Асп. Короев А.О., доц. Короев О.А.
Кафедра оториноларингологии.
Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Изучена частота поражения околоносовых синусов при воспалительных заболеваниях орбиты. Установлена связь орбитальных явлений с патологией околоносовых синусов. Отработаны оптимальные варианты лечения данной патологии.
Воспалительные заболевания глазницы составляют 0,5 – 0,8 % по отношению ко всем заболеваниям глаз [1]. По литературным данным частота орбитальных осложнений синусного происхождения составляет 38,7 – 80 % [1,2]. Орбитальные осложнения у больных с воспалительными процессами придаточных пазух носа встречаются в 3 – 6,6 % случаев [1,3].
Глазница с трех сторон окружена околоносовыми синусами. Ее верхняя, медиальная и нижняя стенки являются одновременно и стенками соответствующих пазух: лобной, основной, ячеек решетчатой кости и верхней челюсти.
Костные пластинки, отделяющие орбиту от окружающих ее синусов, в некоторых местах очень тонки. Кроме того, они пронизаны отверстиями и щелями, через которые проходят многочисленные сосуды и нервы. В костных стенках глазницы встречаются врожденные дефекты, дегисценции, благоприятствующие переходу воспаления из пазух в орбиту. По данным [4] чаще всего поражается лобная, затем верхнечелюстная пазухи и столь же часто ячейки решетчатой кости. Реже всего – ячейки клиновидной кости. Ф.И. Добромыльский и И.И. Щербатов [1] считают, что флегмоны чаще всего являются следствием поражения верхнечелюстной пазухи. Причем по данным G.H. Harris [5], вследствие острой инфекции параназальных синусов разрушаются стенки примерно 50 % окружности орбиты. Он сообщает о 7 больных с этим заболеванием, причем у 6 оно возникло на фоне синуситов.
Известно, что инфекция может, минуя эти закрытые фиброзной тканью «окна», прокладывать себе путь в орбиту непосредственно и через кость. Поражение орбиты и ее содержимого осуществляется по продолжению, т.е. инфекция проникает в глазницу через костную стенку. Этому способствует ряд факторов, из которых задержка гнойного содержимого в пазухе и давление на стенки играют решающую роль. Следует отметить, что в ряде случаев выводной ход пазухи может быть свободным для оттока накапливающегося гноя.
Заболевания костной стенки глазницы проявляются в форме периостита, субпериостального абсцесса или ретробульбарной флегмоны.
Цель исследования. Целью исследования являлось определение частоты поражения околоносовых синусов при воспалительных заболеваниях орбиты. Для этого были поставлены конкретные задачи. 1. Провести анализ воспалительных заболеваний орбиты у пациентов, находившихся на стационарном лечении; 2. Установить связь орбитальных явлений с патологией околоносовых синусов; 3. Определить частоту поражения отдельных синусов при воспалениях орбиты; 4. Отработать оптимальные варианты лечения данной патологии.
Материал и методы. За восемь лет стационарное лечение в глазном стационаре прошли 27132 пациента. Из них флегмона орбиты диагностирована в 38 случаях, процент заболеваемости составил 0,14. Нами исследованы истории болезней 43 пациентов, находящихся на стационарном лечении в глазных и оториноларингологических отделениях Республики Северная Осетия-Алания в период с 1999 по 2006 гг. (таблица).
Средний возраст их составил 34,6 года (от 19 до 67 лет). Количество лиц мужского пола превалировало над женщинами (соответственно 65,1 % и 34,9 %). Всем пациентам проводилась визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, экзофтальмометрия, рентгенологическое исследование, консультации оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга.
Количество стационарных больных флегмоной орбиты в республике Год I глазное отделение II глазное отделение Городское ЛОР-отделение Республиканское ЛОР-отделение Всего 1999 3 1 4 2000 2 2 2 6 2001 1 2 1 4 2002 2 4 6 2003 5 3 8 2004 3 2 1 6 2005 4 1 1 6 2006 1 2 3 Итого 21 17 2 3 43
Результаты и обсуждение. Почти все больные госпитализированы на 4-5 день после начала заболевания. Как правило, заболевание начиналось с легкого недомогания и незначительных простудных явлений, которые пациенты пытались купировать самостоятельно приемом противовоспалительных средств и анальгетиков. Лишь при развертывании довольно отчетливой картины поражения орбиты или околоносовых синусов они обращались к врачу и были экстренно госпитализированы. Процесс у всех пациентов был односторонним. При поступлении проводилась визометрия: острота зрения 0,7 и выше отмечена у 6 пациентов, 0,1-0,6 – у 28; 0,06-0,1 – у 7; светоощущение с правильной проекцией-0,05 – у 2. Снижение зрения у большинства пациентов мы относили на счет механического воздействия на зрительный нерв отечной ретробульбарной клетчатки и токсического воздействия содержащегося в ней экссудата. Наружный осмотр у всех больных выявлял развернутую картину острого воспаления тканей орбиты: выраженный отек и гиперемия век, хемоз конъюнктивы, отсутствие или резкое уменьшение подвижности глазного яблока. Всем пациентам проводилась экзофтальмометрия, которая показывала выстояние глазного яблока из пораженной орбиты на 1 – 7 мм (в среднем – 5,8 мм). Биомикроскопически у всех пациентов определялся венозный застой в сосудах конъюнктивы, мелкоточечные кровоизлияния. У 25 пациентов наблюдался отек роговой оболочки с явлениями локальной ее деэпителизации.
Для локализации первичного очага воспаления нами проводилась рентгенография черепа в двух проекциях. У всех пациентов выявлена патология околоносовых синусов. Получена следующая картина: у 29 больных (67,4 %) наблюдался гайморит, у 11 (25,6 %) – фронтит и у 3 (7,0 %) – воспаление решетчатого лабиринта. В 21 случае (48,8 %) мы наблюдали сочетанное поражение пазух и в предыдущих показателях указывали преимущественное поражение той или иной пазухи. Чаще всего мы наблюдали сочетанное воспаление верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта, реже – вовлечение в процесс лобной и решетчатой пазух. Еще реже встречалось сочетание гайморита и фронтита. У двух больных (4,7 %) диагностирован пансинусит.
Всем пациентам в качестве первой помощи была назначена дезинтоксикационная и мощная антибактериальная терапия. Применялись дегидратационные препараты. Однако у 32 пациентов (74,4 % случаев) пришлось прибегнуть к вскрытию орбиты с последующим ее дренированием. В 22 случаях (51,2 %) были произведены проколы придаточных пазух носа, и лечение проводилось совместно с отолярингологами.
Таким образом, можно считать, что флегмона орбиты является сочетанной патологией с заболеваниями придаточных пазух носа и требует совместного лечения с оториноларингологами. Выводы
1. Флегмона орбиты по данным глазного стационара РСО-А встречается в 0,14 % случаев всех заболеваний органа зрения.
2. Заболевание во всех случаях сопровождается патологией околоносовых синусов.
3. Наиболее часто наряду с орбитой имеет место воспаление гайморовой пазухи.
4. Лечение флегмоны орбиты требует совместных мероприятий офтальмологов и оториноларингологов. Список литературы
1. Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И. Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы. М.: Медгиз, 1955.
2. Тальковский С.И. // Тр. Ин-та офтальмологии им. Гельмгольца. М., 1940.
3. Миронов А.А., Гилазетдинов К.С., Финк Е.К. // Актуальные вопросы офтальмологии. Сб. тр. науч.-практ. конф., посв. 170-летию Московской офтальм. б-цы. М., 1996. Ч.2.
4. Пономаренко В.Н., Басинский С.Н. Клиническая анатомия органа зрения. Благовещенск, 1989.
5. Harris G.J. // Arch. Ophthalmol. 1983. Vol. 101. №5.