Использование небулайзеров в клинической практике

Киевская медицинская академия последипломногообразования им.П.Л.Шупика
Кафедра терапии и ревматологии













Реферат
на тему:«Использование небулайзеров в клинической практике»





              Выполнил: Тимофеев А.В.
   врач-интерн общей практики – семейной медицины
                                                                          Куратор:доц.Дубкова А.Г.


Киев – 2006

       Ингаляционная терапияприменяется для лечения заболеваний легких на протяжении многих веков.Известно, что ингаляции паров ментола, эвкалипта использовались античнымицивилизациями Египта, Индии, Китая, Среднего Востока. Упоминания об ингаляцияхароматных дымов различных растений (красавки) встречаются в трудах Гиппократа иГалена.
       При заболеваниях легких ингаляционная терапия являетсянаиболее логичной, так как лекарственный препарат непосредственно направляетсяк тому месту, где он должен действовать — в дыхательные пути. Рассматриваядругие пути введения лекарственных препаратов, используемых для терапиизаболеваний легких, обращает на себя внимание “нерациональность” такого выбора:
• для достижения легких препаратдолжен быть абсорбирован из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и попасть всистемный кровоток;
• во время прохождения через печеньпрепарат подвергается активному метаболизму(т.н.эффект «first-pass»);
• к месту своего действия препаратпоступает через трахеобронхиальный кровоток, который составляет лишь около 1%от сердечного выброса.
Можно выделить следующие преимуществаингаляционного пути введения по сравнению с другими:
• более быстрое начало действияпрепарата;
• меньшая доза;
• меньший риск развития побочныхэффектов.
       Успешная ингаляционная терапия зависит не только отправильного выбора препарата, но и от адекватного способа доставки лекарства вдыхательные пути. В настоящее время существует несколько типов систем доставки:
·небулайзеры-устройства дляраспыления (т.е.перевода жидкости в аэрозоль) различных лекарственныхпрепаратов и их доставки в дыхательные пути;
·индивидуальные дозирующие ингаляторы(ДИ)-обеспечиваютингаляцию определенной дозы суспензии лекарственного вещества, находящейся вбаллончике под давлением;
·порошковые ингаляторы — распылители сухих форм лекарственных препаратов(спинхалер, дискхалер, мультидиск, турбухалер, циклохалер).
       Самую длительную историю использования имеютнебулайзеры — они применяются уже более 100 лет. Первый дозированный ингаляторпоявился лишь в 1956 г,а первый порошковый ингалятор — в 1971 г. Слово “небулайзер” происходит от латинского “nebula” (туман, облачко),впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения “инструмента, превращающего жидкоевещество в аэрозоль для медицинских целей”. Один из первых портативных“аэрозольных аппаратов” был создан J.Sales-Girons в Париже в 1859 г. Первые небулайзерыиспользовали в качестве источника энергии струю пара и применялись дляингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом. Современныенебулайзеры мало чем напоминают эти старинные устройства, однако они в полноймере отвечают старому определению — продукции аэрозоля из жидкоголекарственного препарата.
       В настоящее время в зависимости от вида энергии,превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:
• компрессорные(струйные, пневматические) — использующие струю газа(воздух или кислород);
• ультразвуковые — использующиеэнергию колебаний пьезокристалла.
Струйные небулайзеры получили большеераспространение, чем ультразвуковые, поэтому большее внимание мы уделим именноэтому классу ингаляторов.
Устройство и принцип действия
       Небулизационная система представляет собой прибор,состоящий из емкости для жидкого лекарственного препарата (собственнонебулайзера), загубника или маски, тонких пластиковых трубочек и источника“рабочего” газа — компрессора (машины, производящей поток воздуха) илистационарного источника кислорода или воздуха (в клиниках).
       Принцип работы струйного небулайзера основан наэффекте Бернулли (1732 г.)и может быть представлен следующим образом. Воздух или кислород (рабочий газ)входит в камеру небулайзера через узкое отверстие Вентури. На выходе из этогоотверстия давление падает, и скорость газа значительно возрастает, что приводитк засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы изрезервуара камеры. Жидкость при встрече с воздушным потоком разбивается намелкие частицы размерами 15-500 микрон (“первичный” аэрозоль). В дальнейшем этичастицы сталкиваются с “заслонкой” (пластинка, шарик и т.д.), в результате чегообразуется “вторичный” аэрозоль — ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм(около 0,5% от первичного аэрозоля), который далее ингалируется, а большая долячастиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камерынебулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.Ультразвуковыенебулайзеры для продукции аэрозоля используют энергию высокочастотной вибрациипьезокристалла. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, гдепроисходит формирование “стоячих” волн. При достаточной частоте ультразвуковогосигнала на перекрестье этих волн происходит образование “микрофонтана”, т.е.образование аэрозоля. Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала. Каки в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с “заслонкой”, болеекрупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие — ингалируются.Продукция аэрозоля в ультразвуковом небулайзере практически бесшумная и болеебыстрая по сравнению со струйными. Однако их недостатками являются:неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов; какправило, больший остаточный объем; повышение температуры раствора во время небулизациис возможностью разрушения структуры лекарственного препарата.
Показаниядля применения небулайзеров
       Абсолютных показанийк применению небулайзеров относительнонемного, они должны использоваться, когда:
• лекарственное вещество не можетбыть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов, т.к.существует достаточно много лекарственных препаратов, для которых не созданодозированных или порошковых ингаляторов: антибиотики, муколитики, препаратысурфактанта, анестетики и др.;
• необходима доставка препарата вальвеолы (например, пентамидин при профилактике или лечении пневмоцистнойпневмонии, препараты сурфактанта при синдроме острого повреждения легких);
• состояние пациента не позволяетправильно использовать портативные ингаляторы.
Последнее показание является наиболееважным и значимым при выборе ингаляционной техники. Несмотря на известныедостоинства дозированных ингаляторов (ДИ) (малые размеры устройств, болеенизкая стоимость, быстрота использования), их использование требует четкойкоординации между вдохом больного и высвобождением лекарственного препарата, атакже форсированного маневра. Исследования показали, что лишь 25-60% стабильныхбольных с обструктивными заболеваниями легких способны правильно пользоватьсяДИ. Учитывая тяжесть состояния, выраженное диспное, частое поверхностноедыхание, становится ясным, что ингаляционная терапия с помощью ДИ практическинеэффективна у тяжелых больных. Значительно улучшить проблему координациипозволяет использование спейсеров и порошковых ингаляторов, однако, ксожалению, не всегда. Пожилой возраст больного часто служит препятствием дляправильного использования всех видов ингаляционной техники, кроме небулайзера.Небулайзер является также единственно возможным средством доставки аэрозольныхпрепаратов у детей до 3 лет.
Объективные критерии, требующие использования небулайзера дляпроведения ингаляций:
• снижение инспираторной жизненнойемкости менее 10,5 мл/кг (например, 70 кг);
• инспираторный поток менее 30 л/мин;
• неспособность задержать дыханиеболее 4 секунд;
• двигательные расстройства,нарушения сознания.
Все остальные показания являются относительными (т.е., небулайзер можнозаменить другими ингаляционными системами).
Необходимость использования большой дозы препарата.Дозы лекарственныхпрепаратов могут зависеть от функциональной тяжести заболевания. В некоторыхситуациях доступные рецепторы насыщаются препаратом при использованииотносительно низких его доз: например, при легкой бронхиальной астме полнаябронходилатация может быть достигнута в ответ на 100-200 мкг сальбутамола. Сдругой стороны, максимального ответа при тяжелой бронхиальной обструкции можнодобиться только при использовании высоких доз, причиной чего могут бытьанатомические препятствия (слизь, спазм, отек слизистой) для доступа препаратак рецепторам и необходимость большей пропорции доступных рецепторов длядостижения максимального ответа.
Предпочтение пациента.При тяжелом обострении обструктивныхзаболеваний эффективность введения b2-агонистов при помощикомбинации спейсер-ДИ не ниже, чем при использовании небулайзера, и, возможно,имеет определенные преимущества: более быстрое развитие бронхорасширяющегоэффекта, снижение использованной дозы препаратов и значительный экономическийэффект. Тем не менее, многие больные во время обострения заболеванияпредпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую онииспользуют дома.
Практическое удобство.Притяжелой бронхиальной обструкции, когда требуется большая доза препаратов,использование небулайзера является более практичным решением по сравнению сдругими средствами доставки, когда требуется до 50 (!) доз препарата. Несмотряна то, что эффективность использования ДИ со спейсером и небулайзераприблизительно одинаковы во многих ситуациях, использование небулайзеровявляется более простым методом терапии, не требует обучения пациентадыхательному маневру и контроля врача за техникой ингаляции. Небулайзерпомогает быть уверенным, что больной получает правильную дозу лекарственногопрепарата.
       Также следует напомнить другие достоинства небулайзерапо сравнению с другими средствами доставки: при необходимости во времяингаляции можно использовать кислород; при небулизации нет высвобожденияфреона, т.е. использование небулайзеров отвечает требованиям экологическойбезопасности.
Факторы, определяющие эффективность использованиянебулайзеров
       Условно все факторы, оказывающие влияние на продукциюаэрозоля, его качество и депозицию в дыхательных путях пациента, т.е.определяющие эффективность небулайзерной техники, можно разделить на три большиегруппы:
• факторы, связанные с ингаляционнымустройством;
• факторы, связанные с пациентом;
• факторы, связанные с лекарственнымпрепаратом.
Факторы, связанные сингаляционным устройством
       Задачей ингаляционной терапии при помощи небулайзераявляется продукция аэрозоля с высокой пропорцией (> 50 %) респирабельныхчастиц (менее 5 мкм) в течение довольно короткого временного интервала (обычно10-15 мин). Эффективность продукции аэрозоля, свойства аэрозоля и его доставкав дыхательные пути зависят от типа небулайзера, его конструкционныхособенностей, объема наполнения и остаточного объема, величины потока рабочегогаза, “старения” небулайзера, сочетания системы компрессор-небулайзер и др.
        Несмотря на сходный дизайн и конструкцию, небулайзерыразличных моделей могут иметь значительные различия. При сравнении 17 типовструйных небулайзеров было показано, что различия в выходе аэрозоля достигали 2раз (0,98-1,86 мл), в величине респирабельной фракции аэрозоля — 3,5 раз(22-72%), а в скорости доставки частиц респирабельной фракции препаратов — 9раз (0,03-0,29 мл/мин). В другом исследовании средняя депозиция препарата влегких различалась в 5 раз, а средняя орофарингеальная депозиция — в 17 раз.
       Основным фактором, определяющим депозицию частиц вдыхательных путях, является размер частиц аэрозоля. Условно распределениечастиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можнопредставить следующим образом:
• более 10 мкм — осаждение вротоглотке;
• 5-10 мкм — осаждение в ротоглотке,гортани и трахее;
• 2-5 мкм — осаждение в нижнихдыхательных путях;
• 0,5-2 мкм — осаждение в альвеолах;
• менее 0,5 мкм — не осаждаются влегких.
В целом, чем меньше размер частиц,тем более дистально происходит их депозиция: при размере частиц 10 мкмотложение аэрозоля в ротоглотке равно 60 %, а при 1 мкм — приближается к нулю.Частицы размерами 6-7 мкм осаждаются в центральных дыхательных путях, в товремя как оптимальные размеры для депозиции в периферических дыхательных путях- 2-3 мкм.
Типы струйных небулайзеров:
• конвекционные с постоянным выходомаэрозоля;
• активируемые вдохом (Вентури);
• синхронизованные с дыханием(дозиметрические).
Конвекционный (обычный) небулайзерявляется наиболее распространенным.Такой небулайзер производит аэрозоль с постоянной скоростью, во время вдохапроисходит вовлечение воздуха через Т-трубку и разведение аэрозоля. Аэрозольпоступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдохапроисходит потеря большей его части (55-70%), что значительно повышаетстоимость терапии и экспозицию лекарственного препарата у медицинскогоперсонала. Обычные небулайзеры для достижения адекватного выхода аэрозолятребуют относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин).
Небулайзеры,активируемые вдохом (небулайзеры Вентури) также продуцируют аэрозольпостоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоляусиливается во время вдоха. Такой эффект достигается путем поступлениядополнительного потока воздуха во время вдоха через специальный клапан вобласть продукции аэрозоля, общий поток увеличивается, что ведет и к увеличениюобразования аэрозоля. Во время выдоха клапан закрывается и выдох больногопроходит по отдельному пути, минуя область продукции аэрозоля. Таким образом,соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и вдоха увеличивается, повышаетсяколичество вдыхаемого препарата, снижается потеря препарата (до 30 %), а времянебулизации сокращается. Небулайзеры Вентури не требуют мощного компрессора(достаточен поток 4-6 л/мин). Их недостатками являются зависимость отинспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля прииспользовании вязких растворов. У больных с муковисцидозом было показано, чтонебулайзеры Вентури по сравнению с обычными позволяли добиться вдвое большейдепозиции препарата в дыхательных путях: 19% против 9%.
Небулайзеры, синхронизованные с дыханием (дозиметрические небулайзеры)производят аэрозоль только во время фазы вдоха. Генерация аэрозоля во времявдоха обеспечивается при помощи электронных сенсоров потока либо давления, итеоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха достигает 100: 0. Основным достоинством дозиметрического небулайзера является снижениепотери препарата во время выдоха. В практике, однако, может происходить потеряпрепарата в атмосферу во время выдоха, т.к. не весь препарат откладывается влегких. Дозиметрические небулайзеры имеют неоспоримые достоинства при ингаляциидорогих препаратов, т.к. снижают их потерю до минимума. Некоторыедозиметрические небулайзеры были созданы специально для доставки дорогихпрепаратов, например, небулайзер VISAN-9 предназначен для ингаляции препаратовсурфактанта. Недостатками таких систем являются более длительное времяингаляции и высокая стоимость.
Адаптивныеустройства доставки также относятся к типу дозиметрических небулайзеров,хотя некоторые специалисты считают их новым классом ингаляционных устройств. Ихпринципиальным отличием является адаптация продукции и высвобождения аэрозоля сдыхательным паттерном больного. Примером небулайзера данного типа являетсяHalolite. Устройство автоматически анализирует инспираторное время иинспираторный поток больного (на протяжении 3 дыхательных циклов), и затемобеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первой половиныпоследующего вдоха. Ингаляция продолжается до тех пор, пока не достигаетсявыход точно установленной дозы лекарственного вещества, после чего аппаратподает звуковой сигнал и прекращает ингаляцию. Достоинства устройства: быстраяингаляция дозы препарата (4-5 мин), высокий комплайенс больных к проводимойтерапии, высокая респирабельная фракция (80%) и очень высокая депозицияаэрозоля в дыхательных путях — до 60%.
Остаточный объем.Препарат нельзя использовать полностью, так как частьего остается в так называемом “мертвом” пространстве небулайзера, даже есликамера почти полностью осушена. Остаточный объем зависит от конструкциинебулайзера, и обычно находится в пределах от 0,5 до 1,5 мл. Остаточный объемне зависит от объема наполнения, однако на основе величины остаточного объемадаются рекомендации о количестве раствора, добавляемого в камеру небулайзера.Большинство современных небулайзеров имеют остаточный объем менее 1 мл, для нихобъем наполнения должен быть не менее 2 мл. Остаточный объем может быть сниженпутем легкого поколачивания камеры небулайзера к концу процедуры, при этомпроисходит возвращение крупных капель раствора со стенок камеры в рабочую зону,где они вновь подвергаются небулизации.
Объем наполнениятакже влияет на выход аэрозоля, например, приостаточном объеме 1 мл и объеме наполнения 2 мл может быть преобразовано ваэрозоль не более 50% препарата (1 мл раствора останется в камере), а при томже остаточном объеме и объеме наполнения 4 мл может быть доставлено вдыхательные пути до 75% препарата. Однако при остаточном объеме 0,5 млповышение объема наполнения от 2,5 до 4 мл приводит к повышению выходапрепарата лишь на 12%, а время ингаляции повышается на 70%. Чем выше выбранныйисходный объем раствора, тем большая доля препарата может быть ингалирована.Однако при этом время небулизации также увеличивается, что может значительноснизить комплайенс больных к терапии. Кроме того, большинство лекарственныхпрепаратов для небулизации расфасовано по 2 и 2,5 мл, поэтому повышение объеманаполнения до 3-4 мл может потребовать дополнительных расходных материалов(шприцы, растворы), что увеличит стоимость терапии.
Поток рабочего газадля большинства современных небулайзеров находится впределах 4–8 л/мин. Повышением потока приводит к линейному снижению размерачастиц аэрозоля, а также к повышению выхода аэрозоля и снижению времениингаляции. Небулайзер обладает известным сопротивлением потоку, поэтому, чтобыадекватно сравнивать компрессоры между собой, поток должен измеряться на выходенебулайзера. Этот “динамический” поток и является истинным параметром,определяющим размер частиц и время небулизации.
Время небулизации.Выход препарата отличается от выхода растворавследствие испарения — к концу ингаляции раствор препарата в небулайзереконцентрируется. Поэтому раннее прекращение ингаляции (например, в момент“разбрызгивания” или раньше) может значительно снизить величину доставкипрепарата. Существует несколько способов определения времени небулизации:“общее время небулизации” (время от начала ингаляции до полного осушения камерынебулайзера); “время разбрызгивания” (время до начала разбрызгивания, шипениянебулайзера, т.е. точки, когда пузырьки воздуха начинают попадать в рабочуюзону, и процесс образования аэрозоля становится прерывистым); “клиническоевремя небулизации” (время, среднее между “общим” и “временем разбрызгивания”,т.е. то время, в которое больной обычно прекращает ингаляцию). Слишком длительноевремя ингаляции (более 10 мин) может снизить комплайенс больного к терапии.Рационально рекомендовать пациенту проводить ингаляцию в течение фиксированноговремени, исходя из вида небулайзера, компрессора, объема наполнения и видалекарственного препарата.
Соответствие небулайзера и компрессора.Каждый компрессор и каждыйнебулайзер имеют свои собственные характеристики, поэтому случайная комбинациялюбого компрессора с любым небулайзером не гарантирует оптимальных рабочихкачеств небулайзерной системы и максимального эффекта. При комбинации одного итого же небулайзера (Cirrus) с 6 разными компрессорами при использовании 2 изних размеры частиц аэрозоля и “динамический” поток находились за пределамирекомендуемых границ.
Температура раствораво время ингаляции при использованииструйного небулайзера может снижаться на 10°С и более, что может повыситьвязкость раствора и уменьшить выход аэрозоля. Для оптимизации условийнебулизации некоторые модели небулайзеров используют систему подогрева для повышениятемпературы раствора до температуры тела.
“Старение” небулайзера.С течением времени свойстваструйного небулайзера могут значительно меняться, в частности, возможноизнашивание и расширение отверстия Вентури, что приводит к уменьшению“рабочего” давления, снижению скорости воздушной струи и повышению диаметрачастиц аэрозоля. Мойка небулайзера также может вести к более быстрому“старению” небулайзера, а при редкой чистке камеры, выходное отверстие можетблокироваться кристаллами препаратов, приводя к снижению выхода аэрозоля. Приотсутствии обработки небулайзера качество продукции аэрозоля уменьшается, всреднем, после 40 ингаляций. Выделяют класс “прочных” (durable) небулайзеров,срок службы которых может достигать 12 месяцев при регулярном использовании(Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream и др.), однако их стоимость на порядоквыше небулайзеров кратковременного (disposable) использования.
Факторы, связанные спациентом
На депозицию аэрозоля могут влиятьтакие факторы, как дыхательный паттерн, носовое дыхание, геометрия дыхательныхпутей, наличие заболевания дыхательных путей, позиция тела.
Дыхательный паттерн.Основными компонентами дыхательногопаттерна, влияющими на депозицию частиц аэрозоля, являются дыхательный объем,инспираторный поток и инспираторная фракция — соотношение времени вдоха к общейдлительности дыхательного цикла. Средняя инспираторная фракция у здоровогочеловека составляет 0,4-0,41, у больных с тяжелым обострением хроническойобструктивной болезни легких (ХОБЛ) — 0,34-0,36. При использовании обычногонебулайзера генерация аэрозоля происходит на протяжении всего дыхательногоцикла, а его доставка в дыхательные пути возможна лишь во время вдоха, т.е.прямо пропорциональна инспираторной фракции.
Быстрый вдох и подача струи аэрозоляв струю воздушного потока в середине и конце вдоха повышает центральнуюдепозицию. В противоположность этому, медленный вдох, ингаляция аэрозоля вначале вдоха и задержка дыхания в конце вдоха повышает периферическую(легочную) депозицию. Повышение минутной вентиляции также увеличивает отложениечастиц аэрозоля в легких, однако оно может также и снизиться из-за повышенияинспираторного потока.
Особая проблема у детей — нерегулярный дыхательный паттерн, связанный с диспное, кашлем, плачем и т.д.,что делает непредсказуемой доставку аэрозоля.
Дыхание через нос или рот.Вследствие узкого поперечногосечения, крутого изменения направлений воздушного потока, наличия волосков носсоздает идеальные условия для инерционного столкновения частиц и является прекраснымфильтром для большинства частиц размерами более 10 мкм. Носовая депозицияувеличивается с возрастом: у детей в возрасте 8 лет в носовой полостиосаждается около 13% аэрозоля, у детей 13 лет — 16%, а у взрослых (среднийвозраст 36 лет) — 22%.
Ингаляция при помощи небулайзерапроводится через загубник или лицевуюмаску. Оба типа интерфейса считаются эффективными, однако носовое дыханиеможет существенно снизить депозицию аэрозоля при дыхании через маску. Маскаприблизительно вдвое уменьшает доставку аэрозоля в легкие, кроме того, прирасстоянии маски от лица 1 смдепозиция аэрозоля падает более чем в 2 раза, а при отдалении на 2 см — на 85%. Учитывая этиданные, рекомендовано более широкое использование загубников, а лицевые маскииграют основную роль у детей и при интенсивной терапии. Чтобы избежатьпопадания препарата в глаза при использовании маски, рекомендуется повозможности использовать загубники при ингаляциях кортикостероидов,антибиотиков, антихолинергических препаратов (описаны случаи обостренияглаукомы).
Нормальные индивидуумы имеютзначительные различия в геометриидыхательных путей. Центральная (трахеобронхиальная) депозиция выше упациентов с более малыми размерами проводящих дыхательных путей. Сужениепросвета дыхательных путей вследствие любой причины может отражаться нараспределении частиц в легких. При большинстве известных заболеваний отмечаетсяповышение центральной и снижение периферической депозиции. Например, у больныхмуковисцидозом доставка к трахеобронхиальным отделам увеличивается на 200-300%,а легочная периферическая депозиция р-ДНазы обратно пропорциональна показателюОФВ1. Подобный феномен наблюдается при ХОБЛ и бронхиальной астме. Убольных ХОБЛ периферическая депозиция аэрозоля была тем меньше, чем болеевыражена бронхиальная обструкция.
Ингаляция тербуталина спреимущественным распределением в центральных или периферических отделахдыхательных путей приводит к одинаковому бронхорасширяющему эффекту. Впротивоположность этому, у больных с бронхиальной астмой центральное отложениеметахолина по сравнению с периферическим приводит к большей бронхоконстрикции.
Позиция тела.У больных ВИЧ, получающих регулярные ингаляции пентамидинадля профилактики инфекции Pneumocystis carini, пневмоцистные пневмонии все-такимогут развиваться в верхних зонах легких, так как при спокойном дыхании вположении сидя только небольшая часть аэрозоля достигает этих отделов.
Факторы, связанные спрепаратом
Чаще всего в клинической практике дляингаляции при помощи небулайзеров используются растворы лекарственных веществ.Принцип генерации аэрозоля из суспензий имеет значительные отличия. Суспензия состоит из нерастворимыхтвердых частичек, взвешенных в воде. При небулизации суспензии каждая частичкааэрозоля является потенциальным носителем для твердой частицы, поэтому оченьважно, чтобы размер частиц суспензии не превышал размер частиц аэрозоля.Средний диаметр частиц суспензии будесонида составляет около 3 мкм.Ультразвуковой небулайзер малоэффективен для доставки лекарственных суспензий.
Вязкость и поверхностное натяжениевлияют на выход аэрозоля и егохарактеристики. Изменение данных параметров происходит при добавлении влекарственные формы веществ, повышающих растворение основного вещества — ко-растворителей (например, пропиленгликоля). Повышение концентрациипропиленгликоля приводит к снижению поверхностного натяжения и увеличениювыхода аэрозоля, но происходит и повышение вязкости, что оказываетпротивоположный эффект — снижение выхода аэрозоля. Улучшить свойства аэрозоляпозволяет оптимальное содержание ко-растворителей. При назначении ингаляционныхантибиотиков больным с хроническими заболеваниями легких наилучшая депозициядостигается небулайзерами, производящими очень малые частицы. Растворыантибиотиков имеют очень высокую вязкость, поэтому надо использовать мощныекомпрессоры и небулайзеры, активируемые вдохом.
Осмолярностьаэрозоля влияет на егодепозицию. При прохождении через увлажненные дыхательные пути может происходитьувеличение размеров частиц гипертонического аэрозоля и уменьшение — гипотонического.
Эффективность доставки препаратаможет зависеть от его химической структуры. Под влиянием “срезывающих” сил,создающихся в струйном небулайзере, могут происходить конформационные измененияпептидных и белковых молекул с изменением их биологических свойств.
Области применения небулайзеров
Бронхиальная астма(БА) и хроническаяобструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — наиболее частые показания к использованиюнебулайзеров. Небулайзеры находят широкое применение при тяжелом обострении БА(симпатомиметики, антихолинергические препараты), при тяжелой хронической инестабильной БА и при стероидозависимой БА (ингаляционныеглюкокортикостероиды), имеются данные об эффективности ингаляционных стероидови препаратов магния при тяжелом обострении астмы. При ХОБЛ небулайзерыиспользуются во время обострения и при далекозашедших стадиях заболевания(бронходилататоры), действенность муколитиков и стероидов при данном путивведения не доказана.
Небулайзеры очень широко используютсяпри муковисцидозе. Кромебронхолитиков и кортикостероидов, задачами которых является терапиябронхиальной обструкции и бронхиальной гиперреактивности, большое значение приданной патологии имеют мукоактивные препараты (рекомбинантная ДНаза) иантибиотики, активные в отношении P.aeruginosa (колимицин, тобрамицин и др.).Их использование позволяет облегчить симптомы заболевания, улучшитьфункциональные легочные показатели и качество жизни больных, однако влияние навыживаемость пока не доказано.
Небулайзеры — единственныйингаляционный метод доставки антибиотиков в дыхательные пути. Кромемуковисцидоза, небулизированные антибиотики используются при бронхоэктазах схронической колонизацией синегнойной палочки, у ВИЧ-инфицированных дляпрофилактики пневмонии P.carinii (пентамидин) и при грибковых заболеванияхлегких (амфотерицин В).
В интенсивной терапии,кроме упомянутых выше БА и ХОБЛ,небулайзеры используются для терапии вирусного бронхиолита у детей (рибавирин),бронхолегочной дисплазии у новорожденных (кортикостероиды), респираторногодистресс-синдрома взрослых и детей (препараты сурфактанта), высокой легочнойгипертензии у больных с дыхательной недостаточностью (простациклин).
Ингаляционное введение илопроста(стабильного аналога простациклина) при помощи небулайзера от 6 до 12 раз всутки является эффективным методом терапии первичнойлегочной гипертензии, приводя к улучшению гемодинамики, повышениюфизической работоспособности, и, возможно, улучшению прогноза.
При паллиативной терапии, задачами которой являетсяоблегчение симптомов и страданий терминальных больных, ингаляционная терапияприменяется для уменьшения рефрактерного кашля (лидокаин), инкурабельной одышки(морфин, фентанил), задержки бронхиального секрета (физиологический солевойраствор), бронхиальной обструкции (бронхолитики).
Имеются данные об использованиинебулайзеров у больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (глутатион,рибавирин), с экзогенным аллергическим альвеолитом (будесонид),посттрансплантационным облитерирующим бронхиолитом (циклоспорин).Перспективными направлениями использования небулайзеров являются такие областимедицины, как генная терапия (в виде аэрозоля вводят вектор гена — аденовирусили липосомы), введение некоторых вакцин (например, противокоревой), терапияпосле трансплантации комплекса сердце-легкие (стероиды, противовирусныепрепараты), эндокринология (введение инсулина и гормона роста).
Правила использования небулайзеров
1. Во время ингаляции больной долженнаходиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально.
2. Перед ингаляцией необходимопроверить срок годности препарата.
3. Использовать в качестверастворителя стерильный физиологический раствор, для заправки ингаляционногораствора — стерильные иглы и шприцы.
4. Рекомендуется использовать объемнаполнения небулайзера 2-4 мл; поток «рабочего» газа 6-8 литров в минуту (прииспользовании компрессоров данный параметр уже задан).
5. Во время ингаляции старатьсядышать глубоко, медленно, через рот (особенно важно при использовании маски),стараться задерживать дыхание на 1-2 секунды перед каждым выдохом (это часто неосуществимо у тяжелых больных, им рекомендуют дышать спокойно).
6. Продолжать ингаляцию, пока вкамере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин), в конце ингаляции- слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственногопрепарата.
9. После ингаляции стероидныхпрепаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот.
10. После ингаляции промыватьнебулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используясалфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо дляпредотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.
 
Таким образом, небулайзерную терапиюможно широко использовать