Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Сибирскийгосударственныймедицинскийуниверситет
Кафедраэндокринологии
Заведующийкафедрой:
доцентЦиров Г.И.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Ф.И.О.больного: x
Возраст: 71 года
Датарождения:
Профессияи место работы: пенсионерка
Пол: женский
Национальность: русская
Местожительства:
Датапоступления: 17.02.1998 г.
Клиническийдиагноз:
Основноезаболевание. Сахарный диабетII типа. Средняя
степеньтяжести. Стадиясубкомпенсации.
Осложнения. Диабетическаяангиопатиясетчатки.
Диабетическаяполиневропатия.
Конкурентноезаболевание. Ишемическаяболезнь сердца.
Атеросклеротическийкардиосклероз.Мерцательнаяаритмия,
тахисистолическаяформа. Симптоматическаяартериальнаягипертензия.
НКII A.
Куратор: студент СавюкВ.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: V
Группа: 1312
Ассистент: Гудкова Т.К.
Томск--- 1998 г.
Анамнез
Жалобыпациента
sub Жалобы, предъявленныебольным
Приопросе пациенткажалуется набеспокоящиеее жажду, сухостьво
рту, увеличениеколичествавыделяемоймочи, зуд кожии вульвы,
снижениемассы тела впоследнеевремя, снижениеостроты зрения.
Изобщей симптоматикибольная указываетна слабость,
быструюутомляемостьпри выполнениидомашней работы.При
дополнительномопросе установлено, что пациенткубеспокоят
головокруженияи головные болисопровождающиеповышениеартериального
давлениядо 240 /120 мм рт. ст.При физическойнагрузке появляется
жгучаяболь за грудиной, иррадиирующаяв левую руку, левую лопатку,
больпроходит приприменениинитроглицерина.Пациенткубеспокоит
постоянноечувство сердцебиения.При опросеотмечено, чтоимеет место
снижениепамяти: пациенткетрудно вспомнитьдату рождения, имена,
названияулицы и др.
Началои развитиеданного заболевания
Пациенткаузнала чтозаболела сахарнымдиабетом в1986 году, в
возрасте60 лет, когда вовремя профилактическогообследованияв
поликлиникеобнаруженоповышениеуровня гликемиидо 6,1 ммоль/л.
Участковымтерапевтомбыли данырекомендациипо диете,
медикаментозноелечение назначеноне было. Какой-либосимптоматики
самойбольной в этотпериод не отмечалось.В 1987 году при
обследованиив поликлиникевыявлен уровеньгликемии 7,2 ммоль/л.,
сделанакоррекциядиеты, медикаментыне назначены.В 1989 году
пациенткапроходилаобследованиеи лечение вдневном стационаре, где
унее было выявленоповышениеуровня глюкозыкрови до 7,6 ммоль/л,
быланаправленак эндокринологу, выставлендиагноз сахарногодиабета
IIтипа, назначенпрепарат, названиекоторого больнаяне помнит.
Через1 месяц уровеньгликемии — 8ммоль/л, былотменен букарбани
назначенбукарбан втаблетках по0,5 2 раза в сутки, через некоторое
время, в связи с недостаточностьюэффекта, дозабыла увеличенадо 3
таб.В 1994 году уровеньгликемии достигалпри различных
исследованиях7--8 ммоль/л, былназначен манинил2 табл., что привело
кстабилизациитечения сахарногодиабета на 1год. В 1995 году
появиласьжажда, сухостьво рту, зуд кожи, назначен манинил3 табл.,
чтоне привело к положительномурезультатуи при следующем
исследованииуровень гликемиидостиг 18 ммоль/л. В последние3--4
годапациенткаотмечает, что у нее былисостояния, когда она
неадекватносебя вела, терялаориентациюво времени ипространстве.
Припоследнемобследованиипациентки вполиклиникесахар кровидостиг
18ммоль/л, в связис чем пациенткагоспитализирована17.02.98 г. в
эндокринологическуюклинику.
Анамнезжизни больного
Родилась26.12.1926 г. доношенной, воспитывалсяв семье с
благоприятнымисоциально-бытовымиусловиями.
Вскармливаниеестественное.В семье
росла и воспитываласьс двумя младшимибратьями.
Данныхо перенесенныхв детстве инфекциях, рахите, спазмофилии,
кишечныхрасстройствахне получено.
Периодполового созреванияпротекал без
особенностей, задержки илиускоренияполового развитияне было.
Менструацииустановилисьс 17 лет, безболезненные, менопауза в48
лет. Травм, ранений, контузий небыло. Операций: в 12 лет
прооперированапо поводугангренозногоаппендицита. Респираторными
заболеваниямиболела 1--2 разав год. Родов4, один ребенокумер в
раннемвозрасте, числоабортов неуточнено.
С1981 года состоитна учете у кардиологапо поводу ИБС, стенокардии
напряжения.
Некурит, алкоголемне злоупотребляет, наркотики непринимает.
Психические, венерическиезаболевания, гепатит отрицает.
Гемотрансфузийне проводилось.Сан-эпид анамнезне отягощен.
Социально-бытовойанамнез
Больнаяотносится ксоциализированнойгруппе населения.Материальная
обеспеченностьдостаточная.Жилище благоустроенноес 1989 года, до
этогопроживала вчастном доме, хорошо проветриваемое, освещ «енность
нормальная. Питание полноценное, невегетарианское.Одежда
соответствуеткли -ма -то-по-год -ным условиями социальномустатусу
больной. Вредными привычкамисоциальногохарактера нестрадает.
Профессионально-производственныйанамнез
Пациенткаимеет среднеспециальноеобразование.В настоящий
моментна пенсии повозрасту. Всюжизнь проработалана заводе
резиновойобуви. В ночныесмены не работала. Режим работыне
приводилк нарушениюрежима питанияпациентки.Производственных
вредностейне было.
Семейныйанамнез, наследственность
Родителиумерли в старческомвозрасте.
Каких-либосведений онаследственностиполучить неудалось.
Братьяздоровы. Детиздоровы.
Инфо-р -мацией осостоянииздоровья другихкровных родственниковне
имеет.Данных о возможностивлияний семейныхинфекций напациентку
(сифилис, туберкул „ез, нервно-психическиезаболевания, алкоголизм,
болезниобмена веществ, рак) нет.
Иммунологическийанамнез
Аллергологическийанамнез в отношениипищевых, лекарственных,
ингаляционных, эпидермальныхантигенов неотягощ “ен. Иммунопатологию
усебя и родственниковотрицает.
Объективноеисследование
Вес: 69 кг
Рост: 149 см
Общеесостояниебольного: удовлетворительное
Типтелосложения: нормостенический
Подвижность, походка: неизменены
Пропорциональностьразвития: развитаправильно,
пропорционально
Положениепациента: активное
Впечатлениесилы тонусснижен
Поведение, характер: контактна, адекватна
Сознание: полное, воспоминаниясмутные
Выражениелица: обычное
Кожаи видимые слизистыеоболочки
Кожаобычной окраски.Тургор снижен, эластичная.Влажность
достаточная. Патологическихэлементов ненайдено. Напередней
брюшнойстенке в правойподвздошнойобласти определяетсярубец от
аппендэктомии. Усиления кожногорисунка, извилистостии
расширенияповерхностныхвен не отмечено. Слизистыеоболочки
конъюнктив, носовых ходоврозовые, чистые, отделяемогонет. Склеры
нормальнойокраски.
Волосы, ногти
Волосыпигментированы, чистые. Перхотинет. Педикул»еза не
выявлено.Нарушений роставолос в видечрезмерногороста на теле
илиоблысения необнаружено.Ногти гладкие, блестящие, без
поперечнойисчерченности, на пальцах ногизменены.
Подкожнаяжировая клетчатка
Подкожнаяжировая клетчаткаразвита избыточно, распределена
равномерно. Пастозности, отеков нет
Патологическоголокальногоскопления жира
ненайдено.
Мышечнаясистема
Мышцыконечностейи туловищаразвиты удовлетворительно,
тонуси сила снижены, болезненностинет. Отмечаетсягипотрофия
межкостныхмышц кистей.Других участковвыраженнойгипотонии,
парезови параличейне обнаружено.
Костныйаппарат
Костнаясистема сформированаправильно. Дефо-р -маций черепа,
груднойклетки, тазаи трубчатыхкостей нет.Плоскостопиянет.
Осанкаправильная.Пальпация иперкуссиякостей безболезненная.
Суставы
Всесуставы неувеличены, неимеют ограниченийпассивных и
активныхдвижений, болезненностипри движениях, хруста,
измененийконфигурации, гиперемии иотечностиблизлежащих
мягкихтканей.
Лимфатическиеузлы
Приисследованиилимфатическихузлов отмеченоувеличение
единичныхшейных узловдо 3 мм в диаметре--- безболезненные,
эластичные, подвижные.Также пальпируютсяпаховые лимфоузлы---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные.Другие лимфатическиегруппы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные)не прощупываются, что
соответствуетнорме.
Полостьрта
Углырта расположенына одном уровне, губы розовые, губы без
высыпанийи трещин. Слизистыеоболочки ротовойполости розовые,
чистые, блестящие. Зубная формула--- 4:5/5:6, кариес, диастема
зубов. Д «есны не изменены.Язык значительноувеличен, нал»ета нет.
Н«ебо, зев, безособенностей. Миндалины выходят запределы
переднихдужек.
Шея
Шеяправильнойформы. Щитовиднаяжелеза непальпируется.
Пульсациясонных артерийпрощупываетсяс обеих сторон.
Набуханияи пульсациияр „емных веннет.
Органыдыхания и груднаяклетка
Носнормальнойформы. Дыхательныепути проходимы, патологического
секретанет. Выдыхаемыйвоздух безпатологическогозапаха. Гортаньне
изменена.
Груднаяклетка нормостеничнойконфигурации, ключицы расположенына
одномуровне. Надключичныеи подключичныеямки выраженыудовлетворительно,
расположенына одном уровне, при дыханиине изменяютсвоих форм.
Лопаткисимметричны, двигаютсясинхронно втакт дыхания.
Типдыхания смешанный.Дыхание ритмичное--- 16 в минуту.
Праваяи левая половиныгрудной клеткидвигаютсясинхронно.
Вспомогательнаямускулатурав акте дыханияне участвует.Жизненная
“емкостьл „егких неизмерялась.
Пальпациягрудной клеткибезболезненная.
Груднаяклетка эластична, голосовоедрожание ощущаетсяс одинаковойсилой в
симметричныхучастках. Хрустаи крепитациинет.
Приперкуссии надпередними, боковыми изадними отделамил “егких в
симметричныхучастках перкуторныйзвук одинаковый, л „егочный,
гаммазвучностисохранена.
Топографическаяперкуссия л“егких
Параметр c| Правое c| Левое
Высотаверхушек спереди p 4cm |
3см над ключицей
p4cm | 3 см над ключицей
Высотаверхушек сзади
p4cm | Ниже уровняVII шейного позвонкана 2 см
p4cm | Ниже уровняVII шейного позвонкана 2 см
Ширинаполей Кренига c| 5 см c| 5 см
Нижняяграница полиниям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По-д -ви -ж -ность
ПарастернальнаяV меж -ре -бе -рье — — ---
Срединно--ключичнаяяVI ребро — — ---
ПередняяаксиллярнаяVII ребро — VII ребро ---
СредняяаксиллярнаяVIII ребро 4 см VIIIребро 4 см
ЗадняяаксиллярнаяIX ребро — IX ребро ---
СкапулярнаяX ребро — X ребро ---
Околопозвоночнаяостистый отростокTh$ _ XI $ ---
остистыйотросток Th$ _ XI $
---
Приаускультациил „егких вклиностатическоми ортостатическом
положенияхпри спокойноми форсированномдыхании определяется
физиологическоевезикулярноедыхание надпередними, боковыми и
заднимиотделами легких.Дополнительныхдыхательныхшумов не
выявлено.При изучениибронхофониинад периферическимиучастками л“егких
слышнынеразборчивыезвуки, чтосоответствуетнорме.
Сердце
Приосмотре областисердца сердечногогорба, усиленияверхушечноготолчка,
выпячиванийв области аорты, пульсации надлегочной артерией, а также
эпигастральнойпульсации вортостатическоми клиностатическомположенияхне
обнаружено.
Припальпациисердечнойобласти верхушечныйтолчок определяетсяв V
межреберье, кнутри отсрединно-ключичнойлинии на 2 см, не разлитой
(ширина2 см), не усилен.Толчок правогожелудочка неопределяется.
Пальпацияоснованиясердца и детальнаяпальпацияобласти аортыи
областил „егочногоствола инфо-р -мации не да“ет.
мурлыканья>, болезненностипри ощупываниине выявлено.
Перкуссиясердца
ГраницаОтносительнаятупость Абсолютнаятупость
Правая1.5 см кнаружиот правого краягрудины Левыйкрай грудины
Верхняя Середина III ребраIV ребро
Левая 2 см кнутри отсрединно-ключичнойлинии ---
Границысердца соответствуютнорме.
Высотастояния правогоатриовазальногоугла находитсяна III реберномхряще
унижнего егокрая, на 0.5 смправее правогокрая грудины.
Размерысердца: поперечник(сумма двухрасстоянийправой и левойграниц
сердцаот срединнойлинии тела) — 14 см, длинник(расстояниеот
правогоатриовазальногоугла до крайнейлевой точкиконтура сердца)
— 15 см.
Ширинасосудистогопучка — 6.5 см.
Сердцеимеет нормальнуюконфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и егозадержкевыслушиваются
приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепленияи раздвоения
тоновсердца, ритмагалопа, дополнительныхтонов (щелчок
открытиямитрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердцане обнаружено.
Аортаи сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитостии видимой пульсацииобласти височных
артерий,, симптома Мюссеи капиллярногопульса нет.
Веныконечностей не переполнены. Сосудистыхзв „ездочеки
medusae> нет. Венныйпульс не определяется.
Артериальныйпульс на обеихлучевых артерияхимеет одинаковую
величину; пульс аритмичен(pulsus irregularis), частота--- 92 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж“енный, тв „ердый(pulsus
durus), полный (pulsus plenus), неравномерныйпо наполнению,
скорыйпо форме (pulsus celer). Пульсовая
волнапальпируетсяна височных, сонных, бедренных, подколенныхи
артерияхстопы. Мерцательнаяаритмия.
Приаускультацииартерий и венвыслушиваютсяI и II тоны на
aa.carotiscommunis и aa.subclaviae, на другихартериях тонов
нет.Шумов не отмечено.Над венами невыслушиваютсяни тоны, ни
шумы.
Артериальноедавление
СистолическоеДиастолическое
Праваярука 220 мм рт. ст.100 мм рт. ст.
Леваярука 240 мм рт. ст.110 мм рт. ст.
Пульсовоедавление ---130 ммрт. ст.
Живот
Животнормальнойформы. Жидкостьв брюшной полостиметодом
флюктуациине определяется.Признаковрасстройствапортального
кровотока, тромбоза исдавления vv.cavae superior et inferior в
видеголовы медузыи усилениясосудистойсети на брюшнойстенке
необнаружено.Грыжевых выпячиванийв области пупка, паховых
областях, в области белойлинии животанет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочныхпигментацийво
времяисследованияне обнаружено.Симптом Щ “еткина- Блюмберга
отрицательный.
Желудок
Приосмотре областижелудка каких-либоизменений неотмечено.
Приперкуссии
нижняяграница определяетсяна 3 см выше пупка, что
подтверждаетсяпри аускультафрикции.Шум плеска неопределяется.
Большаякривизна расположенана 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.Пальпация точек
Боаса, Опенховского, Мак Бернибезболезненная.
Кишечник
Приповерхностнойл „егкой пальпацииболезненностинет.
Сигмовиднаякишка расположенаправильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчаниянет. Caecum расположенаправильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчаниянет. Поперечноободочная кишкарасположена
вышепупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящаячасть толстогокишечникарасположенаправильно,
диаметр2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.Нисходящийотдел расположенправильно,
диаметр2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочнаяжелеза
Pancreasне пальпируется, что являетсянормой. Типичныеточки
безболезненные.
Печень
Перкуссия.
ОриентирГраница
Относительнаяверхняя границапо linea clavicularis
dextraСередина VI ребра
Абсолютнаятупость поlinea clavicularis
dextraсверху Нижнийкрай VI ребра
Границапо linea clavicularis
dextraснизу Совпадаетс краем ребернойдуги
Верхняяграница поlinea mediana anterior
Основаниемечевидногоотростка
Нижняяграница поlinea mediana anterior
Междуверхней и среднейтретями расстоянияот пупка до
основаниямечевидногоотростка
Леваяграница пореберной дуге
Lineaparasternalis sinistra
ОрдинатыКурлова 10, 9 и 8 см
Приповерхностнойпальпациипечени болезненностине выявлено.
Приглубокой — наглубоком вдохекрай печенивыходит из-под
краяреберной дугина 0.5 см по linea clavicularis
dextra.Край печениэластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
пляски>--PAGE_BREAK--
Приосмотре областижелчного пузырякаких-либоизменений не
обнаружено.Пальпациябезболезненная(симптом Курвуазье
отрицательный).Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
Селез«енка
Перкуссия.
ОриентирГраница
Верхняяграница поlinea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняяграница поlinea axillaris medialis sinistra XI ребро
Заднийверхний полюсLinea scapularis sinistra
Переднийнижний полюсLinea costoarticularis
Поперечникселез „енки--- 6 см, длинник---12 см.
Селез“енка не пальпируется, что соответствуетнорме.
Почкии мочевыводящиепути
Леваяи правая почкив горизонтальноми вертикальномположенияхне
пальпируются.Симптом Пастернацкогоотрицателен.Мочевой пузырьне
определяется, перкуторныйзвук над лобкомбез притупления.
Нервнаясистема
Асимметриилица, сглаженностиносогубнойскладки, отклоненияязыка в
сторонунет. Зрачкисинхроннодвигаются, реакция на свети
аккомодациюодинаковая, нормальная.Движениякоординированные,
уверенные.
Приобследованиив
положениил „ежа симптомнатяжения(Ласега) положительный,
особенновыражен справа.Других патологическихрефлексов невыявлено,
сухожильныерефлексы безособенностей. Болевая и тактильная
чувствительностьснижена напальцах рук, в других областяхне
изменена. В позе Ромберга
устойчива. Общего треморапальцев вытянутыхрук нет.
Лабораторныеисследования
Анализкрови клинический
Дата: 18.02.1998 г.
ПоказательРезультат Норма head
Гемоглобин142 г/л М — 132.0--164.0 г/л,
Ж--- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты $4.57 cdot 10^ 12 $/л М — $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,
Ж--- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л
Цветовойпоказатель0,9 0.86--1.05
СОЭ10 мм/ч М — 1--10 мм/ч,
Ж--- 2--15 мм/ч
Лейкоциты$5,9 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.0) cdot 10^ 9 $/л
Нейтрофилыпалочкоядерные2 % 1--6 %
Нейтрофилысегментоядерные76 % 47--72 %
Эозинофилы2 % 0.5--5 %
Лимфоциты17 % 19--37 %
Моноциты3 % 3--11 %
Заключение: без изменений.
Анализмочи клинический
Дата: 10.02.1998 г.
ПоказательРезультат Норма head
Цветмочи соломенно--ж“елтый соломенно--ж»елтый
Прозрачностьпрозрачнаяпрозрачная
Относительнаяплотность 10251.010--1.025
Белокотр. отр.
Глюкозаотр. отр.
Лейкоциты2--3 в п/зр. М — до 3 вп/зр.,
Ж--- до 5 в п/зр.
Заключение: изменений нет.
Биохимическийанализ крови
Дата: 10.02.1998 г.
ПоказательРезультат Норма head
Общийбелок плазмы76,3 г/л 65--85 г/л
Мочевина3,7 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л
Креатининкрови 0.07 ммоль/лМ — 0.044--0.1 ммоль/л, Ж---
0.044--0.088ммоль/л
Холестерин4.4 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л
ЛПОНП0,33 ммоль/л 0.33--0.55ммоль/л
СРБ- -
Серомукоиды0,28 ммоль/л 0.13--0.2 ммоль/л
Заключение: не изменен.
Глюкозурическийпрофиль
Дата: 18.02.1998 г.
ВремяисследованияГлюкоза мочи,(г) Глюкоза мочи,( %) Плотностьмочи head
08--131,25 2,5 1039
13--1811,0 2 1030
18--2210,0 2 1028
22--022,5 1 1024
02--081,25 0,5 1021
Заключение: отмечена глюкозурия, особенно выраженнаяв утреннее
идневное время.
Гликемическийпрофиль
Дата: 19--20.02.1998 г.
ВремяисследованияГлюкоза крови,(ммоль/л) Лечение head
8ч7,0 6 ЕД + манинил
13ч9,7 6 ЕД
18ч11,4 6 ЕД + манинил
22ч10,1
6ч8,7
Заключение: высокие уровнигликемии, особеннов дневное время.
Инструментальноеобследование
Электрокардиография
Заключение. Нормальноеположениеэлектрическойоси сердца.
Мерцательнаяаритмия. ЧСС90 в мин. Гипертрофиямиокарда левого
желудочкас его перегрузкой.Диффузныеизменениямиокарда.
Консультации
Окулист
Дата:23.02.98 г. Заключение: Диабето-гипертоническаяангиопатия.
Невропатолог
Дата:24.02.98 г. Заключение: Диабетическаяполиневропатия.
Обоснованиедиагноза
Наосновании жалобпациентки нажажду, сухостьво
рту, увеличениеколичествавыделяемоймочи, зуд кожии вульвы,
снижениемассы тела впоследнеевремя, снижениеостроты зрения, слабость,
быструюутомляемостьпри выполнениидомашней работыпредставляется
возможностьподозреватьсахарный диабет.В анамнезебольной данное
заболеваниеимеет местои неоднократноподтвержденолабораторными
данными.При объективномобследованиипациентки вклинике обнаружены
гипергликемияи глюкозурия, что делаетдиагноз сахарногодиабета
неоспоримым.
Длярешения вопросао классе сахарногодиабета проанализированы
следующиеданные: к моментуначала заболеванияпациентке былоуже
далекоза 40 лет; пациенткастрадала намомент началаболезни
ожирениемвысокой степени; в анамнезе нетданных, свидетельствовавших
одостоверномразвитии кетоза; начало заболеванияпостепенное,
длительныйпериод гипергликемиибез клиническойманифестацииболезни;
другихдифференциально-диагностическихданных нет, ноимеющейся
информациивполне достаточно, чтобы поставитьдиагноз сахарного
диабетаII типа.
Чтокасается определениястепени тяжестисахарногодиабета, то
необходимоучитыватьследующее.Признаки заболеваниядостаточно
выражены, уровень гликемиинатощак многораз превышал8,8 ммоль/л,
имеютсяхроническиеосложнения, стаж заболеванияпродолжительный, в
течениидиабета не разнаблюдались, сподъемом сахара
кровидо очень высокихцифр — все этоне подразумеваетпод собой
легкуюстепень тяжести.
Тяжелуюстепень диабетане позволяетпоставить то, что у пациенткине
былодостовернодиагностированныхкоматозныхсостояний, осложнения
умереннойстепени выраженности, стаж диабета12 лет, пациенткав
состояниивыполнятьнетяжелуюработу по дому.Следовательно, у
больнойимеет местодиабет среднейстепени тяжести: признаки
заболеванияотчетливы, гликемия натощакне превышает12 моль/л,
суточнаяглюкозурияв пределах 70г, хроническиеумеренные
осложнения, периодическоеснижениетрудоспособности, неопределенные
указанияв анамнезе, напоминающиекартину кетоацидоза, компенсация
вызываетсяпомимо диетотерапииприменениемпероральных
Степеньдекомпенсацииу пациенткиII, т.е. диабет
субкомпенсированный, т.к. предъявленыжалобы на полидипсию,
полифагию, имеется гипергликемия, достигшая припоступлении18
ммоль/л, жалобы на потерюв весе в последнеевремя, признаки
дегидратациипри поступлении.
Приобследованииузкими специалистамиустановлено, что у пациентки
имеютсяхроническиеосложнениясахарногодиабета, а именно,
ретинопатиясетчатки I стадии--- диабетическаяангиопатиясетчатки;
нейропатияцентральнойнервной системы.
Убедительныхданных за другие
микроангиопатиив данное времянет.
Издругих заболеванийна основаниижалоб, результатовобъективного
статусаи лабораторно-инструментальныхметодов
исследованиядиагностированаИБС, атеросклеротическийкардиосклероз,
мерцательнаяаритмия, тахисистолическаяформа, симптоматическая
артериальнаягипертензия.Поскольку ИБСявляется серьезным
заболеванием, которое можетпривести пациенткук летальномуисходу,
тоона выставляетсякак конкурентноезаболевание.
Клиническийдиагноз:
Основноезаболевание. Сахарный диабетII типа. Средняя
степеньтяжести. Стадиясубкомпенсации.
Осложнения. Диабетическаяангиопатиясетчатки.
Диабетическаяполиневропатия.
Конкурентноезаболевание. Ишемическаяболезнь сердца.
Атеросклеротическийкардиосклероз.Мерцательнаяаритмия,
тахисистолическаяформа. Симптоматическаяартериальнаягипертензия.
НКII A.
Этиопатогенез
Анализируяэтиопатогенетическиемеханизмыразвития сахарногодиабета
упациенткипонятно, чтоосновной причинойзаболеванияявлялось
имевшеесятогда ожирение, что привелок отложениюжира в бета-клетках
островковЛангерганса, с явлениямиабсолютнойи относительной
(вследствиесамого ожирения)инсулиновойнедостаточности.
Лечение
Учитываянеполную компенсацию, поступлениев тяжелом состояниии
высокийуровень гликемиипоказаны нетолько пероральные
сахароснижающиепрепараты, нои инсулин.
Малаяэффективностьтерапии сульфониламиднымипрепаратамина
догоспитальномэтапе обусловленапо видимомувторичнойрезистентностью
кним, вследствиеистощениябета-клеток, а также возможнойпервичной
ихдистрофией.Также возможноу пациенткиимеется определенная
инсулинорезистентностьк собственномуинсулину, чтоявляется
характернымдля ИНСД, требуетсядополнительныйэкзогенныйинсулин.
Проведенныев последнее время исследования показали, что
хроническаягипергликемия оказывает токсическое действие на
бета-клеткиподжелудочной железы и нарушает секрецию инсулина
(глюкозотоксичность) Возникающийв результате феномен
«слепотык глюкозе» имеет важные последствия, и любая попытка
снижатьуровень гликемии способствует восстановлению функции
бета-клеток.
Влитературе сообщали о том, что высокие дозы
сульфаниламидовмогут вызывать резистентность бета-клеток
поджелудочнойжелезы к дальнейшей стимуляции производными
сульфонилмочевины.К счастью, этот процесс обратим, является
специфичнымлишь для этих препаратов и не относитсяк другим
стимуляторамфункции бета-клеток.
Показано, что эффективность сульфаниламидных препаратов
восстанавливаетсяпосле периода их отмены, на фоне коррекции
гликемиидругими средствами, в частностидиетой, упражнениямии
инсулином
Крометого, с возрастом и развитием клиники заболевания
секрецияинсулина постепеннонарушается. Инсулинотерапияпоказана
втой ситуации, когда диетотерапия в сочетаниис максимальными
фазамипероральных препаратов не обеспечивают поддержание
нормогликемии(уровень гликемии натощак менее6,0 ммоль/л).
Вэтом случаеулучшить контрольможет присоединение к прежней
терапииинъекции базальногоинсулина.
Следовательно, пациентка нуждается в
инсулинотерапии, быстрый контрольгликемии может быть достигнут
либо на фоне интенсивногорежима инсулинотерапии, либо сочетания
инсулина с сульфаниламидами II генерации.Режим «ночной
инъекции»базальногоинсулина всочетании сдневным приемом
производныхсульфонилмочевины (BIDS) в ходе тщательных
исследованийпродемонстрировали эффективность и приемлемость
длябольшинствапациентов. Нафоне этого видатерапии
нарядусо снижениемпродукцииглюкозы печеньюпроисходит
уменьшениеглюкозотоксичности и частичное
восстановлениесекреторнойфункции бета-клеток. Лишь
небольшая часть этихпациентовнуждается винсулинотерапиина
регулярнойоснове.
Пациентыс тяжелым ИНСД, проявляющимсявыраженнойпотерей в
весеи мышечной атрофией, без сомнения, нуждаются в
инсулинотерапии.
Вэтой ситуацииинтенсивнаятерапия можетпривести к
быстромуулучшениюгликемическогоконтроля. Крометого, она
можетпроводитьсявременно впериод кризисовв течении заболевания
иликак «прелюдия»к постояннойтерапии инсулином.
Учитываявсе вышесказанноеназначен инсулинв следующейдозировке:
масса70 кг, следовательносуточная дозаможет достигать40 ЕД,
вкачестве базиснойтерапии назначаетсяИЦС по 12 ЕД утроми 8 ЕД на
ночь, Актрапид — 6 ЕДутром, 8 ЕД в обеди 4 ЕД на ночь.При
проведенииочередныхпрофилей глюкозуриии гликемиидозировки
могутбыть далееоткоррегированы.
Длялечения симптоматическойгипертензии назначен эналаприлв
дозировке2,5 мг per os утром ивечером. Длякоррекциимерцательной
аритмиистрофантин0,05 % раствор, 0,5 млна физиологическомрастворе
споследующейс последующимпереходом напрепаратынаперстянки.Для
улучшениякоронарногокровотоканазначен препараткурантил. Для
улучшенияпериферическогокровоснабженияназначен трентал.
Учитывая возможностьразвитияполипрогмазиивыбран комплексиз 5
препаратов, оказывающихвлияние на всепатологическиепроцессы,
обусловливающиетяжесть состоянияв данный момент.
enumerate
Диета No 9.
Режимстационарный.
Личнаягигиена больного.
Медикаментознаятерапия
Actrapidi(40ЕД--1ml) 6ЕД до завтрака,8 ЕД до обеда и10 ЕД
доужина; ИЦС 12 ЕДутром и 8 ЕД вечером.
Tab.Enalaprili по 2,5 мг утроми вечером.
Sol.Strophantini 0.05 % 0.5 ml на 20 млфизиологического
раствора внутривенноочень медленно.Утром (10 часов)и вечером (22
часа).
Tab.Curantyli 0,025 3 раза в деньза 1 час до еды.
DraggeTrentali 0.1 по 2 драже 3раза в день неразжевывая.
enumerate
Эпикриз
Пациенткаx поступила вэндокринологическуюклинику
17.02.98по направлениюэндокринологаполиклиники.Предъявлялажалобы
нана беспокоящиеее жажду, сухостьво
рту, увеличениеколичествавыделяемоймочи, зуд кожии вульвы,
снижениемассы тела впоследнеевремя, снижениеостроты зрения,
слабость,
быструюутомляемостьпри выполнениидомашней работы,
головокруженияи головные болисопровождающиеповышениеартериального
давлениядо 240 /120 мм рт. ст., при физическойнагрузке появляется
жгучаяболь за грудиной, иррадиирующаяв левую руку, левую лопатку,
больпроходит приприменениинитроглицерина.Пациенткубеспокоит
постоянноечувство сердцебиения.При опросеотмечено, чтоимеет место
снижениепамяти: пациенткетрудно вспомнитьдату рождения, имена,
названияулицы и др.
Ванамнезе сахарныйдиабет II типа, ИБС. На основаниипроведенных
клиническихи лабораторных обследованийвыставленклинический
диагноз(см. обложку). Назначенолечение. Динамикаположительная.
Рекомендованопродолжатьлечение и коррекциюдозы инсулина.
Подписькуратора: САВЮКВ.Я.
БалаболкинМ.И. Эндокринология: Учеб. пособие.--- М.: Медицина,
1989.--- 416 с. — (Учеб. лит.Для субординаторови интернов).
ПотемкинВ.В. Эндокринология.--- М.: Медицина,1986. — 432 с., ил.
Терапия: пер. с англ. доп.// гл. ред. А.Г. Чучалин--- М.: ГЭОТАР
МЕДИЦИНА,1997. С. 58--65, 537--546, 617--621.
Внутренниеболезни. В 10 книгах.Книги 7; 9: Пер. сангл./ Под ред.
Е.Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфаи др. — М.:
Медицина.--- 1995.
МедведевВ.В., Волчек Ю.З.Клиническаялабораторнаядиагностика:
Справочникдля врачей /Под ред. В.А.Яковлева. — СПб.: Гиппократ,
1995.--- 208 с.
ТетеневФ.Ф. Физическиеметоды исследованияв клинике внутренних
болезней(клиническиелекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та,1995.
СтруковА.И., Серов В.В. Патологическаяанатомия: Учебник.--- М.:
Медицина,1993.
Справочникпрактическоговрача / Под ред.А.И. Воробь «ева--- М.:
Медицина,1992. — В 2 томах. Т. 1.
МашковскийМ.Д. Лекарственныесредства. Вдвух частях.Ч. 1., Ч. 2
— М.: Медицина,1993.
Внутренниеболезни: Учебник/Ф.И.Комаров, В.Г.Кукес, А.С. Сметневи
др.; Под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева. — 2-е
изд., перераб. и доп.--- М.: Медицина,1990. — 688 с., ил.
БалаболкинМ.И., ГаврилюкЛ.И. Диагностическийсправочник
эндокринолога.--- Кишинев: КартяМолдовянскэ,1984. — 201 с.всплески>