ВИРУСНЫЙГЕПАТИТ
Этиология.Термин «вирусныйгепатит» объединяетдве болезни: инфекционныйгепатит (болезньБоткина) – гепатитА и сывороточныйгепатит – гепатитВ. Возбудительзаболевания– фильтрующийсявирус. Предполагаютсуществованиедвух его разновидностей: вирусов типаА и В. Вирус А– возбудительинфекционногогепатита, попадаетв организмчерез пищеварительныйаппарат ипарентеральнымпутем. Инкубационныйпериод колеблетсяот 14 до 50 дней.Вирус В вызываетсывороточныйгепатит, приэтом заражениепроисходитпарентерально, инкубационныйпериод болеедлительный– от 40 до 180 дней.Если путь передачивируса неизвестенили сомнителен, то заболеваниепринято называтьвирусным гепатитом.Вирус гепатитастоек к замораживанию, высушиванию, нагреваниюдо 56 градусовв течение 30 мин.Выделить вируспока не удалось.
Эпидемиология. Источникоминфекции являетсябольной в остройи хроническойформах и в периодобострения.Больной можетзаражать окружающих, начиная с конца инкубационногопериода и втечение всейболезни; наиболеезаразителенбольной впреджелтушномпериоде и впервые тринедели желтухи. Особенно большуюэпидемиологическуюопасность представляютбольные состертыми, легкимии безшелтушнымиформами. Послеперенесеннойболезни возможнодлительноеносительствовируса: приинфекционномгепатите – до5-7 мес., сывороточном– до 5 лет. Возбудительзаболеванияпередаетсяконтактно-бытовымпутем, черезинфицированныепищевые продуктыи воду. Парентеральноезаражениепроисходитпри переливаниичеловеческойкрови, плазмы, сыворотки, содержащихвирус, а такжепри различныхмедицинскихманипуляцияхнедостаточнопростерилизованнымиинструментами.Есть указанияна воздушно-капельныйпуть передачи. Возможнатрансплацентарнаяпередача вируса(от матери плодучерез плаценту).Восприимчивостьк гепатиту неабсолютна, онасоставляет30-40%. Наиболеечасто вируснымгепатитомболеют дети: удельный весдетей до 15 летв общей заболеваемостисоставляет60% и более. Средидетей максимальнаязаболеваемостьприходитсяна возраст от3 до 7-9 лет. У детейв возрасте до1 года чащенаблюдаетсясывороточныйгепатит. Повторныеслучаи заболеванияредки (2-3%).
Основныепатологоанатомическиеизменения привирусном гепатитепроисходятв печени. В раннейстадии болезниодновременноотмечаютсяпролиферацияретикулярныхклеток и дистрофическиеизменениягепатоцитов(печеночныхклеток). Отдельныеклетки некротизируютсяи рассасываются.Явления некрозаначинаютсяс 3-го дня и наиболеевыражены с 5-гопо 15-й день болезни. Уже с 3-4-го дняболезни одновременнопроисходитрегенерациягепатоцитов.В следующейстадии (3-4-я неделя)преобладаютпроцессы регенерациии воспалительнойинфильтрации.Затем следуетстадия обратногоразвития патологическогопроцесса, втечение которойстроение печенивосстанавливается.Исходом гепатитаизредка можетбыть циррозпечени, развивающийсяу детей быстрее, чем у взрослых.
Помимопораженияпечени отмечаетсяряд измененийдругих органови систем (селезенка, сердце, почки, ЦНС).
Патогенез.Изучен недостаточно.Входными воротамиинфекции являетсяобычно пищеварительныйаппарат, а длявируса типаВ – место инъекции, при которойвозбудительвводитсянепосредственнов кровяноерусло, мышцу, подкожнуюклетчатку.
Вирус, проникший ворганизм любымпутем, наводняеткровь и избирательнопоражает печень.Патологическийпроцесс в печенисопровождаетсянарушениемее функции, чтоведет к изменениямобмена. Страдаютвсе виды обмена: белковый, жировой, углеводный, пигментный, водно-солевой.У больногоразвиваетсягипопротеинемия, значительноповышаетсясодержаниебилирубинав крови. Печеньтеряет способностьобразовыватьи фиксироватьгликоген. Создаетсядефицит витаминов, нарушаетсяусвоение филлохинонов(в результатеэтого – развитиегеморрагическихявлений). Резконарушаетсятакже антитоксическаяфункция печени.В возникновениии течении вирусногогепатита определеннуюроль играеталлергическийфактор. Волнообразностьтечения, обострениязаболевания(с 15-20-го дня) служат, очевидно, проявлениямиаллергии.
Клиническаякартина. Течениежелтушной формывирусногогепатитахарактеризуетсяопределеннойпоследовательностьюразвития клиническихсимптомов сосменой 3 периодов: преджелтушного, желтушного, постжелтушного(период выздоровления, или реконвалесценции).
Преджелтушнфйпериод занимает5-7 дней, иногдаудлиняетсядо 10 дней, притяжелых формаху грудных детейможет бытькороче – 2-3 дня.Для этого периодахарактерны: общее недомогание, вялость, слабость, апатия, снижениеаппетита, тошнота, рвота, изредкапонос, чащезапор, боль итяжесть в подложечнойобласти. Могутотмечатьсяболи в суставах, острое респираторноезаболевание.Часто наблюдаетсянебольшоекратковременноеповышениетемпературытела. Моча имееттемный цвет, а кал – болеесветлую окраску.Печень увеличивается.К концу этогопериода нарастаетсодержаниебилирубинав крови, в мочепоявляютсяжелчные пигменты.
Болезньпереходит вжелтушныйпериод довольнобыстро. С появлениемжелтухи самочувствиебольного обычноулучшается.Появляетсяжелтушнаяокраска слизистойоболочки мягкогонеба, затемкожных покровов.При интенсивнойжелтухе можетбыть зуд кожи, в более тяжелыхслучаях –геморрагическаясыпь. Печеньеще большеувеличивается, часто увеличиваетсяи селезенка.Моча окрашиваетсяжелчными пигментамив цвет пива, кал обесцвечивается(ахоличныйстул). Повышаетсясодержаниеобщего и прямогобилирубинав крови. В кровиотмечаетсясклонностьк лейкопениис лимфо- и моноцитозом, СОЭ не увеличена.Интенсивностьжелтухи постепеннонарастает, затем она начинаетмедленно уменьшаться.В среднемдлительностьжелтушногопериода – 2-3недели; он сменяетсяпостжелтушнымпериодом.Одновременнос уменьшениемжелтухи улучшаетсяобщее состояниебольных, уменьшаетсяслабость, появляетсяаппетит, исчезаютдиспепсическиеявления, калстановитсяболее темным, а моча – болеесветлой. Исчезаютклиническиесимптомы заболевания.
Внастоящее времяустановленыопределенныеразличия клиническихпризнаковинфекционногои сывороточногогепатитов.Сывороточныйгепатитхарактеризуетсяпостепеннымначалом заболеваниябез выраженногоповышениятемпературытела, а такжекатаральныхявлений; значительнойпродолжительностьюпродромальногопериода – до10-12 дней (исключениесоставляютслучаи, связанныес переливаниемкрови или плазмы); наличием болейв суставах.Может отмечатьсякрапивницана коже. Этисимптомы невстречаютсяпри инфекционномгепатите. Желтушныйпериод сывороточногогепатита характеризуетсябольшей длительностью, выраженностьюи стойкостьюклиническихсимптомовболезни, имеющихтенденцию кпостепенномунарастанию.Желтуха достигаетмаксимума лишьна 2-3 неделе.Отличительнойособенностьюявляется медленноеисчезновениеклиническихпризнаков изначительноболее продолжительныйпериод выздоровления.Сывороточныйгепатит отличаетсяот инфекционногобольшей степеньютяжести ивозможностьюразвития токсическойдистрофиипечени.
Инфекционныйгепатитхарактеризуетсякоротким (5-7 дней)продромальнымпериодом, острымначалом заболеванияс быстрым(1-4-дневным) повышениемтемпературытела, котороесопровождаетсянередко головнойболью, разбитостью, катаральнымиявлениями(кашель, насморк, боли в горле).Диспепсическиеявления (анорексия, тошнота, болив животе, рвота)часто выступаютна первый планс 3-5-го дня болезнии непосредственнопредшествуютпоявлениюжелтухи. В желтушныйпериод желтухаразвиваетсяостро – уже вближайшие днидостигаетсвоего максимумаи затем довольнобыстро снижается, сохраняясьв среднем 10-15 дней. Заболеваниепротекаетлегко. Летальныеисходы приинфекционномгепатите, какправило, нерегистрируются.
Вирусныйгепатит можетпротекать ввиде различныхклиническихформ: острой, затяжной ихронической.Гепатит принятосчитать затяжнымпри продолжительностиболезни в течение3 мес., хроническим– более 6 мес.По тяжестиострый гепатитбывает легкий, среднетяжелый, тяжелый и тягчайший, протекающийв форме токсическойдистрофиипечени (чащеразвиваетсяу детей раннеговозраста).
Течениевирусногогепатита можетбыть гладкое(без обостренийи рецидивов), с обострениямии рецидивами, осложнениями(токсическаядистрофияпечени, холецистит, холангит идр.), интеркуррентнымизаболеваниями.
Хроническиеформы гепатитаформируютсяв 6-8% случаев(длятся месяцыи годы). Этомуспособствуютчастые обострения, рецидивы болезни, поздняя госпитализация.Течение хроническогогепатита можетбыть доброкачественными тяжелым спереходом вцирроз. Приразвитии циррозапечени болезньможет закончитьсялетально. Летальныйисход при вирусномгепатите бываетредко, в среднемв 0,3-0,4% случаев, инаступает приявлениях печеночнойкомы. В подавляющембольшинствеслучаев вирусныйгепатит заканчиваетсяполным выздоровлением.
Особенностивирусногогепатита удетейраннего возрастазаключаютсяв следующем:
Чаще происходит парентеральное заражение вирусом типа В. В отдельных случаях возможен трансплацентарный путь заражения.
Преджелтушный период болезни более короткий – обычно он составляет 3-5, иногда 2-3 дня, и характеризуется вялостью, сонливостью, отказом от груди, прекращением прибавки массы тела, появляются срыгивание, рвота, понос; температура тела – 38-39 градусов.
Желтуха выражена интенсивно, держится более продолжительное время.
Более высокий уровень билирубина в крови, большие отклонения от нормы всех показателей функции печени.
Увеличение печени более выражено, но часто нет параллелизма между интенсивностью желтухи и увеличением печени.
Чаще увеличена селезенка.
Осложнения бывают чаще (токсическая дистрофия печени).
Клиническое выздоровление наступает позднее.
Летальность выше по сравнению с таковой у детей более старшего возраста.
Диагноз.Еще в преджелтушномпериоде можнозаподозритьвирусный гепатитна основаниихарактерныхдля этого периодажалоб. В желтушномпериоде значительноувеличиваетсяколичествообщего и прямогобилирубинав крови, норма17-104 ммоль/л (до 1мг%).
Дифференциальнуюдиагностикупреджелтушногопериода вирусногогепатита следуетпроводить отострых вирусныхзаболеваний, пищевой токсикоинфекции, аппендицита, гельминтоза.В желтушномпериоде гепатиту детей старшеговозраста следуетдифференцироватьот холецистита, наследственнойгемолитической несфероцитарнойанемии и механическойжелтухи напочве желчнокаменнойболезни.
Удетей первыхмесяцев жизни вирусный гепатитнеобходимодифференцировать от физиологическойжелтухи, гемолитическойболезни новорожденныхв результатерезус- и АВ0-несовместимостикрови материи плода, порокаразвития желчныхпутей, врожденногогепатита, обусловленногодругой этиологией(токсоплазмоз, цитомегалия, листериоз).
Лечение.Больнойвирусным гепатитомподлежит обязательнойгоспитализации.Назначаютпостельныйрежим в течениевсего периодаболезни. Прилегкой формегепатита постельныйрежим отменяютпосле исчезновенияосновных клиническихсимптомов; присреднетяжелойформе постельныйрежим продолжается не менее 1 мес.; при тяжелойформе – дольше(в зависимостиот состояниябольного).
Большоевнимание уделяютпитанию больного.Назначают пищус преимущественным содержаниемуглеводов идостаточнымсодержанием полноценныхживотных белков.В меню следуетвключитькисломолочныепродукты (творог, кефир, простокваша), овощи, фрукты, компот, кисель, сахар, варенье, мед, каши. Необходимоограничитьсодержаниев пище жирови повареннойсоли и исключитьострые приправы, какао, шоколад. Не рекомендуютсятакже мясныесупы, жирныесорта мяса, мясо и рыба вжареном виде.Важно, чтобыбольной ребенокполучал достаточноеколичествожидкости (израсчета 120-150 мл/кгв сутки).
Профилактика.Специфическойпрофилактикине существует.Важно рановыявить исвоевременногоспитализироватьбольных, асомнительныхбольных поместитьв диагностическиеотделения.Выписка переболевшихиз стационарадопускаетсятолько приполном клиническомвыздоровлении, но не ранее чем через 21-30 днейот началазаболевания.Все переболевшиедолжны находитьсяпод диспансернымнаблюдением с повторнымосмотром иобследованиемчерез 1, 3, 6, 12 мес.Дети, перенесшиевирусный гепатит, освобождаютсяот занятийспортом на срокдиспансеризации.После перенесеннойболезни противопоказанывакцинацияи противоглистноелечение. Залицами, бывшимив контакте сбольными, проводятнаблюдениев течение 50 днейот моментаразобщенияс заболевшим.