РГМУ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВАИ ГИНЕКОЛОГИИ
Зав.кафедры: академик РАМН,профессор Соловьева Г.М.
Преподаватель: Хватова А.В.ИСТОРИЯ РОДОВ
Клин. диагноз: 24нед беременности
Головное предлежание
Продольное положение
II позиция
Передний вид
Угрозапрерывания беременности
Экстрагенитальная патология: хр.пиелонефрит вне обострения
Генитальная патология: хр. аднексит, спаечный процесс
Выполнила: студетка 434вгруппы
педиатрич.факультета
БулатоваМ.А.
Москва
2004Паспортная часть
1.ФИО: Быкова Юлия Анатольевна
2. Возраст: 23 года (7.05.04)
3. Профессия: домохозяйка
4. Место жительства: г.Москва, ул.Твардовского 31-2-381, тел 758-93-56
5. Дата и час поступления: 2 мая 2004 года, 23:50
6. Дата и час начала курации:12.04.05, 12:00
7. Жалобы на момент поступления: на тянущие боли внизуживота, повышенный тонус матки
8. Жалобы на момент курации: нетАнамнез
Наследственность не отягощена. Сахарным диабетом,туберкулезом, онкологическими
заболеваниями,пороками развития никто из ближайших родственников не
страдает.Кровнородственных браков в семье нет.
Аллергоанамнез: напапаверин (тошнота, рвота), гемотрансфузию отрицает.
Эпиданамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: тонзилэктомия(2003 год), левосторонний пиелонефрит (на
15нед бер), кефосколиоз II ст.
Менструальная функция: с 16 лет, установлена, по 5дней, через 24-25, безболезненна,
умеренный характеркров. выделений.
Половая жизнь: с 20 лет, I брак. Муж: 24года, здоров (курит),группа крови AII, Rh(-).
Гинекологические заболевания: хронический аднексит, спаечный процесс.
Предыдущая беременность: 1 настоящая.
Течение и осложнения настоящей беременности:
-последняя менструация: 18.11.03,
-течение I половины беременности:Обострение хр.пиелонефрита на 15 нед бер.
(стационарное лечение в 7ГКБ) – лечение
ампициллин в/м, фурациллин,цистон,
нистатин.
Прибавка веса 3.5 кг
-датапервого шевеления плода: на 20нед
-группакрови, резус: В (III),резус +
-на учетв женскую консультацию встала на 6-ой неделе беременности, посещала
ее с периодичностью раз в неделю.Объективное исследованиеОбщее исследование
Общее состояние удовлетворительное, температура тела36.7С, телосложение правильное
Рост 175 см, вес58.5кг. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски,
бледные, чистые,сыпи нет, подкожно-жировой слой развит слабо. Отеков нет.
Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет
Органы кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78уд/мин,
АД на правой руке 110/70
на левой руке 110/70
Органы пищеварения: язык влажный, чистый, стулнормальный.
Мочеполовая система: симптом поколачиванияс обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств: сознание ясное. Пациентка адекватна,контактна, на
вопросы отвечаетправильно. В месте, времени, себе ориентирована. Менингеальные
симптомы отсутствуют,очаговой симптоматики нет. Зрение ясное.
Специальноеакушерское исследование
Размерытаза:
Distantiaspinarum –25см, эторасстояние между передневерхними остями подвздошных
костей. При измерении пуговки тазомераприжимают к
наружным краям передневерхних остей. В N 25-26 см.
Distantiacristarum –27см, эторасстояние между наиболее отдаленными точками гребней
подвздошных костей. После измерения Distantiaspinarum
пуговки тазомера передвигают с остей по наружнему краю
гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят
наибольшеерасстояние, это расстояние и есть Distantiacristarum.
В N 28-29 см.
Distantiatrohanterica –29см,это расстояние между большими вертелами бедренных костей.
Приизмерении отыскивают наиболее выдающиеся точки
больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера.В N
31-32 см.
Conjugataexterna –20см, приизмерении женщину укладывают на набок, нижележащую
ногусгибают в тазобедренном и коленном суставах,
вышележащую вытягивают. Пуговки одной ветви тазомера
устанавливают на середине верхненаружнего краясимфиза
другой конец прижимают к надкрестцовой ямке,которая
находится между остистым отростком V поясничного позвонка
иначалом среднего крестцового гребня. В N 20-21 см
Индекс Соловьева: 12/11, измерение сантиметровой лентойокружности лучезапястного
сустава, по его значению можносудить о толщине костей таза.
Средняявеличина равна 14см.
Ромб Михаэлиса: 11/11 - это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол
ромба составляетуглубление между остистыми отростками V
поясничногопозвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые
углысоответствуют задневнрхним остям подвздошных костей,нижний
– верхушке крестца. В N 11/11-12/12.
Высота стояния дна матки над лоном: 23 см, онаопределяется сантиметровой лентой в
положении лежа.
Окружность живота: 84см, наибольшую его окружность определяют на уровне пупка.
Предполагаемый вес плода: определяется произведением высоты стояния днаматки и
окружности живота. В данном случае: 84х23=1932 (г)
Наружнееакушерское исследование (приемы Леопольда):
Первый прием:ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом
чтобы ониплотно охватывали ее дно с прилегающими областями
углов матки, апальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к
другу. Порезультатам нашего обследования можно сказать, что
ребенок имеетпродольное положение и головное предлежание.
Второй прием:руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня
пука и ниже.Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на
боковые стенкиматки, определяют, в какую сторону обращены спинка
и мелкие частиплода. Спинка при этом распознается по ее широкой и
изогнутойповерхности. При надавливании на крупную часть,
находящуюся вдне матки, в сторону лона туловище плода сгибается,
вследствие чегоспинка становится более доступной для исследования.
Мелкие частиплода определяются с противоположной стороны в виде
мелких, подвижных бугорков. Приданном исследовании определяют
позицию плода.в нашем случае спинка плода отклонена вправо, что
соответствуетвторой позиции. Спинкой плод находится кпереди, что
соответствуетпереднему виду.
Третий прием:одной, обычно, правой рукой, охватывают предлежащую часть, после
чего осторожнопроизводят движения этой рукой вправо ивлево. Этот
прием позволяетопределить характер предлежащей части (головка или
ягодицы),отношение предлежащей части ко входу в малый таз.В
нашем случаепредлежащей частью является голова, она подвижна, то
есть находитсянад входом в малый таз.
Четвертыйприем: исследующий становится лицом к ногам беременной и кладет руки
плашмяпо обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих
рукобращенными ко входу в малый таз, он осторожно ибережно
проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа
в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. При
этомтакже определяют наличие или отсутствие симптома
баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих
исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к
боковымотделам головки. При этом головка отталкивается влево и
передает толчокпротивоположной – левой руке ( простое
баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное
положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное
баллотирование).
Сердцебиение плода: ясные, ритмичные, 140 уд/мин, выслушиваютсяниже уровня пупка
Данные осмотра наружных половых органов:сформированы правильно.
Влагалищное исследование: Двуручно:шейка матки резко отклонена кзади, длинно 2.5см. Наружный зев закрыт, плодныйпузырь цел. Головка плода предлежит над входом в малый таз.Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет.Выделения слизистые. Воды целы.
Лабораторныеданные и заключение консультанта
Исследование крови нагормоны (12.05.04): ДГА SO4 — 2.77мкмоль/л (0.5-3.1)
Исследование крови на резус-принадлежостьи резус-АТ :
BIII, Rh(+), резус-АТ необнаружены
Исследование мочи (5.05.04)
Цвет: соломенный
Уд. вес: 1020
Белок: abs
Сахар: abs
Прозрачность: неполная
Реакция: 5
Эпителий:
-переходный
-плоский незначительное количество
Лейкоциты: 2-3 вполе зрения
Заключение: кислаяреакция, незначительное количество плоского эпителия, неполная прозрачностьмочи.
Показания свертывающей системы (5.05.04)
Результат Норма Единицы
Активированное частое
тромбопластиновое время 26.6 25-37 сек
Протромбиновое время 117 70-120 %
Тромбиновое время 11.3
Фибриноген плазмы 5.3 2-4 г/л
(2-я пол бер-6-8)Заключение:патологии не выявлено.
Общий анализ крови (5.05.04)
WBC 9.9 103/mm3 (3.5-10.0)
RBC 4.04 106/mm3 (3.8-5.8)
HGB 12.0 g/dl (11.0-16.5)
HCT 34.0 % (35.0-50.0)
PLT 326 103/mm3 (150-390)
PCT .308 % (.100-.500)
MCV 84 цm3 (80-97)
MCH 29.6 pg (26.5-33.5)
MCHC 35.2 g/dl (31.5-35.0)
RDW 14.4 % (10.0-15.0)
MPV 9.4 цm3 (6.5-11.0)
PDW 14.7 % (10.0-18.0)
Палочкоядерные 1
Сегментоядерные 70
Эозинофилы 1
Лимфоциты 19
Моноциты 9
СОЭ 19
Заключение: понижение гематокрита, незначительное повышение MCHC.
Биохимический анализ крови (5.05.04)
Общ. белок г/л 65 (66-83)
Мочевина ммоль/л 2.4 (1.7-8.3)
Креатинин мкмоль/л 57 (55-80)
ALAT ед/л 29 (9-37)
ASAT ед/л 29 (10-31)
Билир. общ. мкмоль/л 6.1 (до 20.5)
Глюкоза ммоль/л 4.0 (3.9-5.8)
Заключение:незначительное снижение общего белкаПротокол Ультразвукового исследования (7.05.04):
Число плодов — один
Предлежание – не устойчивое
Фетометрия (мм)
БПР 61 соответст-
ОГ 219 вует
ОЖ 179 24
ДБ 45 неделям
Гестационный возраст – 24 недели
Масса плода – 640г
Анатомия плода:
головной мозг N
позвоночник N
лицо N
конечности N
пол N
диафрагма N
сердце c/б+, 4-х камерное сердце
желудок N
передняя брюшная стенка N
почки N
Плацента:
локализация: по передней
толщина: 24мм
степень зрелости: 0
Околоплодные воды: норма
Дополнительные исследования:
шейка матки 48-38мм. Внутренний зев 3.8мм, цервикальный канал щелевидный.
Заключение: беременность 24 недели, угроза прерываниябеременности.
Отделяемое мочеполовых органов и прямой кишки:
Шейкаматки Мочеполовой канал,влагалище
Эпителий много много
Лейкоциты 2-3 1-3
Эритроциты - -
Микрофлора палочки умеренно палочкиумеренно
Трихоманады отмечается кокковая флора
Гонококки Zoor!Диагноз и его обоснование
Данная пациентка беременна, что подтверждается достовернымипризнаками, к которым относится:пальпирующиеся части плода. В данном случае уже определяются головка, спинка и мелкие части. Положение плода продольное, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа удается установить частоту сердечных сокращений – 140 уд/мин движения плода ощущаемые врачом при обследовании беременной. В нашем случае первые движения появились на 20 нед. Беременности. наиболее достоверную информацию дает ультразвуковое исследование
+ анамнестическими данными: датапоследней менструации 18.11.03 (то есть сейчас 24 неделя беременности).
В ЦПСРпоступила с диагнозом угроза прерывания беременности, вследствие жалоб натянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки. Данные УЗ исследованияподтверждают предполагаемый при поступлении диагноз. Предполагаемый срок родовпо последней менструации 25августа.
Этиология и патогенез
Причиной данного осложнениябеременности у больной служит, вероятнее всего инфекция половых и хроническаяинфекция мочеполовых путей. У больной имеется хронический сальпингит, чтосчитается одним из этиологических моментов в возникновении угрозы прерываниябеременности, и хронический пиелонефрит. Кроме того,целесообразно обследовать женщину на наличие группы генитальных инфекций (герпес, цитомегаловируснаяинфекция, токсоплазмоз, хламидиоз),которые вызывают данную акушерскую патологию в значительном числе случаев.
План ведения
1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительногорежима.
Целесообразноположение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано
с тем, чтопредлежащая часть плода механически воздействует на нижний
сегмент матки,раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному
повышению тонуса исократимости матки. При этом возникает повышенная
опасностьпреждевременного (дородового) излития околоплодных вод, что
приведет к необходимостидосрочного родоразрешения при незрелом плоде.
Положениебеременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление
предлежащей частиплода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное
раздражение исократимость матки.
2.Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов:
седативныесредства: валериана 2л по 3раза в день
в/вкапельно SolMgSO4 25% -20.0, SolNaCI 0.9 – 400.0
антагонистыкальция: финоптин 1/0 по 3раза в день
в-адреномиметики: гинипрал ½ по 4раза в день
Дневник
12.05.04 Состояние пациентки удовлетворительное. Кожныепокровы обычной окраски. Зрение ясное, голова не болит. Пульс 78, АД 110/70.Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Матка при пальпации в нормотонусе, не возбудима, безболезненна во всех отделах,имеет четкие контуры, патологических выбуханий нет.Шевеление плода ощущает. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов вминуту. Воды не изливались, выделения из половых путей слизистые.Физиологические отправления в норме.
13.05.04 Состояние удовлетворительное. Кожные покровыобычной окраски. Зрение ясное, голова не болит. Пульс 78, АД 110/70. Живот припальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Шевеление плода ощущает.Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов в минуту. Матка припальпации в нормотонусе, не возбудима, безболезненнаво всех отделах, имеет четкие контуры, патологических выбуханийнет. Воды не изливались, выделения из половых путей слизистые. Физиологическиеотправления в норме.
14.05.04 Состояние пациентки без ухудшения динамики,удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Зрение ясное, голова неболит. Пульс 78, АД 110/70. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, невздут. Матка при пальпации в нормотонусе, невозбудима, безболезненна во всех отделах, имеет четкие контуры, патологических выбуханий нет. Шевеление плода ощущает. Сердцебиение плодаясное, ритмичное, до 140 ударов в минуту. Воды не изливались, выделения изполовых путей слизистые. Физиологические отправления в норме.Эпикриз
Пациентка Быкова Юлия Анатольевна,23лет, поступила в отделении патологии беременных ЦПСР с жалобами на тянущиеболи внизу живота, повышенный тонус матки. Диагноз при поступлении: 24 неделябеременности, угроза прерывания беременности. Было проведено лечение,направленное на сохранение беременности ( финоптин1/0 3раза в день, гинипрал ½по 4раза в день, валериана 2ложки по 3раза в день, в/в капельно: SolMgSO4 25% -20.0, SolNaCI 0.9 –400.0) , с положительным эффектом. Поданным клинико-лабораторного исследования, УЗ можно сделать заключение о том, что данная пациентка находится на 24неделе беременности, угроза прерывания беременности. На момент курации отмечается улучшенное состояние матери и плода,планируется дальнейшее проведение ранее текущей терапии.РЕФЕРАТУгроза выкидыша
Признаки: тянущие боли внизу живота, возможно со спазмами,тяжесть внизу живота, кровяные выделения.
Наиболее частымосложнением течения беременности является угрозапрерывания и недонашивание — одна из основныхпричин перенатальной заболеваемости и смертности. Косновным причинам угрозы прерывания беременности и не вынашивания относятся:
1)инфекционные заболевания матери(заболевание краснухой и другимиинфекциями);
2) осложнения, связанные с беременностью;
3) травматические повреждения;
4) изосерологическая несовместимость крови матери и плода;
5) аномалии развития женской половой сферы;
6) нейроэндокринная патология;
7) различные неинфекционные заболевания матери;
8) хромосомные аномалии.
Существуют генетические причины невынашивания беременности. При наличии хромосомных аберраций эмбрионаразвивается угроза прерывания на ранних стадиях развития беременности. Самопроизвольныйвыкидыш в данном случае может рассматриваться как приспособление, выработанноев процессе эволюции, в результате чего рождение детей с уродствами встречаетсядостаточно редко. Из эндокринных причин не вынашивания выделяют гипофункциюяичников, гиперандогению различного генеза (надпочечникового, яичникового генеза),нарушение функции щитовидной железы. Среди причин не вынашивания одно из первыхмест занимают инфекционные заболевания матери. Это, прежде всего, латентнопротекающие инфекционные заболевания, такие, как хронический тонзилит, инфекция мочевыводящих органов, листериоз, токсоплазмоз, микоплазменная инфекция, хронические воспалительныезаболевания половых органов и вирусные инфекции. При рассмотрениииммунологических аспектов не вынашивания беременности плод можетрассматриваться как аллотрансплантат в организмематери, поскольку он несет генетически чужеродные (отцовские) антигены. Наличиеу плода широкого спектра антигенов приводит в действие систему«иммунологического надзора» и способствует развитию множестваразнотипных иммунологических реакций, направленных на поддержаниеиммунологического равновесия. При определенных условиях возникаетиммунологический конфликт в системе мать — плацента — плод, приводящий квозникновению угрозы прерывания беременности и самопроизвольному выкидышу.
Среди пороков развития матки, какпричины не вынашивания беременности, наиболее часто встречаются: двурогая, седловидная, однорогая матка, внутриматочная перегородка,удвоение матки, рудиментарная матка.
К причинам,способствующим возникновению не вынашивания беременности, также относятгенитальный инфантилизм, истмико-цервикальнуюнедостаточность, миому матки и экстрагенитальныезаболевания матери.
Течение беременности также осложняет наличиеу матери экстрагенитальнойпатологии.
Группа повышенногориска по не вынашиванию составляют в первую очередь женщины с заболеваниямисердечно-сосудистой системы, гипертонической болезнью, хроническимизаболеваниями почек, сахарным диабетом, анемией.
Преждевременному прерываниюбеременности у таких женщин способствуют значительные изменения в организме:гипоксия, нарушение обменных процессов и осложнения беременности, которыесопутствуют экстрагенитальной патологии (токсикозвторой половины беременности, фетоплацентарнаянедостаточность).
Статистика: Угроза прерывания беременности в I-ом и II-омтриместрах беременности проявляется “болями”, “кровянистымивыделениями” и “болями и кровянистыми выделениями” и является неблагоприятнымпрогностическим признаком не только для вынашивания беременности, но и дляразвития токсикозов II-ойполовины беременности и многоводия преимущественно в клинической группе “боли”и “боли и кровянистые выделения” (II-ойтриместр), предлежания плаценты (“боли и кровянистыевыделения”), неправильных положений и предлежанийплода (“боли и кровянистые выделения”), что дает возможность предвидеть этиосложнения, провести их профилактику и назначить своевременную и адекватнуютерапию.
Чем опасно для ребенка
Может произойти выкидыш. Если беременность удаетсясохранить, то необходимо тщательное наблюдение за развитием плода, так какугроза прерывания беременности на ранних сроках часто сопровождает какие-либопороки развития.
ОбследованиеУЗИ c целью определить состояние плода, тонус матки, состояние шейки матки. Анализ крови на половые гормоны: прогестерон, тестостерон, анализ мочи на 17-КС. Анализ крови на гормоны щитовидной железы (по рекомендации врача). Анализ крови на внутриутробную инфекцию (краснуха, токсоплазмоз, герпес, цитомегалия). Анализ крови и мазок на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Анализ крови на волчаночный антикоагулянт (ВА) и антитела к хорионическому гонадотропину (анти-ХГЧ).
Длясправки:Самопроизвольноепрерывание беременности представляет собой серьезную проблему в акушерстве игинекологии. До 15% беременностей завершается самопроизвольным прерыванием наразличных сроках. Возрастает число женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности.
К сожалению, до сих пор медикине располагают надежными методами ранней диагностики угрозы прерываниябеременности. В клинической практике широко используется определениеконцентрации такого биохимического маркера, как ХГч (хорионический гонадотропинчеловека). Измерение концентрации ХГч в сывороткекрови весьма информативно для диагностики ранних пороков развития плода, однакопри диагностике угрозы выкидыша этот анализ менее информативен. Достоверноеснижение концентрации ХГч наблюдается практическиперед самым прерыванием беременности, в этом случае зачастую уже поздноприменять профилактические меры.
Группа австрийских ученых подруководством Stephen Tongпоказала, что в качестве маркера для ранней диагностики угрозы прерываниябеременности можно использовать белок MIC1 (macrophageinhibitory cytikine 1).Результаты исследования опубликованы в журнале Lancet(Tong, S. et al. Serum concentrations of macrophageinhibitory cytokine 1 (MIC1) as a predictor of miscarriage. Lancet(2004), 363, p.129-130 ).При исследовании образцов крови 300 пациенток на 6-13 неделе беременности, изкоторых у 200 беременность протекала нормально, а у 100 завершиласьсамопроизвольным прерыванием, было показано, что резкое, до 70%, снижениеконцентрации MIC1 наблюдалось еще за 3 недели до прерывания беременности.
Функция MIC1 в процессебеременности пока не изучена. Этот белок относится к группе цитокинов,принимающих участие в регуляции иммунного ответа. Возможно, его рользаключается в «торможении» иммуной системы матери,для того, чтобы предотвратить отторжение эмбриона. Ранее уже было показано, чтоу женщин, страдающих привычным невынашиваниембеременности, баланс цитокинов нарушен.
Если диагностическая ценность данного маркера будет подтверждена, следуетожидать разработки тест-систем для его количественного определения. Однако,создание лекарственных средств, позволяющих нормализовать уровень MIC1 ипредотвратить угрозу прерывания беременности, пока представляется деломдостаточно отдаленного будущего.
Лечение
Лечение проводится только по назначению врача с учетомрезультатов обследования. Если боли незначительные, нет кровяных выделений, ираньше у вас не было выкидышей, можно проводить лечение дома. Создайте себемаксимум комфорта, пусть окружающие вам в этом помогут. Воздержитесь нанекоторое время от половой жизни.
Обычно лечение включат прием каких-либо успокаивающихпрепаратов, витаминов, спазмолитиков и, принеобходимости, гормонов. Если же появляются кровяные выделения, интенсивныеболи внизу живота или у вас уже были выкидыши раньше, нужно немедленно вызватьСкорую помощь или самостоятельно обратиться в больницу.Литература. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., и соавт. Плацентарная недостаточность.- М.- “Медицина”- 1991.- с.270. Стрижаков А.Н., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т. и соавт. Задержка развития плода.- Киев “Здоров’я”.- 1988.- с.182. ЖурналLancet (Tong, S. et al. Serum concentrations of macrophage inhibitory cytokine 1 (MIC1) as a predictor of miscarriage. Lancet(2004), 363, p.129-130 )