История болезни - терапия острая левосторонняя нижнедолевая пневмония

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФ.И.О. xВозраст:36 летМестожительства: Профессия: медицинскаясестраМестоработы: АОЗТ «Выбор»Датагоспитализации:5 октября 1996 года
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSЖалобына момент осмотра: на колющие, слабые болислева в нижнейчасти груднойклетки, постоянные, усиливающиесяпри глубокомдыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больнаялежит на больномбоку, на сухойкашель и слабость.Жалобына моментпоступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющиеболи в левойполовине груднойклетки, усиливающиесяпри глубокомдыхании иослабляющиесяпри сдавлениилевой половиныгрудной клетки, на кашель свыделениеммокроты с прожилкамикрови, на слабость, тошноту, одышкуи потрясающиеознобы. ANAMNESIS MORBIСчитаетсебя больнойсо 2 октября, когда остроподняласьтемпературатела до 39-40С, внезапнопочувствоваласлабость, тошноту.К вечеру присоединилсянепродуктивныйкашель и появилисьслабые, ноющиеболи в левойполовине груднойклетке. Принималааспирин, носамочувствиеухудшалось: ночью кашельстал сильнее, появилосьнебольшоеколичествопрозрачноймокроты. 3 октябрявызвала участковоготерапевта; после его осмотрабыл поставлендиагноз «Остроереспираторноезаболевание»и назначенолечение (ингаляции, бромгексин), больная принималаи ацетилсалициловуюкислоту, иэффералган-UPSA.Самочувствиебольной неизменялось.Ночью 5 октябрясамочувствиеухудшилось: усилился кашель, появиласьмокрота с прожилкамикрови, нарасталаслабость, тошнота, появиласьодышка, температуратела не снижалась(39), усилилисьпостоянные, колюще-режущиеболи в левойполовине груднойклетки. Утром5 октября больнаявызвала участковоготерапевта.После осмотрабыл поставлендиагноз «Левосто- ронняя нижнедолеваяпневмония»и больная быланаправленав больницуСвятой ПреподобнойМученицы Елизаветыс жалобами напостоянные, колюще-режущиеболи в левойполовине груднойклетки, усиливающиесяпри глубокомдыхании иослабляющиесяпри сдавлениилевой половиныгрудной клетки, на кашель свыделениеммокроты с прожилкамикрови, на слабость, одышку, тошнотуи потрясающиеознобы. За времяпребыванияв больницебольной былипроведеныисследования: осмотр, рентгенографиягрудной клеткив 3-х проекциях, клиническийанализ крови, биохимическийанализ крови, микроскопическоеисследованиемокроты, посевмокроты; былуточнен диагноз(«Острая плевропневмонияслева в нижнейдоле») и назначенолечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия).Самочувствиебольной улучшилось: уменьшилисьслабость икашель, он сталнепродуктивным, прошла тошнота, снизиласьтемпературатела, уменьшилисьболи в груднойклетке. ANAMNESIS VITAEРодилась10 сентября 1960 годав городе Ленинградев семье рабочих1-м ребенком.Физически иинтеллектуальноразвиваласьнормально, отсверстниковне отставала.С 7-ми лет пошлав школу. Училасьхорошо. По окончании9-ти классовучилась в медучилище.После окончаниякоторого работаламедицинскойсестрой втуберкулезномдиспансере, затем проводникомна железнойдороги. Материальнообеспечена, проживает втрехкомнатнойквартире ссемьей из 5-тичеловек. Питаниерегулярное-3раза в день, полноценное, разнообразное.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯПеренесладетские инфекции(ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 годубыла выполненарезекция кистыправого яичника.В 1994 году перенеслаострый вирусныйгепатит типаА.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬСын и дочь, и ближайшиеродственникиздоровы. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗЗамужем, имеет взрослуюдочь и сына8-ми лет.ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗМенструациис 12 лет, регулярные28 по 4 дня, умеренные.Беременностей-7, родов-2, абортов-5.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИКуритс 18-ти лет. Алкогольне употребляет.Наркотики неупотребляет.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергическиереакции налекарственныепрепараты ипищевые продуктыне отмечает.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗПеренеславирусный гепатиттипа А. Венерическиезаболевания, малярию, тифыи туберкулезотрицает. Запоследние шестьмесяцев кровьне переливалась, у стоматологане лечилась, инъекции непроизводились, за пределыгорода не выезжала.Имела длительныйконтакт с больнымребенком гриппознойинфекцией. Стул обычного цвета, регулярный-1раз в день, оформленный, без примесей.СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗПоследнийбольничныйлист с 3 октября1996 года.STATUS PRAESENS OBJECTIVUSОБЩИЙ ОСМОТРСостояниеудовлетворительное.Сознание ясное.Положениеактивное.Нормостеническоготипа телосложения, умеренногопитания. Внешнийвид соответствуетвозрасту. Кожныепокровы телесногоцвета, обычнойвлажности. Кожаэластичная, тургор тканейсохранен.Дермагрофизмбелый нестойкий.В правой подвздошнойобласти имеетсялинейныйпослеоперационныйрубец, размерами8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластическойконсистенции, безболезненный.Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно, толщина складкина уровне пупка4 см. Волосянойпокров равномерный, симметричный, соответствуетполу. Ногтиовальной формы, розового цвета, чистые.Слизистаяглаз розовая, влажная, чистые.Склеры бледные.Слизистая щек, мягкого и твердогонеба, заднейстенки глоткии небных дужекрозовая, влажная, чистая. Миндалиныне выходят заприделы небныхдужек. Деснане изменены.Зубы без изменений.Язык обычныхразмеров, влажный, обложен белымналетом, сосочкивыражены.Пальпируютсяподчелюстныеи подбородочныелимфоузлыовальной формы, размерами 1 на0,5 см, эластическойконсистенции, с подлежащимитканями неспаяны, безболезненные.Осанкаправильная, походка безособенностей.Суставы обычнойконфигурации, симметричные, движения в нихв полном объеме, безболезнен-ные. Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышцсохранен. Рост168 см, вес 70 кг.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотрВерхушечныйтолчок визуальноне определяется.ПальпацияПульссимметричный, частотой 86 ударовв минуту, ритмичный, удовлетворительногонаполненияи напряжения.Верхушечныйтолчок непальпируется.ПеркуссияГраницыотносительнойсердечнойтупости:
Правая-в4-м межреберьена 1 см кнаружиот правого краягрудины
Верхняя-науровне 3-го ребрамежду l. sternalis et l. parasternalissinistrae
Левая-в 5-ммежреберье, на 1,5 см кнутриот левой среднеключичнойлинии.Границыабсолютнойсердечнойтупости:
Правая-полевому краюгрудины
Верхняя-науровне 4-горебра
Левая-на1 см кнутри отграницы относительнойсердечнойтупостиСосудистыйпучок не выходитза пределыгрудины в 1-м и2-м межреберьяхАускультацияТоны сердцаритмичные, ясные, звучные; соотношениетонов не изменено.Артериальноедавление 110/70 ммрт. ст.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрДыханиечерез нос, свободное, ритмичное, поверхностное.Тип дыхания-грудной. Частотадыхательныхдвижений 22 вминуту. Формагрудной клеткиправильная, симметричная, левая половинагрудной клеткиотстает отправой во времядыхания. Ключицыи лопаткисимметричны.Лопатки плотноприлежат кзадней стенкигрудной клетки.Ход ребер косой.Надключичныеи подключичныеямки выраженыхорошо. Межреберныепромежуткипрослеживаются.ПальпацияГруднаяклетка эластичная, безболезненная.Голосовоедрожание усиленослева в нижнейчасти груднойклетки.ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижниеграницы правоголегкого:
поl. parasternalis- верхнийкрай 6-го ребра
поl. medioclavicularis- нижний край6-го ребра
поl. axillaris anterior- 7 ребро
поl. axillaris media- 8 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаНижниеграницы левоголегкого:
поl. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
поl. axillaris media- 9 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаВерхниеграницы легких:
Спереди на3 см выше ключицы.
Сзадина уровне остистогоотростка 7 шейногопозвонка.Активнаяподвижностьнижнего легочногокрая правоголегкого посредней аксилярнойлинии:
на вдохе4 см
на выдохе4 смАктивнаяподвижностьнижнего легочногокрая левоголегкого посредней аксилярнойлинии:
на вдохе2 см
на выдохе2 смСравнительнаяперкуссия:Над симметричнымиучасткамилегочной тканиопределяетсяясный легочныйзвук. Определяетсяпритуплениеперкуторногозвука слевав подлопаточнойобласти.АускультацияДыханиежесткое. Ослаблениедыхания слевав подлопаточнойобласти. Тамжевыслушиваютсявлажные мелкопузырчатыехрипы и слабыйшум тренияплевры.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМАОсмотрЖивотправильнойформы, симметричный, не участвуетв акте дыхания, пупок втянут.ПальпацияПоверхностная:Живот мягкий, безболезненный.Глубокая:Сигмовиднаякишка пальпируетсяв левой подвздошнойобласти в видеэластическогоцилиндра, сровной поверхностьюшириной 1,5 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Слепая кишкапальпируетсяв типичномместе в видецилиндра эластическойконсистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Поперечно-ободочнаякишка не пальпируется.Желудок непальпируется.Нижнийкрай печениострый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходитиз-под краяреберной дуги; поверхностьпечени гладкая.Желчный пузырьне пальпируется.Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-отрицательные.Селезенка непальпируется.ПеркуссияРазмерыпечени по Курлову: по правойсреднеключичнойлинии 10 см, попередней срединнойлинии 9 см, полевой ребернойдуге 7 см. Верхняяграница селезенкипо левой среднеоксилярнойлинии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАВ областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Почки не паль-пируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательный.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)Больная-женщинасредних летбез особыхконституциональныхособенностей, вид соответствуетвозрасту инормальномусоциальномуположению.Ведущими симптомамиу нее являютсяпостоянные, не интенсивные, колющие болислева в подлопаточнойобласти, усиливающиесяпри глубокомдыхании и кашле, и уменьшающиесяпри сдавлениилевой половиныгрудной клетки, сухой кашельи слабость. Припоступленииведущими симптомамибыли высокаятемпературатела (39С)-неснижающаясянесколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущиеболи в левойполовине груднойклетки, усиливающиесяпри глубокомдыхании и кашлеи ослабляющиесяпри сдавлениилевой половиныгрудной клетки, кашель с выделениеммокроты с прожилкамикрови, одышка, сильная слабость, тошнота. Изанамнеза заболеванияобращает насебя вниманиеострое развитиевсех симптомов, высокая лихорадка(39-40С), непроходящаянесколько дней, нарастаниеболей в левойполовине груднойклетки (с 2 по5 октября) отслабых доинтенсивных, учащение кашляи появлениебольшого количествамокроты с прожилкамикрови, нарастающаяодышка, слабостьи тошнота; причемпроводимоелечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) непомогало. Изобъективныхданных интереспредставляетнеравномерноеучастие в актедыхания правойи левой половингрудной клетки, поверхностноедыхание, усилениеголосовогодрожания слевав нижней частигрудной клетки, преобладаниетамже притупленногоперкуторногозвука, уменьшениеактивной подвижностинижнего краялевого легкого, жесткое дыхание, ослаблениедыхания и влажные, мелкопузырчатыехрипы слевав подлопаточнойобласти. Перечисленныйсимптомокомплекспозволяетзаподозритьу больнойлевостороннююнижнедолевуюпневмонию.Этому способствуюти сведения изанамнеза жизни: длительныйконтакт с ребенком, болеющим гриппом, и курение больной.Так как у больнойприсутствуютсильные боли, усиливающиесяпри глубокомдыхании иослабляющиесяпри сдавлениигрудной клетки, и шум тренияплевры, можноговорить, чтов процессзадействованаплевра, то естьпневмониисопутствуетсухой плеврит.Диагноз будетзвучать: «Остраялевосторонняянижнедолеваяпневмония.Паропневмоническийлевостороннийфибринозныйплеврит». Дляоказания первойпомощи больнойнеобходимаантибактериальнаятерапия антибиотикамиширокого спектрадействия(карбенициллин1,0), дезинтоксикационнаятерапия (применениегемодеза, обильногопитья, лазикса, кальция глюконата, натрия тиосульфата), для уменьшенияболей-применениеанальгетиков(анальгина сдимедролом).Для уточнениядиагноза идифференцировкис другимипатологическимисостояниями(очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого)необходимопроведениелабораторно-инструментальныхисследований: клиническогоанализа крови, биохимическогоанализа крови, микроскопическогоисследованиямокроты, посевамокроты дляустановлениямикрофлорыи чувствительностиее к антибиотикам, рентгенографиигрудной клеткив 3-х проекциях, бронхоскопии.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯЛабораторныеисследования:
Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.
Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.Инструментальныеисследования:
Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультатылабораторныхисследований:
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,5х10^12/л
Hb- 120 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 9,2х10^9/л
палочкоядерные- 7%
сегментоядерные- 63%
Лимфоцитов- 20%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 62 мм/ч
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л
АСТ 1,0 ммоль/л
АЛТ 0,7 ммоль/л
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 5,5 ммоль/л
Мочевина 4,6 ммоль/л
Анализ мочи.
Цвет темно-желтый Белок 0,078 г/л
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция щелочная Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Кристаллы: оксалатов небольшое количество
Анализ мокроты.
Жидкой консистенции, желтого цвета
Эпителия 1 в поле зрения
Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения
Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения
Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения
ВК не обнаруженыРезультатыинструментальныхисследований:
Рентгеноскопия грудной клетки.
Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.
Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.
Фибробронхоскопия.
Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕАнализируявесь симптомокомплексу больной, тоесть жалобына момент поступленияна постоянные, интенсивные, колюще-режущиеболи в левойполовине груднойклетки, усиливающиесяпри глубокомдыхании и кашлеи ослабляющиесяпри сдавлениилевой половиныгрудной клетки, на кашель свыделениеммокроты с прожилкамикрови, на слабостьи тошноту, одышкуи ознобы; данныеиз анамнезазаболевания: резкое развитиевсех симптомов, высокая лихорадка(39-40С), неспадающаянесколько дней, нарастаниеболей (от слабыхдо интенсивных), слабости, тошноты, учащение кашляи появлениебольшого количествамокроты с прожилкамикрови, присоединениеодышки и неэффективностьлечения; данныеиз анамнезажизни: длительныйконтакт с ребенком, болеющим гриппом, курение больной; данные объективногоисследования: отставаниелевой половиныгрудной клеткипри акте дыхания, поверхностноедыхание, усилениеголосовогодрожания слевав нижней частигрудной клетки, уменьшениеподвижностинижнего легочногокрая левоголегкого, притуплениеперкуторногозвука слевав подлопаточнойобласти, ослаблениедыхания и наличиевлажных мелкопузырчатыххрипов, шумтрения плеврытам же; данныелабораторно-инструментальныхисследований: наличие в кровилейкоцитоза(9,2*10^9/л) спреобладаниемв лейкоцитарнойформуле нейтрофилови палочкоядерных, увеличениеСОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокротелейкоцитов(150-250 в п/з), эритроцитов(3-15 в п/з), альвеолярныхмакрофагов(3-8 в п/з), прирентгенологическомисследованиигрудной клетки-обнаружениетотальнойпневмоническойинфильтрациив нижней долелевого легкого, реактивногосужения корнейлегких, усилениялегочногорисунка справаза счет гиперемии, затемнениялевого синуса, и при бронхоскопииобнаружениеострого процессав трахеи, главных, долевых и устьевсегментарныхбронхов, мыможем выделитьнесколькоглавных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательнойнедостаточностии воспаленияплевры. Данныеобъективногои лабораторно-инструментальногоисследованийпозволяютсвязать этисиндромы споражениемнижней долилевого легкого, характерногодля пневмонии, осложненнойсухим (фибринозным)плевритом.Окончательныйдиагноз будетзвучать: «Остраялевосторонняянижнедолеваяпневмония.Парапневмоническийлевостороннийфибринозныйплеврит».Клиническийдиагноз: Остраялевосторонняянижнедолеваяпневмония.Парапневмоническийлевостороннийфибринозныйплеврит.ЛЕЧЕНИЕЛечениезаболевания.
Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:
1)Карбенициллин. Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
D.T.D.N. 20
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
2)Гентамицин. Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15
S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
1)Обильное питье.
2)Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
3)Кальция глюконат. Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
4)Натрия тиосульфат. Механизм действия: оказывает противотоксическое, противовоспалительное и десинсибилизирующее действие. Показания: отравление солями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания, кожные заболевания.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
день.
5)Лазикс. (Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбции Na и Cl в роксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.
Rp.: Sol. «Lasix» (20mg)
D.T.D.N. 3 in ampull.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.
Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома.
1)Анальгин. Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим, ражопонижающим и противоваспалительным действием. Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергические реакции.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
2)Для потенцирования действия анальгина применяем димедрол. Антигистаминный препарат. Механизм действия: блокирует Н1-рецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру, обладает седативным действием. Показание: успокаивающее и снотворное действие. Побочные действия: сонливость и общая слабость.
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин.
Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
D.T.D.N. 2 in ampull.
S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
ти в 200 мл физиологического раствора.
Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.Лечениебольного.
Назначаем диету № 15, режим 1.
Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
D.T.D.N. 20
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
#
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15
S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
#
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
#
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
день.
#
Rp.: Sol. «Lasix» (20mg)
D.T.D.N. 3 in ampull.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
Снимаем болевой синдром анальгином с димедролом.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
#
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
Для борьбы с дыхательной недостаточностью применяем эуфиллин.
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
D.T.D.N. 2 in ampull.
S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
ти в 200 мл физиологического раствора.
Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Число
Т. У-В Результаты исследования Назначения
14.10.96
36,6-36,5°С Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, на кашель и слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов, слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Диета №15, Режим 1
Carbenicillini 1,0* в/м 4 р/с
#
Sol. Analgini 50%-2ml+
Sol. Dimedroli 1%-1ml
в/м 2 р/д
#
Sol. Calcii gluconati 10%-10ml в/м 1 р/д
#
Sol. Natrii tijsulfati
30%-10ml в/в медленно 1 р/д
#
Sol. Haemodesi 400,0 в/в капельно 1 р/д
#
Sol. «Lasix» 20mg в/в 1 р/д

15.10.96
36,7-36,5°С Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, на кашель и слабость. Самочувствие удовлетворительное. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное. ЧД 22/мин. Усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие слабых влажных, мелкопузырчатых хрипов и слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
То же +
Sol. Euphyllini 2,4%-10ml, развести в 200 мл физр-ра, в/в капельно 1 р/д
#
Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д
16.10.96
36,6-37,8°С Жалобы на кашель, насморк, озноб, головную боль. Сознание ясное. Самочувствие ухудшилось. Кожные покровы бледные. Слизистая полости рта гиперимирована. Пульс 90 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Усиление голосового дрожания и ослабления дыхания, наличие крепитации слева в подлопаточной области. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез в норме. То же, но отменить гемодез и лазикс. Назначить ингаляции.
17.10.96
36,7-36,4°С Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Те же. Анальгин и димедрол по необходимости.
18.10.96
36,0-36,6°С Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Те же + УВЧ-терапия грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку.
19.10.96
36,5-36,6°С Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые без видимых изменений. Пульс 66 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменен.
Те же+ массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов.

ПРОГНОЗПрогноздля жизниблагоприятный.Возможно полноевыздоровлениепри адекватномлечении и проведениисоответствующейреабилитации.Также возможнополное восстановлениеработоспособности.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактикатолько неспецифическая- 1) проведениепрофилактическихосмотров длявыявленияочагов хроническойинфекции; 2) санацияполости ртаи зева; 3) оздоровлениесанитарныхусловий в учебныхи рабочих помещениях, борьба с запыленностьювоздуха; 4) своевременностьи широкое проведениепрофилактическихпрививок; 5) борьбас курением иалкоголизмом;6) закаливаниеорганизма; 7)широкаясанитарно-просветительнаяработа срединаселения.ЭПИКРИЗБольнаяпоступила вбольницу 5 октября1996 года с жалобамина постоянныеколюще-режущиеболи в левойполовине груднойклетки, интенсивные, усиливающиесяпри глубокомдыхании и кашле, уменьшающиесяпри сдавлениилевой половиныгрудной клетки, на кашель свыделениеммокроты с прожилкамикрови, на слабость, одышку, тошнотуи ознобы. Завремя пребыванияв больницебольная былаосмотрена ией были проведенылабораторно-инструментальныеисследования: клиническийанализ крови, биохимическийанализ крови, анализ мочи, микроскопическоеисследованиемокроты, рентгенографиягрудной клеткив трех проекциях, бронхоскопия.При этом быловыявлено отставаниелевой половиныгрудной клеткив акте дыхания, усиление голосовогодрожания, ослаблениедыхания, наличиевлажных мелкопузырчатыххрипов и шуматрения плеврыслева в подлопаточнойобласти, уменьшениеподвижностинижнего легочногокрая левоголегкого, жесткоедыхание, притуплениеперкуторногозвука слевав подлопаточнойобласти; лейкоцитозс нейтрофилёзом, повышеннаяСОЭ; в мокротебольшое количестволейкоцитов, эритроцитов, альвеолярныхмакрофагов; при рентгенологическомисследовании- тотальнаяпневмоническаяинфильтрациянижней долилевого легкого, реактивноесужение корнейлегких усилениелегочногорисунка справаза счет гиперемии, наличии жидкостив левом синусе; наличие острогопроцесса вдренажнойсистеме легкихпри бронхоскопии.Данные исследованийпозволилипоставитьдиагноз: «Остраялевосторонняянижнедолеваяпневмония.Парапневмоническийлевостороннийфибринозныйплеврит». Проводилосьлечение: медикоментозное(бромгексин, карбинициллин, гемодез, гентамицин, кальция глюконат, натрия тиосульфат, эуфиллин) ифизиотерапия(УВЧ-терапия, электрофорезцинка и йодав грудную клетку, массаж груднойклетки, ПУФносовых ходов).Самочувствиебольной улучшилось: пересталибеспокоитьболи, прошласлабость, одышка, пересталавыделятьсямокрота. Дляполного выздоровленияпоказанокурортно-санаторноелечение.