ДнепропетровскаяГосударственнаяМедицинскаяакадемия
Ректор-академик, проф. Дзяк Г.В.
Зав.кафедрой- проф.Перцева Т.А.
Руководителькурации:
к. м.н.СалийМ.Е.Историяболезни
Больная:Чернета Елена Петровна
Клиническийдиагноз
Основной: ИБС, нарушениеритма сердца- мерцательнаяаритмия, тахисистолическаяформа, сердечнаянедостаточностьII Астадия.
Сопутствующий: отсутствует.
Осложнения: отсутствуют.
Кураторст.IV-курса, медицинского
ф-та,16-дес.
МихальцовЕ.Г.
Началокурации:16.03.98г.
Окончаниекурации:19.03.98г.
г.Днепропетровск.
Дата создания27.03.1998 00:11:00
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
ФИО----Чернета Елена Петровна.
Возраст---71 год
Место работы---Амур-торг, экспедитор
Дата поступления---11.03.98г.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Больнаяпредъявляетследующиежалобы: на сжимающиеболи в областисердца, одышкупри физическойнагрузке и впокое, ощущениетяжести ипрекардиальнойобласти, сердцебиение.
ИСТОРИЯЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себябольной с 1997 года, когда впервыепосле перенесенногогриппа, появилисьсжимающие болив области сердца, одышка прифизическойнагрузке, сердцебиение.
Обратиласьв больницу поместу жительства, назначенноголечения непринимала.10.03.98г. -после физическойнагрузкипочувствоваларезкую сжимающуюболь в областисердца.11.03.98г.-обратиласьк участковомутерапевту ибыла направленана стационарноелечение в 9-югор. больницу.
ИСТОРИЯЖИЗНИ.
Родиласьв г. Днепропетровске, развиваласьсогласно возрасту.Замужем с21 года, имеетдвоих детей; выкидышей, абортов небыло. Перенеслабрюшной тиф, частые простудныезаболевания, операцию поудалению аппендикса.Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом неболела.
Работаетэкспедиторомв Амур — торге.За последнийпериод времениусловия работы- удовлетворительные.Больная большейчастью ведетмалоподвижныйобраз жизни, волнений истрессовыхситуаций не было. Жилищные условия соответствуютгигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные.Вредных привычекне имеет.
Дочьстрадает порокомсердца.
СОСТОЯНИЕБОЛЬНОГО.
Общее состояниездоровья больнойне удовлетворительное, сознание ясное.Положение впостели активное.Телосложениенормостеническое, рост- 160 см, вес-70 кг. Конституционныйтип по Черноруцкому- нормостеник.Температуратела-36,7*С, ознобовнет.
Кожныепокровы чистые, бледные, потоотделениеумеренное, видимых пигментацийи рубцов нет.Видимые слизистыебледные и влажные.Подкожно-жироваяклетчаткаразвита умеренно, отеков нет.Лимфатическиеузлы не пальпируются, симптом «глотка»отрицательный.Мышцы развитыслабо, суставыбез особенностей, при пальпациибезболезненны.Активные ипассивныедвижения всуставах сохраненыв полном объеме.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА.
Больнаяжалуется насильную приступообразнуюболь за грудиной, сжимающегохарактера, иррадиирующуюв левое плечо, левую руку, межлопаточноепространство, возникающуюпосле эмоциональнойи физическойнагрузки. Болисжимающегохарактера, уменьшаютсяпри снятиинагрузки. Купируютсяприёмом 1-2 таблеток.Продолжительностьболей 5-10 мин.Больная такжежалуется наодышку, с преимущественнымзатруднениемвдоха, усиливающуюсяпри физическойнагрузке; больнаяпредъявляетжалобы на ощущениесердцебиения.
При осмотрегрудная клеткав области сердцане деформирована.Верхушечныйтолчок визуальноне определяется.
При пальпацииверхушечныйтолчок определяетсяв V межреберье, на 1см. кнаружиот l.medioclavicularis sinistra.Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный.Втяжение груднойклетки на местеверхушечноготолчка, систолическоеи диастолическоедрожание, симптом«кошачьегомурлыканья»у верхушкисердца, надаортой отсутствуют.Сердечныйтолчок неопределяется.
Границыотносительнойтупости сердца:
Правая---IV межреберьена 1см. кнаружиот правого краягрудины.
Левая--- Vмежреберьена 1см. кнаружиот l.medioclavicularissinistra.
Верхняя---нижний крайIIIребра по l.parasternalis sinistra.
Поперечникотносительнойтупости сердца---14,5см., длинник----16см.
Поперечниксосудистогопучка воII межреберьесоставляет6см.
Границыабсолютнойтупости сердца:
Правая---IVмежреберьепо левому краюгрудины.
Левая--- Vмежреберьена 0,5см. кнутриот l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя---IVмежреберьепо l. sternalissinistra.
При аускультациитоны сердцаглухие, мерцательнаяаритмия, тахисистолическаяформа.
ЧСС--- 120 ударов минуту.
АД--- 130\70.
Видимыхпульсацийсонных, подключичныхи других артерийнет. Пульсацияяремных венне обнаруживается.Надчревнаяпульсацияотсутствует.При пальпацииартерии и веныэластичные, упругие, безболезненные.Величина пульсана обеих рукаходинакова, пульс слабогонапряжения, аритмичный, частый.
Заключение:исходя из жалоббольной иобъективногоисследования, можно предположить, что у больной--- ИБС, нарушениеритма сердцатипа мерцательнойаритмии, тахисистолическаяформа.
Системадыхания.
Дыханиеосуществляетсячерез нос, вспокойномсостоянии безнапряжения, при физическойнагрузке — затрудненное, появляетсяодышка исчезающаяв состояниипокоя. Отделяемогоиз носа нет.Обоняние ненарушено.
Грудная клеткацилиндрическойформы, симметричная, без видимыхдеформаций.
Окружностьгрудной клетки:
при спокойном состоянии — 94см.
при глубоком вдохе — 98см.
при глубоком выдохе — 90см.
Над- и подключичныеямки выраженыумеренно. Ребранаправленыкосо, сверхувниз. Эпигастральныйугол приблизительно90 град. Обе половиныгрудной клеткиравномерноучаствуют вакте дыхания.Дыхание ритмичное, преимущественногрудного типа, средней глубины.Число дыхательныхдвижений в1мин. — 20, вдох в2 раза корочевыдоха. Во времяодышки — 28\мин.При пальпациигрудная клеткабезболезненна, поперечнаяи продольнаянагрузка болевымиощущениямине сопровождается.
Данныетопографическойперкуссии.
Верхняяграница легких.
спереди:
а) справа — выше ключицына 4,5см.
б) слева — 4см.над ключицей.
сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полейКренига:
слева — 6см.
справа — 5см.
Нижние границылегких.
Правое легкое Левое легкое
L.sternalis V м\р
L.parasternalis V ребро
L.medioclavicularis VI ребро
L.axillarisanter. VII р. VIIр.
L.axillarismed. VIII р. VIIIр.
L.axillarisposter. IX р. IXр.
L.scapularis X р. Xр.
L.paravertebralis остистыйотросток XI
Присравнительнойперкуссии надобоими легкимиясный легочнойзвук.
Подвижностьлегочного краяпо l. Axillaris mediana
Левоголегкого:
на вдохе — 3см.
на выдохе — 3см.
суммарная — 6см.
Правоголегкого:
на вдохе — 3см.
на выдохе — 3см.
суммарная — 6см.
При аускультациинад легочнойтканью определяетсяослабленноевезикулярноедыхание. Бронхофонияи голосовоедрожание всимметричныхучастках груднойклетки проводятсяс одинаковойсилой.
Системапищеварения.
Аппетитхороший, жажда, сухость во ртуне беспокоят.Жевание, глотание, и прохождениепищи по пищеводусвободное.Изжога, отрыжка, тошнота и рвотане отмечаются.Иногда беспокоятзапоры. Стулрегулярный, акт дефекациибезболезненный, отхождениегазов свободное.
Губы бледно-розовогоцвета. Слизистаяротовой полостибледно-розовогоцвета, чистая, без изъязвленийи геморрагий, сосочки языкавыражены умеренно.
Зубнаяформула:
2123
2 23
Живот правильнойокруглой формы, симметричен, передняя брюшнаястенка равномерноучаствует вакте дыхания.Расхожденияпрямых мышцживота ненаблюдается, видимая перистальтикажелудка и кишечникаотсутствуют.При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный; напряжениянет. СимптомыЩёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзингаотрицательны.
При глубокойметодическойпальпации пометоду Образцова-Стражесков левой подвздошнойобласти обнаруживаетсясигмовиднаякишка в видегладкого плотноватоготяжа длинойоколо 20см. идиаметром — 1,5см., очень вялои редко перистальтирующего; в правой подвздошнойобласти слепаякишка пальпируетсяв виде умереннонапряженногонесколькорасширяющегосякнизу цилиндрас закругленнымдном диаметром- 3см.
Большаякривизна желудкапальпируетсяв эпигастральнойобласти в видевалика, лежащегона позвоночникеи по бокам отнего.
Другие органыбрюшной полости(печень, селезенка, тонкий кишечник)пальпаторноне определяются.
Границаабсолютнойтупости печени.
Верхняя:
по l.parasternalis dexra — верхний край VI ребра.
по l.medioclavicularis dextra — VI ребро.
по l.axillaris ant. dextra — VII ребро.
по l.scapularis dextra — IX ребро.
по l.paravertebralis dextra — X
Нижняя:
по l.parasternalis sinistra — край ребрной дуги.
по l.medialis anterior — на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
по l.parasternalis dextra — на 2см. ниже реберной дуги.
по l.medioclavicularis dextra — реберная дуга.
по l.axillaris anterior dextra — X ребро.
Высота печеночнойтупости:
l.axillarisanterior dextra — 10см.
l.medioclavicularisdextra — 9см.
l.parasternalisdextra — 8см.
В точке желчногопузыря болезненностьне определяется.
СимптомыОртнера, Кэра, Георгиевскогоотрицательны.
Границыселезенки:
Верхняя--- по l.axillarisanterior sinistra — верхнийкрай IXребра.
Нижняя--- по l.axillarisanterior sinistra — нижний крайXI ребра.
Передняя--- на 1,5см. влевоот l.axillaris anterior sinistra X м\р.
Ширинаселезёночнойтупости 6см.
Мочеполоваясистема.
Суточныйдиурез — 1,5л.мочеиспусканиесвободное, безболезненное, преимущественнов дневное времясуток. Поясничнаяобласть безособенностей.Пальпаторнопочки не определяются, болезненностьпри пальпацииотсутствует.Симптом Пастернацкогоотрицательный.Почечные(реберно-мышечныеи реберно-позвоночные)и мочеточниковые(верхние и нижние)точки безболезненны.
Нейропсихическоесостояние иорганы чувств.
Сознаниеясное, настроениехорошее, сонспокойный.Сухожильныеи кожные рефлексывызываютсялегко, живые, без особенностей.Патологическихрефлексов невыявлено. СимптомыКернига, Бабинскогоотрицательные.Кожная чувствительностьсохранена вполном объеме.
Шепотнуюречь слышитна расстоянии6м. Зрение снижено.Зрачковаяреакция на светсодружественная, прямая, живая.
Д/>/>/>/>/>ляуточнениядиагноза ивозможностипроведениядифференциальнойдиагностикинеобходимопроведениедополнительныхметодов исследования.
Дополнительныеметоды исследования.
Общийанализ крови:
Гемоглобин---120г\л
Эритроциты---3,6Т\л
ЦП — 0,8
Лейкоциты--- 6,2 Г\л
Эозинифилы---2%
Базофилы--- 0 %
Палочки.--- 2 %
Сегменты.--- 76 %
Лимфоциты---15 %
Моноциты--- 5 %
СОЭ--- 3мм\ч
Заключение:анализ кровибез особенностей.
Анализмочи.
Цвет-светло-желтый
Прозрачность- прозрачная
Удельныйвес — 1022
РеакцияРн = 5,0
Белок- не обнаружен
Микроскопия.
Эритроциты- 12 в п\з.
Лейкоциты- 3-4 в п\з.
Эпителий- не обнаружен
Оксолаты- нет
Заключение:анализ мочив пределахнормы.
ЭКГ.
Заключение:пароксизмальнаямерцательнаяаритмия, тахисистолическаяформа, гипертрофиялевого желудочка, дистрофическиеизменениямиокарда.
Анализкала на яйцаглистов.
Заключение:яйца глистовне обнаружены.Симптомокомплекспатологическихданных.
Курируемая больная ЧернетаЕлена Петровна,71 год,
предъявляетжалобы на сильнуюприступообразнуюболь
загрудиной, сжимающегохарактера, возникающуюпри физическойнагрузке (обычноходьба), одышку, ощущение тяжестив прекардиальнойобласти, сердцебиение.Болеет в течение1года; заболеваниесвязывает сперенесеннымв 1997г. гриппом.
Объективно: при перкуссииопределяетсясмещение границсердца влево, что также виднона рентгенограммегрудной клетки.При аускультацииопределяетсянарушение ритмасердца (мерцательнаяаритмия, тахисистолическаяформа).
На ЭКГ: признакихарактерныедля гипертрофиилевого желудочка, дистрофическихизменениймиокарда, мерцательнойаритмии.
Всевышеизложенноепредставляетсобой симптомокомплекспатологическихпризнаков. Наосновании этогоможно выделитьследующиесиндромы:
Болевой синдром.
Синдром дыхательной недостаточности.
Синдром морфологических изменений в миокарде.
Т.к.эти синдромымогут встречатьсяпри ряде заболеваний, следует провестидифференциальныйдиагоз с кардиалгиямивозникающимипри следующихзаболеваниях:
Инфаркт миокарда.
Экссудативный перикардит.
Спонтанная стенокардия Принцметала.
Дифференциальныйдиагноз.
Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом.
Экссудативныйперикардит- воспалительноезаболеваниеоколосердечнойсумки и наружнойоболочки сердца, сопровождающеесянакоплениемвыпота в полостиперикарда.
Общимисимптомамиявляются:
Боль за грудиной
Одышка, возникающая при физической нагрузке
Смещение границ сердечной тупости
Приглушенность сердечных тонов
Нодля экссудативногоперикардитахарактерны:
Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.
Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.
Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.
Снижениеаппетита, сухойкашель, рвота, субфибрильнаятемпературатела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользуналичия воспалительногопроцесса, чтоу данной больнойне обнаруживается.
Обьективныеизменения: расширениеграниц сердечнойтупости во всестороны (у курируемойбольной границасердца расширенавлево); верхушечныйтолчок неопределяется; тоны сердцаприглушеныи сочетаютсяс шумом тренияперикарда, который выслушиваетсяв течение длительноговремени; характерноналичие парадоксальногопульса, набуханиешейных вен, чтоотсутствуету курируемойбольной.
Данныедополнительныхметодов:
На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.
На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.
Учитываято, что у курируемойбольной данныесимптомы невыражены, экссудативныйперикардитможно исключить.
Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.
Инфарктмиокарда — остроезаболевание, обусловленноевозникновениемочагов ишемическогонекроза в сердечноймышце в связис недостаточностьюпритока кровик ней.
Общимисимптомамиявляются:
Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.
Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.
Расширение границ сердца влево.
Глухость тонов.
На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.
Нодля инфарктамиокарда характерноналичие трехсиндромов:
Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.
Боли не купируютсянитроглицерином(в отличие отданной больной), сопровождаютсяхолодным потом, страхом смерти.
Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).
Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:
Лихорадкой (ч\з 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);
Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;
Ускорение СОЭ;
Измененияна ЭКГ:
Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 з.R в этом отведении).
Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).
При инфарктеобнаруживаетсяповышениеактивностиЛДГ1, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).
Путем сопоставленияжалоб больного, анамнеза, объективногоосмотра и данныхдополнительногоисследованияс классическойформой инфарктамиокарда мыможем исключитьинфаркт миокарда.
3.Дифференциальныйдиагноз симптомокомплексапатологическихпризнаковкурируемойбольной с вариантнойстенокардией.
Общимисимптомамиявляются:
Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.
Одышка.
Приглушенность тонов сердца.
Нодля вариантнойстенокардиихарактерновозникновениеприступа всостояниипокоя, не связанного, как правило, с повышениемметаболическихзапросов сердечноймышцы.
Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.
Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.
Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).
Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.
Посколькуу нашей больнойданные симптомыне выражены, следует исключитьвариантнуюстенокардию.Клиническийдиагноз.
На основаниисимптомокомплексапатологическихпризнаковкурируемойбольной ипроведенногодифференциальногодиагноза мыможем поставитьследующийклиническийдиагноз:
Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Сопутствующее заболевание: отсутствует.
Осложнения: отсутствует.
Этиологияи патогенезосновногозаболевания.
Основнойпричиной развитияИБС являетсяатеросклерозвенечных артерийсердца.
Факторыриска ИБС:
гиперхолестеринемия
гиподинамия
артериальная гипертензия
ожирение
курение
сахарный диабет
нервно-психическое перенапряжение
генетическое предрасположение типа обмена веществ
ВпатогенезеИБС выделяютследующиезвенья:
Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.
Функциональный тропизм к коронароспазму.
Изменения со стороны крови — увеличение активности свертывающей системы крови.
Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.
Состояние венозного возврата к сердцу.
В настоящеевремя основнымипричинами всехаритмий считаютсянарушенияобразованияимпульса всердце, нарушениепроведенияимпульса, атакже сочетаниеэтих нарушений.Усиление автоматизмаспециализированныхклеток миокарда, расположенныхвне синусовогоузла (эктопическиеочаги автоматизма), приводит кобразованиюразличных видовэкстрасистолий, пароксизмальныхтахикардий(первый основноймеханизм ихобразования).Вторым механизмомих образованияявляется re-entryи круговоедвижение импульса.Кроме того кразвитиюпароксизмальнойтахикардиимогут привестиосцилляции(небольшиеколебаниятрансмембральногопотенциалапокоя, следовыепотенциалы, местные разностипотенциалов).
Различныепричины (ишемия, дистрофия, воспаление)приводят кнарушениюпроницаемостиклеточноймембраны иследовательнок нарушениюионного составамиокардиальныхклеток, чтоведет к электрофизиологическиммеханизмамнарушенийсердечногоритма.
Наиболеечастые заболеваниясопровождающиесяданными нарушениями:
Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);
Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);
Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);
Функциональные (нейрогенные, спортивные);
При хирургических вмешательствах;
При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);
Лечениеи профилактика.
Терапиядолжна бытьнаправленана:
Устранение факторов риска — артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.
Нормализация труда и отдыха больной.
Измедикаментознойтерапии применяютсяследующиегруппы препаратов:
Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:
1. Средства улучшающиекровоснабжениеи метаболизммиокарда:
Нитраты:
Нитроглицерин
Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)
2. Миотропныекоронаролитики:
А)классическиеспазмолитики
Папаверин.
Дибазол.
Б)Диметилксантины:
Эуфилин.
Тенисал.
Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:
а).Бетта-адреноблкаторы:
анаприлин
б).АнтагонистыСа2+:
верапамил
нифедипин
Средства, улучшающие микроциркуляцию:
Никотиновая кислота
Трентал
Такжеважен режимпитания больной.
Рецепты:
Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40
Da. Signa. По1 таб. на приемпод язык.
#
Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50
D.S. По1 таб. 2 раза в день.
#
Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20
D.S. По1 таб. 3 р\день.
#
Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2ml
D.t.d.N 10 in ampullis
S. По2mlв\м 2 р\сутки.
#
Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30
D.S. По1 таб. 1-2 р. в день.
#
Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0
D.t.d.N 2 in flaconis
S.для внутривенныхвливаний.
#
Дневники.
16.03.98
Т0 =36.8
PS = 96
ЧДД = 26
17.03.98
Т0 = 36.9
Рs = 93
ЧДД = 23
Состояние больной не удовлетворительное.
Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной.
Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное.
Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево.
Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия.
ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Назначенную терапию продолжить.
Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20
D.S. по 2 таб. 3р.\день
#
Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40
D.S. по 1 таб. 3р.\день
#
Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10
D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей за грудиной.
Состояние больной не удовлетворительное.
Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке.
Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия.
Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется.
Назначенное лечение продолжить.
18.03.98
Т0 = 36.7
Ps = 91
ЧДД =22
Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось.
Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных сокращений. Нарушение ритма сердца выражено умеренно.
Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.
Назначенную терапию продолжить.
Температурныйлист.
/>
Прогноз.
Для жизни:благоприятный.
Длявыздоровления:благоприятныйпри соблюдении режима иназначеннойтерапии.
Длятрудоспособности: неблагоприятный-избегатьчерезмернойфизическойнагрузки.
ЭПИКРИЗ.
Больная Чернета ЕленаПетровна, 71 год, поступила вкардиологическоеотделениегородскойбольницы N9 11.03.98 с жалобамина сильнуюприступообразнуюболь за грудинойсжимающегохарактера, возникающуюпри физическойнагрузке, постояннуюодышку, чувствотяжести загрудиной, сердцебиение.
Боль купируетсянитроглицериномв течение 5-10 минут.
Из анамнезаизвестно, чтобольная страдаетИБС с 1997 года, болезнь связываетс перенесеннымгриппом. Донастоящеговремени нелечилась, обратиласьв приемноеотделение понаправлениюучастковоговрача, быласрочно госпитализированав кардиологическоеотделение.
Объективно: состояние припоступлениинеудовлетворительное, кожные покровыбледные, верхушечныйтолчок определяетсяв V межреберьеслева по L.Medioclavicularis sinistra. Границысердца смещенывлево. Аускультативно: тоны сердцаприглушенные, выслушиваетсясистолическийшум, тахиаритмия.ЧСС-120 ударовв минуту.
НА ЭКГ: пароксизмальнаямерцательнаяаритмия, тахисистолическойформы, гипертрофиялевого желудочка, дистрофическиеизменения вмиокарде.
На основанииданных анамнеза, атакже обьективныхи дополнительныхметодов исследования, больной былпоставлендиагноз-ИБС.Мерцательнаяаритмия, тахисистолическаяформа.
Вклинике больнойбыло назначеноследующеелечение:
Анаприлин — 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.
Кордарон — 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.
Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе стенокардии.
Целанид — 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.
Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.
Глюкоза -по 400 мл внутривенно
Стол N 15.
Полупостельный режим
За времяпребыванияв стационаресостояниебольной улучшилось.Приступы стенокардиине беспокоят, уменьшиласьодышка и слабость, отмечаетсяснижение частотысердечныхсокращений.
Рекомендованно:
Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.
Целанид по 1 таб. 2 р. в день.
Соблюдение режима труда и отдыха.
Наблюдение участкового терапевта.
ЛИТЕРАТУРА.
Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев «ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ» Москва «Медицина» 1990.
В.В. Мурашко «ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ» Москва «Медицина» 1987.
М.Д. Машковский «ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА» Москва «Медицина» 1994.