Гипероглавление:
Злокачественная артериальная гипертензия /ЗАГ/
Раповец В.А.
Центральная поликлиника
Историческая справка.
Таблица 1. Основные правила техники измерения АД.
Для измерения АД следует использовать откалиброванные приборы.
Измерение АД производят в спокойных условиях после не менее чем 5-минутного отдыха пациента.
В течение 1 часа перед измерением АД пациент не должен курить и употреблять кофе.
Нагнетание воздуха в манжетку должно быть быстрым, выпускание — медленным (2 мм. Hg в 1 сек. ).
У пожилых больных и больных сахарным диабетом необходимо измерять АД в положении стоя и лежа.
2. Факторы, влияющие на уровень АД.
Таблица 2.1. Технические факторы, влияющие на уровень АД.
Фактор
САД, мм рт ст
ДАД, мм рт ст
В положении лежа против сидя
↑3
↓2-5
Положение руки (на каждые 10 см отклонения от уровня сердца)
Выше ↓8 Ниже ↑8
Выше ↓8 Ниже ↑8
Рука без поддержки
↑2
↑2
Спина без поддержки
↑8
↑6-10
Перекрещенные ноги
↑
↑
Маленькая манжетка
↓8
↑8
Манжетка поверх одежды
↑50
↑50
Быстрый спуск воздуха
↓
↑
Повторная инфляция воздуха
↑30-14
↑20-10
Окружающий шум
↓
↑
(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p)
Таблица 2.2. Пациент-зависимые факторы, влияющие на уровень АД
Фактор
САД, мм рт ст
ДАД, мм рт ст
Разговор
↑17
↑13
↑11
↑8
После физ. нагрузки (1 час)
↓5-11
↓4-8
Растяжение кишечника или м. пузыря
↑27
↑22
Спазмы кишечника или сфинктеров
↑18
↑14
Высокий сердечный выброс
↓до 10
Кофе (2 часа после)
↑10
↑7
Аускультативный провал
↑40
↑40
Парализованная рука
↑2
↑5
Курение
↑10
↑8
Слабые тоны Короткова
↓
↑
(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p ).
Таблица 2.3. Субъективные факторы, влияющие на уровень АД.
Фактор
Эффект ожидания
Округление до ближайших 5-10 мм рт ст
Округление до ближайших 5-10 мм рт ст
Ухудшение слуха
занижение
завышение
Лимит времени
занижение
завышение
Таблица 3. Типичные oшибки при измерении АД.
1.Использование маленькой манжетки .
2.Измерение АД без предварительного
отдыха .
3.Быстрое выпускание воздуха из манжетки .
4.Измерение АД на одной руке .
5.Аускультация до пальпаторного измерения АД.
6/Измерили и забыли.
Патогенез.
Величина АД зависит от соотношения прессорных и депрессорных систем. К прессорным системам относятся:
симпатико–адреналовая система (САС);
РААС ;
система антидиуретического гормона (АДГ);
система прессорных простагландинов (тромбоксан А2, ПГ F2a),
система эндотелинов.
К депрессорным системам относятся:
барорецепторы синокаротидной зоны аорты,
калликреин – кининовая система,
система депрессорных простагландинов (ПГ А, ПГ Д, ПГ Е2, простациклин I2),
предсердный натрийуретический фактор,
эндотелий- расслабляющий фактор (ЭРФ)- NO.
Клиника ЗАГ.
У всех больных ЗАГ необходимо провести следующие исследования:
Измерение окружности талии, бедер, взвешивание .
Аускультацию в нескольких положениях и по ходу сосудов.
Общеклинический анализ крови .
Анализ мочи общий.
ЭКГ (гипертрофия левого желудочка — свидетельство длительного течения АГ)
Осмотр глазного дна.
УЗИ магистральных сосудов.
УЗИ щитовидной железы.
Если скрининг выявил отклонения, то для установления специфических диагнозов, необходимы следующие обследования:
УЗИ почек (поражение паренхимы почки);
определение ренина плазмы и уровня альдостерона в крови и моче (первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона);
тест с дексаметазоном, УЗИ надпочечников (синдром Кушинга);
сбор суточной мочи для определения концентрации катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты (феохромоцитома);
Лечение.
Принципы немедикаментозного лечения.
Нормализация массы тела
Ограничение употребления алкоголя
Повышение физической активности
Ограничение потребления соли
Адекватное потребление K, Mg, Ca
Прекращение курения
Ограничение употребления животных жиров
Медикаментозное лечение.
modulation in heart failure. ACE inhibition and beyond .Eur Heart J 1995,16. Suppl. 73-78 ).
К основным группам лекарственных средств, применяемых при лечении ЗАГ относятся:
1. Диуретики.
2. ИАПФ.
3. Антагонисты кальциевых каналов -АКК.
4. Бета-адреноблокаторы – БАБ .
5.Блокаторы ренин-ангиотензин рецепторов- БРА.
6.Альфа-адреноблокаторы.
( 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187 ).
АГП препараты различных классов могут комбинироваться, если:
1- имеют различные и дополняюшие друг друга механизмы действия,
2- эффект комбинации препаратов выше эффективности любого ее компонента,
3- комбинация имеет благоприятный профиль переносимости,
4 -дополнительные механизмы действия компонентов минимизируют их индивидуальные побочные эффекты,
Следующие комбинации препаратов доказали свою эффективность и хорошую переносимость :
1/ диуретик, b- адреноблокатор, иАПФ;
2/ диуретик, антагонист кальция, ИАПФ;
3/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция,
4/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция, ИАПФ.
Рассмотрим потенциально значимые тройные лекарственные комбинации:
1/Диуретики + бета-блокаторы + антагонисты кальция: очень мощная комбинация, которая может применяться при лечении.
При отсутствии адекватного эффекта снижения АД в терапию обязательно включают нижеследующие АГП.
Доксазосин /а-адреноблокатор/ - принимают 2-4 мг утром, эффективен также в урологии при ДГПЖ.
Валсартан
Противопоказания:
Гиперчувствительность, беременность, период лактации, детский возраст; артериальная гипотензия, гиперкалиемия, дегидратация.
Побочные действия:
Способ применения и дозы:
Особые указания:
Взаимодействие:
Телмисартан
Кандесартан.
Ирбесартан.
Моксонидин.
Недавнее открытие АПФ- 2 показало, что этот фермент не чувствителен к лекарствам _ ИАПФ.
Диспансерное наблюдение
Литература:
1.Alderman MH, Budner N, Cohen H, et al.: Prevalence of drug resistant hypertension. Hypertension ll: 71-75, 1988. .
2.Brown MJ, Haydock S: Pathoaetiology, epidemiology and diagnosis of hypertension. Drugs 2000, 59 (suppl 2):1-12.
4.Donald G. Vidt. Resistant Hypertension. Oparil-Weber. Hypertension.1997.
5. Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p.
7.Hany S.Y. Anton, M.D., and Michael C. Smith, M.D. Resistant Hypertension.
8.Henry R. Black, MD. Management of patients with refractory hypertension. Hypertension Primer. Second Edition. 1998.
13.Kearney P.M. et al. Global burden of hypertension, analysis of worldwide data. Lancet 2002, 360.1903-13 ).
14.Maggioni et al. Am Heart J 2005,149.548-557.
18. Гиляровский С.Р. , Кузьмина И.М.. Кардиология. 2010. 9.стр.71- 90 .
19.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. - М.: МЦ УДП РФ, 1997. — С. 293-302.
Раповец В.А.
г.Минск
--PAGE_BREAK-- продолжение
--PAGE_BREAK--Историческая справка. Синдром ЗАГбыл впервые описан Volhard F. и Fahr T. в1914 г. как тяжелая и быстро прогрессирующая АГ. Результаты первого крупного исследования по оценке естественного течения ЗАГ были опубликованы в 1939 г., то есть еще до начала широкого применения антигипертензивных препаратов( АГП) .Было установлено, что в случае нелеченной ЗАГ смертность в течение одного года достигала 79 %, а медиана продолжительности жизни составляла всего 11 месяцев ( ГиляровскийС.Р. ,Кузьмина И.М.. Кардиология. 2010. 9.стр.71- 90 ). Таблица1. ОсновныеправилатехникиизмеренияАД. 1. ДляизмеренияАДследуетиспользоватьоткалиброванныеприборы. 2. ИзмерениеАДпроизводятвспокойныхусловияхпосленеменее чем 5-минутногоотдыхапациента. 3. Втечение1 часапередизмерениемАДпациентнедолженкуритьиупотреблятькофе. 4. Размерманжеткитонометрадолженсоответствоватьокружностиплеча: охватыватьнеменее80% окружностиинеменее40% длиныплечапациента. 5. Серединабаллонаманжеткидолжнанаходитьсяточнонадпальпируемойплечевойартерией. Нижнийкрайманжеткидолженбытьна2,5 смвышелоктевойямки. Междуманжеткойиповерхностьюплечадолженпроходитьпалец. 6. Серединаманжеткидолжнанаходитьсянауровне4-гомежреберьяпациентавположениисидяилинауровнесреднейподмышечнойлиниивположениилежа. 7. Мембранастетоскопадолжнаполностьюплотноприлегатькповерхностиплечавместемаксимальнойпульсацииплечевойартерии. Головкастетоскопанедолжнакасатьсяманжеткиилитрубок. 8. Нагнетаниевоздухавманжеткудолжнобытьбыстрым, выпускание— медленным(2 мм. Hg в1 сек. ). 9… ИзмеренияАДвыполняютнеменее2 разсинтервалом2 мин. .Приразличииболее5 мм. Hg илипривыраженныхнарушенияхритманеобходимодополнительноеизмерениеАД. Оцениваютсреднеезначениедвух(илитрех) измерений. 10. ПрипервомпосещенииизмерениеАДпроизводятнаобеихруках. РазличиеуровняАДприизмерениинаразныхрукахможетсоставлятьболее10 мм. Hg. БолеевысокоезначениеточнеесоответствуетвнутриартериальномуАД, иэтурукуследуетиспользоватьдляпоследующихизмеренийидальнейшегоконтроляАД. 11. Упожилыхбольныхибольныхсахарнымдиабетом необходимоизмерятьАДвположениистояилежа. продолжение
--PAGE_BREAK-- 2. Факторы, влияющиенауровеньАД. Таблица2.1. Техническиефакторы, влияющиенауровеньАД. Фактор САД, ммртст ДАД, ммртст Вположениилежапротивсидя ↑3 ↓2-5 Положениеруки(накаждые10 смотклоненияотуровнясердца) Выше↓8
Ниже↑8 Выше↓8
Ниже↑8 Рукабезподдержки ↑2 ↑2 Спинабезподдержки ↑8 ↑6-10 Перекрещенныеноги ↑ ↑ Маленькаяманжетка ↓8 ↑8 Манжеткаповерходежды ↑50 ↑50 Быстрыйспусквоздуха ↓ ↑ Повторнаяинфляциявоздуха ↑30-14 ↑20-10 Окружающийшум ↓ ↑ продолжение
--PAGE_BREAK--(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p) Таблица2.2. Пациент-зависимыефакторы, влияющиенауровеньАД Фактор САД, ммртст ДАД, ммртст Разговор ↑17 ↑13 Холод ↑11 ↑8 Послефиз. нагрузки(1 час) ↓5-11 ↓4-8 Растяжениекишечникаилим. пузыря ↑27 ↑22 Спазмыкишечникаилисфинктеров ↑18 ↑14 Высокийсердечныйвыброс - ↓до10 Кофе(2 часапосле) ↑10 ↑7 Аускультативныйпровал ↑40 ↑40 Парализованнаярука ↑2 ↑5 Курение ↑10 ↑8 СлабыетоныКороткова ↓ ↑ продолжение
--PAGE_BREAK--(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p ).
Таблица2.3. Субъективныефакторы, влияющиенауровеньАД. Фактор САД ДАД Эффектожидания Округлениедоближайших5-10 ммртст Округлениедоближайших5-10 ммртст Ухудшениеслуха занижение завышение Лимитвремени занижение завышение Таблица3. Типичные oшибки при измеренииАД. 1.Использованиемаленькойманжетки. 2.ИзмерениеАДбезпредварительного отдыха. 3.Быстроевыпусканиевоздухаизманжетки. 4.ИзмерениеАДнаоднойруке. 5.АускультациядопальпаторногоизмеренияАД. 6/Измерилии забыли. Дляданнойформы АГ характернобыстроепрогрессирование, причемАДссамогоначалазаболеваниястойкоповышено втечениесуток, неподвергаетсяциркаднымколебаниямичастоимееттенденциюкдальнейшемуповышениюАД. Оченьраноразвиваютсяорганическиеизменения, свойственныеконечнымстадиямартериальнойгипертензии,такимкактяжелаянейроретинопатия, артериолосклерозиартериолонекрозвпочкахидругихорганах, сердечнаянедостаточность(ХСН, отеклегких), нарушениямозговогокровообращения, ХПН. продолжение
--PAGE_BREAK--Допоявленияэффективныхантигипертензивныхпрепаратов(АГП) у25% больныхдлительностьжизнипослепоявленияпервыхсимптомовсоставлялаокологодаитолькоу1% — более5 лет. Интенсивноелечение, втомчислеиспользованиегемодиализа, привелокувеличениювыживаемостивтечениегодадо90% и5-летнейвыживаемостидо80%. Основнойпричинойсмертисредиданнойкатегориипациентовявляетсяинсульт. Еслибольнойвыживаетвтечениеболее5 лет, тосмертностьсвязанасишемическойболезньюсердца. Извсехслучаев ЗАГ 98% занимаетсимптоматическаяАГ. Втомчисле 40 % приходитсянадолюбольныхсфеохромоцитомой, 30 % — реноваскулярнойАГ, 12 % составляютбольныеспервичнымальдостеронизмом, 10 % — спаренхиматознымиболезнямипочек, 6 % — опухолипочек, склеродермия идр. На эссенциальнуюАГ приходитсявсего2%. ОсобенночастоЗАГвыявляютупациентовссочетаннымиформамиАГипримножественнойэмболиимелкихветвейпочечныхартерийхолестериновымичастицами. продолжение
--PAGE_BREAK--Следуетиметьввиду, чтоартериальнаягипертензия, протекавшаядоброкачественно, можетнаопределенномэтапепринятьзлокачественноетечение. Однойизвозможныхпричинэтогоявлениясчитаютнерегулярноеинеадекватноелечение. Особоезначениепридаютактивацииренин-ангиотензин-альдостероновойсистеме(РААС). Крометого, оказываютвлияние иммунологическиеизменения, внутрисосудистаякоагуляциякрови, курение, приемгормональныхконтрацептивов. ПоданнымC. Isles ЗАГ укурильщиковвстречаетсяв5 разчаще, чемунекурящих. К. Lim исоавт. констатируют, что32% женщиндетородноговозраста, укоторыхразвиваласьЗАГ , принималиоральныеконтрацептивы. Синдром ЗАГ обычнопроявляетсяпрогрессированиемпочечнойнедостаточности, ХСН, ГЛЖ, нарушениямиритмасердцасосклонностьюкфибрилляциижелудочков, снижениемзрения, неврологическимисимптомамисостороныЦНС, нарушениямиреологическихсвойств крови, вплотьдо развития ДВСсиндрома, гемолитическойанемии, похудания. Патогенез. продолжение
--PAGE_BREAK--ВеличинаАДзависитотсоотношенияпрессорныхидепрессорныхсистем. Кпрессорнымсистемамотносятся: симпатико–адреналоваясистема(САС); РААС; системаантидиуретическогогормона(АДГ); системапрессорныхпростагландинов(тромбоксанА2, ПГF2a), системаэндотелинов. Кдепрессорнымсистемамотносятся: барорецепторысинокаротиднойзоныаорты, калликреин– кининоваясистема, системадепрессорныхпростагландинов(ПГА, ПГД, ПГЕ2, простациклинI2), предсердныйнатрийуретическийфактор, эндотелий— расслабляющийфактор(ЭРФ)- NO. При ЗАГ происходитнарушениеоптимальноговзаимодействияпрессорныхидепрессорныхсистем, спреобладаниемпервой. Этоприводиткувеличениюнатрийуреза, гиповолемии, повреждениюэндотелия, пролиферацииинтимысосудов. ВсеэтиизменениясопровождаютсядальнейшимвыбросомвазоконстрикторовиещебольшемуповышениюАД. КлиникаЗАГ. Клиническиепроявлениямогутпрактическиотсутствовать, однакочащезаболеваниехарактеризуетсябыстрым(втечениенесколькихдней) развитиемипрогрессированием. У2/3 больныхнаблюдаютсяголовныеболиинарушениезрения, которыеобычнопоявляютсявнезапно. Головныеболиболееинтенсивныпоутрам. Оничастопроявляютсятошнотой, рвотой, приступамисудорог, расстройствамисознания(возбуждение, азатемугнетениесознания вплотьдокомы). продолжение
--PAGE_BREAK--Диагностика ЗАГосновананаанамнестическихданных, объективномиинструментальномобследованиях. Какправило, убольшинствабольныхсимптомыотсутствуют. Пароксизмыголовнойболи, потливость, тахикардия свидетельствуют впользуфеохромоцитомы. Заболеваниепочекилитравмаживотаванамнеземогутбытьпричинамиренальнойгипертензии. Важнымявляется уточнение ванамнезе приемаоральныхконтрацептивовилиглюкокортикоидов. Прифизикальномобследованииобращаетнасебявниманиекушингоиднаявнешность, увеличениещитовиднойжелезы, абдоминальныйшумприаускультациисосудов, указывающийнастенозпочечнойартерии, малыйпульснабедренныхартерияхприкоарктацииаорты. Увсехбольных ЗАГ необходимопровестиследующиеисследования: Измерениеокружноститалии, бедер, взвешивание. Аускультациювнесколькихположенияхипоходусосудов. ИзмерениеАДнаобеихруках, ногах(дляоценкикоарктацииаорты). СуточныймониторингимеетпреимуществадиагностикипередодноразовымизмерениемАД. продолжение
--PAGE_BREAK--Общеклиническийанализкрови. Биохимическийанализкрови(определениеконцентрацииглюкозы, холестерина, триглицеридов, кальция, калия, креатинина, мочевины), калийсывороткиопределяютвнеприемадиуретиков(гипокалиемияподозрительнанагиперальдостеронизмилистенозепочечнойартерии). Анализмочи общий. ЭКГ (гипертрофиялевогожелудочка— свидетельстводлительноготеченияАГ) Осмотрглазногодна. УЗИмагистральныхсосудов. УЗИщитовиднойжелезы. Еслискринингвыявилотклонения, тодляустановленияспецифическихдиагнозов, необходимыследующиеобследования: УЗИпочек(поражениепаренхимыпочки); цифроваявычислительнаяангиография, внутривеннаяпиелография, почечнаяангиография, определениеактивностиренинавплазмекрови, взятойизпочечнойвены(стенозпочечнойартерии); определениеренинаплазмыиуровняальдостеронавкровиимоче(первичныйгиперальдостеронизм(синдромКона); тестсдексаметазоном, УЗИнадпочечников(синдромКушинга); сборсуточноймочидляопределенияконцентрациикатехоламинов, метанефриновиванилилминдальнойкислоты(феохромоцитома); продолжение
--PAGE_BREAK--эхокардиография, аортография, рентгенограммагруднойклетки(узурыребер надистальнойчастидугиаорты указываютнакоарктацию аорты) . Лечение. Цельюантигипертензивноголеченияявляютсяснижениеартериального давления доцелевогоуровнядляразныхгруппбольных(гипотензивнаятерапиявузкомсмыслеслова), предотвращение[либоотсрочка] возникновениясердечно-сосудистыхосложнений, такихкакинсульт, гипертрофияЛЖ, ИБС(включаяОИМиХСН), снижениесмертностииулучшениекачестважизнибольных. Этодостигаетсяблагодаря комплексномуподходуклечению, включающемунемедикаментозные, медикаментозные, хирургическиеидетоксикационныеметоды. Принципынемедикаментозноголечения. Нормализациямассытела Ограничениеупотребленияалкоголя Повышениефизическойактивности Ограничениепотреблениясоли АдекватноепотреблениеK, Mg, Ca Прекращениекурения Ограничениеупотребленияживотныхжиров Медикаментозноелечение. Принцип1. Учитываясложныйхарактерразвития ЗАГ , вбольшинствеслучаевнеобходимопроводитькомбинированнуютерапию, включающуюлекарственныесредства, воздействующиенаразличныезвеньяеепатогенеза ( Milani R.V. Reaching for Aggressive Blood Pressure Goals. Role of Angiotensin Receptor Blockade in Combination Therapy. Am J Manage Care 2005,11. S 220-S 227 ). продолжение
--PAGE_BREAK-- Второе. Применение препаратов нескольких классов уменьшает риск осложнений АГ ( The ALLHAT officers and coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT ). JAMA 2002,288.2981- 2997 ) . Третье. При назначении одного АГП могут включаться компенсаторные контррегуляторные механизмы Так, назначение тиазидных диуретиков может стимулировать секрецию ренина, а повышение активности РААС уже ослабляет антигипертензивную функцию диуретиков ( Quan A.,Chavanu K., Merkel J. A Review of the Efficacy of Fixed-Dose Combinations Olmesartan Medoxomil-Hydrochlorthiazide and Amlodipine Besylate-Benazepril in Factorial Design Studies. Am J Cardiovasc Drugs 2006,6 (Issue2).103-113 ). При назначении ИАПФ возрастает секреция альдостерона что приводит к задержке натрия и воды активации САС повышению ОПСС Добавление к лечению спиронолактона нивелировало неблагоприятные нейрогуморальные изменения ИАПФ ( Remme W.J. Neurohormonal modulation in heart failure. ACE inhibition and beyond .Eur Heart J 1995,16. Suppl. 73-78 ). Косновнымгруппамлекарственныхсредств, применяемыхприлеченииЗАГ относятся: продолжение
--PAGE_BREAK--1. Диуретики. 2. ИАПФ. 3. Антагонисты кальциевыхканалов-АКК. 4. Бета-адреноблокаторы– БАБ. 5.Блокаторыренин-ангиотензин рецепторов— БРА. 6.Альфа-адреноблокаторы. ( 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187 ). Припроведениииндивидуальнойфармакотерапиинеобходимоучитыватьвеличинуихарактерповышениясистолического идиастолического АД, частотусердечногоритма, состояниецентральнойгемодинамики, функциипочек, конституциюбольного, характеридлительностьпроводимойлекарственнойтерапиии, конечно, сопутствующиезаболевания. НапервомэтапеАДснижаютнеболеечемна25 % отисходногоуровня. Затем, еслипозволяетсостояниебольногоиотсутствуютпризнакипреходящегонарушениямозговогоикоронарногокровообращения, почечнойнедостаточности– снижаютдоцелевогоуровня. БольныеЗАГ имеютнарушенныемеханизмыауторегуляциивжизненноважныхорганах, главнымобразом, — вмозгеипочках. ПоэтомунеадекватноеснижениеАДутакихбольныхможетпривестиксерьезным, опаснымдляжизниосложнениям. ДляуменьшенияАДприданнойпатологииоказываетсянеэффективнымприменениеодно— идвухкомпонентнойсхемлечения. Поэтомусразуиспользуюткомбинациииз трехиличетырехгрупппрепаратов продолжение
--PAGE_BREAK--АГП препараты различных классов могут комбинироваться, если: 1- имеют различные и дополняюшие друг друга механизмы действия, 2- эффект комбинации препаратов выше эффективности любого ее компонента, 3- комбинация имеет благоприятный профиль переносимости, 4 -дополнительные механизмы действия компонентов минимизируют их индивидуальные побочные эффекты, Следующие комбинации препаратов доказали свою эффективность и хорошую переносимость : 1/ диуретик, b— адреноблокатор, иАПФ; 2/ диуретик, антагонисткальция, ИАПФ; 3/ b— адреноблокатор, диуретик, антагонисткальция, 4/ b— адреноблокатор, диуретик, антагонисткальция, ИАПФ. Рассмотримпотенциальнозначимыетройныелекарственныекомбинации: 1/Диуретики+ бета-блокаторы+ антагонистыкальция: оченьмощнаякомбинация, котораяможетприменятьсяприлечении. 2/Диуретики+ антагонистыкальция+ ингибиторыАПФ: потенциальноблагоприятнаякомбинацияприлечениибольныхсгипертониейисахарнымдиабетом, укоторыхимеетсяИСГ либо ЗАГ. продолжение
--PAGE_BREAK--3/АнтагонистыAT1-рецепторов+ антагонистыкальция+ диуретики: этатройнаякомбинацияможетпомочьдостичьцелевыхуровнейАД(ммрт. ст.) убольных ЗАГ, имеющихсахарныйдиабет2 типаилиубольныхсИСГ. 4/ИнгибиторыАПФ+ антагонистыальфа-адренорецепторов+ агонистыимидазолиновыхрецепторов: потенциальноблагоприятнаякомбинацияприлечениибольных ЗАГ исахарнымдиабетом, атакжебольныхсметаболическимсиндромом, особенноприналичиипротивопоказанийилиплохойпереносимостиальфа-блокаторов. 4/ИнгибиторыАПФ+ антагонистыкальция+ бета-блокаторы: потенциальноблагоприятнаякомбинацияприлечениибольных АГ и ИБС. Специфичностьлечения ЗАГ обусловленапоражениеморганов– мишеней. Всвязисэтимпроводитсякоррекциякоронарной, цереброваскулярнойи почечнойнедостаточности. НеобходимоучитыватьвзаимодействиеАГП слекарствамииздругихгрупп. Анализданныхлитературы, касающихсярезультатоврандомизированныхконтролируемыхисследований, свидетельствуетозначительномослаблениивазодилатирующего, натрийуретическогоикардиопротективногоэффектовИАПФ присовместномназначенииснеселективными НПВС - индометациномиаспириномубольных АГ, ХСН и ОИМ за счет подавления ЦОГ-1 ( Савенков Н.П., Бродская С.А., ИвановС.Н. Влияние НПВС на антигипертензивный эффект ИАПФ РМЖ. 2003. 19, 1056 — 1059 ) . Терапия НПВС повышает АД в среднем на 5 ммHg, преимущественно ДАД. Это может наблюдаться даже у нормотоников за счет механизма подавления системного и локального внутрипочечного синтеза простагландинов. Внекоторыхисследованияхпоказаноослаблениеблагоприятныхэффектов ИАПФприсовместномназначениис селективными ингибиторами ЦОГ-2. НПВС также нивелируютэффективность БАБ и диуретиков, за счет подавления простагландин— зависимых реакций. Сочетание НПВС и АКК нейтральноеПрепарат кетопрофен наиболее рациональныйвприменении у больных АГ. продолжение
--PAGE_BREAK--20% больных АГ в Европе резистентны к лечению ИАПФ, а также большинство афроамериканцев. Кроме того, у последних наблюдается высокая плотность в-адренорецепторов, вышетест на чувствительность к 200 ммольповаренной соли в сутки ( 36 % ), чем у лиц европеоидной расы( 29 % ) , по данным Weinberger M.H. ( Кардиология. 2010. 9.стр.91- 98 ). Приотсутствииадекватногоэффекта снижения АД втерапию обязательно включают нижеследующие АГП.
Лерканидипин ( ЛЕРКАМЕН, BERLIN-CHEMIE AG/MENARINI GROUP ) Блокатормедленныхкальциевыхканалов, производноедигидропиридиновогоряда. Ингибируеттрансмембранныйтоккальциявкардиомиоцитыиклеткигладкоймускулатуры. Механизмгипотензивногоэффектаобусловленпрямымрелаксирующимдействиемнагладкиемышцысосудов, врезультатеэтогоснижаетсяОПСС. Обладаетпролонгированнымантигипертензивнымдействием. Благодарявысокойселективностиотрицательноеинотропноедействиеотсутствует.Длительностьтерапевтическогодействиясоставляет24 часа. Послеприемавнутрьвдозе10-20 мгполностьювсасывается. Cmax вплазмекровиобнаруживаетсячерез1.5-3 чисоставляет3.3 нг/мли7.66 нг/млсоответственно Распределениеизплазмыкровивтканииорганыпроисходитбыстро. Связываниесбелкамиплазмыкровипревышает98%. Кумуляцииприповторномприемененаблюдается СреднийT1/2 составляет 8-10 часов Назначаютпо10 мг1 раз/сутнеменеечемза15 минутдоеды, предпочтительноутром. Взависимостиотдостигнутоготерапевтическогоэффектадозаможетбытьувеличенадо20 мг. Терапевтическуюдозуподбираютпостепенно, принеобходимости, увеличениедозыдо20 мгосуществляетсячерез2 неделипосленачалаприемапрепарата. Таблеткупредпочтительноглотатьцеликом, запиваядостаточнымколичествомводы. продолжение
--PAGE_BREAK--Особуюосторожностьследуетпроявлять, когдаЛеркамен применяетсяприлечениибольныхссиндромомслабостисинусовогоузла(еслинеимплантированкардиостимулятор). Хотягемодинамическиконтролируемыеисследованияневыявилиухудшенияжелудочковойфункции, осторожностьтребуетсятакжеприлечениибольныхсдисфункциейлевогожелудочкасердца. Количестволактозыводнойтаблетке(30 мг), вероятно, слишкоммало, чтобывызватьзначительныесимптомыупациентовслактознойнепереносимостью. Хотяфармакокинетическиеданныеиклиническийопытсвидетельствуютотом, чтокорректировкапривыборесуточнойдозынетребуется, следуетбытьособенноосторожным, когдапрепаратназначаетсялицампреклонноговозраста. Лерканидипинможетназначатьсябольнымспочечнойипеченочнойдисфункциейлегкойиумереннойтяжести, нонужнопроявлятьосторожностьвслучае, когдатакимбольнымсуточнаядозаповышаетсядо20 мг. Леркамен нерекомендуетсяназначатьпациентамстяжелойдисфункциейпечениипочек(клиренскреатининамл/мин). Клиническийопытвотношениилерканидипинапоказывает, чтоухудшениеспособностиуправлятьтранспортнымсредствомилиобслуживатьмашинымаловероятно. Однакоследуетбытьосторожным, таккакмогутвозникатьголовокружение, астения, утомляемостьивединичныхслучаях– сонливость. Лекарнидипинневлияетнауровеньсахараилипидоввсыворотке. продолжение
--PAGE_BREAK--Доксазосин /а-адреноблокатор/ - принимают 2-4 мгутром, эффективентакже в урологии при ДГПЖ. Эпросартан Эпросартан отличаетсяотдругихблокаторовангиотензиновыхрецепторовуникальнойхимическойструктурой– оннесодержитбифениловуюитетразольнуюгруппу, что, по–видимому, иобъясняетнекоторыеегонеобычныефармакодинамическиесвойства. Эпросартанпредставляетсобойселективныйблокаторангиотензиновыхрецепторов1 типа. Вклиническихисследованияхэпросартанвдозе400 мгвсуткипредотвращалповышениеАД, стимуляциюсекрецииальдостеронаиуменьшениепочечногокровотока, развивавшиесяуздоровыхдобровольцевпослевведенияангиотензинаII вдозедо10 нг/кг/мин ( Price D.A.,De’Olivera J.M., Fisher N.D., Hollenberg N.K. Renal hemodynamic response to an angiotensin II antagonist, eprosartan, in healthy men. Hypertension,1997, 30:240–246 ) .Эффект монотерапии65%. Лечениеэпросартаном вызываетзначительноеулучшениевотношениижесткостиартериальнойстенкиупациентовсумереннойисреднейтяжести АГ иболееэффективно, чемприменениеэналаприлавснижениииндексааугментации(ИА), систолического и диастолического артериальногодавления ( Arterial Stiffness: Impact of the Treatment with Eprosartan or Enalapril in Mild to Moderate Hypertensive Patients With Similar Peripheral Blood Pressure. Abstract PO-132 ). продолжение
--PAGE_BREAK-- В исследовании MOSES ( Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al; MOSES Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005, 36(6):1218–26 ) через 2,5 года сердечно— сосудистые события развивались значительно реже у пациентов, леченных эпросартаном, чемупринимавших нитрендипин. Так, в группе теветена на 21 % уменьшилась частота возникновения общей смертности, кардиоваскулярных и цереброваскулярных событий, на25% снизилась частота повторных фатальных и нефатальных цереброваскулярных событий. Результатыпроведенныхисследованийпозволяюточертитькругклиническихситуаций, прикоторыхприменениеэпросартанапредставляетсяцелесообразным: 1) стартоваятерапияартериальнойгипертензиилюбойстепенитяжестиубольныхлюбоговозраста; 2) систолическаяартериальнаягипертензия, втомчислеубольныхпожилогоистарческоговозраста; 3) артериальнаягипертензия, резистентнаяктерапиидругимилекарственнымисредствами; 4) артериальнаягипертензиясразвитиемпобочныхэффектовоттерапиидругимилекарственнымисредствами(вчастности, присердечнойнедостаточности, дисфункциилевогожелудочка, послеинфарктамиокарда, придиабетическойнефропатиивслучаепоявлениякашляилиразвитияангионевротическогоотеканафонетерапииингибиторамиАПФ); 5) артериальнаягипертензияубольных, перенесшихнарушениемозговогокровообращения. продолжение
--PAGE_BREAK--Валсартан ЭффективностьвалсартанаприАГ, егохорошаяпереносимостьибезопасностьпридлительномпримененииполностьюподтверждены. Установлено, чтотерапевтическаядозапрепаратаприрегулярномоднократномприемеобеспечиваеткоррекциюсистолическогоидиастолическогоАДболеечему70% больных. Эффект монотерапии 65%.
Принеобходимостиусилениягипотензивногоэффектарекомендуютназначатьвалсартанвкомбинациисгидрохлортиазидомилидругиммочегоннымпрепаратом, лишеннымкалийсберегающегоэффекта. Эффективностьтакойкомбинациибыладокументированавдвойномслепомрандомизированноммногоцентровомисследовании. Прииспользованиивалсартанавкомбинациисгидрохлортиазидомвдозе12,5 мг/сутдлякоррекцииАГ, рефрактернойкмонотерапиивалсартаном, удовлетворительногосниженияАДудавалосьдобитьсяу51% больных.
ПлохойотдаленныйпрогнозприАГсвязанспатологическимиструктурнымииморфологическимиизменениямимиокардаиразвитиеминтерстициальногофиброзавследствиепатологическогоремоделированиялевогожелудочка.
В1997 г. наМеждународномсимпозиумепоАГбылипредставленырезультатыоценкивлияниявалсартанавдозе160 мг/сутнагипертрофиюмиокардалевогожелудочкауранеенелеченныхбольныхАГ. За8 меслечениявдвойномслепомисследованиибылиполученыданные, свидетельствующиеодостоверностирегрессиигипертрофиисуменьшениеминдексамассымиокардалевогожелудочкаитолщинымежжелудочковойперегородки.
Показанотакже, чтовалсартанявляетсяперспективнымсредствомдлялеченияХСН, независимоотеегенеза. Недавнобылизавершенымасштабныемеждународныеисследования, посвященныевлияниювалсартананаобщуюсмертностьиразвитиеосложненийубольныхХСН(Val-HeFT) ипациентовсострыминфарктоммиокарда(VALIANT). продолжение
--PAGE_BREAK-- В исследовании VIVALDI валсартан уменьшал протеинурию у больных СД. Диован уменьшал частоту новых случаев фибрилляции предсердий на 37 %, улучшая геометрию левого предсердия (Maggioni et al. ) . Средипациентовснарушеннойтолерантностьюкглюкозеисердечно-сосудистымизаболеваниямиилифакторамириска, использованиевалсартанавтечeние5 лет, вместесмодификациейобразажизни, ведетксопутствующему снижению случаев возникновения диабета на 14% ( www. Ncbi .nlm. nih. gov/ pubmed/ 20228403 ). В исследовании KYOTO HEART вЯпонии валсартан в дозе 160 мг/сутки напротяжении 48 месяцев у больных АГ эффективно снижал частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании VALUE ( Julius S.,KieldsenS.E.,Weber M. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with Valsartan- or Amlodipine-based. VALUE, a randomized trial. Lancet 2004,363.2022-2031 ) , которое включало более чем 15000 пациентов с АГ и высоким сердечно сосудистым риском, через 5 лечения валсартаном достоверно уменьшились случаи ИМ, риски развития ХСН. В трайле JUKEI HEART ( Mochzuki S. et al.) у более чем 3000 больных АГ японской популяции диован снижал АД со 139/ 81 Hg до 132 /78 Hg, после трех лет лечения снижал сердечно— сосудистую заболеваемость и смертность на 39% , риск первичного и повторного инсульта на 40%, госпитализацию по поводу ХСН на 47%. Диован на57% эффективнее снижал среднесуточное систолическое АД по сравнению с эналаприлом ( Hermida, et al. ) и на 25% по сравнению с лозартаном (Fogart еt al. ) продолжение
--PAGE_BREAK--
Лозартан (Losartan) ( КОЗААР, MSD; сентор, Gedeon Rihter ; лориста, KRKA) Фармакологическоедействие: Гипотензивныйпрепарат, являетсяспецифическимблокаторомангиотензинII (типAT1) рецепторов. НеподавляеткиназуII — фермент, разрушающийбрадикинин. СнижаетОПСС, концентрациювкровинорэпинефринаиальдостерона, АД, давлениев"малом" кругекровообращения; уменьшаетпостнагрузку, оказываетдиуретическийэффект. Препятствуетразвитиюгипертрофиимиокарда, повышаеттолерантностькфизическойнагрузкеупациентовсХСН. Послеоднократногоприемагипотензивноедействие(уменьшаетсясистолическоеидиастолическоеАД) достигаетмаксимумачерез6 ч, затемвтечение24 чпостепенноснижается. Максимальныйгипотензивныйэффектразвиваетсячерез3-6 недпосленачалаприемапрепарата. Эффект монотерапии 55 %.
Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, периодлактации, детскийвозраст; артериальнаягипотензия, гиперкалиемия, дегидратация.
Побочныедействия: Состоронынервнойсистемыиоргановчувств: 1% иболее— головокружение, астения, повышеннаяутомляемость, головнаяболь, бессонница; менее1% — беспокойство, нарушениясна, сонливость, расстройствапамяти, периферическиеневропатии, парестезии, гипестезия, мигрень, тремор, атаксия, депрессия, потерясознания, звонвушах, нарушениевкуса, изменениезрения, конъюнктивит. Состороныдыхательнойсистемы: 1% иболее— заложенностьноса, кашель*, инфекцииверхнихдыхательныхпутей(повышеннаятемпературатела, больвгорле, синусопатия*, синусит, фарингит); менее1% — диспноэ, бронхит, ринит. Состороныпищеварительнойсистемы: 1% иболее— тошнота, диарея*, диспепсическиеявления*, больвживоте; менее1% — снижениеаппетита, сухостьворту, зубнаяболь, рвота, метеоризм, гастрит, запоры. Состороныопорно-двигательногоаппарата: 1% иболее— судороги, миалгия*, больвспине, груднойклетке, ногах; менее1% — артралгия, больвплече, колене, артрит, фибромиалгия. СостороныССС: менее1% — ортостатическаягипотензия(дозозависимая), сердцебиение, тахи— илибрадикардия, аритмии, стенокардия, анемия. Состоронымочеполовойсистемы: менее1% — императивныепозывынамочеиспускание, инфекциимочевыводящихпутей, нарушениефункциипочек, ослаблениелибидо, снижениепотенции. Состороныкожныхпокровов: менее1% — сухость, гиперемиякожи, фотосенсибилизация, повышенноепотоотделение, алопеция. Аллергическиереакции: менее1% — крапивница, сыпь, зуд, ангионевротическийотек, вт.ч. лица, губ, глоткии/илиязыка. Прочие: более1% — гиперкалиемия; менее1% — лихорадка, подагра, повышениеактивности"печеночных" трансаминазигипербилирубинемия. * — помеченыпобочныеэффекты, частотаразвитиякоторыхсопоставимасплацебо. Связьпобочныхэффектов, встречающихсясчастотойменее1% случаев, сприменениемлозартананедоказана.Передозировка. Симптомы: снижениеАД, изменениеЧСС(тахикардияилибрадикардия, обусловленнаявозбуждениемn.vagus). Лечение: форсированныйдиурез, симптоматическаятерапия; гемодиализнеэффективен. продолжение
--PAGE_BREAK--
Способпримененияидозы: Внутрь, внезависимостиотприемапищи, кратностьприема— 1 развдень. Приартериальнойгипертензиисредняясуточнаядозасоставляет50 мг. Принеобходимостисуточнаядозаможетбытьувеличенадо100 мг(за1-2 приема). Приназначениипациентам, получающимвысокиедозыдиуретиков, начальнуюдозуследуетснизитьдо25 мг/сут. Больнымснарушениямифункциипечениследуетназначатьболеенизкиедозылозартана. Упациентовпожилоговозраста, атакжеснарушениемфункциипочек(вт.ч. находящихсянадиализе) нетнеобходимостивкоррекцииначальнойдозы. Лозартанможноназначатьсовместносдр. гипотензивнымиЛС. НачальнаядозадляпациентовсХСНсоставляет12.5 мг1 развсутки. Какправило, дозаувеличиваетсяв2 разаснедельныминтервалом(т.е. 12.5, 25, 50 мг/сут) досреднейподдерживающейдозы50 мг/сут. продолжение
--PAGE_BREAK--
Особыеуказания: Убольныхсдегидратацией(напримерполучающихлечениевысокимидозамидиуретиков) вначалелечениялозартаномможетвозникнутьсимптоматическаяартериальнаягипотензия(необходимопроводитькоррекциюдегидратациидоназначениялозартанаилиначинатьлечениесболеенизкойдозы). Убольныхсциррозомпечениконцентрациялозартанавплазмезначительноувеличивается, всвязисчемприналичиизаболеванийпечениванамнезеегоследуетназначатьвболеенизкихдозах. ЛС, оказывающиевоздействиенасистемукинин-ангиотензин, могутувеличитьконцентрациюмочевинывкровиисыворочногокреатининаупациентовсбилатеральнымпочечнымстенозомилистенозомартерииединственнойпочки. Безопасностьиэффективностьпрепаратаудетейнеустановлены. Клиническиеиспытанияневыявиликаких-либоразличийвотношениибезопасностииэффективностилозартанаупациентовпожилоговозраста. Данныхоприменениилозартанаубеременныхнет, посколькуЛС, воздействующиенасистемуренин-ангиотензин, приназначенииихвоII-III триместрахбеременностимогутвызыватьнарушениеразвитияилидажесмертьразвивающегосяплода, топривозникновениибеременностиприемлозартанаследуетнемедленнопрекратить. Приназначениивпериодлактацииследуетпринятьрешениеопрекращениигрудноговскармливанияилиопрекращениилечениялозартаном. продолжение
--PAGE_BREAK--
Взаимодействие: Усиливает(взаимно) эффектдр. гипотензивныхЛС(диуретиков, бета-адреноблокаторов, симпатолитиков). ПовышаетрискгиперкалиемииприсовместномприменениискалийсберегающимидиуретикамиипрепаратамиK+. Упациентовсдегидратацией(предшествовавшеелечениебольшимидозамидиуретиков) можетвозникатьсимптоматическаягипотензия. Неотмеченоклиническизначимоговзаимодействиясгидрохлоротиазидом, дигоксином, непрямымиантикоагулянтами, циметидином, фенобарбиталом. Можетназначатьсясдр. гипотензивнымиЛС. В исследованииLIFE ( Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study LIFE a randomized trial against atenolol. Lancet 2002,359.995-1003 ) прием лозартана через 5 лет наблюдения снизил на 13% сердечно— сосудистые события, улучшил когнитивные функции головного мозга у больных АГ. Кроме того, лозартан вызвал регрессию гипертрофии миокарда ЛЖ, улучшил диастолическую функцию миокарда ЛЖ, снизил риск развития фибрилляциипредсердий, за счет снижения давления в устье легочных вен ( Бойцов С.А., КолосИ.П. К вопросу о месте блокаторов рецепторов ангиотензина11 в лечении АГ .Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2008.4. www.medi.ru . Dahlof B., Devereux R.S. ,Kjeldsen S.E. Lancet 2002, 359. 995-1003. ). продолжение
--PAGE_BREAK--Прием лозартана уменьшал у больных инсулинорезистентность тканей за счет стимуляции ядерных рецепторов PPAR-y клеток жировой и мышечной тканей( Flammer A.J ., Hermann F., Wiesli P. Effect of losartan compared with atenolol, on endothelial function and oxidative stress in patients with type 2 diabetes and hypertension. J Hypertens 2007,25,4.785-791 ). Убольных синдромом Марфана лозартан укреплял стенку аорты, уменьшал расширение и разрыв стенки аорты, за счет влияния на биосинтез коллагентрансформирующего фактора роста TGF-b ( Brooke B.S., Habashi P., Judge D.P. Angiotensin II Blockade and Aortic-Root Dilation in Marfans Syndrome. N Engl.J.Med. 2008, 358.2787-2795 ) . Прием лозартана в дозе 50 мг в сутки понижал уровень мочевой кислоты на 23%, а в дозе 100 мг в сутки на 46% ( Paster R.Z., Snavely D.B., Sweet A.R. ), не подавляя функцию почек Лориста имеет доказанную эффективность в достижении целевых уровней АД и улучшения качества жизни( Effiacy and safety of Lorista, Lorista H and Lorista HD in patients with mild to maderate AH. Data on file, KRKA, d.d . Novo mesto, Slovenia ) .
продолжение
--PAGE_BREAK--Телмисартан Телмисартан- восстанавливаетсуточныйритмАД, снижаетГЛЖ. Остаточныйкоэффициент наибольший среди БРА и составляет72%. В исследованииDETAIL установлен выраженный нефропротективный эффект телмисартана , которыйне уступалэналаприлу иреже вызывалкашель. В триале TRENDY прием телмисартана приводил к значимому повышению продукции NO почечным эндотелием у больных СД и АГ, а также снижал экскрецию альбумина. В исследовании ONTARGET/ TRANSCEND ( The ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547–59. The TRANSCEND investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008, 372: 1174–83 ) телмисартан снижал частоту сердечно-сосудистых событий у больных ИБС, атеросклерозом периферических артерий, СД, ХСН, перенесших инсульт— пациентов высокого риска. В 2009 году Европейская комиссия EMEA рекомендовала телмисартан для снижения заболеваемости у больных с клиническими проявлениями атеротромбоза. Воздействуя на PPAR- рецепторы, телмисартан оптимизировал липидный обмен у больных СД. Благодаря его противовоспалительному эффекту уменьшалась концентрации CРБ у больных ОКС, снизилась частота рестенозов после операций стентирования коронарных артерий. продолжение
--PAGE_BREAK--Кандесартан. Кандесартан— селективныйантагонистрецепторовангиотензинаII 1 типа(АТ1 рецепторов). Кандесартаннеингибируетангиотензинпревращающийфермент(АПФ), которыйосуществляетпревращениеангиотензинпI вангиотензинII иразрушаетбрадикинин; невлияетнаАПФинеприводиткнакоплениюбрадикининаилисубстанцииР. ПрисравнениикандесартанасингибиторамиАПФразвитиекашлярежевстречалосьупациентов, получавшихкандесартанцилексетил. Кандесартаннесвязываетсясрецепторамидругихгормоновинеблокируетионныеканалы, участвующиеврегуляциифункцийсердечно-сосудистойсистемы. ВрезультатеблокированияAT1 рецепторовангиотензинаII происходитдозозависимоеповышениеуровняренина, ангиотензинаI, ангиотензинаII иснижениеконцентрацииальдостеронавплазмекрови. При АГ кандесартанвызываетдозозависимоедлительноеснижениеартериальногодавления(АД). Антигипертензивныйэффектпрепаратаобусловленснижениемобщегопериферическогосопротивлениясосудов, безизменениячастотысердечныхсокращений(ЧСС). Неотмечалосьслучаеввыраженнойартериальнойгипотензиипослеприёмапервойдозыпрепарата, атакжеэффектаотмены(синдром«рикошета») послепрекращениятерапии. Началоантигипертензивногодействияпослеприемапервойдозыкандесартанацилексетилаобычноразвиваетсявтечение2-хчасов. НафонепродолжающейсятерапиипрепаратомвфиксированнойдоземаксимальноеснижениеАДобычнодостигаетсявтечение4 недельисохраняетсянапротяжениилечения. Кандесартанцилексетнл, назначаемыйодинразвсутки, обеспечиваетэффективноеиплавноеснижениеАДвтечение24 часовснезначительнымиколебаниямиАДвинтервалахмеждуприемамиочереднойдозыпрепарата. Применениекандесартанацилексетиласовместносгидрохлортиазидомприводиткусилениюгипотензивногоэффекта. Совместноеприменениекандесартанацилексетилаигидрохлортиазида(илиамлодипина) хорошопереносится. продолжение
--PAGE_BREAK--Эффективностьпрепаратанезависитотвозрастаиполапациентов. Кандесартанцилексетилувеличиваетпочечныйкровотокинеизменяетилижеповышаетскоростьклубочковойфильтрации, тогдакакпочечноесосудистоесопротивлениеифильтрационнаяфракцияснижаются. Приемкандесартанацилексетилавдозе8-16 мгвтечение12 недельнеоказываетнегативноговлияниянауровеньглюкозыилипидныйпрофильупациентовсартериальнойгипертензиейисахарнымдиабетомII типа. Клиническоедействиекандесартанацилексетиланауровеньзаболеваемостиисмертностиприприёмевдозе8-16 мг(средняядоза12 мг), одинразвсутки, исследовалосьвходерандомизированногоклиническогоисследованиясучастием4937 пожилыхпациентов(возрастот70 — до89 лет, 21% пациентовввозрасте80 летистарше) сартериальнойгипертензнейлегкойиумереннойстепенитяжести, получающихтерапиюкандесартаномцилексетиломвсреднемвтечение3,7 лет(исследованиеСОРЕ— исследованиекогнитивныхфункцийипрогнозаупожилыхпациентов). Пациентыполучаликапдесартанилиплацебо, принеобходимости, вкомбинациисдругимиантгипертензивнымипрепаратами. Вгруппепациентов, получавшихкандесартан, отмеченоснижениеартериальногодавленияс166/90 до145/80 ммрт.стивконтрольнойгруппес167/90 до149/82 ммрт.ст. Статистическизначимыхразличийчастотысердечно-сосудистыхосложнений(летальностьврезультатесердечно-сосудистыхзаболеваний, частотаинфарктамиокардаиинсульта, неприведшихксмертельномуисходу) междудвумягруппамипациентовотмеченонебыло. продолжение
--PAGE_BREAK--Вгруппепациентов, получавшихкандесартан, былоотмечено26,7 случаенвозникновениясердечно-сосудистых осложненийна 1000 пациентов-летпосравнениюс30,0 случаямина1000 пациентов-летвконтрольнойгруппе(соотношениерисков= 0.89, 95% доверительныйинтервал0.75 — 1.06, р=0.19). В исследовании SCOPE применение кандесартана улучшило когнитивные функции головного мозга у пациентов с АГ пожилого и старческого возраста Эффект монотерапии 65%. Ирбесартан. БлокируетвсефизиологическизначимыеэффектыангиотензинаII, реализующиесячерезрецептортипа АТ1, независимоотисточникаилипутисинтезаангиотензинаII. СпецифическоеантагонистическоедействиевотношениирецепторовангиотензинаII (АТ1) приводиткувеличениюконцентрацииренинаиангиотензинаII вплазмекровиикснижениюконцентрацииальдостеронавплазмекров .У ирбесартана константа связывания с рецепторами АТ1 в 3 раза выше чем у активного метаболита лозартана Биодоступность ирбесартана самая высокая в группе сартанов, не зависимо от приема пищи. продолжение
--PAGE_BREAK-- Приприменениирекомендованныхдозпрепаратаконцентрацияионакалиявсывороткекровисущественнонеменяется. ИрбесартаннеингибируеткининазуII, спомощьюкоторойпроисходитобразованиеангиотензинаII иразрушениебрадикининадонеактивныхметаболитов. Дляпроявлениясвоегоэффектаирбесартаннетребуетметаболическойактивации. выводится и печенью и почками Может назначаться больным почечной и гепатоцеллюлярной недостаточностью пациентам пожилого и старческого возраста Эффект монотерапии 65 %.
ИрбесартанснижаетАДприминимальномизмененииЧСС. Приприемевдозахдо300 мг1 раз/сут. снижениеАДноситдозозависимыйхарактер, однакопридальнейшемувеличениидозыирбесартанаприростгипотензивногоэффектаявляетсянезначительным.
МаксимальноеснижениеАДдостигаетсячерез3-6 чпослеприемапрепаратавнутрь, игипотензивныйэффектсохраняетсяпокрайнеймеренапротяжении24 ч. Через24 чпослеприемаврекомендованныхдозахснижениеАДсоставляет50-70% посравнениюсмаксимальнымснижениемдиастолическогоисистолическогоАДвответнаприменениепрепарата. Приприеме1 раз/сут. вдозе150-300 мгстепеньсниженияАД(систолическое/диастолическое) вконцемеждозовогоинтервала(т.е. через24 чпослеприемапрепарата) вположениипациенталежаилисидявсреднемна8-13/5-8 ммрт.ст. (соответственно) большепосравнениюсплацебо.
Приемпрепаратавдозе150 мг1 раз/сут. вызываеттакойжегипотензивныйответ(снижениеАДпередприемомочереднойдозыпрепаратаисреднееснижениеАДза24 ч) какиприемтойжедозы, разделеннойна2 приема.
Гипотензивное действие ирбесатрана развивается в течение 1-2 недель , амаксимальныйтерапевтическийэффектдостигаетсяк4-6 неделямпосленачалалечения. Антигипертензивныйэффектсохраняетсявусловияхдлительноголечения. ПослепрекращениялеченияАДпостепенновозвращаетсякисходнойвеличине, синдромаотменыненаблюдалось. Ирбесартаннеоказываетвлияниянасодержаниемочевойкислотывсывороткекровиилинавыделениемочевойкислотысмочой. продолжение
--PAGE_BREAK--Моксонидин. Агонист I2 -имидазолиновыхрецепторов. Эффективностьмоксонидинаввидемонотерапиииливкомбинациисдругимипрепаратамиупациентовссочетаннойартериальнойгипертензиейисахарнымдиабетом2 типаилиметаболическимсиндромомобусловленаподавлениемактивностицентровсимпатическойнервнойсистемы. Л. Кюлен(Keulen L.) исоавторы(Германия, США) вэкспериментальныхмоделяхнаживотныхпродемонстрировалиположительноевлияние моксонидинаначувствительностьтканейкинсулину. Моксодиносуществляетактивациюинсулин-зависимойрегуляциииспособствуетусилениюинсулин-стимулированногозахватаглюкозыскелетноймускулатурой . Вдвойныхслепыхисследованияхпоказано, чтомоксонидинснижаетАДиулучшаетпоказателирезистентностикинсулинуигликемическогопрофиляпринейтральномилиблагоприятномвлиянииналипидныйпрофиль. РезультатыпредварительныхисследованийдемонстрируютулучшениепоказателейИМТиэндотелиальнойфункциисосудов, атакжемикроальбуминурии , чтосвидетельствуетобуменьшениипризнаковобусловленногоартериальнойгипертензиейпораженияорганов-мишеней. Рилменидин, такжеявляющийсяселективнымагонистомI1-имидазолиновыхрецепторов, обладаетсходнойсмоксонидиномэффективностьюипереносимостью, однакотребуетприемадваразавденьвдозе2 мг/сут, котораяэквивалентнадоземоксонидина0,4 мг/ сут. продолжение
--PAGE_BREAK--Моксонидинвцеломхорошопереносит— сябольнымиартериальнойгипертензией , обладаялишьнесколькимисерьезнымипобочнымиэффектами. Частовстречаютсясухостьвортуприпроведениимонотерапиимоксонидиномиастенияприиспользованиикомбинированнойтерапии. Сухостьвортуислабостьмогутуменьшатьсяприназначениинаночьамлодипина. Посколькуантагонизмпоотношениюкальфа-адренорецепторамнеявляетсяосновныммеханизмомдействиямоксонидина, препаратвотличиеотклонидинаневызываетрикошетнойгипертензии. Помимоэтого, убольшинствапациентов, получающихмоксонидин, отсутствуетседативныйэффект, особенноприназначениипрепаратананочь. Предварительныерезультатыпозволяютпредположить, чтомоксонидинможетуменьшатькашельупациентов, получающихингибиторыАПФ. Известно что лечениеартериальнойгипертониивпостменопаузеимеетсвоиособенности. Учитываяеепатогенез, препаратамивыбораявляютсялекарственныесредства, влияющиенасимпатическуюнервнуюсистему, вчастностиагонистыимидазолиновыхрецепторов, обладающиеещеиположительнымметаболическимэффектоминаренин-ангиотензин-альдостероновуюсистему(диуретики). продолжение
--PAGE_BREAK--Л. Кюлен(Keulen L.) исоавторы(Германия, США) вэкспериментальныхмоделяхнаживотныхпродемонстрировалиположительноевлияние моксонидинаначувствительностьтканейкинсулину. Завремянаблюдениядостоверноулучшилосьинсулин— зависимоеусвоениеглюкозывскелетныхмышцах, снизилисьуровниглюкозыиинсулинавплазмеиувеличиласьтолерантностькглюкозе. Авторыделаютвывод, чтоприменениемоксонидинаубольных, страдающихгипертензиейвсочетаниисинсулиновойрезистентностьюилидиабетом2 типа, позволитулучшитьпрогнозиснизитьрисксердечно-сосудистыхосложнений. Динопростон(простагландинЕ2): внутривеннокапельносначальной скоростью90-110 нг/кгвминнафонекомбинированноголечения, проводится2-4 инъекции, послечегоустраняетсярезистентностькдругимлекарственнымсредствам. Нитропруссид натрия: внутривеннокапельносначальнойскоростью0.5-1.5 мкг/кгвминподконтролемАД, противопоказаниемявляется острое нарушениемозговогокровообращения. продолжение
--PAGE_BREAK-- Экстракорпоральныеметодыочисткикрови: 2 – 3 процедурыгемосорбцииилиплазмофереза. Припочечнойнедостаточности— гемодиализилигемофильтрация. Приналичииотеков, резистентныхк диуретикам– изолированнаяультрафильтрацияплазмыкрови. Еслиулучшениененаблюдаетсяиимеетсяуремия- показанатрансплантацияпочек. ПриреноваскулярнойАГ, одностороннейсморщеннойпочке, феохромоцитоме, первичномальдостеронизме, коарктацииаорты– проводитсяхирургическоелечение. Необходимопомнитьовозможностиизбыточногоудалениянатрияприинтенсивномвведениимочегонных. Этосопровождаетсядальнейшейактивациейренин-альдостероновойсистемыиповышениемАД. Предпочтениенадоотдатьпрепаратамдлительногодействия (диувер) либоретарднымформам. ЭтопозволитизбежатьповышенияАДикардиоваскулярныхосложненийвутренниечасы. Следуетпомнить, чтодействие ИАПФ проявляетсятолькочерездвенедели, аБАБчерез4-6 недельотначалалечения. Поэтомуизменениявпротоколелеченияпроводятсянеранеечемчерезмесяц. Эффект ИАПФ снижается при злоупотреблении поваренной солью так как в этом случае в плазме снижена активность ренина продолжение
--PAGE_BREAK--