--PAGE_BREAK--Серед клініко-психопатологічних особливостей дітей з ННЕ, у порівнянні з дітьми з РП, феноменологічно можна визначити преморбідний ступінь вираженості наступних груп синдромів:
а) невротичних (у частини дітей (8, 6,7%) провідним патогенетичним фактором був психогенно-невротичний механізм виникнення ННЕ, що супроводжувалося низкою клініко-анамнестичних особливостей. Вплив цього фактора не можна виключити також при всіх інших випадках ННЕ; та патохарактерологічного розвитку особистості (з переважним акцентуванням у частини дітей епілептоїдних рис особистості), а також
б) досягаючих рівня клінічної завершеності органічних синдромів (церебрастенічний, тикозних гіперкінезів, гаркавості, гіперактивності-імпульсивності з переходом у патологію психічного розвитку – парціальні ретардації та інфантилізм). Останні зустрічаються частіше та більш виражені у дітей з ННЕ у порівнянні з РП.
За допомогою опитувальника ДОН виявлено, що діти, які страждають на ННЕ, принципово відрізняються від дітей з РП спектром невротичної патології: рівень показника за шкалою астенії у дітей з ННЕ достовірно вищий, ніж у контрольній групі – 8,8±1,02 та 7,3±0,39 відповідно. Рівень порушень поведінки та тривоги достовірно вищий у дітей з РП (9,76±0,52 та 11,5±0,82, 7,6±0,75 та 9,8±0,23 відповідно ННЕ та РП). Рівень астенії достовірно вищий у групі дітей з дизонтогенетичним ННЕ (табл. 4). Рівень невротичної патології достовірно менш високий у дітей з II варіантом пароксизмального ННЕ. За допомогою критерію Пірсона чІ у дітей з ННЕ у віковому діапазоні від 6 до 12 років виявлено статистично достовірне наростання рівня шкал Тривоги та Депресії. У контрольній групі така тенденція відсутня, навпаки, встановлено негативну кореляцію цих показників з віком (-0,18 та -0,31 відповідно). Це підтверджує невротизуючий вплив факту страждання енурезом на психіку дитини та виникнення у відповідь реакцій зі спектру невротичних розладів.
Характерологічні особливості дітей з ННЕ було досліджено за допомогою опитувальника Кеттела у порівнянні з контрольною групою, а також з популяційними нормативами.
Можна бачити низку особливостей, підтверджених статистичним порівнянням. Перелічимо достовірні показники, починаючи від подібності до відмінностей у показниках дітей різних груп. Діти обох статей — і енуретики, і девіанти — подібні за схильністю до ризику (фактор F), тривожністю та стурбованістю (за фактором O).
За показниками фактора D, дівчатка-енуретики реактивні, схильні до швидкої та активної відповіді так само, як і дівчатка-девіанти, тоді як хлопчики-енуретики вже більш пасивні, ніж хлопчики-девіанти.
Хлопчики-енуретики напружені, дратівливі, фрустровані так само, як і хлопчики-девіанти; дівчатка-енуретики достовірно спокійніші та розслаблені, ніж дівчатка з розладами поведінки (фактор Q4).
Крім того, у хлопчиків-енуретиків у порівнянні з РП достовірно вищий рівень фактора I (жіноча чутливість). Хлопчики-енуретики більше, ніж хлопчики-девіанти, впевнені у собі, стійкі емоційно та фрустраційно, терплячі; менше, ніж девіанти, вразливі, дратівливі згідно з фактором С (емоційна нестабільність, невпевненість – стабільність, впевненість у собі). Дівчатка-енуретики достовірно більш замкнені у собі, ніж їх девіантні однолітки (за фактором А замкненість, відлюдкуватість – товариськість, зацікавленість у спілкуванні).
Також у дівчаток-енуретиків нижче, ніж при РП, показник фактора В (інтелект), котрий відбиває ступінь оперативності мислення, загальний рівень вербальної культури та ерудиції, що лише частково підтверджується клінічними даними.
Окрім вищевказаних, у дівчаток з ННЕ за допомогою опитувальника Кеттела виявлені також показники, які подібні або наближаються до показників у групі РП, але водночас достовірно відрізняються від популяційних норм. Це фактор G (недбайливість – сумлінність, ретельність), показник якого у дівчаток-енуретиків подібний до показника у дівчаток з РП та нижче популяційної норми. Показник фактора Н у дівчаток (боязкість, соціальна несміливість – рішучість) найбільш низький при ННЕ, аналогічний РП та достовірно відрізняється від популяційної норми. Рівень самоконтролю за фактором Q3 у дівчаток з ННЕ аналогічний РП та нижче, ніж у популяції. Тобто дівчатка з ННЕ, як і з РП виявляють низький рівень самоконтролю, недбайливість, деяку безвідповідальність, боязливість та нерішучість в соціальних контактах відносно популяційних показників.
Таким чином, у дітей з ННЕ в процесі розвитку формується відмінний і від середньостатистичної норми, і від маніфестних клінічно девіантних форм поведінки особистісний профіль. У ньому сполучаються як загальні для дітей з ННЕ та з РП зміни, так і відмінні від них, «умовно властиві» дітям з ННЕ. Це дозволяє оцінити ННЕ як один з психопатизуючих факторів. У дітей з ННЕ виявляються риси, що свідчать про особистісну незрілість. Страждання ННЕ може призводити до порушення формування адекватних статі особистісних особливостей. Низка даних свідчить про формування у дітей, зокрема у дівчаток, низької самооцінки та відчуття власної неповноцінності.
Тест «Малюнок сім’ї» оцінювався кількісно за стандартною схемою (Ейдеміллер Є.Г., 2002 р.). Балові оцінки отримували за симптомокомплексами «Сприятлива сімейна ситуація», «Тривожність у сімейній ситуації», «Конфліктність у сімейній ситуації», «Відчуття неповноцінності у сімейній ситуації», «Ворожість у сімейній ситуації».
За показниками симптомокомплексів тесту «Малюнок сім'ї» між основною групою та контрольною групою не було виявлено достовірних відмінностей. Але за допомогою кореляційного аналізу виявлені достовірні кореляційні зв’язки між низкою показників малюнкових тестів та іншими даними.
Так, в основній групі симптомокомплекси II «Тривожність» та III «Конфліктність у сімейній ситуації» негативно корелюють з віком: -0,34 та -0,42 відповідно. Показник симптомокомплексу II «Тривожність у сімейній ситуації» негативно корелює з показником шкали «Тривоги» опитувальника ДОН (-0,25), і позитивно — зі шкалами «Депресія» (0,484), «Астенія» (0,409) та «Вегетативні розлади» (0,486) опитувальника ДОН та фактором D (нетерплячість, реактивність, підвищена збудливість, моторний непокій) опитувальника Кеттела (0,494). Високий кореляційний зв'язок з цим фактором був виявлений також у показників симптомокомплексів III «Конфліктність в сімейній ситуації» 0,593, IV «Відчуття неповноцінності» 0,415, та V «Ворожість в сімейній ситуації» 0,419.
Ці показники, особливо негативна кореляція шкали «Тривоги» вербального тесту ДОН з показником «Тривожності в сімейній ситуації» невербального малюнкового тесту, дають можливість думати про різноманітність форм емоційного реагування, зокрема, афекту тривоги у дітей з ННЕ – у вигляді відбиття на свідомому, вербальному рівні у одних, і на невербальному рівні — у сприйнятті сімейної ситуації та у вигляді соматовегетативних симптомів – у інших. Це можна інтерпретувати як прояви особливостей виникнення конверсійної симптоматики в дитячому віці.
Крім того, враховуючи достовірне (за критерієм Пірсона ч2) наростання з віком показника шкали «Тривоги» ДОН у дітей з ННЕ, вказану вже негативну кореляцію цієї шкали з показником симптомокомплексу II «Малюнка сім'ї» та вказані кореляційні зв’язки показників II та III цього тесту з віком, можна зробити висновок про розвинення з віком здібностей до вербалізації та, відповідно, усвідомлювання своїх емоційних переживань. Завдяки чому ці переживання виводяться з неусвідомлюваних та неконтрольованих сфер соматовегетативного та психомоторного реагування.
Співвідношення даних вербальних та невербальних тестів, їх вікові особливості свідчать про прояви вікової специфіки у динаміці конверсійної симптоматики – від невербальних форм з низьким рівнем усвідомлення, рефлексії власних переживань і соматичними та поведінковими проявами, — до вербальних з більш повним усвідомленням, можливістю самоусвідомлення та самоконтролю.
Тест «Малюнок людини» виявив декілька невербальних феноменів, що відрізняли деякі малюнки дітей з ННЕ від малюнків дітей з РП. Так, 6 дітей з ННЕ намалювали людину протилежної статі, чого не спостерігалося в контрольній групі. Діти з ННЕ з підвищеною увагою вимальовували деталі в області геніталій, підкреслювали груди в малюнку жінки. Балові оцінки тесту виявили позитивну кореляцію з фактором В (інтелект) тесту Кеттела – 0,36, що є підтвердженням валідності застосованих у роботі методик та достовірності отриманих результатів.
На наступному етапі діти з ННЕ були розподілені на основну групу – 90 дітей (табл. 1) та групу порівняння з 30 дітей.
У комплексному лікуванні дітей основної групи застосовувалась оригінальна методика диференційованої гіпнотерапії ННЕ у дітей. До початку курсу гіпнотерапії з дитиною в доступній для неї формі проводилася бесіда, присвячена корекції та розширенню знань дитини про структуру та фізіологію сечовивідної системи, управління актом сечовиведення, формуванню мотивації до одужання. Перед сеансом на підготовчому етапі за 1-2 години до початку дитині пропонували прийняти рідину (за рекомендаціями Б. І. Ласкова та А. Я. Креймера, 1975 р.) і знайомили з послідовністю навіювань, що будуть використані на сеансі. У дітей 5 – 10-річного віку як метафора для індукції гіпнозу застосовувалися адаптовані в ігровій формі елементи методики імітації нічного сну В. І. Сухорукова (1977 р.).
Використовувалась послідовність навіювань, яка включала навіювання гіпнотичного сну, навіювання переходу із гіпнотичного сну в стан природного сну (аналогічно методиці «гіпноз-відпочинок» К. І. Платонова, 1955 р.), навіювання переходу із ортодоксальної фази природного сну в парадоксальну (швидку) фазу шляхом навіювання численних приємних сновидінь (за А. Ц. Гольбіним, 1979 р.), навіювання пробудження при позиві до сечовипускання.
При цьому навіювання синхронізувались при промовлянні з ритмом дихання дитини, здійснювались недирективним (еріксоніанським) шляхом, переважно у відстроченій умовній формі, а навіювання на пробудження при позиві до сечовипускання проводились за допомогою пробуджуючих образів (згідно з методикою навіяних лікувальних сновидінь К. І. Платонова, 1930 р.) по всіх модальностях сприйняття. Навіювання латералізувались поворотом голови лікаря при промовлянні, при цьому навіювання на розслаблення, занурення в транс, засинання, появу і характер сновидінь адресувались у домінантну півкулю мозку пацієнта, а навіювання на пробудження при позиві до сечовиведення, навіювання пробуджуючих образів – в субдомінантну півкулю. На другому та наступних сеансах як пробуджуючі образи використовувались власні пробуджуючі образи хворого.
Курс терапії складався з низки сеансів з повною послідовністю навіювань та акцентом в кожному з них на актуальній у даний момент частині цієї послідовності. Акцент здійснювався чбсовою та інтонаційною модуляцією. На перших сеансах курсу акцент проводився на навіюванні гіпнотичного сну і переходу із гіпнотичного сну в ортодоксальну (повільну) фазу природного сну до стабілізації його на максимальній глибині. Акцент на навіюванні переходу із ортодоксальної фази в парадоксальну (швидку) фазу природного сну проводився при появі передвісників переходу, а акцент на навіюванні пробудження при позиві до сечовиведення проводився при відновленні нормального порядку зміни фаз природного сну протягом сеансу.
З клінічних даних найбільш значущими для виявлення патогенетичних особливостей ННЕ у досліджених дітей та формування тактики терапії виявилися особливості самого епізоду мимовільного сечовипускання уві сні.
За часом виникнення епізоди мимовільного сечовипускання уві сні можна було поділити на ранні (в подальшому визначені нами як пароксизмальні за ґенезом) та більш пізні, відставлені (непароксизмальні, дизонтогенетичні за походженням відповідно нашого подальшого трактування). Ранні за часом виникнення епізоди, як правило, виникали через доволі фіксований проміжок часу після засинання, що підтверджується достовірністю різниці дисперсій за критерієм Фішера-Снедекора (табл. 2). Раннє мимовільне сечовипускання відбувалося частіше середнім та великим об’ємом сечі, на відміну від відставленого, яке відбувалося частіше великим об’ємом. При ранньому типі енурезу батьки частіше вказували на зв'язок об’єму сечовипускання з об’ємом спожитої напередодні рідини, частіше відмічали наявність у дитини в теперішній час або в анамнезі парасомній пароксизмального ґенезу (бруксизму, сноговоріння, нічних жахів, іноді – сомнамбулізму), рухове збудження безпосередньо перед епізодом енурезу та пробудженням або іншою поведінковою реакцією на епізод (табл. 3, 4).
Таблиця 3
Відмінності виділених непароксизмального (дизонтогенетичного) та пароксизмального типів епізодів ННЕ
Характеристика
Тип епізоду ННЕ
Непароксизмальний (Дизонтогенетичний)
N=32
Пароксизмальний
N=49
Час виникнення епізоду енурезу від моменту засинання, години
5,5*±1,5**
2,1*±0,45**
Об’єм сечовипускання
Невеликий або середній
18,7%***
75,5%***
Великий
81,3%***
24,5%***
Залежність об’єму сечовипускання від об’єму спожитої рідини
31,3%***
77,6%***
Залежність часу сечовипускання від об’єму спожитої рідини
84,4%***
20,4%***
Зміни ЕЕГ
Дифузні зміни***
Пароксизмальна активність***
Примітки: * — відмінності середніх достовірні за критерієм t, p
** — відмінності дисперсій достовірні за критерієм Фішера-Снедекора;
*** — відмінності достовірні за критерієм ч2
При наявності у дитини відставлених за часом виникнення епізодів ННЕ, окрім вказаного, батьки відмічали негативну залежність часу сечовипускання від об’єму спожитої рідини. Клінічно в цих дітей був більше виражений церебрастенічний синдром, відмічалася більша вираженість профундосомнії, яка визначалася в роботі через чутливість сну (табл. 3, 4).
Зазначені вище особливості епізодів ННЕ у досліджених дітей дали можливість застосувати до них розділення цих феноменів на пароксизмальні та непароксизмальні. У подальшому ця гіпотеза підтвердилася електроенцефалографічно.
Як пароксизмальні, ми інтерпретували такі епізоди, які виникали раптово, проявлялися стереотипно, та не служили безпосередньо виконанню функції сечовидільної системи. Коли спонтанне сечовипускання виникало, як правило, передчасно, в порівнянні з фізіологічним циклом роботи сечовидільної системи, завчасно до моменту максимального наповнення сечового міхура, і виявляло тісний зв’язок з процесом сну у дитини.
Таблиця 4
Диференційні відмінності виділених типів та варіантів ННЕ
Показник
Дизонто-
генетичний
тип (Д)
N=32
Пароксизмальний
тип (П)
I варіант
(П1)
N=30
II варіант
(П2)
N=19
1
2
3
4
Вік (роки)
10,1±3,2
9,2±2,4
8,6±2,6
Первинний тип перебігу (%)
94
97
47**
Лінійний варіант первинного типу перебігу (%)**
80
72
30
Пробудження або інша поведінкова реакція після сечовипускання(%)***
37
13
100
Чутливість до ситуаційних змін(%)***
23
19
93
Психогенна провокація епізоду(%)***
17
19
71
Чутливість до недотримань водного режиму(%)***
70
13
29
Інші пароксизмальні феномени сну
(%)***
відсутність
60
0
14
невротичні
13
13
50
парасомнії
17
75
14
обидва види
10
0
21
Церебрастенія, її вплив на сон
(%)***
мінімальний
3
6
21
середній
47
75
79
максимальний
50
6
0
1
2
3
4
Зміни ЕЕГ***
Дифузні зміни
Пароксизмальна активність
Час появи пароксизмальної активності – в фоні/при навантаженнях, n(%)/n(%)
—
Частіше в фоні
22(73%)/
8(37%)
Частіше при навантажен-нях
7(37%)/
12(63%)
**
Компоненти Д та и активності в спектрі пароксизмальної активності ЕЕГ
—
Д>и
Д
Інші особливості ЕЕГ
Подібність змін фону до групи Д
Передчасне формування б-активності
Шкали опитувальника ДОН (середні бали)
Депресія
10,0
8,4
5,2*
Астенія
9,3*
10,0
4,8*
Вегетативні розлади
9,8
8,8
5,6*
Розлади сну
10,1
9,2
6,3*
Фактори тесту Кеттела (середні бали)
H
3,2
4,1
6,4*
Q4
5,9
7,8*
5,2
продолжение
--PAGE_BREAK--