ДнепропетровскаяГосударственная Медицинская академия
Ректор-академик,проф. Дзяк Г.В.
Зав. кафедрой- проф. Перцева Т.А. Руководитель курации:
к. м.н.Салий М.Е.
Историяболезни
Больная: Чернета Елена Петровна
Клинический диагноз
Основной: ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.
Сопутствующий: отсутствует.
Осложнения: отсутствуют.
Кураторст. IV-курса, медицинского
ф-та, 16-дес.
МихальцовЕ.Г.
Началокурации:16.03.98г.
Окончаниекурации:19.03.98г.
г. Днепропетровск.
Дата создания CREATEDATE 23.03.9818:21
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1. ФИО----ЧернетаЕленаПетровна.
2. Возраст---71год
3. Местоработы---Амур-торг, экспедитор
4. Датапоступления---11.03.98г.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Больнаяпредъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку прифизической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области,сердцебиение.ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считаетсебя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появилисьсжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.
Обратилась в больницу по месту жительства,назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствоваларезкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковомутерапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.ИСТОРИЯЖИЗНИ.
Родиласьв г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужем с 21 года,имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частыепростудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезньюБоткина, сифилисом не болела.
Работает экспедитором в Амур — торге. За последний периодвремени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведетмалоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.
Дочь страдаетпороком сердца.СОСТОЯНИЕБОЛЬНОГО.
Общеесостояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение впостели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг.Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С,ознобов нет.
Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное,видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы непальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо,суставы без особенностей,припальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены вполном объеме. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА.
Больная жалуется на сильную приступообразную боль загрудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку,межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физическойнагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируютсяприёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуетсяна одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физическойнагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.
При осмотре грудная клетка в области сердца недеформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи отl.medioclavicularis sinistra.Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный.Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое идиастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушкисердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границыотносительной тупости сердца:
Правая---IVмежреберье на 1см. кнаружи отправого края грудины.
Левая---Vмежреберье на 1см.кнаружи от l.medioclavicularissinistra.
Верхняя---нижний край IIIребрапо l. parasternalis sinistra.
Поперечникотносительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.
Поперечниксосудистого пучка воIIмежреберье составляет 6см.
Границыабсолютной тупости сердца:
Правая---IVмежреберье по левомукраю грудины.
Левая---Vмежреберье на 0,5см.кнутри от l. medioclavicularissinistra.
Верхняя---IVмежреберье по l. sternalis sinistra.
Приаускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
ЧСС — 120 ударов минуту.
АД — 13070.
Видимыхпульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен необнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и веныэластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова,пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.
Заключение:исходя из жалоб больной иобъективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушениеритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.Системадыхания.
Дыханиеосуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физическойнагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя.Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Груднаяклетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.
Окружностьгрудной клетки:
· приспокойном состоянии — 94см.
· приглубоком вдохе — 98см.
· приглубоком выдохе — 90см.
Над- иподключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз.Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клеткиравномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественногрудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдохв 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28мин. При пальпации груднаяклетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями несопровождается.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
1) спереди:
а)справа — выше ключицы на 4,5см.
б)слева — 4см. над ключицей.
2) сзади--- уровень остистого отросткаVII шейного позвонка.
Ширинаполей Кренига:
- слева--- 6см.
- справа--- 5см.
Нижние границы легких.
Правоелегкое Левое легкое
L.sternalis V мр
L.parasternalis V ребро
L.medioclavicularis VI ребро
L.axillaris anter. VII р. VII р.
L.axillaris med. VIII р. VIII р.
L.axillaris poster. IX р. IX р.
L.scapularis X р. X р.
L.paravertebralis остистый отросток XI
Присравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
Подвижностьлегочного края по l. Axillaris mediana
Левого легкого:
· на вдохе--- 3см.
· на выдохе--- 3см.
· суммарная--- 6см.
Правоголегкого:
· на вдохе--- 3см.
· на выдохе--- 3см.
· суммарная--- 6см.
Приаускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание.Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клеткипроводятся с одинаковой силой. Системапищеварения.
Аппетитхороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождениепищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются.Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный,отхождение газов свободное.
Губыбледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая,без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.
Зубнаяформула:
3212 2123
3212 2 23
Живот правильнойокруглой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует вакте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимаяперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпацииживот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга,Менделя, Ровзинга отрицательны.
Приглубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левойподвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкогоплотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром — 1,5см., очень вяло и редкоперистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется ввиде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра сзакругленным дном диаметром — 3см.
Большаякривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащегона позвоночнике и по бокам от него.
Другиеорганы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно неопределяются.
Граница абсолютной тупости печени.
Верхняя:
· по l.parasternalisdexra -верхний край VIребра.
· по l.medioclavicularisdextra - VI ребро.
· поl.axillaris ant. dextra — VII ребро.
· поl.scapularis dextra — IX ребро.
· поl.paravertebralis dextra — X
Нижняя:
· по l.parasternalis sinistra — крайребрной дуги.
· по l.medialis anterior — награнице 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
· по l.parasternalis dextra — на 2см.ниже реберной дуги.
· по l.medioclavicularis dextra — ребернаядуга.
· по l.axillaris anterior dextra — X ребро.
Высотапеченочной тупости:
l.axillaris anterior dextra — 10см.
l.medioclavicularis dextra — 9см.
l.parasternalis dextra — 8см.
В точке желчного пузыряболезненность не определяется.
Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.
Границыселезенки:
Верхняя — по l.axillaris anterior sinistra -верхний край IX ребра.
Нижняя--- по l.axillaris anterior sinistra — нижний край XI ребра.
Передняя — на 1,5см. влево от l.axillaris anteriorsinistra X мр.
Ширинаселезёночной тупости 6см.
Мочеполовая система.
Суточный диурез — 1,5л. мочеиспусканиесвободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничнаяобласть без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность припальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные(реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние)точки безболезненны.Нейропсихическое состояние и органы чувств.
Сознание ясное, настроение хорошее, сонспокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, безособенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига,Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.
Шепотнуюречь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на светсодружественная, прямая, живая.
Дляуточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностикинеобходимо проведение дополнительных методов исследования. Дополнительныеметоды исследования.Общий анализ крови:
Гемоглобин---120гл
Эритроциты---3,6Тл
ЦП — 0,8
Лейкоциты--- 6,2 Гл
Эозинифилы---2 %
Базофилы--- 0%
Палочки.--- 2 %
Сегменты.--- 76 %
Лимфоциты--- 15 %
Моноциты--- 5%
СОЭ--- 3ммч
Заключение:анализ крови без особенностей.Анализ мочи.
Цвет- светло-желтый
Прозрачность — прозрачная
Удельный вес — 1022
Реакция Рн = 5,0
Белок — не обнаружен
Микроскопия.
Эритроциты — 12 в пз.
Лейкоциты — 3-4 в пз.
Эпителий — не обнаружен
Оксолаты — нет
Заключение:анализ мочи в пределах нормы.ЭКГ.
Заключение:пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическаяформа, гипертрофия левого желудочка,дистрофические изменения миокарда.Анализ кала на яйца глистов.
Заключение:яйца глистов не обнаружены. Симптомокомплекс патологических данных.
Курируемая больная Чернета Елена Петровна,71 год,
предъявляетжалобы на сильную приступообразную боль
загрудиной,сжимающего характера,возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести впрекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболеваниесвязывает с перенесенным в 1997г. гриппом.
Объективно: при перкуссии определяется смещение границсердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. Приаускультации определяется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия, тахисистолическаяформа).
На ЭКГ: признаки характерные для гипертрофии левогожелудочка, дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.
Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекспатологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:
1. Болевойсиндром.
2. Синдромдыхательной недостаточности.
3. Синдромморфологических изменений в миокарде.
Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний,следует провести дифференциальный диагоз с кардиалгиями возникающими приследующих заболеваниях:
· Инфарктмиокарда.
· Экссудативныйперикардит.
· Спонтаннаястенокардия Принцметала.
Дифференциальный диагноз.
1. Дифференциальныйдиагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной сэкссудативным перикардитом.
Экссудативный перикардит — воспалительноезаболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающеесянакоплением выпота в полости перикарда.
Общими симптомами являются:
· Боль загрудиной
· Одышка,возникающая при физической нагрузке
· Смещениеграниц сердечной тупости
· Приглушенностьсердечных тонов
Но для экссудативного перикардита характерны:
· Тупые,давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.
· Чувствотяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и приизменении положения тела.
· Нитроглицеринне оказывает болеутоляющего действия.
Снижение аппетита, сухой кашель, рвота,субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользуналичия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.
Обьективныеизменения: расширение границ сердечной тупости во всестороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечныйтолчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом тренияперикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерноналичие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует укурируемой больной.
Данные дополнительных методов:
· Нарентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочнымиполями.
· На ЭКГ: подьем сегмента ST,инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.
Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомыне выражены, экссудативный перикардит можно исключить.
2. Дифференциальный диагноз симптомокомплексапатологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.
Инфарктмиокарда — острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемическогонекроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.
Общимисимптомами являются:
· Сжимающая загрудиннаяболь, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физическойнагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.
· Наличиефакторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.
· Расширениеграниц сердца влево.
· Глухостьтонов.
· На ЭКГ:смещение сегмента STнижеизолинии, отрицательный з.Т в V5-V6,aVL.
Но дляинфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:
1. Болевого:при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечаетсяинтенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль загрудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней),с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.
Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от даннойбольной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.
2. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждениеи некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, чтосопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота,возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточностицентрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительнонеполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца),тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстроеувеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокардаможет привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия,брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада.Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).
3. Резорбционно-некротический синдром появляется врезультате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, чтопроявляется:
· Лихорадкой(чз 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);
· Лейкоцитозвыше 10-15 тыс.;
· УскорениеСОЭ;
Изменения на ЭКГ:
1. Снижение з.Rниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появлениепатологического з.Q(расширение более 0,33 с, глубина более 13 з.Rв этом отведении).
2. Депрессия сегментаST(снижение при интрамуральном инфаркте, подъемвыше при субэндокардиальном).
При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ1,АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).
Путемсопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данныхдополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можемисключить инфаркт миокарда.
3.Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаковкурируемой больной с вариантной стенокардией.
Общими симптомами являются:
· Загрудинные боли сжимающе-давящего характера сиррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.
· Одышка.
· Приглушенность тонов сердца.
Но для вариантнойстенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного,как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.
· Цикличность боли: возникновение приступа ночью илиднем.
· Обычно высокая толерантность к физическойнагрузке.
· Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии укурируемой больной).
· Купирование боли препаратами нитратов превышает 10мин. И эффект незначителен.
Поскольку у нашейбольной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию. Клиническийдиагноз.
На основании симптомокомплекса патологическихпризнаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можемпоставить следующий клинический диагноз:
1. Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечногоритма — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
2. Сопутствующее заболевание: отсутствует.
3. Осложнения: отсутствует.Этиологияи патогенез основного заболевания.
Основнойпричиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.
Факторы риска ИБС:
· гиперхолестеринемия
· гиподинамия
· артериальнаягипертензия
· ожирение
· курение
· сахарныйдиабет
· нервно-психическоеперенапряжение
· генетическоепредрасположение типа обмена веществ
В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:
1. Морфологическое(атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.
2. Функциональныйтропизм к коронароспазму.
3. Изменениясо стороны крови — увеличение активности свертывающей системы крови.
4. Способностьсердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.
5. Состояниевенозного возврата к сердцу.
Внастоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образованияимпульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этихнарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда,расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит кобразованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первыйосновной механизм их образования). Вторым механизмом их образования является re-entryи круговое движение импульса.Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции(небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы,местные разности потенциалов).
Различныепричины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемостиклеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальныхклеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечногоритма.
Наиболеечастые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:
· Органические(ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);
· Токсические(интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);
· Гормональные(при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);
· Функциональные(нейрогенные, спортивные);
· Прихирургических вмешательствах;
· Прианомалиях развития сердца (синдром WPWи др.);Лечениеи профилактика.
Терапия должна быть направлена на:
1. Устранениефакторов риска — артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена,тучность, гиподинамия, вредные привычки.
2. Нормализациятруда и отдыха больной.
Из медикаментозной терапии применяются следующие группыпрепаратов:
I. Увеличивающиепоставку кислорода к сердцу:
1. Средстваулучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:
Нитраты:
· Нитроглицерин
· Пролонгированныеформы нитроглицерина (нитронг, сустак)
2. Миотропныекоронаролитики:
А) классическиеспазмолитики
· Папаверин.
· Дибазол.
Б)Диметилксантины:
· Эуфилин.
· Тенисал.
II. Средства, уменьшающие потребность миокарда вкислороде:
а).Бетта-адреноблкаторы:
· анаприлин
б).Антагонисты Са2+:
· верапамил
· нифедипин
III. Средства,улучшающие микроциркуляцию:
· Никотиновая кислота
· Трентал
Также важен режим питаниябольной.
Рецепты:
1. Rp:Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40
Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.
#
2. Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50
D.S. По 1 таб. 2 раза в день.
#
3. Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20
D.S. По 1 таб. 3 рдень.
#
4. Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2ml
D.t.d. N 10 in ampullis
S. По 2mlвм 2рсутки.
#
5. Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30
D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.
#
6. Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0
D.t.d. N 2 inflaconis
S. для внутривенных вливаний.
#