--PAGE_BREAK--Безумовно, основним параметром ефективності методики ушивання розрізу на матці, що використовується, є клінічний перебіг і тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі (Ф.А. Смекута и соавт., 2002; Ch.S. Fuld, 2003). Проведений нами порівняльний аналіз свідчить, що сумарна частота ускладнень в підгрупі 1.1 складала 40,0% (8 випадків), в підгрупі 1.2 – 20,0% (4 випадки) і в 1.3 – 15,0% (3 випадки). Безумовно ці ускладнення носили не виражений характер (тільки 1 випадок післяопераційного ендометриту), але порушення скоротливої активності матки частіше зустрічалися у пацієнток з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими швами, що є достатньо серйозним моментом у виборі методики операції планового КР. Такі відмінності відобразилися і на тривалості післяопераційного перебування в стаціонарі, яка була достовірно нижче при використанні однорядного Роверденовського шва (1.1 — 8,2±0,4 к/д і 1.2 — 7,8±0,3 к/д; р>0,05, а в 1.3 — 5,9±0,2 к/д; р
Для більш глибокого розуміння вищеперелічених клінічних відмінностей нами були проведені додаткові ехографічні дослідження, що дозволили оцінити фізіологічні темпи скоротливої здатності матки в післяопераційному періоді і є на сьогоднішній день загальноприйнятим стандартом (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співавт., 2006).
Згідно з думкою великих дослідників (Б.М. Венцковский, 1998; Е.А. Чернуха и соавт., 2006) найінформативнішим дослідженням є ехографічне на 3 і 7 добу після КР. Так, на 3 добу в порівняльному аспекті у пацієнток підгруп 1.2 і 1.3 достовірно менше були основні розміри матки: довжина (підгрупа 1.1 — 140,7±1,1 мм; 1.2 — 132,5±1,1 мм і 1.3 — 130,4±2,1 мм; р1,1 мм; 1.2 — 71,2±1,3 мм і 1.3 — 70,1±1,1 мм; р1,1 мм; 1.2 — 116,4±1,8 мм і 1.3 — 115,9±1,7 мм; р1,1 мм; 1.2 — 68,1±1,1 мм і 1.3 — 67,8±1,2 мм; р
Ці результати дозволяють відзначити, що при нормальній скоротливій діяльності матки в післяопераційному періоді, не дивлячись на різні способи ушивання роз різу на матці, сама оптимальна інволюція матки була при використанні однорядного Роверденовського шва. При інших методиках ушивання розрізу на матці основні її розміри були достовірно вище.
Останніми роками вважається найінформативнішим додаткове вивчення розмірів і площі швів на матці також на 3 і 7 добу після КР (В.А. Игнатьев, 2000; Й.Попов, 2004). Згідно з одержаними нами результатами на 3 добу всі параметри швів в підгрупі 1.2 були достовірно нижче порівняно з підгрупою 1.1 (р0,05). При цьому дуже показовими є вертикальний розмір шва (підгрупа 1.1 — 30,5±1,1 мм; 1.2 — 25,1±1,2 мм; р1,1 мм; р1,1 мм; 1.2 — 53,5±1,2 мм; р1,1 мм; р
Аналіз одержаних результатів показав, що середні розміри швів на матці і їх умовній площі на 3 і 7 добу післяопераційного періоду були менше при використанні однорядного Роверденовського шва, що указує на оптимальність такого варіанту при плановому АР.
Серед широкого спектру додаткових методів дослідження ми звернули увагу тільки на самі інформативні і доступні в практичній охороні здоров’я: вміст загального білка, імуноглобулінів класів А, М і G, лізоциму в сироватці крові і метроаспіраті, а також цитологія безпосередньо метроаспірату (Ф.А. Смекута и соавт., 2002; В.И. Краснопольский и соавт., 2004). Мікробіологічні дослідження проводилися в обов'язковому порядку до і після АР згідно із загальноприйнятими рекомендаціями (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співавт., 2006).
Згідно з одержаними нами результатами на 3 добу після операції при оцінці вмісту загального білка в сироватці крові можна констатувати відсутність достовірних відмінностей між підгрупами (р>0,05). Порівняно з цим в метроаспіраті найнижчі параметри мали місце в підгрупі 1.1, а найвищі – в підгрупі 1.3 (підгрупа 1.1 — 28,4±1,3 г/л; 1.2 — 32,5±1,5 г/л; р0,2 мм; 1.2 — 1,9±0,1; р
Результати цитологічного дослідження метроаспірату на 3 добу після операції свідчать про відсутність достовірних відмінностей між підгрупами (р>0,05). Разом з тим, можна констатувати запальний тип мазка з великим число нейтрофілів (близько 90%), ознаками дегенерації і деструкції у вигляді каріопікнозу, каріорексису, а також цитолізу з явищами збоченого фагоцитозу (внутрішньоклітинне розташування цілих мікробів), що було також описано раніше у вітчизняній літературі (Л.М. Комиссарова и соавт., 2000; Ф.А. Смекута и соавт., 2002).
Абсолютно іншу картину ми спостерігали на 7 добу після операції. При цьому в підгрупах 1.2 і 1.3 наголошено на достовірному зниженні числа нейтрофілів (підгрупа 1.1 — 78,9±1,1%; 1.2 — 69,9±1,2% і 1.3 — 68,4±1,3%; р
Показники гуморального імунітету (вміст імуноглобулінів G, М і А) в сироватці крові є мало інформативними на 3 добу, а на 7 день у пацієнток з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими швами мало місце достовірне збільшення концентрації імуноглобуліну G (підгрупа 1.1 — 13,1±0,7 г/л; 1.2 — 9,9±0,5 г/л і 1.3 — 9,8±0,6 г/л; р
Порівняно з цим, у метроаспіраті достовірні відмінності між підгрупами з’являлися вже на 3 добу і полягали у достовірному зниженні концентрації імуноглобуліну М при використанні одно- і дворядного Роверденовського шва (підгрупа 1.1 — 1,1±0,1 г/л; 1.2 — 0,6±0,03 г/л; р
При вивченні основних параметрів системного імунітету в сироватці крові ми не знайшли достовірних відмінностей при їх вивченні на 3 і 7 добу після КР, що свідчить про їх низьку інформативність в плані оцінки перебігу післяопераційного періоду при різних варіантах ушивання розрізу на матці, на що також вже наголошено в сучасній літературі (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співав., 2006).
Така ж закономірність мала місце і при вивченні вмісту ліцозиму в сироватці крові. Проте, в метроаспіраті цей показник мав істотні відмінності залежно від методики ушивання розрізу на матці. При цьому, вже на 3 добу він достовірно збільшувався при використанні одно- і дворядного Роверденовського шва (підгрупа 1.1 — 1,1±0,1 мкг/л; 1.2 — 1,6±0,1 мкг/л; р
Для оцінки початкового морфоструктурного стану міометрія, з верхнього краю розрізу на матці брався шматочок тканини міометрія з подальшим його гістологічним дослідженням і визначенням МІ.
У процесі проведених досліджень відзначено, що середній показник МІ у всіх підгрупах дорівнював 5,6±0,4. При цьому найчастішими морфологічними ознаками, що зустрічаються, були проліферація капілярного ендотелію (30-40%), набряк (30-40%) і периваскулярна інфільтрація (25-35%), що узгоджується з результатами раніше проведених морфологічних досліджень при АР.
Відсутність достовірних відмінностей з боку МІ свідчить про створення рівних умови для процесу загоєння раневої поверхні, причому не відмічено будь-якого переважання запальних змін в будь-якій підгрупі.
Таким чином, результати проведених досліджень на даному етапі свідчать, що найсприятливішим технічним варіантом зшивання розрізу на матці при плановому КР і нерозгорненому нижньому сегменті є однорядний Роверденовський шов, що наочне підтверджується результатами клінічних, ехографічних і лабораторних методів дослідження.
Як свідчать результати наступного етапу наших досліджень, у пацієнток 2 групи (з рубцем на матці після КР) серед показань до АР, практично, в кожному іншому випадку зустрічався дистрес плода на фоні плацентарної недостатності (підгрупа 2.1 – 55,0%; 2.2 і 2.3 – по 50,0%), а дещо рідше — загроза неспроможності рубця на матці (підгрупа 2.1 і 2.3 – по 25,0% і 2.2 – 20,0%) і тазове передлежання крупного плода (підгрупа 2.1 – 20,0%; 2.2 – 30,0% і 2.3 – 25,0% відповідно). Одержані результати узгоджуються з даними сучасної літератури про основні показання до повторного КР (Е.В. Гладун и соавт., 2004; G. Sarmiento Brooks et al., 2002).
Як показав порівняльний аналіз особливостей перебігу операції в підгрупах 2.1 і 2.2 середня її тривалість достовірно не відрізнялася (2.1 — 48,4±2,2 хвил. і 2.2 — 47,3±2,1 хвил.; р>0,05), а в підгрупі 2.3 – була достовірно нижчою (1.3 — 41,1±2,2 хвил.; р0,05, а в 2.3 — 426,7±17,5 мл; р0,05, а в 2.3 — 6,0±0,2 к/д; р
Безумовно, особливий інтерес представляють дані про клінічний перебіг післяопераційного періоду при повторному АР, що вже неодноразово обговорювалося у вітчизняній літературі (Б.М. Венцковсикй, 1998; Ф.А. Смекута и соавт., 2002).
Виходячи з одержаних результатів, найбільша частота ускладнень мала місце в підгрупі 2.1 (ушивання розрізу на матці окремими дворядними швами) – 60,0%, при ушиванні розрізу на матці однорядним Роверденовським швом цей показник складав 45,0% і найнижчий – 15,0% при ушиванні розрізу на матці дворядним Роверденовським швом. На особливу увагу заслуговує розвиток післяопераційного ендометриту в підгрупах 2.1 і 2.3 (по 10,0%), лікування якого проводилося згідно із загальноприйнятими лікувально-профілактичними заходами. Одержані дані відрізняються від вищеописаних особливостей тривалості операції і операційної крововтрати і можуть свідчити про переваги дворядного Роверденовського шва. Разом з тим, виникає необхідність вивчення найінформативніших додаткових методів дослідження для розуміння і пояснення цих відмінностей (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співав., 2006).
Результати проведених ехографічних досліджень свідчать, що на 3 добу після КР у пацієнток підгрупи 2.2 (дворядний Роверденовський шов) мало місце достовірне зниження всіх параметрів, що вивчаються: довжина (до 133,1±2,3; р
Як було вже відзначено вище, окрім традиційних ехографічних параметрів велике значення має вивчення розмірів і площі швів на матці після КР (В.А. Ананьев, 2000; Й. Попов, 2004). Тут ми можемо констатувати, при ушиванні матки дворядним Роверденовським швом були достовірно знижені наступні показники: вертикальний (до 24,8±1,1 мм; р1,2 мм; р
Отже, як наочно свідчать результати ехографічних досліджень у жінок з рубцем на матці найоптимальнішим варіантом ушивання розрізу на матці є дворядний Роверденовський шов. Разом з тим, для більш глибокого розуміння репаративних процесів, що відбуваються, необхідне динамічне вивчення самих інформативних показників.
При вивченні показників загального білка в метроаспіраті мало місце достовірне збільшення цього показника при використанні одно- і дворядних Роверденовських швів (підгрупа 2.1 — 28,7±1,2 г/л; 2.2 — 33,9±1,3 г/л і 2.3 — 31,6±1,2 г/л; р
Як було вже відзначено вище, високим ступенем інформативності служать показники гуморального імунітету в метроаспіраті. Так, на 3 добу в підгрупі 2.2 мало місце достовірне зниження імуноглобуліну М (до 0,5±0,02 г/л; р
Також, як і на попередньому етапі, показники системного імунітету достовірно не змінювалися залежно від методики ушивання розрізу на матці.
На відміну від цього, вміст лізоциму на 3 і 7 добу після КР достовірно підвищувався тільки в метроаспіраті при використанні дворядного Роверденовського шва (3 доба — до 1,7±0,1 г/л; р
Також як і у пацієнток 1 групи для оцінки початкового морфоструктурного стану міометрія з верхнього краю розрізу на матці брався шматочок тканини міометрія з подальшим його гістологічним дослідженням і визначенням МІ.
У процесі проведених досліджень відзначено, що середній показник МІ у всіх підгрупах дорівнював 5,9±0,5. При цьому найчастішими морфологічними ознаками, що зустрічаються, були проліферація капілярного ендотелію (30-40%), набряк (30-40%) і периваскулярна інфільтрація (30-35%).
Відсутність достовірних відмінностей з боку МІ свідчить про створення рівних умови для процесу загоєння раневої поверхні, причому не було наголошено на будь-якому переважанні запальних змін в будь-якій підгрупі.
Отже, результати проведених досліджень на даному етапі свідчать, що найсприятливішим технічним варіантом зшивання розрізу на матці при повторному КР є дворядний Роверденовський шов.
продолжение
--PAGE_BREAK--