной мокротысветлого цвета повторно обратился к участковомутерапевту. 27ноября госпитализированв городскуюбольницу №3 вотделениепульмонологии.
Наосновании данных объективногоисследования: состояние средней тяжести, положениеактивное, приисследованиисистемы органовдыхания выявлено: экскурсиягрудной клеткислева уменьшена.Дыхание поверхностное,. Частота дыхания24 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностью легких и большестепени слева, над лопаткой.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссииопределяетсяукорочениеперкуторногозвука в левойнадлопаточнойобласти; уменьшениеподвижностилегочного краяслева на 2-3 см, увеличениевысоты стоянияверхушек.Аускультациялегких: дыханиежесткое, ослабленное отделах легких, такжевыслушиваютсямелкие и среднепузырчатыехрипы в верхнихотделах легкихслева. Прибронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей, и в левуюнадлопаточнуюобласть; можнопоставитьдиагноз остраяочаговая сливнаяверхнедолеваяпневмония.
Наоснованииданных лабораторныхи инструментальныхисследований: в клиническоманализе крови: нейтрофильныйлейкоцитоз, повышеннаяСОЭ ( до 18 мм/ч), на рентгенограммелегких 14.06.96: слевав S6 неоднороднаясливная инфильтрация.Можно поставитьдиагноз остраяочаговая сливнаяверхнедолеваяпневмония.
Наосновании жалобна одышку, возникающуюпри небольшойфизическойнагрузке; данныхобъективногоисследования: участие в дыханиивспомогательноймускулатуры, слабовыраженныйцианоз возникающийпри физическойнагрузке можнопоставитьдыхательнуюнедостаточность1 ст.
ПЛАНЛЕЧЕНИЯ.
1.Этиотропнаятерапия: антибактериальныесредства — антибиотикигруппы пенициллина, сульфаниламиды.
Rp.:Benzylpenicillini natrii 1000000 ЕД
D.t.d. №30
S. Содержимоефлакона развестив 0.5% раствореновокаина, вводить внутримышечно4
разав сутки, черезкаждые 6 часов.
Rp.:Sulfopiridazini 0.5
D.t.d. #10
S. Принять в первыйдень 4 таблетки, затем по 2 таблеткив день в последующие5 дней.
2.Патогенетическаятерапия.
Отхаркивающиесредства:
а.Рефлекторногодействия
Rp.:Infus herbae Thermopsidis 0.45 180 ml
Codeiniphosphatis 0.2
M.D.S. Внутрьпо столовойложке 3 раза вдень
б.Несопосредственновлияют на слизистуюбронхов
Rp.:Sol. Kalii iodidi 3% 180 ml
D.S. Внутрьпо 1 столовойложке 3 раза вдень.
В.Муколитики, разрывающиеS-S связи
Rp.:Tab. Bromhexini 0.008 # 20
D. S. По1 таблетке 4 разав день.
3.Средства влияющиена обмен:
Rp.:Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml
D.t.d. # 20 in amp.
S. По 2мл внутримышечно2 раза в день.
ЭПИКРИЗ
Пациентx56 лет поступилв городскуюбольницу №3, вотделениепульмонологии27.11.96. с жалобамина повышениетемпературы до 39, котороесопровождалосьпроливнымпотом, слабостью, головной болью, повышеннойутомляемостью), также предъявляетжалобы на одышкуна вдохе, котораяпоявляетсяпосле небольшойфизическойнагрузки ипроходящуюв покое, на кашельсо скудноймокротойслизисто-гнойногохарактера.
Наоснованииданных анамнеза: заболел остро- в сентябре1996 года появиласьповышеннаятемпература( до 39 градусовк вечеру), чтосопровождалосьпроливнымпотом, слабостью, головной болью.Это состояниепациент связывалс переохлаждениемво время последнейпоездки загород.
Наосновании данных объективногоисследования: состояние средней тяжести, положениеактивное, приисследованиисистемы органовдыхания выявлено: экскурсиягрудной клеткислева уменьшена.Дыхание поверхностное,. Частота дыхания24 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностью легких и большестепени слева, над лопаткой.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссииопределяетсяукорочениеперкуторногозвука в левойнадлопаточнойобласти; уменьшениеподвижностилегочного краяслева на 2-3 см, увеличениевысоты стоянияверхушек.Аускультациялегких: дыханиежесткое, ослабленное отделах легких, такжевыслушиваютсямелкие и среднепузырчатыехрипы в верхнихотделах легкихслева. Прибронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей, и в левуюнадлопаточнуюобласть; можнопоставитьдиагноз остраяочаговая сливнаяверхнедолеваяпневмония.
Наоснованииданных лабораторныхи инструментальныхисследований: в клиническоманализе крови: нейтрофильныйлейкоцитоз, повышеннаяСОЭ ( до 18 мм/ч), на рентгенограммелегких 14.06.96: слевав S6 неоднороднаясливная инфильтрация.Можно поставитьдиагноз остраяочаговая сливнаяверхнедолеваяпневмония. Наосновании жалобна одышку, возникающуюпри небольшойфизическойнагрузке; данныхобъективногоисследования: участие в дыханиивспомогательноймускулатуры, слабовыраженныйцианоз возникающийпри физическойнагрузке можнопоставитьдыхательнуюнедостаточность1 ст.
Вотделениипроводилосьэтиологическое( антибиотикотерапия), патогенетическое( отхаркивающиесредства, средстваулучшающиеобмен веществ).
Состояниебольного улучшилось, что проявилосьв нормализациитемпературы, улучшенииобщего самочувствия, уменьшенииодышки и кашля. Пациентурекомендованопродолжитьлечение в условияхстационарадля полноговыздоровления.
ПРОФИЛАКТИКА.Профилактикапневмониизаключаетсяв профилактикехроническогобронхита — отказот курения, профилактикиострых респираторныхзаболеванийв осенне-весеннийпериод — употреблениев пищу достаточныхколичестввитаминов группА, С, В.
ПРОГНОЗ.
Прогнозв отношениижизни благоприятныйтак как у нашегопациента пневмонияпротекает безосложнений.
Прогнозв отношениивыздоровленияблагоприятныйтак как присвоевременноначатойэтиопатогенетическойтерапии удаетсядостигнутьвыздоровления.
Прогнозв отношении восстановленияработоспособностиблагоприятныйтак как практическивсегда бронхопневмонияне оставляетостаточныхявлений.