--PAGE_BREAK--- тимчасовий параметр – тривалість фільтрованої хвилі Р (FIP );
- амплітудний параметр — середньоквадратичну амплітуду останніх 20 мс (RMS 20 ).
Рис. 1. Пізні потенціали передсердь
Оцінка функціонального стану міокарду була проведена всім хворим за допомогою секторального ехокардіографа «Ultramark-9» (фірми «ATL», США) в режимі «Dual» (подвійний) при лоціюванні лівого шлуночка з верхівкової області серця в 2-х або 4-х камерній позиції. Вивчалися наступні показники: розмір лівого передсердя, фракція викиду, кінцева діастола і кінцева систола об'єми.
Частині хворих, 85 чоловік, проведене 24-годинне Холтерівське моніторування (ХМ) за допомогою двоканальних рекордерів. Запис піддавався подальшому комп'ютерному аналізу на апараті «Premier IV» (фірми “DRG”, США). Оцінка результатів здійснювалася на підставі трендів сумарних кривих відхилень сегменту ST, частоти серцевих скорочень, таблиць з почасовим роздруком порушень ритму, що спостерігалися, а також розрахунку показників вариабільності серцевого ритму.
З метою вивчення стану функції синусового вузла, провідної системи серця (ПСС) і вразливості передсердя 33 хворим проводили черезстравохідне електрофізіологічне дослідження (ЧСЕКС). ЧСЕКС всім хворим проводили на тлі відновленного синусового ритму після відміни антиаритмічних препаратів, не менше, чим за дві доби, а аміодарона за один місяць. Використовували універсальний електрокардіостимулятор CORDELECTRO-04 (Литва), біполярні стравохідні зонди-електроди типу ПЕДСП-2 вітчизняного виробництва, шестиканальний електрокардіограф 6 NEK-4 (Німеччина).
Для об’ективізації діагнозу і вивчення стану коронарного резерву серця застосовувався тест навантаження – ВЕМ, який проводився у обстежуваних хворих в положенні сидячи на велоергометрі («ВЕ — 02», Україна) із записом електрокардіограми на апараті “Innomed – 80 D” (Угорщина) згідно загальноприйнятим рекомендаціям.
Ми визначали діагностичну цінність (чутливість, специфічність і передбачливу цінність позитивного та негативного результата) методу ЕКГ високого дозволу у хворих з ФП.
Обробку отриманих результатів проводили після формування комп'ютерних баз даних за допомогою програм ”FoxPro”, “Paradox” і “Excell” на персональному комп'ютері «Pentium». Статистичне опрацювання даних проводилося за допомогою програми “STATISTICA for Windows Release 5.1” USA.
Дослідження проведене в 2000-2007 роках у відділенні аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України.
Результати дослідження.В ході нашого дослідження пізні потенціали передсердь були виявлені у 116 (72 %) пацієнтів з пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції передсердь. У групі контролю ППП були виявлені у 5 (16 %) пацієнтів.
При вивченні діагностичної цінності показників ЕКГ ВП для виявлення хворих з пароксизмальною і персистуючою формами ФП було встановлено:
— для показника RMS-20 чутливість була 81 %, специфічність 83 %, передбачена цінність позитивного результату ( ПЦПР ) 96 %, передбачена цінність негативного результату (ПЦНР) 35 %;
— для показника FIP: чутливість 72 %, специфічність 83 %, ПЦПР 95 %, ПЦНР 36 %.
Наступним етапом статистичного аналізу було визначення оптимальних порогових значень показників ЕКГ ВП, при яких діагностична цінність методу є максимальною. Так, аналіз параметра FIP показав, що при пороговому значенні FIP >125 мс досягалася якнайкраща чутливість – 72 %, при специфічності 83 %. Використання показника RMS-20
Таким чином, показники FIP > 125 мс і RMS-20
Нами проведено вивчення значущості реєстрації показників ЕКГ високого підсилення для прогнозування фібриляції передсердь на тлі різних серцево-судинних захворювань.
Показники ЕКГ ВП хворих з фібриляцією передсердь на фоні ІХС і міокардіофіброзу порівнювалися з даними, отриманими у пацієнтів групи контролю без порушень серцевого ритму.
Найбільша тривалість фільтрованої хвилі Р спостерігалася у хворих з ІХС — середні показники FIP у цих хворих перевищували такі у хворих з міокардіофіброзом на 6 % (128,1 ± 1,6 мс проти 121,7 ± 2,9 відповідно). Проте ці зміни були недостовірними. При аналізі амплітудних характеристик хвилі Р достовірних відмінностей виявлено також не було: різниця склала 8 % (2,2 ± 0,1 мкВ проти 2,4 ± 0,1 мкВ відповідно). Таким чином, вид патології істотно не впливає на величину показників ЕКГ ВП у хворих з ФП.
Проте, показники ЕКГ ВП у хворих з ІХС, міокардіофіброзом, ускладненого фібриляцією передсердь достовірно відрізнялися від групи хворих з даними захворюваннями, але без фібриляції передсердь. Так, наприклад у хворих з ІХС тривалість FIP була вища на 20% (128,1 ± 1,6 мс проти 115,5 ± 1,9 мс відповідно, р
Виявлено, що у хворих з ФП і артеріальною гіпертензією показники FIP достовірно відрізнялися від аналогічних показників хворих з ФП без неї. Різниця в тривалості FIP у них складала 7,3% (130,6 ± 1,8 мс проти 121,8 ± 2,2 мс відповідно, р
Розглядаючи питання реєстрації «пізніх потенціалів передсердь», слід враховувати можливість впливу на них ряду чинників: форми ФП, тривалість і частоту виникнення пароксизмів.
Нами був встановлений достовірний взаємозв'язок між тривалістю фільтрованої хвилі Р, амплітудою RMS 20 і формою фібриляції передсердь (табл. 2).
Таблиця 2
Показники ЕКГ ВР у залежності від форми фібриляції передсердь Примітка:** — р
У хворих з персистуючою формою фібриляції передсердь в порівнянні з хворими з пароксизмальною формою фібриляції передсердь тривалість FIP була більша на 8,2% (133,5 ± 2,9 мс проти 123,5 ± 1,2 мс відповідно, р
Метод ЕКГ ВП дозволив виділити групу хворих з фібриляцією передсердь з високою вірогідністю переходу в постійну форму ФП. Такі критерії ЕКГ ВП, як тривалість FIP >150 мс і RMS-20
Аналогічні зміни ми спостерігали при аналізі амплітудних і тимчасових характеристик хвилі Р після відновлення синусового ритму залежно від тривалості фібриляції передсердь (табл 3.)
У хворих із зростанням тривалості фібриляції передсердь тривалість FIP достовірно збільшувалася. Середні показники FIP у хворих з тривалістю фібриляції передсердь більше 168 годин (одного тиждня) були на 10% вище (137,1 ± 2,1 мс проти 124,3 ± 1,7 мс відповідно, р
Частота виникнення пароксизмів фібриляції передсердь не зробила істотного впливу на динаміку параметрів ЕКГ ВП, так різниця в тривалості FIP у хворих з частими і рідкими пароксизмами ФП 3% (127,5 ± 3,6 мс проти 128,0 ± 2,3 мс відповідно); RMS 20 – 7% (2,5 ± 0,2 мкВ проти 2,2 ± 0,1 мкВ відповідно).
Таблиця 3
Показники ЕКГ ВП в залежності від тривалості та частоти виникнення пароксизмів ФП
Групи
n
Показники
F i P (мс)
RMS 20 (мкB )
Тривалість пароксизмів фібриляції передсердь
Тривалість ФП менше 24 годин
98
124,3 ± 1,7
2,5 ± 0,1
Тривалість ФП від 24 до 168 годин
47
131,0 ± 2,2*
2,4 ± 0,1
Тривалість ФП більше 168 год.
17
137,1 ± 2,1**
2,3 ± 0,2
Частота виникнення ФП
Щодня
34
127,5 ± 3,6
2,5 ± 0,2
1-2 рази на тиждень
70
128,9 ± 3,0
2,4 ± 0,2
1 раз на місяць і рідше
58
128,0 ± 2,3
2,2 ± 0,1
Примітка: * — р
Нами проведено вивчення впливу тривалості аритмологічного анамнезу на показники ЕКГ ВП. Залежно від стажу ФП всі пацієнти були розділені на 3 групи: 33 хворих, у яких аритмологічний анамнез був менш одного року, 68 хворих, у яких аритмологічний анамнез був тривалістю від одного до п'яти років і 61 пацієнта з ФП в анамнезі більше 5 років (табл. 4). Було встановлено, що із збільшенням давності виникнення пароксизмів ФП в анамнезі погіршувалися показники ЕКГ ВП. Середні показники FIP у хворих з пароксизмами фібриляції передсердь більше 5 років в анамнезі були на 10% вище (137,5 ± 3,0 мс проти 126,5 ± 3,0 мс відповідно, р
Звертає увагу найбільша частота реєстрації пізніх потенціалів передсердь в 3-ій групі (85 %), достатньо висока частота в 2-ій групі (67%) і найнижчий рівень в 1-ій групі хворих (49 %) з пароксизмальною і персистуючою формами ФП, що у декілька разів більше, ніж в групі контролю (16 %).
Таблиця 4
Показники ЕКГ ВП залежно від стажу виникнення пароксизмів ФП
Групи
n
Показники Виявлення ППП % FIP (мс) RMS20 (мкВ) I група
33
126,5 ± 3,0
2,8 ± 0,1
49 %
II група
68
129,1 ± 1,6
2,4 ± 0,1
67 %
III група
61
137,5 ±3,0*
2,2 ± 0,2**
85 %
Примітка:* р —
Електрична гетерогенність міокарду, як обов'язкова умова виникнення ФП, не у всіх випадках відповідає клінічному перебігу аритмії. Маса тканини є важливою обставиною, яка визначає простір для виникнення ділянки рециркуляції.
Вивчення внутрішньосерцевої і центральної гемодинаміки при різних формах ФП дали можливість провести чітку паралель між вираженістю структурних змін міокарду і частотою, тяжкістю нападів ФП. Найбільш ранніми ознаками початкової поразки міокарду при пароксизмальній ФП вважають помірну гіпертрофію стінок лівого шлуночку і дисфункцію діастоли лівого шлуночку, основними критеріями якої є зменшення фракції викиду (ФВ) і збільшення індексу лівого передсердя.
Нами було проведено зіставлення показників ЕКГ високого підсилення та показників ехокардіографії (ЕХОКГ) у обстежених хворих. Аналіз FIP і RMS 20 проводився залежно від величин лівого передсердя, фракції викиду і кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночку, а також від стану його діастоличної функції (табл. 5). Були отримані наступні результати: показники FIP достовірно відрізнялися у хворих тих, що мають невеликий розмір ЛП (
Таблиця 5
Порівняльний аналіз показників ЕКГ високого підсилення та параметрів ЕХОКГ
Групи
n
Показники
F i P (мc)
RMS 20 (мкB )
ЛП
35
118,3 ± 3,2
2,7 ± 0,4
ЛП = 3,5 – 4,0 см
40
121,6 ± 4,1
2,5 ± 0,3
ЛП = 4,0 – 4,5 см
57
127,0 ± 2,4*
2,6 ± 0,1
ЛП > 4,5 см
30
130,8 ± 3,5**
2,6 ± 0,3
ФВ > 55 %
76
122,6 ± 2,2
2,9 ± 0,2
ФВ = 46-55 %
54
126,0 ± 2,3
2,7 ± 0,3
ФВ = 40- 46 %
32
136,5 ± 4,4#
1,5 ± 0,4
КДО > 160 (мл)
15
134,0 ± 3,6#
2,5 ± 0,3
КДО 159-120(мл)
25
127,2 ±3,2
2,6 ± 0,2
КДО
57
121,1 ± 2,6
2,8 ± 0,2
Наявність ДДЛШ
58
128,4 ± 2,1
2,6 ± 0,1
Без ДДЛШ
36
123,7 ± 3,2
2,4 ± 0,2
Примітка: * — р 55 %
При вивченні впливу стану внутрішньосерцевої гемодинаміки на показники ЕКГ високого підсилення ми отримали наступні результати:
— встановлений достовірний взаємозв'язок між тривалістю FIP, амплітудою RMS 20 і показником фракції викиду. Так, у хворих з низькою (менше 46 %) ФВ в порівнянні з хворими, не що мають ознак систолічної дисфункції лівого шлуночку (ФВ > 55 %) тривалість FIP була більша на 12 % (136,5 ± 4,4 мс проти 122,6 ± 2,2 мс відповідно, р
— аналогічні зміни ми спостерігали при аналізі амплітудних і тимчасових характеристик хвилі Р залежно від величини кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка. У хворих з дилятацією лівого шлуночку (КДО> 160 мл) тривалість FIP була на 10% вище (134,0 ±3,6 мс проти 121,1 ± 2,6 мс відповідно, р
Були виявлені достовірні відмінності амплітудних і тимчасових характеристик хвилі Р в ході проспективного спостереження: через 12 місяців тривалість FIP збільшилася на 8 % (137,1 ± 2,6 мс проти 127,2 ± 1,1 мс відповідно, р
Виявлена нами динаміка показників ЕКГ високого підсилення свідчить про посилення патологічного процесу при збільшенні тривалості аритмічного анамнезу.
Однією з актуальних проблем кардіології залишається підбір ефективної антиаритмічної терапії у хворих з пароксизмальною і персистуючою формами ФП.
продолжение
--PAGE_BREAK--