Ирина БАБАЧЕНКО
Инфекционныймононуклеоз(ИМ) — заболеваниес преимущественнокапельныммеханизмомпередачи возбудителя, характеризующеесялихорадкой, интоксикацией, генерализованнымлимфопролиферативнымсиндромом, проявляющимсятонзиллитом, аденоидитом, генерализованнойлимфаденопатией, гепатоспленомегалией, а также наличиемв крови лимфомоноцитозаи атипичныхмононуклеаров.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Актуальностьпроблемы ИМобусловленавысокой распространенностьюгерпесвирусныхинфекций. Помнению ВОЗ, внастоящее времяречь идет опандемиигерпесвирусныхинфекций: до90% взрослого идетского населенияпланеты инфицированогерпес-вирусами(ГВ), причем у50% из них отмечаютманифестное, рецидивирующеетечение вызываемыхими заболеваний.В России и странахСНГ более 22 млнчеловек страдаютот ГВ-инфекций.Частота инфицированияи заболеваемостьГВ-инфекциямиуступают толькогриппу и другимострым респираторнымвирусным инфекциям(ОРВИ). Инфекционныймононуклеозявляется наиболеехарактернымтипичным клиническимпроявлениемГВ-инфекций.В мире ИМ ежегоднозаболеваютот 16 до 800 лиц на100 тыс. населения.В России ежегоднорегистрируют40-80 случаев ИМна 100 тыс. населения.По данным отделаэпиднадзораУправленияРоспотребнадзорапо С.-Петербургу, в последнеедесятилетиеотмечаетсярост показателейзаболеваемостиИМ от 19, 33 на 100 тыс.населения в1997 г. до 43, 51 в 2007 г., причему детей в возрастедо 14 лет соответствующиепоказателиувеличилисьв 3 раза (с 71, 39 до239, 4 на 100 тыс. населения).Это обусловленокак распространениемГВ-инфекций, так и расширениемспектра обследованияпациентов наналичие герпес-вирусов.
ИМ преимущественноболеют дети: их доля в суммарнойзаболеваемостидостигает65-80%. Исключениесоставляютдети первых6-7 месяцев жизни, защищенныематеринскимиантителами.К концу первогогода жизниантитела находяту 17% детей. МаксимальнаязаболеваемостьИМ приходитсяна 4-8-летнийвозраст. У лицстарше 30-40 летзаболеваниевстречаетсяне более чемв 1% случаев, приэтом уровеньспецифическихантител к вирусуЭпстайна — Барр(ВЭБ) выявляетсяна определенномпостоянномуровне благодаряперсистенциивируса в организме.К возрастнымособенностямтечения ИМследует отнестизакономернуюдинамику соотношенияклиническиманифестныхи латентныхформ. У детейпервых двухлет жизни долялатентных формдостигает 90%, у детей в возрасте3-10 лет она снижаетсядо 30-50%.
Известно, чтоу 50% детей и 80-100%взрослых выявляютантитела к ВЭБ- основномуэтиологическомуфактору ИМ. В6080% случаев, особенноу детей раннеговозраста, первичнаяВЭБ-инфекцияхарактеризуетсябессимптомнойсероконверсиейили атипичнымиформами, недиагностируемымиклиницистами.У остальных20-40% инфицированныхразвиваетсяклиническиманифестныйострый мононуклеоз.У 15-25% реконвалесцентовИМ в дальнейшемотмечаетсярецидивирующееили хроническоетечение инфекции.
Распространенностьцитомегаловируса(ЦМВ), другогочасто выявляемогоэтиологическогофактора ИМ, также чрезвычайноширока. В разныхстранах в зависимостиот условийжизни населенияуровень серопозитивныхлиц к ЦМВ колеблетсяв пределах25-95%.
Источникизаражения приИМ — больныеманифестнымии бессимптомнымиформами ГВ-инфекций.Важное значениев качествеосновных источниковинфекции, определяющихподдержаниевысокогоэпидемиологическогопотенциала, имеют не столькоострые, сколькохроническиеформы ИМ.
Основнымимеханизмамипередачи ГВявляются капельныйи контактный.Пути передачи- воздушно-капельный, контактно-бытовой(«болезнь поцелуев»), половой, вертикальный, парентеральный.
Основным факторомпередачи приИМ являетсяконтаминированнаяслюна, реже — кровь, сперма, секрет цервикальногоканала, грудноемолоко, донорскиеорганы и ткани.Известно, чтоу 70-90% реконвалесцентовинфекционногомононуклеозаГВ персистируютв ротоглоткеи выделяютсяв течение последующих1-18 месяцев. У10-20% клиническиздоровых людейвирусы такжеможно выделитьиз смывов сротоглотки.ГВ неустойчивыв окружающейсреде. В настоящеевремя отсутствуютдокументы, регламентирующиенеобходимостьпроведениеизоляционныхмероприятийпо отношениюк больным ИМ.
Летальность.Течение ИМ, какправило, доброкачественное, приводящеек купированиюосновных симптомовзаболеваниядаже при отсутствиипротивовируснойтерапии. Однакотяжелая формаИМ характеризуютсяриском развитияугрожающихжизни состояний.
ЭТИОЛОГИЯ
ИМ характеризуетсяполиэтиологичностьюи вызываетсяразличнымивидами ГВ и ихсочетанием.В настоящеевремя описаноболее 200 представителейсемействаHerpesviridae, ДНК-содержащихвирусов, вызывающихразнообразныеболезни нетолько у человекаи других млекопитающих, но и у птиц, рептилий, амфибий, рыб. Международнымкомитетом потаксономии(1995) ГВ человекаразделены на8 групп, которыес учетом биологическихсвойств включеныв 3 подсемействаHerpesviridae — а, р и у (альфа-, бета-, гамма-вирусы).
Все ГВ сходныпо размерами морфологии, способу репродукциив ядрах инфицированныхклеток, способностииндуцироватьне только оструюи хроническую, но и латентнуюформу инфекцииу человека.Вирионы семействавирусов герпесаимеют сферическуюформу диаметромот 120 до 300 нм. В центревириона расположеноядро, содержащеелинейнуюдвухцепочечнуюмолекулу ДНКи окруженноеикосаэдрическимкапсидом.Отличительнымпризнакомвирусов этогосемействаявляется ихспособностьнаходитьсяв инфицированныхклетках латентно, персистируябесконечнодлительноевремя без клиническихпроявлений.Вирусы семействаHerpesviridae имеют общиебиологическиесвойства, в томчисле эффективныемеханизмыиммуносупрессии, позволяющиеим пожизненносохранятьсяв организмеинфицированногочеловека.
Большинствоклиницистовсвязывают ИМс ВЭБ (у-герпесвирус4-го типа). Однаков настоящеевремя доказанароль р-ГВ — цитомегаловируса(5-й тип) и вирусагерпеса человека6-го типа (ВГЧ-6), а также а-ГВ — вирусов простогогерпеса (ВПГ)1-го, 2-го типовв этиологииИМ. ЧастотавыявлениямоногерпесвирусногоИМ колеблетсяот 27, 5 до 39, 5%, в остальныхслучаях выявляютассоциацииГВ (от 2 до 5 вирусов).
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез ИМобусловленлимфотропнымисвойствамиГВ, которыевнедряютсяв клетки различныхорганов и тканей, в том числеиммунокомпетентных, что способствуетформированиювторичногоиммунодефицитногосостояния. Этопроявляетсянедостаточностьюразличныхзвеньев иммуннойсистемы иобусловливаетее неспособностьэлиминироватьвирусы из организма.Специфическиеантитела, сохраняющиесяв течение всейжизни, иногдав высоких титрах, сдерживаютпрогрессированиеинфекции, ноне предупреждаютвозникновениярецидивов ИМ.
Наиболее часторегистрируютИМ, вызванныйВЭБ-инфекцией.Своеобразиепатологическогопроцесса приВЭБ-мононуклеозеопределяетсятрансформациейи неконтролируемойпролиферациейинфицированныхВ-лимфоцитовза счет нарушенияих апоптоза.В условияхугнетенияТ-клеточногозвена иммунитетаэто обеспечиваетпожизненнуюперсистенциювируса в организмечеловека, развитиезлокачественныхопухолей лимфоидныхорганов, аутоиммунныхреакций, индукциювторичногоиммунодефицитногосостояния.
Через входныеворота (слизистуюоболочку верхнихдыхательныхпутей) с помощьюрецептора CD21ВЭБ адсорбируетсяна клеткахназофарингеальногоэпителия, инфицируетВ-лимфоциты, что приводитк их поликлональнойактивации, пролиферациии размножениювозбудителяв инфицированныхклетках. Нарядус В-лимфоцитамии эпителиоцитаминазофарингеальнойобласти и слюнныхжелез ВЭБ инфицируетТ-лимфоциты, натуральныекиллеры (NK), макрофаги, нейтрофилы, эндотелиоциты.В остром периодезаболеванияв периферическойкрови резковозрастаетколичествоОD8+-цитотоксическихТ-лимфоцитов(ЦТЛ), в анализекрови частоопределяемыхкак «атипичныемононуклеары», и Цитотоксическиеклетки лизируютВЭБ-инфицированныеВ-лимфоциты, что приводитк выделениюбольшого количестваантигеноввируса и освобождениюлипопротеидов, цитокинов, вызывающихлихорадочнуюреакцию и, возможно, поражениепечени.
Описаны дватипа развитияВЭБ-инфекции- продуктивныйрепликативный(лити-ческий)и непродуктивный.При продуктивномрепликативномварианте, характерномдля острогоИМ, происходитрепликациявирусной ДНК, причем частицывируса созревают, высвобождаютсяиз клетки, приводяк ее гибели.Клиническиэто проявляетсярецидивом ИМ.При непродуктивнойинфекции внедрениевируса в геномхозяина делаетего недосягаемымдля иммунногоконтроля иявляется однимиз основныхмеханизмовперсистенциииВЭБ и хронизацииИМ. Факторы, способствующиеугнетениюТ-клеточногоиммунитета, позволяютвирусам вновьвступать влитическийцикл, приводяк рецидиву.
МеханизмыВЭБ-индуцированнойиммуносупрессииобусловленыцитокинами, ингибирующимивыработкуу-интерферона(у-ИФН), уменьшающимиконцентрациюколониестимулирующегофактора и угнетающимимобилизациюиз депо стволовыхклеток. Важнуюроль в подавленииклеточногоиммунитетаиграют иммуносупрессорныебелки ВЭБ, втом числе белок, имеющий 70% гомологиис противовоспалительныминтерлейкином-10(ИЛ-10), а такжебелок, по строениюи функциямблизкий рецепторномуантагонистуИЛ-1, и белок (BI3), подавляющийпродукциюИЛ-12. Интенсивнаявыработкапровоспалительныхцитокинов востром периодеболезни приводитк реализацииклеточногоиммунногоответа и циклическомутечению ИМ свыздоровлением.Нарушениецитокиновойрегуляции лежитв основе механизмовиммуносупрессии, обеспечивающихвирусу возможность«ускользанияот иммунитета».
Эффективныйиммунный ответна внедрениеВЭБ включаетв себя какгуморальные, так и клеточныемеханизмы. Припервичнойинфекции формируютсянейтрализующиеантитела классаIgM к VCA, позднее — IgG к ранним антигенам(EA). Антитела классаIgG к нуклеарнымантигенам(EBNA) сохраняютсяпожизненно, не обладаютвируснейтрализующимдействием, аявляютсясерологическимимаркерамилатентнойВЭБ-инфекции.Основной эффекторнойклеткой впротивовируснойзащите являютсяспецифическиеТ-киллеры илиCD8+ цитотоксическиеТ-лимфоциты.Сдерживаютрепликациюи распространениеВЭБ и CD4+ Т-хелперыпутем активацииапоптоза зараженныхВ-лимфоцитовчерез рецепторCD95. Однако послеконтакта сзараженнымиВ-лимфоцитамидо 80% CD4+ и СD8+ Т-клетокпамяти (фенотипаCD45RO+) также подвергаютсяапоптозу, погибаячерез 48-72 часакультивирования.
У инфицированныхВЭБ пациентовотмечают переключениесинтеза антителс класса IgM наIgA, IgG или IgE, что приводитк развитиюаутоиммунныхзаболеванийили атопии.Существенно, что ВЭБ способеннарушать механизмпереключениясинтеза антител, даже находясьв латентномсостоянии, таккак его латентныймембранныйбелок (LMP1) индуцируетнезависимуюот Т-лимфоцитовДНКазу (CSR). Приманифестнойформе ВЭБ-инфекцииповышаетсятакже уровеньциклическихиммунных комплексов(ЦИК) и снижаетсяфагоцитарнаяактивностьлейкоцитов.Циркулирующиев крови иммунныекомплексы могутвызыватьнеблагоприятныеиммунопатологическиереакции. Ближайшийи отдаленныйпрогноз длябольного сострой инфекцией, вызванной ВЭБ, зависит отналичия и степенивыраженностииммунной дисфункции.Многие исследователисвязываютпроцесс хронизациииинфекции иразвитие рецидивовс нарушениембаланса междупопуляциямиклонов СD4+Т-лимфоцитов-хелперов1 (Th1) и 2 (Th2) типов нафоне дисбалансацитокинов.Работами сотрудниковНИИ детскихинфекций ФМБАРоссии доказано, что определениеуровня сывороточныхцитокинов(у-ИФН, ИЛ-4, а-ФНО)у больных острымИМ позволяетпрогнозироватьразвитие рецидивовзаболеванияи корригироватьэтиопатогенетическуютерапию.
Возрастныеособенностииммунологическойреактивностиобусловливаютнеполноценностьзащиты отВЭБ-инфекцииу детей первыхлет жизни из-занезрелостимеханизмовврожденногои адаптивногоиммунитета, а также подростковиз-за влияниягормональныхсдвигов наиммунную систему.Это способствуетболее частомуразвитию у ниххроническихформ ИМ.
Проводимыев последнеедесятилетиеисследованияиммунопатогенезаИМ герпесвируснойэтиологии (ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1-го и2-го типов, ВГЧ6-го типа) изменилиустоявшеесямнение о том, что инфекционныймононуклеоз- доброкачественное, самокупирующеесязаболеваниес благоприятнымпрогнозом, обосноваввысокую частотуего хронизациии возможностьнеблагоприятныхисходов.
Основнымипатогенетическимиразличиямиострой и хроническойформы ИМ внезависимостиот этиологииявляются измененияхарактера исилы клеточногоиммунногоответа. ОстрыйИМ характеризуетсянапряженнымиммунным ответом, нарастающимс тяжестьюзаболевания, о чем свидетельствуетусиление лейкоцитоза, абсолютноголимфоцитоза, увеличениечисла лимфоцитоввсех субпопуляций, в том числе смаркерамиактивации CD25и CD95, повышениесывороточныхконцентрацийIgM, и IgE, ЦИК, содержанияИЛ-8, ИФН-у и рецепторногоантагонистаИЛ-1, рост соотношенияИФН-у/ИЛ-4. Условиемформированиярецидивирующеготечения ВЭБ-инфекцииявляется неадекватныйцитокиновыйответ в оструюфазу ИМ, характеризующийсяслабой активациейсинтеза провоспалительныхцитокиновФНО-а, ИЛ-8 и цитокинаTh1 типа ИФН-у, приусиленнойсекрециипротивовоспалительногоцитокина Th2 типаИЛ-4. При хроническомИМ выявленоснижение абсолютногоколичествасубпопуляцийОD3+Т-лимфоцитов, ОD8+Т-лимфоцитов, СD4+Т-лимфоцитови СD20+В-лимфоцитовпо сравнениюс возрастнойнормой. В отличиеот острого ИМпри хроническойформе заболеванияи его рецидивахне толькорегистрировалисущественноеуменьшениечисленностиосновных субпопуляцийТ- и В-лимфоцитов, но и не наблюдалиповышенногоколичестваклеток с маркерамиактивации CD25и CD95. Проведенныенами иммунологическиеисследованияпозволилиобосноватьнеобходимостьвключения всхемы терапиихроническойформы ИМиммунокорригирующихпрепаратовнаряду с противовирусными.
Таким образом, ИМ относитсяк болезнямиммунной системы, так как поддействием ГВзапускаетсякаскад последовательныхиммунопатологическихреакций. Дажев случаях латентноготечения инфекционногопроцесса приперсистенциив эпителии иклетках иммуннойсистемы ГВ, особенно ВЭБ, могут реализовыватьмеханизмыиммуносупрессии, аутосенсибилизациии атопии. АпоптозинфицированныхТ-лимфоцитовсоздает предпосылкидля длительнойперсистенцииВЭБ в В-клетках, хронизацииИМ, лимфопролиферации, а в ряде случаев- малигнизациилимфоиднойткани из-занарушениямеханизмовТ-клеточногоиммунологическогоконтроля. Течениеи исход ИМ зависятот многих факторов: генетическоготипа иммунногореагирования, наличия сопутствующихинфекционныхи соматическихзаболеваний, возраста, уровнянагрузок, характерапитания и других, влияющих насостояние иадаптационныевозможностииммунной системы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Международнаястатистическаяклассификацияболезней X пересмотра(МКБ X)
В 27 — инфекционныймононуклеоз;
В 27.0 — мононуклеоз, вызванныйгамма-герпетическимвирусом;
В 27.1 — цитомегаловирусныймононуклеоз;
В 27.8 — другойинфекционныймононуклеоз;
В 27.9 — инфекционныймононуклеознеуточненный.
II. КлиническаяклассификацияИМ По типу:
1. Типичный.
2. Атипичный(бессимптомный, стертый, висцеральный).
По тяжести:
1. Легкая.
2. Среднетяжелая.
3. Тяжелая.
По характерутечения:
1. Гладкое.
2. Негладкое: сосложнениями, с наслоениемвторичнойинфекции, собострениемхроническихзаболеваний, с рецидивами.
По длительноститечения:
1. Острое (до 3месяцев).
2. Затяжное (3-6месяцев).
3. Хроническое(более 6 месяцев).
Клиника типичногоИМ
В типичномслучае ИМхарактеризуетсядоброкачественнымтечением иналичием полногосимптомокомплекса, характерногодля этогозаболевания: выраженногоинтоксикационногосиндрома, лихорадки, лимфопролиферативногосиндрома, проявляющегосятонзиллитом, аденоидитом, генерализованнойлимфаденопатией, гепатоспленомегалией, возможно, экзантемы, а также наличиемв крови лимфомоноцитозаи атипичныхмононуклеаровв количестве10% и более.
Инкубационныйпериод составляетот 4 до 7 недель, причем выявитьточные срокиинфицированияв большинствеслучаев непредставляетсявозможным из-завысокой распространенностиГВ и возможностизаражения нетолько от больныхтипичнымиманифестными, но также латентнымии атипичнымиформами болезни.
Заболевание, как правило, начинаетсяостро с появлениясимптомовинтоксикациии подъема температурытела до высокихцифр. Однако, несмотря наострое начало, весь клиническийсимптомокомплексформируетсяв течение 5-7 дней.
Одним из раннихпроявленийлимфопролиферативногосиндрома являетсягипертрофиялимфоиднойткани носоглотки, которая проявляетсязатруднениемносового дыхания, аденоидитом, храпом во сне.Поражениеротоглоткив виде остроготонзиллитаявляется постояннымсимптомом ИМи отражаетпроявлениелимфопролиферативногосиндрома. Характерныяркая гиперемияслизистоймягкого нба, гиперплазияфолликуловзадней стенкиглотки. Тонзиллитможет бытькатаральным, лакунарнымили язвенно-некротическим, характеризуетсядлительным(до 7-14 дней) сохранениемналетов, несмотряна проводимуюантибактериальнуютерапию. Наличиегнойных, фибринозных, язвенно-некротическихналожений наминдалинах, как правило, обусловленовирусно-бактериальноймикст-инфекцией.Гиперплазияминдалин достигаетII-III степени у всехбольных ИМ, приэтом обструкцияверхних дыхательныхпутей наблюдаетсяредко и толькопри тяжелыхформах заболевания.У 2/3 обследованныхдетей нарядус высевом тогоили иного микробаотмечают нарастаниек ним титровантител, чтосвидетельствуето роли вирусно-бактериальныхассоциацийв этиологииострого тонзиллитапри ИМ. Измененияв ротоглоткепроисходятна фоне сниженияместной иммунологическойреактивностиминдалин, чтонаряду соспособностьюВЭБ блокироватьиммуноглобулиныс бактериямина поверхностиминдалин приводитк последующеймножественнойадсорбциипатогенныхмикроорганизмовна эпителиальныхклетках и массивнойбактериальнойколонизациинбных миндалин.
Лимфаденопатия, характернаядля всех больныхтипичной формойИМ, проявляетсяпреимущественнымувеличениемпередне-и заднешейныхлимфоузлов.Часто регистрируютгенерализованнуюлимфаденопатиюс вовлечениемв патологическийпроцесс 5-6 групплимфатическихузлов. При тяжелойформе ИМ отмечаютувеличениебронхиальныхи мезентериальныхлимфоузлов.Узлы множественные, подвижные, кожные покровынад ними неизменены, припальпацииплотные, частов виде «пакетов», безболезненныеили умеренноболезненные.Отека подкожнойклетчаткивокруг лимфоузловне наблюдается, но у 25% детейопределяетсяпастозность.Выраженнаяшейная лимфаденопатияможет сопровождатьсялимфостазом, что проявляетсяодутловатостьюлица, пастозностьювек.
Спленомегалияу больных острымИМ развиваетсяв половинеслучаев совторой неделизаболевания, сохраняетсядлительно.
Гепатомегалиявстречаетсяу большинствабольных. Поражениепечени можетсопровождатьсяцитолитическимсиндромом сразвитиемгиперферментемии, однако уровеньее редко превышаетнорму болеечем в 10 раз. Нарушениебилирубиновогообмена, клиническипроявляющеесяжелтухой, встречаетсякрайне редкои характеризуетсякратковременностью.Клиническиеи биохимическиемаркеры холестаза(увеличениебилирубиназа счет прямойфракции, увеличениещелочной фосфатазыи гамма-глутамилтранспептидазы, уровня холестерина, р-липопротеидов, желчных кислотв периферическойкрови) выраженынезначительно.Их чаще регистрируюту детей старшеговозраста спредшествующимпоражениемжелчевыводящихпутей паразитарной(лямблиоз кишечника)или инфекционной(вирусные гепатиты)патологией.
Экзантему приИМ регистрируюту 10-18% больных.Сыпь преимущественнопятнисто-папулезная, реже геморрагическаяс локализациейна лице, туловище, конечностях, чаще проксимальныхотделов. Возможенкожный зуд. В42-80% случаев развитиеэкзантемысвязывают спредшествующимприменениемампициллинаили амоксициллина.У детей старшеговозраста иногдаописываютартралгииколенных суставов.В большинствеслучаев всесимптомы исчезаютили подвергаютсязначительномуобратномуразвитию к3-4-й неделе болезни.
При оценкекритериевтяжести учитываютвыраженностьи длительностьобщей интоксикации, степень увеличениялимфоузлов, степень поражениярото- и носоглотки, степень увеличенияпечени и селезенки, количествотипичных иатипичныхмононуклеаровв периферическойкрови.
Тяжелая формаИМ характеризуетсяриском развитияугрожающихжизни состояний, обусловленныхгемофагоцитарнымсиндромом, лимфогрануломатозом, неходжкинскимилимфомами, вплоть до летальногоисхода присиндроме Дунканаи других злокачественныхлимфопролиферативныхзаболеваниях.Наиболее часторазвивающимсянеотложнымсостояниемпри тяжелойформе ИМ являетсярезко выраженныйотек лимфоиднойткани кольцаВальдейера, который приводитк обструкцииверхних дыхательныхпутей преимущественноза счет выраженноготонзиллофарингеальноговоспаленияи требуетсвоевременногоназначенияглюкокортикоидов.У четвертипациентов, больных тяжелойформой ИМ, регистрируютраспространенныеналеты, выходящиеза пределыминдалин, чтозатрудняетпроведениеклиническойдифференциальнойдиагностикис токсическойдифтериейротоглотки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Среди специфическихосложненийИМ выделяют
1) ранние, к которымотносят разрывселезенки, асфиксию (вследствиефаринготонзиллярногоотека), миокардит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит, синдром «Алисав стране чудес», психоз и др.;
2) поздние: гемолитическаяили апластическаяанемия, тромбоцитопеническаяпурпура, гепатит; синдром мальабсорбции; дерматит; орхит; паротит, панкреатити др.
ОсобенностиИМ в зависимостиот этиологиии возрастаребенка
При анализеклиническихособенностейИМ, этиологическисвязанногос ЦМВ и ВГЧ-6, былопоказано, чтоу пациентовв 3 раза чащеотмечаютсявысыпанияаллергическогохарактера иявления тромбоваскулита; в 2 раза реже — проявлениятонзиллита.У них реже выявляютувеличениелимфатическихузлов и атипичныемононуклеарыв периферическойкрови; не отмечаютхрапа и гнусавостиголоса. Спленомегалиявыражена вменьшей степени; реже регистрируютповышение АЛТ.С ВГЧ-6 связываютразвитиетромбоцитопеническойпурпуры, гемофагоцитарногосиндрома, длительногоувеличениялимфоузлов, внезапнойэкзантемы. Вто же время унекоторыхбольных цитомегаловирусныммононуклеозомотмечают нетипичныесимптомы: миалгию, обструктивныйбронхит, панкреатит, болезненностьи припухлостьоколоушныхслюнных желез.При цитомегаловирусноммононуклеозелихорадка можетнарастатьпостепенно, первичнымпроявлениемзаболеванияможет бытьодностороннееили двустороннееувеличениелимфатическихузлов шейнойгруппы.
У детей раннеговозраста клиническаякартина ИМхарактеризуетсярядом особенностей.У них чащерегистрируюткратковременнуюи умеренновыраженную(до 380С) лихорадку, раннее появлениекатаральноготонзиллитаили ангины, частое поражениеносоглоточнойминдалины(аденоидит), что приводитк нарушениюносового дыхания, храпу во снеи отеку миндалинс явлениямифарингеальногостеноза с обструкциейверхних дыхательныхпутей. Характерендлительныйреспираторныйсиндром, проявляющийсянасморком икашлем, чторедко отмечаетсяу детей старшеговозраста. Высыпанияна коже встречаютсячаще. У половиныдетей экзантемасвязана с приемомантибиотиков.Увеличениепериферическихлимфатическихузлов в виде«пакетов»встречаетсяредко. Обратноеразвитие симптомовпроисходитбыстрее, чему детей старшеговозраста.Особенностьютечения ИМ удетей раннеговозраста являетсяотсутствиетяжелых форм.Таким образом, у детей раннеговозраста вследствиеособенностейклиническойкартины ИМнаиболее частовстречаютсядиагностическиеошибки, чтотребует своевременнойэтиологическойрасшифровкидиагноза длякоррекциитерапии.
АТИПИЧНАЯ ФОРМА
Атипичная формаИМ характеризуютсянеполнымсиндромокомплексоми/или поражениемнетипичныхдля ИМ органов, а также отсутствиематипичныхмононуклеаровили незначительнымих количеством(до 5%) при наличиилабораторныхмаркеров ИМ.
По нашим наблюдениям, атипичная формаИМ чаще встречаетсяу мальчиковмладшего возраста(до 7 лет). Острыеи рецидивирующиеформы атипичногоИМ преимущественнохарактеризуютсяповышениемтемпературытела до фебрильныхили субфебрильныхцифр, полилимфаденопатией, признакамипораженияверхних дыхательныхпутей (аденоидитом, реже — тонзиллитом); хронические- полилимфаденопатиейи гепатоспленомегалиейна фоне нормальнойили субфебрильнойтемпературы.При остром илирецидивирующематипичном ИМлейкоцитозвыявляетсяреже, чем притипичных формах, а хроническиеформы чащепротекают нафоне нормоцитозаили лейкопении.Лимфоцитозхарактерендля всех формИМ, моноцитозчаще встречаетсяпри рецидивирующихи хроническихформах. Атипичныемононуклеарыв диагностическомколичествепри атипичныхформах ИМ выявляютсяболее чем в 2раза реже, чемпри типичных.При атипичныхформах ИМ IgM кВЭБ регистрируюттолько у 1/3 обследованныхдетей, в 60-80% случаеввыявляют спектрантител классаIgG. Хроническиеи рецидивирующиеформы ИМ преимущественноявляютсямикст-инфекцией- ВЭБ + ЦМВ.
ХРОНИЧЕСКАЯФОРМА
При выявленииу детей длительносохраняющихся(более 6 месяцев)интоксикационного(утомляемость, недомогание, сонливость, боли в мышцах, суставах), лимфопролиферативного(гипертрофияминдалин, аденоидов, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), инфекционного(повторныеринофарингиты, тонзиллиты, аденоидиты, синуиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии)синдромов, гематологическихизменений(лимфоцитоз, моноцитоз, лейкопения)на фоне периодическогоили постоянногоповышениятемпературытела, а такжепри возможномпораженииразличныхорганов (печени, почек, сердечно-сосудистойсистемы и т.д.)проводитсякомплексноеклинико-эпидемиологическоеи лабораторноеобследованиепациентов дляустановлениядиагноза хроническойформы ИМ. ДиагнозхроническогоИМ можно считатьустановленныму ребенка сдлительносохраняющимсяполным илинеполнымсиндромокомплексомИМ при выявлениисерологических, а также прямыхмаркеров ГВ(ДНК или антигеныГВ) в различныхбиологическихсредах.
Типичная формахроническогоИМ характеризуетсярецидивами, по клиническими лабораторнымпризнакам неотличимым отострого ИМ.Атипичные формыпреимущественнопротекают подмаской частыхреспираторныхзаболеваний, субфебрилитетанеясной этиологиии других заболеванийс поражениемнетипичныхдля ИМ органов.Клиническиенаблюденияпозволили намвыделить нескольковариантовтечения или«масок» хроническогоИМ:
1. Рецидивирующеетечение респираторногозаболеванияс преобладаниемклиники хроническогоаденоидитас обструкциейносового дыхания.
2. Рецидивирующеетечение респираторногозаболеваниябез обструкцииносового дыхания.
3. Длительныйсубфебрилитетили периодическийфебрилитет, сопровождающийсяастеническимсиндромом/»синдромомхроническойусталости».
4. Синдром Маршалла(PFAPA — periodic fever, aphthous stomatitis, pharingitis andcervical adenitis) — периодическаялихорадка (1раз в 1-1, 5 месяца), сопровождающаясяафтозным стоматитом, фарингитом(тонзиллитом)и шейным лимфаденитом.
5. Прочие редкиеформы: преимущественнос гематологическимипроявлениями- нейтропенией, анемией, тромбоцитопенией; с поражениемЖКТ — хроническимгастродуоденитом, гепатитом.
Частые заболеваниядыхательныхпутей мы наблюдалиу 79% детей, больныххроническимИМ. У детейдошкольноговозраста чащерегистрировалирецидивирующиеотиты, стенозирующиеларинготрахеиты, что связанос анатомо-физиологическимивозрастнымиособенностямидыхательнойсистемы. В этойвозрастнойгруппе такжев 3 раза чащеотмечали поражениенижних дыхательныхпутей — бронхитыи пневмонии.Рецидивирующиеангины у младшихдетей встречалисьв 2 раза чаще, чем у школьников, у которых поражениеминдалин чащепроявлялоськлиникой хроническоготонзиллита.
У больных хроническимИМ, как правило, отсутствуетлейкоцитоз, причем у пятойчасти детейрегистрируютлейкопению(число лейкоцитовменее 5-109/л). Вбольшинствеслучае (у 74% больных)сохраняетсяотносительныйлимфоцитоз, моноцитоз(более 10%). Толькоу четвертидетей с хроническимИМ непостояннорегистрируютатипичныемононуклеары, причем в достоверноменьшем, чемпри остром, количестве(2, 3±0, 4% против 14,2±2%, p
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА
Синдромокомплекс, соответствующийкартине острогоИМ, может развиватьсякак неспецифическаяклиническиманифестнаяреакцияретикулоэндотелиальнойсистемы наинфекционныйпроцесс(мононуклеозоподобныйсиндром), этиологическиобусловленныйвирусом иммунодефицитачеловека, аденовирусами, а также бактериальными(иерсиниозы)и паразитарными(токсоплазмоз)агентами.
Дифференциальнуюдиагностикухроническойформы ИМ проводятс заболеваниями, имеющими сходныес ИМ клиническимисиндромами: хроническийтонзиллит, ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, псевдотуберкулез, вирусные гепатиты, лимфогранулематоз, Т- и В-клеточныелимфомы, лейкоз.В связи с многообразиемклиническихпроявлений, вовлечениемв процесс различныхорганов, в томчисле нетипичных, процент диагностическихошибок в целомсоставляетоколо 70%. Нашинаблюденияпоказали, чтонаиболее частодиагнозаминаправлениястановятся«ОРВИ, в томчисле с аллергическойили геморрагическойсыпью» (45, 1%), «Дифтерияротоглотки»(12, 7%), «лакунарнаяангина» (5, 6%). Сдиагнозом«инфекционныймононуклеоз»госпитализировалилишь 31% больных.
Для оптимизацииранней диагностикии уменьшенияколичествадиагностическихошибок, приводящихк позднемуназначениюэтиопатогенетическойтерапии, необходимосвоевременноелабораторноеобследованиепациента, включающеене только методыэтиологическойдиагностики, но и клинико-биохимическиепоказатели, позволяющиевыявить характери степень поражениявнутреннихорганов, развитиеспецифическихосложнений.
Целесообразнопроводитьследующиеисследования: клиническийанализ крови, общий анализмочи, биохимическоеисследованиекрови (АлТ, АсТ, антистрептолизин-О, ревматоидныйфактор, С-реактивныйбелок, протеинограмма), посев из зева/носана бактериальнуюфлору с определениемчувствительностик антибиотикам, ультразвуковоеисследованиеорганов брюшнойполости, кровьна форму 50.
При наличиипоказаний можетвозникнутьнеобходимостьв проведениидополнительныхисследований: посев мочи, посев кала наУПФ, посев калана дизентерийнуюгруппу, ИФАкрови с антигенамивозбудителейпсевдотуберкулезаи иерсинеозов, ПЦР кала на ДНКиерсиний, ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенологическоеисследованиеорганов груднойклетки. Больныетакже могутнуждаться вдополнительныхконсультацияхспециалистов, в особенностипри подозрениина хроническуюформу ИМ: гематолога, фтизиатра, аллерголога, ревматолога, пульмонолога, невролога.
Ирина БАБАЧЕНКО, руководительотдела респираторных(капельных)инфекций, ведущийнаучный сотрудник, руководительЦентра герпесвирусныхинфекций приНИИ детскихинфекций ФМБАРоссии, доктормедицинскихнаук.
С.-Петербург.
Список литературы
Медицинскаягазета Ж 72 (7002) 22сентября 2010