ДЕРЖАВНАУСТАНОВА „Інститутпедіатрії, акушерстваІ гінекологіїАкадемії медичнихнаук України”
АПРЕСОВАКАРІНЕ ГРАНТІВНА
УДК618.3:616.12-008.331.4-084-08:615.225
ВАГІТНІСТЬІ АРТЕРІАЛЬНАГІПОТЕНЗІЯ(ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФІЛАКТИКАІ ЛІКУВАННЯУСКЛАДНЕНЬ)
14.01.01 — Акушерствота гінекологія
Автореферат
дисертаціїна здобуттянауковогоступеня
докторамедичних наук
Київ- 2008
Дисертацієює рукопис.
Роботу виконанов Державнійустанові „Інститутпедіатрії, акушерстваі гінекологіїАМН України”
Науковийконсультант: доктор медичнихнаук, професорДАШКЕВИЧ ВАЛЕНТИНАЄВДОКИМІВНА
Державнаустанова „Інститутпедіатрії, акушерстваі гінекологіїАМН України”(м.Київ), завідувачакушерськоговідділенняекстрагенітальноїпатологіївагітних
Офіційніопоненти: доктормедичних наук, професор, академікНАН УкраїниГрищенко ВалентинІВАНОВИЧ, Харківськийдержавниймедичний університетМОЗ України(м. Харків), завідувачкафедри акушерствата гінекології№ 1 доктор медичнихнаук, професор, член-кореспондентАМН України
ВенцківськийБорис МИХАЙЛОВИЧ, Національниймедичний університетім.О.О.БогомольцяМОЗ України(м. Київ), завідувачкафедри акушерствата гінекології№ 1 доктор медичнихнаук, професор
ЮЗЬКО ОлександрМихайлович, Національнамедична академіяпіслядипломноїосвіти ім.П.Л.ШупикаМОЗ України(м.Київ), завідувачкафедри акушерствата гінекології№ 1
Захист дисертаціївідбудеться«13» травня 2008 рокуо 12.00 годині назасіданніспеціалізованоївченої радиД 26.553.01 по захистудисертаційна здобуттянауковогоступеня докторанаук за спеціальностями“Педіатрія”,“Акушерствота гінекологія”при Державнійустанові „Інститутпедіатрії, акушерстваі гінекологіїАМН України”.
З дисертацієюможна ознайомитисьу бібліотеціДержавноїустанови „Інститутпедіатрії, акушерстваі гінекологіїАМН України”(04050, м. Київ, вул.Мануїльського,8).
Авторефератрозісланий“ 08 ” квітня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованоївченої радиЛ.В.Квашніна
Загальнахарактеристикароботи
Актуальністьтеми. Порушеннясудинноготонусу залишаєтьсяоднією із провіднихпроблем сучасногоакушерства[І.С. Лук’яноваі співавт., 2002; Л.Б. Гутман іспівавт., 2003; В.В.Подольський,2005; J.Sagrista-Sauledaet.al.,2002], визначаючивисокий рівеньматеринськоїі перинатальноїзахворюваності[М.М. Шехтман,2005; Н.В. Стрижоваі співавт., 2006; P.Antonazzo etal., 2004]. Прививченні відхиленьартеріальноготиску від нормативнихвеличин у вагітнихосновні зусиллядослідниківдо теперішньогочасу були зосередженіна артеріальнійгіпертензії[В.Є.Дашкевичі співавт., 2003; Ю.Я. Круть, 2004; В.Н.Серов і співавт.,2006; G.Yucesoy et al., 2005; J. Pracash etal., 2006], втой час якартеріальнагіпотензіяприверталазначно меншуувагу вчених.Тим часом надмірнезниженняартеріальноготиску сприяєгіпоперфузіїголовногомозку, міокарда, мускулатури, що нерідкопризводитьдо непритомності, запаморочення,інсульту чиінфаркту [С.В.Котов і співавт.,2000; Ю.М. Гуменюк,2004], а у вагітних– і плацентарнійнедостатностіта порушеннюматково-плацентарногоі плодовогокровообігу.
Данілітературистосовно частотиартеріальноїгіпотензіїу вагітнихсуперечливі.За спостереженнямибільшостіавторів частотацієї патологіїв популяціївисока (від 2,3до 35 %) і має суттєвутенденцію доподальшогоросту [З.Д. Калоеваі співавт., 2002; А.Н. Стрижакові співавт., 2002; Б.Ф. Мазорчукі співавт., 2005; R.Sheldon etal., 2006].Особливе значенняпроблема артеріальноїгіпотензіїнабуває у зв'язкузі значнимпоширеннямцієї патологіїсеред вагітнихі з високоючастотою ускладненьвагітності, пологів іперинатальноїпатології[Г.М.Савельєва,2000; H. Asakuraet al.,2001; J. Warlandet al.,2002; S.Schiermeier,2006].
Незважаючина наявністьнаукових праць, присвяченихвивченню артеріальноїгіпотензіїу вагітних, багато аспектівцієї проблемидотепер залишаютьсяневирішеними.У літературівідсутні конкретнідані щодо частотиі клінічнихособливостейрізних формартеріальноїгіпотензіїу вагітних, недостатньовисвітленіпатогенетичнімеханізми їїрозвитку таособливостінейрогуморальноїрегуляціїсудинноготонусу, не вивченіпитання якостіжиття жінокза цієї патології,їх фізичнапрацездатність, психоемоційнийстан і впливартеріальноїгіпотензіїна перебігвагітностіі стан плода.
В доступнійлітературіне знайденоінформаціїпро особливостізмін гормональнихі нейрогуморальнихфакторів, щоприймаютьучасть у механізмахрегуляціїсудинноготонусу приартеріальнійгіпотензії,і роль їх порушеньу виникненніускладненьвагітності, не розробленіметоди ранньоїдіагностикиі прогнозуакушерськоїі перинатальноїпатології.Недостатньовідображенізміни системноїгемодинамікипри артеріальнійгіпотензіїу вагітних ілише в поодинокихроботах [П.К.Иорданова,2002] є спроба встановитиспрямованість, послідовністьі взаємозв'язоксудинних розладівв різних басейнахматеринськоїта плодовоїгемодинаміки.
Терапіяартеріальноїгіпотензіїна цей час маєпереважносимптоматичнийхарактер, відсутніпротоколиведення вагітностіта пологівзалежно відхарактеруартеріальноїгіпотензіїта причин, щосприяють їїрозвитку.
Все цевказує нанеобхідністьпошуку новихпатогенетичнообґрунтованихзаходів профілактикита лікуваннявагітних зартеріальноюгіпотензією, у тому числіі немедикаментознихметодів. Розробкатакої диференційованоїсистеми лікуванняз включеннямсанаторно-курортноїреабілітаціїдозволитьзнизити частотуускладненьвагітності, пологів таперинатальноїпатології.
Зв’язок роботиз науковимипрограмами, планами, темами.Дисертаційнаробота тіснопов'язана ізпланами науково-досліднихробіт Державноїустанови «Інститутпедіатрії, акушерстваі гінекологіїАМН України»та є фрагментомНДР: „Розробитисистемулікувально-профілактичних, реабілітаційнихта організаційнихзаходів призахворюванняхміокарда увагітних звивченнямструктурно-функціональнихособливостейсерця і змінфето-плацентарногокомплексу”(№ державноїреєстрації01.05U000307).
Мета дослідження– Знизити частотуускладненьвагітності, пологів іперинатальноїпатологіїшляхом встановленняособливостейпатогенезуартеріальноїгіпотензіїв період гестаціїі удосконаленняметодів діагностикиі тактики веденнявагітностіта розробкидиференційованоїпатогенетичнообґрунтованоїсистемилікувально-профілактичнихзаходів за цієїпатології.
Задачі дослідження:
Провести клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого при різних видах артеріальної гіпотензії (за матеріалами клініки серцево-судинної патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України за 10 років).
Оцінити якість життя, психоемоційний стан і фізичну працездатність вагітних з артеріальною гіпотензією та вплив їх порушень на перебіг вагітності і пологів.
Визначити характер вегетативних порушень за допомогою спеціально розроблених анкет та оцінки варіабельності серцевого ритму при холтерівському моніторуванні при різних формах артеріальної гіпотензії.
Вивчити вплив порушень центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки на матково-плацентарний і плодовий кровообіг при артеріальній гіпотензії у вагітних.
Дослідити механізми нейрогуморальної та гормональної регуляції судинного тонусу за даними показників системи ренін-ангіотензин-альдостерон, гіпофізарно-наднирникової, простаноїдів, катехоламінів і серотоніну.
Визначити стан ендотеліальної функції судин за вмістом ендотеліну, L-аргініну та оксиду азоту, а також результатами допплерометричного дослідження ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії.
Встановити стан фето-плацентарного комплексу у вагітних з артеріальною гіпотензією на основі вивчення його гормональної функції, ультразвукової біометрії плода та допплерометричного визначення плацентарно-плодового кровообігу, морфологічного і гістологічного дослідження плаценти.
Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів при артеріальній гіпотензії у вагітних з включенням санаторно-курортних методів реабілітації.
Об’єктдослідження– артеріальнагіпотензія, вагітність, пологи.
Предметдослідження– фактори, щосприяють розвиткуартеріальноїгіпотензіїу вагітних, розробкалікувально-профілактичногокомплексу, щовключає санаторно-курортніметоди лікування, його вплив настан різнихсистем організму.
Методидослідження– клінічні,інструментальні(у т.ч. допплерометричні), психологічні, радіоімунологічні, біохімічні, ендокринологічні, морфологічні,імуногістохімічні, статистичні.
Науковановизна одержанихрезультатів.Вперше розробленаконцепціянейрогуморальноїта гормональноїрегуляціїсудинноготонусу в періодгестації івизначеноосновні ланкипатогенезуартеріальноїгіпотензіїу вагітних.
Отриманонові дані простан функціональнихсистем, якіприймаютьучасть у регуляціїсудинноготонусу і формуванніадаптаційнихпроцесів прирізних видахартеріальноїгіпотензії, зокрема, ренін-ангіотензин-альдостеронової, гіпофізарно-наднирникової(кортизол, АКТГ), симпато-адреналової, серотонінергічноїі простаноїдів.Виявлено змінивсіх ланок цихсистем, зниженнярезервних іадаптаційнихможливостейорганізму.
Впершедоведено наявністьу вагітних зартеріальноюгіпотензієюендотеліальноїдисфункції, порушення вбіорегуляторнійсистемі L-аргінін-оксидазоту і ендотеліну, що призводитьдо змін співвідношенняпресорних ідепресорнихефектів.
Встановленороль судиннихфакторів іендотеліальноїдисфункціїу виникненніускладненьвагітностіта пологів, порушенні стануплода і новонародженогопри артеріальнійгіпотензії.
Показано, що зниженняпоказниківцентральноїі внутрішньосерцевоїгемодинамікита скоротливоїфункції міокарда, які мають місцепри артеріальнійгіпотензіїу вагітних, призводятьдо порушенняматково-плацентарногоі плодовогокровообігу, що обумовлюєрозвиток плацентарноїнедостатності, виникненняускладненьвагітностіі перинатальноїпатології.
На основівивчення змінстану серцево-судинноїсистеми таматково-плацентарно-плодовогокровообігузапропонованокритерії ранньоїдіагностикипорушень стануплода та розробленатактика веденнявагітності.
Впершепроведенимидослідженнямиякості життявагітних зартеріальноюгіпотензієювстановленосуттєве їїзниження, впершу чергу, за рахунокзменшенняфізичноїпрацездатностіі толерантностідо фізичногонавантаженнята показників, що відображуютьпсихоемоційнийстан, якийхарактеризуєтьсяпідвищеннямособистісноїі реактивноїтривожності.
На основікомплексногодослідженнястану фето-плацентарногокомплексуодержані новідодаткові даніпро особливостірозвитку плацентарноїнедостатностіпри артеріальнійгіпотензіїу вагітних, гормональнуфункцію, морфологіюі гістологіюплаценти таматково-плацентарно-плодовийкровообіг, розвиток плодаі стан новонародженого.
Одержанідані сталитеоретичноюпередумовоюдля розробкипринциповонових підходівдо профілактикита лікуванняартеріальноїгіпотензіїу вагітних. Наоснові комплексноїоцінки станувагітних іфето-плацентарногокомплексупатогенетичнообґрунтованата розробленадиференційованасистема веденнявагітностіі комплекслікувально-профілактичнихзаходів прирізних варіантахартеріальноїгіпотензії, що включаєпсихологічнуі фізичнуреабілітацію, санаторно-курортнеоздоровлення, засоби, спрямованіна нормалізаціюсудинноготонусу і підвищенняякості життя.
Практичнезначення отриманихрезультатів.Визначенідіагностичнікритерії артеріальноїгіпотензіїу вагітних, створено алгоритмобстеженняданого контингентухворих. Розробленота впровадженоконкретнідиференційованіпатогенетичнообґрунтованіпрограмилікувально-профілактичнихзаходів длявагітних зрізними видамиартеріальноїгіпотензії.Запропонованідиференційованісхеми санаторно-курортноїреабілітаціївагітних.Удосконаленатактика веденнявагітностіі підготовкидо пологів.
Впровадженнярезультатівдослідження.Результатипроведеноїроботи впровадженів практикулікувальнихзакладів м.Києва, Київської, Харківської, Чернівецької, Запорізької, Кримської, Львівськоїобластей там.Гомель (Білорусь).Наукові розробкиза матеріаламидисертаціївикористовуютьсяна курсах інформаціїта стажуванняпри ДУ „ІнститутПАГ АМН України”.
Особистийвнесок здобувача.Автором обраната обґрунтованатема, визначеномету, задачіта напрямкинаукових досліджень.Проведеноаналіз науковоїлітературиза темою дисертації.Особисто проведенокомплекснеклініко-параклінічнеобстеження333 вагітних.Радіоімунологічні, гормональніта іммуноферментнідослідженнявиконані заучастю здобувача.Дисертантомобґрунтованата розробленадиференційованасистемалікувально-профілактичнихзаходів з включеннямсанаторно-курортнихметодів реабілітації, вивчена їхефективність.Проведенастатистичнаобробка первинногоматеріалу, аналіз і узагальненнярезультатів, сформульованівсі положенняй висновкироботи. Розробленопрактичнірекомендації, підготовленодо друку науковіпраці, виступи.Матеріаликандидатськоїдисертаціїпри написаннідокторськоїдисертаціїне використовувалися.
Апробаціяроботи.Матеріалидисертаціїпредставлено: на ХI з'їздіакушерів-гінекологівУкраїни (Київ,2001) та ХII з'їздіакушерів-гінекологівУкраїни з міжнародноюучастю „Репродуктивнездоров’я в ХХІстолітті”(Донецьк, 2006), Пленумахасоціаціїакушерів-гінекологівУкраїни (2001, 2006), науково-практичнійконференції„Санаторноеоздоровлениебеременныхс экстрагенитальнойпатологией”(Запоріжжя,2006), на науковихконференціяІнститутупедіатрії, акушерстваі гінекологіїАМН України(2004, 2005), ХVII Всесвітньомуконгресіакушерів-гінекологів(Чілі, 2003), Міжнародномуфорумі з народження(Італія, 2005).
Публікації.За матеріаламидисертаціїопубліковано28 наукові роботи, в тому числі22 (з них 11 самостійних)у фахових виданнях,4 – у збірникахнаукових праць,2- тези доповідей.
За матеріаламироботи отриманопатент на кориснумодель № 24456, Бюл.№ 9, 25.06.2007 «Спосібдиференційованоголікуваннявагітних зартеріальноюгіпотензією».
Структураі об'єм роботи.Дисертаціявикладена на267 сторінкахтексту, складаєтьсяз вступу, оглядулітератури, методів досліджень,7 розділів власнихдосліджень, аналізу таузагальненняотриманихрезультатів, висновків тапрактичнихрекомендацій, списку використанихджерел (356- кирилицею,167- латиницею).Робота ілюстрована39 рисунками та45 таблицями.
Основнийзміст роботи
Матеріалита методидослідження.Для вирішенняпоставленихзадач буларозробленаспеціальнапрограма, згідноякої дослідженняпроводилисяу слідуючихосновних напрямках(рис.1) – визначенняособливостейперебігу вагітностіі пологів прирізних видахартеріальноїгіпотензії; характеристикаякості життя, фізичноїпрацездатностіі психоемоційногостану; визначеннявпливу порушеньстану серцево-судинноїсистеми наматково-плацентарно-плодовугемодинаміку; дослідженняпоказниківсистем, що приймаютьучасть у регуляціїсудинноготонусу; оцінкастану фето-плацентарногокомплексу.
Для проведенняклініко-статистичногоаналізу перебігувагітності, пологів, стануновонародженихбуло проаналізовано537 історій пологівжінок з артеріальноюгіпотензією(АГ), які перебувалина лікуванніта розродженнів ІнститутіПАГ АМН Україниз 1997 по 2006 рр. Комплекснообстежено 333вагітні, з них253 жінки з низькимрівнем артеріальноготиску (середяких у 211 діагностованоартеріальнугіпотензію(основна група)і у 42 — нейроциркуляторнуастенію загіпотонічнимтипом) та 80 — знормальнимрівнем артеріальноготиску (контрольнагрупа). Середвагітних згіпотонієюу 128 (50,6 %) жінок маламісце хронічнаформа артеріальноїгіпотензії(ХАГ), захворюванняу яких спостерігалосядо теперішньоївагітності.У 83 (32,8 %) жінок діагностованогестаційнуформу АГ (ГАГ).
Для оцінкифункціональногостану серцево-судинноїсистеми проводилидобове моніторуванняартеріальноготиску (ДМАТ), ехокардіографіюз допплерометрієюі Холтеровськедослідженняваріабельностісерцевогоритму. ДМАТпроводили задопомогоюапарата “ BP-one”(Італія). Загальнакількістьвимірів артеріальноготиску (АТ) протягомдоби становилане менше 50, інтервалміж вимірами– 20 хвилин у день(з 6-00 до 22-00 годин)і 30 хвилин уночі(з 22-00 до 6-00 годин).Оцінювалисередні значенняАТ — середньодобовийтиск (середнєсистолічне(САТ) і середнєдіастоличнеАТ (ДАТ) протягомдоби, окремосереднє САТі середнє ДАТза денний і занічний періоди.
Для вивченнястану центральноїта внутрішньосерцевоїгемодинамікипроводилиехокардіографіюі допплерометричнедослідженнякровообігусерця і магістральнихсудин на апараті«Aloka SSD-2000». При цьомувизначалислідуючі показники: кінцево-систолічнийоб’єм лівогошлуночка (КСО), мл; кінцево-діастолічнийоб’єм (КДО), мл; фракцію викиду(ФВ), %; ударнийоб’єм крові(УОК), мл; хвилиннийоб’єм крові(ХОК), л/хв; частотусерцевих скорочень(ЧСС), уд/хв; загальнийпериферичнийсудинний опір(ЗПСО), дин · с· см-5. Вегетативнийстатус оцінювавсяза клінічнимиданими тарезультатамиХолтеровськогомоніторування.
Для визначеннятолерантностідо фізичногонавантаженняпроводили пробиз дозованимфізичнимнавантаженням- тест із 6-тихвилинноюходьбою (ТШХ)та велоергометрію(ВЕМ). До і післяпроведеннятесту вимірювалиЧСС і АТ з наступноюоцінкою адекватностінавантаження.Велоергометріюпроводили навелоергометрі«ВЕ-15» за безперервносхідчасто-зростаючоюметодикою, починаючи зпотужності25 Вт, з наступнимзбільшеннямнавантаженняна 25 Вт кожні3 хвилини. Наприкінцікожного етапута у періодреституціїреєструваласяЕКГ в 12 стандартнихвідведенняхі АТ .
Проведенооцінку якостіжиття за данимиМіннесотськоїанкети, адаптованоїдля вагітнихжінок (Minnesota Living with HeartFailure Questionnaire — MLHFQ) та особливостейпсихологічногостану (за анкетоюЧ.Д. Спілберга-Ю.Л.Ханінай опросникадля самооцінкиемоційногостану САН — самопочуття, активність, настрій).
Оцінювалипараметрисистеми ренін-ангіотензин-альдостерон(РАА) за допомогоюімуноферментногоаналізу звикористаннямнаборів фірмиDGA International (США) і «IMMUNOTECHSAS» (Франція).
Показникистану гіпофізарно-наднирниковоїсистеми вивчализа вмістомкортизолу таадренокортикотропногогормону (АКТГ)- за стандартноюметодикою звикористаннямнабору длярадіоімунологічногодослідженняфірми «IMMUNOTECH SAS»(Франція).
Вміст серотонінув плазмі кровівизначалиметодом ELISA наборомфірми «IBL» (Німеччина).
Для оцінкистану симпато-адреналовоїсистеми (САС)визначали вмістадреналінуі норадреналінув крові методомELISA за допомогоютест-наборівфірми «IBL» (Німеччина).
Стан системипростациклін-тромбоксанвизначали зарівнем тромбоксануА2(його стабільногометаболітуТкВ2)імуноферментнимметодом наборомфірми “Cayman” (США)та простацикліну(фірми “RDS”).
Визначенняконцентраціїендотеліну-1у плазмі кровіжінок проводилиімуноферментниманалізом звикористаннямкомерційногонабору реагентів“Endothelin” (Biomedica Groupe, Австрія)і устаткуваннядля проведенняаналізу — планшетногопромивача тапланшетногофотометра(Labsystems, Швеція). Рівеньвільного L-аргінінув сироватцікрові визначаликласичнимметодом Сакагучі.Про зміст оксидуазоту (NO)судили за рівнемйого продуктівметаболізму– сумарнихнітритів інітратів[А.Г.Кучеренко,2002; F. Layall, 1995]. Для вивченнясудиннихендотелійзалежнихфакторів проводилидослідженнясудиноруховоїфункції ендотеліюза допомогоювизначеннядинаміки кровотоку(допплерометрія)по a. brachialis і зміниїї діаметрав стані спокоюі під час реактивноїгіперемії [T.Saisto et al., 2001]. При цьомурозраховувалипотокозалежнудилатацію (якхарактеристикуендотелійзалежноївідповіді), щодорівнює відношеннюдіаметра плечовоїартерії у фазуреактивноїгіперемії додіаметра артеріїв спокої, вираженомуу відсоткахдо вихідногодіаметра. Оцінкапроводиласяна ультразвуковомуапараті Medison SA 9900(Корея) за методикою, описаною D.Celermajerі співавт. (1992).
Ультразвуковеі допплерометричнедослідженняплода проводилина апараті«Aloka SSD-2000». При цьомувимірювалипараметриматково-плацентарно-плодовогокровообігу- пульсовий(ПІ) і резистентний(РІ) індекси уматковій артерії, в артерії пуповини, в аорті плодаі у басейнісередньомозковоїартерії.
Оцінку гормональногогомеостазув системімати-плацента-плідпроводили завмістом у плазмікрові естрадіолу, естріолу, прогестерону- стандартноюметодикою звикористаннямнабору длярадіоімунологічногодослідженняфірми «IMMUNOTECH SAS»(Франція) іплацентарноголактогену (ПЛ)- методом ELISA наборомфірми «IBL» (Німеччина).
Для морфо-функціональноїхарактеристикиплаценти проводилиорганометричне, макроскопічнеі гістологічнедослідження.Гістостереометричнийаналіз здійснювавсяза допомогоювідеоаналізатора“Інтеграл — 2МТ”. При цьомувизначавсявідносний обсягплощі 10 структурнихпоказників(материнськийфібриноїд, міжворсинчастийпростір, плодовийфібриноїд, склеєні фібриноїдомворсини, інфаркти, строма ворсин, судинне русловорсин, епітелійворсин, синцитіальнівузлики, синцитіокапілярнімембрани).
Статистичнаобробка результатівпроводиласяметодом математичногоаналізу звикористаннямкритеріївСт’юдента, стандартнихта спеціальнихкомп'ютернихпрограм. Длявивчення характеруі ступенявзаємозв'язкуміж різнимипараметрамивикористовувалипоказникипарної кореляції(rxy).
Результативласних дослідженьта їх обговорення.Проведенийклініко-статистичнийаналіз 537 історійпологів жінокз артеріальноюгіпотензієювиявив частепорушення уних генеративноїфункції. Значночастіше спостерігалисяпізні менархе: у віці 15-16 років(27,7 % при хронічній,26,6 % при гестаційнійформі АГ проти7,5 % у групі контролю, р
При оцінціклінічноїкартини звертаютьувагу конституціональніособливостіхворих з АГ: вірогідночастіше маємісце астенічнийтип статури(в 64,5 % випадківпри ХАГ, 41,7 % приГАГ проти 24,4 % ужінок контрольноїгрупи, р
У значногочисла жінокосновної групивідзначавсяобтяжний акушерськийанамнез: завмерлавагітність(8,8 % при ХАГ, 7,9 % приГАГ проти 1,3 % уконтрольнійгрупі, р
У породільз АГ значночастіше, ніжу жінок контрольноїгрупи спостерігаютьсяаномалії пологовоїдіяльності(в 1,9 рази) і, якнаслідок цього, розродженняшляхом операціїкесарева розтину(в 2,2 рази). Оперативнерозродженняу вагітних згіпотензієюзастосовувалив 17,1 % випадківпроти 6,3 % у жінокконтрольноїгрупи (р0,05). Відзначаласяпідвищеначастота кровотечу пологах, упослідовомуі ранньомупісляпологовомуперіоді (7,7 % прихронічній і8,4 % при гестаційінійАГ проти 2,8 % ужінок контрольноїгрупи, р
Встановлено, що у матерівз гіпотензієючастіше народжуютьсядіти з більшнизькою масоютіла, ніж у здоровихпороділь. Числоновонародженихз масою до 3000,0 гсклало 30,7 % проти11,4 % у контрольнійгрупі (р
Добове моніторуванняартеріальноготиску показало, що параметрисередньогоАТ у вагітнихз артеріальноюгіпотензією, встановленіпри використанніцього методу, не завждивідповідаютьпередбачуваномурівню. Так, заданими разовихвимірів, у пацієнтокз гіпотензієюсередні показникиАТ нерідковиявляютьсявище очікуваних, що, ймовірно, пов'язане зпроявом ефекту«білого халата».У жінок з гіпотензієюсередньодобовіпоказникиартеріальноготиску буливірогідно більшнизькими (р
У вагітнихз нормальнимрівнем АТ гіпотонічненавантаження(відсотковийвміст числавимірів, щознаходятьсянижче нижньоїмежі норми)складав в періодбадьорості- САТ- 7,8±2,4 % і ДАТ- 6,2±2,2 %, а в періодсну — всього2,9±1,4 % і 1,3±0,8 %, відповідно.Відсоток такихвимірів приартеріальнійгіпотензіїзначно вищийі складав, відповідно, в період бадьорості21,7±3,1 % і 23,2±3,7 %, (р
Аналізрезультатівдослідженняцентральноїгемодинамікипоказав, що ухворих з артеріальноюгіпотензієюв II половинігестації відзначалисябільш низькізначення ХОК(4,81±0,18 л/хв проти7,92±0,24 л/хв у групіконтролю, р
Згідно нашимданим, розвитокдистресу плодав значній мірізалежить відрівня артеріальноготиску: чим нижчепоказники АТ, тим частішедіти народжуютьсяу стані асфіксії.Так, при АТ105/65-90/60 мм рт.ст. дистресплода мав місцев 23,7 % випадків; при 89/59-80/50 мм рт.ст.– в 45,2 %; при рівніАТ нижче 79/49 ммрт.ст – в 85,7 % проти3,8 % у жінок з нормальнимрівнем артеріальноготиску. Тобто, у хворих з вираженоюгіпотензієювагітністьпротікає нафоні значноїгіпоперфузії, що призводитьдо порушеннястану плодаі підтверджуєтьсявстановленоюнами зворотноюкореляційноюзалежністюміж рівнемартеріальноготиску і частотоюдистресу плода(r= — 0,326, р
Для визначенняступеня толерантностідо фізичнихнавантаженьпри артеріальнійгіпотензіїпроведені тестз 6-ти хвилинноюходьбою (ТШХ)і велоергометрію(ВЕМ). Аналізданих 6-хвилинноїходьби показав, що вагітні зАГ пройшлидистанцію448,2±13,1 м, жінкиконтрольноїгрупи — 507,8±11,9 м(р
Оцінкаякості життя(ЯЖ), яка проведенау 105 вагітнихз артеріальноюгіпотензієюі у 45 жінок знормальнимрівнем артеріальноготиску за Міннесотськоюанкетою, показалапогіршеннясередніх параметрівЯЖ у вагітнихосновної групив 2,5 рази в порівнянніз такими уконтрольнійгрупі.ЗниженняЯЖ відбуваєтьсяза рахунок, головним чином, показників, що відображаютьпсихоемоційнийстатус вагітних(мимовільнафіксація увагина своєму стані, тривога заздоров'я, зниженнянастрою, виникненнядепресії, пригніченості, занепокоєння, відчуттябезпорадності, погіршеннянічного сну)і зниженняфізичноїпрацездатності.При цьому, удинаміці гестаціїмає місце зниженняякості життяу всіх жінок– у хворих згіпотензієюв 2,7 рази, у здоровихвагітних — в1,9 рази (рис.2). Середхворих з рівнемартеріальноготиску 105/65 – 90/60 ммрт.ст. середнійбал ЯЖ в I половинівагітностісклав 1,78±0,08 бала, при АТ 89/59 – 80/50 ммрт.ст – 1,14±0,04 бала(р
Аналізданих психологічногостану показав, що реактивнатривожність, яка характеризуєтьсянапругою, занепокоєнням, нервозністю, при артеріальнійгіпотензіїзнижена й усередньомустановить26,31±1,12 балів (уздорових вагітних- 42,13±2,16 бали, р
Для оцінкистану системорганізмувагітних зартеріальноюгіпотензієювизначеноосновні нейрогуморальніі гормональніпоказники, якіїх характеризують(табл. 1). Аналізстану системиренін-ангіотензин-альдостеронпоказав, щоконцентраціяреніну плазмиу хворих зартеріальноюгіпотензієюв I половинівагітностівище такої вконтрольнійгрупі (р
Аналізфункціональногостану гіпофізарно-наднирниковоїсистеми показав, що у здоровихжінок у динаміцівагітностіпідвищуєтьсяїї активність(див. табл. 1). Так, вміст у кровіаденокортикотропногогормону збільшувався(з 68,71±2,13 пг/мл в Iполовині вагітностідо 89,42±3,14 пг/мл вII її половині, р0,05 ), залишаючисьзниженим порівняноз показникамив контрольнійгрупі (р
Результатипроведенихдослідженьі співставленняїх з клінічнимиданими вказуютьна значеннянаднирниковоїнедостатностів складномумеханізміпатогенезуартеріальноїгіпотензії.На користьцього свідчатьі деякі особливостіклінічнихпроявів даногозахворювання.Так, млявість, швидка стомлюваністьта інші скаргивагітної, щопов’язані знизьким артеріальнимтиском, в певніймірі служатьоб'єктивнимпідтвердженнямзниженої активностінаднирниківпри цьомузахворюванні.
Змінювавсяпри артеріальнійгіпотензіїі вміст катехоламінів(див. табл. 1). Так, рівень адреналінув I половинігестації буввірогіднонижчий, ніж уздорових вагітнихі становив5,98±0,35 пг/мл проти14,01±0,87 пг/мл у контрольнійгрупі (р0,05). Зізбільшеннямтерміну вагітностівміст норадреналінузнижувавсяу жінок обохгруп, при цьомуу хворих зартеріальноюгіпотензієюрівень норадреналінубув вірогіднонижчий, ніж уконтрольнійгрупі. Так, в Iполовині вагітностівміст норадреналінуу хворих згіпотензієюскладав 19,78±0,65пг/мл проти29,82±0,92 пг/мл у групіконтролю (р
Вміст серотонінупри АГ протягомвагітностібув нижчим, ніжу жінок контрольноїгрупи (р
Проведенідослідженнявиявили різнонаправленізміни рівняпростаноїдів.Концентраціяпростацикліну(Пц) в I половинівагітностіу жінок з низькимрівнем артеріальноготиску вірогідновища, ніж уконтрольнійгрупі (205,25±6,12 проти156,28±4,97 пг/мл, р
Важливоюі ранньою ланкоюпатогенезусудинних ускладненьє дисфункціяендотелію.Визначеннявмісту ендотеліну-1(табл. 2) показало, що у жінок знормальнимрівнем артеріальноготиску в динаміцівагітностіцей показникзнижувавсямайже в 2 рази(з 3,42±0,27 fmol/ml в I половинівагітностідо 1,74±0,10 fmol/ml в II їїполовині, р
Аналізендотелійзалежноївазодилатаціїплечової артерії(відношеннядіаметру плечовоїартерії у фазуреактивноїгіперемії додіаметра артеріїв спокою, щовиражаєтьсяу відсоткахпо відношеннюдо початковогодіаметру) показав, що у вагітнихз артеріальноїгіпотензієюмає місце достовірнезниженнясудиноруховоїфункції (9,34±0,21 %у вагітних зАГ проти 22,82±0,39% у здоровихжінок, р0,05). Уділянці реактивноїгіпереміїсередній діаметрсудини складав5,03±0,11 мм (відсотокприросту 8,88±0,25), тобто судиннавідповідь нафункціональнупробу є зниженою.Відсоток прироступараметрівендотелійзалежноївазодилатаціїу вагітних зАГ порівняноз контрольноюгрупою вірогіднонижчий (р0,05).Середня швидкістькровотоку вплечовій артеріїв I половинівагітностіскладала вспокою 29,82±1,65 см/с, на фоні реактивноїгіперемії воназбільшуваласьдо 45,64±3,01 см/с (р
Оцінкастану плода, яку проводилина основі данихбіофізичногопрофілю у жінокз артеріальноюгіпотензією, нижча, ніж увагітних контрольноїгрупи (8,08±0,36 балівпроти 11,4±0,57 балів, р
Такимчином, проведенедослідженнядозволиловиявити взаємозв'язокміж порушеннямицентральноїгемодинаміки, кровообігув системімати-плацента-пліді ендотеліальнимифакторамирегуляціїсудинноготонусу. Це свідчитьпро єдністьмеханізмів, що лежать воснові цихпорушень іпризводятьдо таких ускладненьперебігу вагітності, як плацентарнанедостатністьі прееклампсіяу хворих зартеріальноюгіпотензією.
При вивченнігормональноїфункції плацентивстановленозбільшенняв динаміцівагітностібіосинтезуплацентарноголактогену, щохарактернодля всіх вагітних(основної іконтрольноїгрупи), однакпри АГ мав місцевірогідно більшнизький йоговміст. Так, упорівнянніз параметрамив контрольнійгрупі концентраціяПЛ у вагітнихз АГ складаєв I половинівагітностілише 24,65 %, в II половині- 38,65 %. Виявлено, що у хворих згіпотензієювагітністьпротікала нафоні зниженоїгестагенноїактивності.Проведенідослідженняпоказали зменшеннявмісту прогестеронув плазмі кровіу порівнянніз показникамиконтрольноїгрупи, як в Iполовині вагітності(36,82±1,91 нг/мл проти58,09±2,53 нг/мл у здоровихжінок, р
При макроскопічномудослідженніплацент жінокз АГ в 52,7 % випадківспостерігалосявідносне зниженняїх маси (до430,0±12,9 г проти533,9±27,4 г в групіконтролю, р
Результатипроведенихдослідженьсвідчать пронаявність ужінок з артеріальноюгіпотензієюзначних змінстану різнихфункціональнихсистем, що негативновпливає наперебіг вагітностіта стан плодаі вказують нанеобхідністькорекції виявленихпорушень. Значнезниження якостіжиття та толерантностідо фізичногонавантаженняпотребуютьвикористаннятерапії, щоспрямованана підвищенняцих показників, а психоемоційнанестабільність– проведенняпсихотерапевтичнихзаходів. Виявленідисфункціяфето-плацентарногокомплексу, плацентарнанедостатністьта порушенняматко-плацентарно-плодовогокровообігувказують нанеобхідністьпроведеннявідповідноїтерапії, спрямованоїна антенатальнуохорону плода.
Аналіз отриманихрезультатівдозволив розробитидиференційованусистемулікувально-профілактичнихзаходів, щовключає лікувальнехарчування(дієта з підвищенимвмістом білка, вітамінів групиВ і С, застосуванняпродукту високоїбіологічноїактивності«Релакс-Флора»); психологічнуадаптацію(заняття зпсихологом); фізичні тренування; курс санаторно-курортноголікування; седативні іметаболічнізасоби – кратал, триметазидин.„Релакс-Флора”– полісолодовийекстракт (міститьсуміш сухихекстрактівсолодів ячменю, вівса, пшениці), збагаченийлікарнянимитравами (коріньвалеріани, шишки хмілю, ромашка, меліса), багатий навітаміни, легкозасвоюванівуглеводи, білки, мінеральніречовини, рослинніферменти, гормониі клітковинуз харчовимиволокнами, якийсприяє підвищеннюфізичноїпрацездатностіі якості життя, поліпшеннювегетативногогомеостазу, нормалізаціїпоказниківсимпато-адреналовоїсистеми. Вагітниміндивідуально, з урахуваннямтолерантностідо фізичногонавантаження, призначалифізичні тренуванняу вигляді щоденноїдистанційноїходьби і занятьна велоергометріза методикою, розробленоюу відділеннісерцево-судинноїпатологіївагітних Інститутупедіатрії, акушерстваі гінекологіїАМН України.Фізичні тренування(в стаціонарі)виконувалися3 рази на тижденьпо 20 хвилин зінтенсивністю75 % від індивідуальновиконаноїпотужностіпри проведеннівелоергометрії.З хворими проводилисязаняття, підчас яких психологомстворюваласьпсихоемоційнаобстановка, що має достатнюмотивацію, цікава дляжінок і несепозитивнийзаряд; використовуваласяі музикально-релаксаційнатерапія. Дляполіпшенняфункціональногостану і нормалізаціїметаболізмуміокарда вкомплекс лікуваннявключавсякратал (до складуякого входятьглід, кропивасобача та таурин)і триметазидин, який нормалізуєенергетичнийметаболізмклітин, здійснюєантигіпоксичнудію по відношеннюдо клітин міокарда, сприяє збільшеннютолерантностідо фізичнихнавантажень.Крім вищезгаданихметодів терапії, вагітні з гіпотензієюпроходили курсоздоровленняі лікуванняв спеціалізованомувідділеннідля вагітниху санаторії«Жовтень» (м.Київ). Намирозробленоспеціальнісхеми санаторно-курортноголікування, якіпризначалисьвагітнимдиференційованозалежно відформи артеріальноїгіпотензії.У комплекслікуваннявключалисялікувальніфізичні фактори- кліматичні, фізіотерапевтичні(електрофорезіз кофеїном, лазерне опроміненнякрові, гіпобаротерапія, дарсонвалізаціяволосистоїчастини голови, лампа Біоптрон, електросонтерапія)і бальнеологічні(гідролазернийдуш, кисневіта морськіванни). Застосуванняметодів санаторно-курортноїреабілітаціїсприяє поліпшеннюагрегаційнихвластивостейеритроцитіві тромбоцитів, позитивновпливає наендотелійсудин, що призводитьдо нормалізаціїкровообігув мікроциркуляторномуруслі; збільшуєнасиченнятканин киснем; обумовлюєвиділеннябіологічноактивних речовині медіаторівта підвищуєтонус вен; активізуєсеротонінергічнінейрони, впливаєна судиноруховийцентр, а такожспричиняєтонізуючу, вазоактивнута оздоровчудію.
Ефективністьлікувально-профілактичнихзаходів вивченоу 103 хворих згіпотензією, з них 62 жінкам(основна група)провели розробленийнами комплекслікування і41 хвора (групапорівняння)одержувалалише симптоматичнутерапію (елеутерококза показниками).Контрольнугрупу склали35 здорових вагітних.
Покращаннястану вагітних(нормалізаціяартеріальноготиску, відсутністьабо зменшенняскарг на слабкість, запаморочення, швидку втомлюваність, пригніченістьта ін.) відміченоу 87,1 % вагітних, які лікувалисяза розробленоюнами системою(основна група)проти 70,7 % жінокгрупи порівняння.Спостерігалосьдостовірнепідвищеннясистолічного(115,8±2,7 мм.рт.ст. восновній групіі 98,4±3,4 мм.рт.ст.у групі порівняння), діастолічного(76,9±2,3 мм рт.ст. і62,6±4,1 мм рт.ст., відповідно, р0,05)і 27,34±1,59 % у групіпорівняння(р
Проведенийпорівняльнийаналіз показниківперебігу вагітностіі пологів ужінок з гіпотензієюсвідчить провисоку ефективністьрозробленихлікувально-профілактичнихзаходів. У вагітнихз артеріальноюгіпотензієюзнижуєтьсячастота ускладненьвагітностіі пологів, дистресуплода і захворюваностіновонароджених.У результатізастосуваннярозробленогокомплексу майжевдвічі знизиласячастота ранніхгестозів (16,1 % восновній групіпроти 31,9 % у групіпорівняння, р
Висновки
--PAGE_BREAK--
У дисертаціїнаведено новевирішеннянаукової проблеми, що полягає утеоретичномуузагальненнірезультатіввивчення особливостейпатогенезуартеріальноїгіпотензіїу вагітних іудосконаленніметодів діагностики, патогенетичномуобґрунтуванніі розробцісистемилікувально-профілактичнихзаходів, спрямованихна зниженнячастоти акушерськихта перинатальнихускладнень.
Артеріальна гіпотензія у вагітних супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання (36,3 % проти 6,3 % у здорових); прееклампсія (28,5 % і 5,0 %); плацентарна недостатність (25,1 % і 5,0 %), дистрес плода (27,3 % і 5,0 %); затримка росту плода (7,9 %); слабкість пологової діяльності (14,7 % і 2,5 %), асфіксія новонародженого (36,9 % і 11,3 %), частота і тяжкість яких визначається характером і рівнем гіпотензії, глибиною порушень нейрогуморальних і гормональних механізмів регуляції судинного тонусу.
Добове моніторування артеріального тиску виявило порушення циркадного ритму САТ/ДАТ з надмірним зниженням артеріального тиску в періоді сну (гіпотонічне навантаження: САТ – 16,3 % і ДАТ – 15,8 % проти 7,8 % і 6,2 % у здорових), що дозволяє вчасно діагностувати гемодинамічні порушення з ранніх термінів гестації.
Холтеровське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму і оцінкою клінічних даних дозволяє диференціювати такі схожі за проявами захворювання, як артеріальна гіпотензія і нейроциркуляторна астенія за гіпотонічним типом.
Порушення центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та зниження скоротливої функції міокарда призводять до змін матково-плацентарно-плодового кровообігу у вагітних з артеріальною гіпотензією, що надає несприятливі гемодинамічні умови для його становлення та розвитку і сприяє підвищенню частоти плацентарної недостатності (25,1 %) та перинатальної патології (27,3 %).
У вагітних з гіпотензією має місце погіршення якості життя (середні параметри якої в 2,5 рази нижчі, ніж у здорових), пов'язані з їх особистісними характеристиками (зниження настрою, почуття пригніченості, занепокоєння, погіршення повноцінного сну), зниженням працездатності і толерантності до фізичного навантаження. Виявляються істотні відхилення психологічного стану, проявом чого є підвищена тривожність, готовність сприймати багато ситуацій як проблемні, зниження загальної активності і настрою, виникнення депресій.
Зміни активності гіпофізарно-наднирникової системи (зниження концентрації кортизолу, АКТГ), ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпато-адреналової систем (зниження рівня адреналіну, норадреналіну), зменшення вмісту серотоніну, підвищення рівня простацикліну, зниження концентрації тромбоксану і майже в 2 рази збільшення коефіцієнта простациклін/тромбоксан свідчать про порушення балансу між вазодилатирующою і вазоконстрикторною дією простаноїдів, що призводить до погіршення мікроциркуляції та змін у судинному руслі плаценти. Виражені зміни стану систем, які впливають на судинний тонус і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів при артеріальній гіпотензії можуть бути прогностичними маркерами розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.
При артеріальній гіпотензії має місце ендотеліальна дисфункція, проявом якої є підвищення вмісту ендотеліну-1, концентрації L-аргініну і зниження рівня стимульованої продукції NO. Виявлено зворотний зв'язок між продукцією оксиду азоту і рівнем артеріального тиску (r=-0,406). На фоні порушення стану нітрооксидергічної системи при гіпотензії має місце достовірне зниження в 2 рази судинорухової функції плечової артерії і приросту швидкості кровотоку. Ознаки дисфункції ендотелію виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності за даними УЗД і допплерометрії. Зниження ендотеліальної відповіді на стрес свідчить про зменшення у вагітних адаптивних можливостей функціонуючих систем, у тому числі і тих, що підтримують адекватний рівень мікроциркуляції в системі мати-плацента-плід.
Гіпотензія у вагітних супроводжується порушенням функціонального стану фето-плацентарного комплексу, на що вказує пригнічення гормональної функції (зниження рівня плацентарного лактогену, прогестерону, естрадіолу, естріолу), зменшення показників біофізичного профілю плода, погіршення материнсько-плацентарно-плодової гемодинаміки, морфологічні і гістологічні зміни плаценти. Морфологічна картина плацент виявляє деструкцію значної кількості паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, що призводить до розвитку плацентарної недостатності, наслідком чого є порушення стану плода і новонародженого.
Розроблена диференційована система лікувально-профілактичних заходів, що включає психологічну і фізичну реабілітацію, санаторно-курортне оздоровлення та засоби, спрямовані на нормалізацію судинного тонусу, сприяє зниженню кількості ускладнень вагітності і пологів: частоти загрози переривання (14,5 % проти 28,6 % у групі порівняння), прееклампсії (12,9 % і 24,4 %, відповідно), дистресу плода (12,9 % і 24,4 %), передчасних пологів (4,8 % і 9,8 %), слабкості пологової діяльності (6,5 % і 14,3 %), асфіксії новонароджених (17,7% і 34,2 %), що надає підставу рекомендувати її для широкого впровадження в практику.
Практичнірекомендації
Вагітні з артеріальною гіпотензією повинні бути віднесені до групи підвищеного ризику перинатальної патології і знаходитися під постійним спостереженням акушера-гінеколога, кардіолога, психолога.
Зважаючи на високу діагностичну цінність добового моніторування артеріального тиску, вагітним з гіпотензією рекомендовано проводити його із ранніх термінів гестації для уточнення діагнозу, визначення рівня і добових коливань АТ, що дозволить вчасно підібрати комплекс лікувально-профілактичних заходів.
З метою раннього виявлення дисфункції ендотелію доцільно проводити пробу з реактивною гіперемією (допплерометрія) a.brachialis у динаміці гестації, так як ознаки порушень виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності (за даними УЗД і допплерометрії плода).
Застосовувати розроблену систему лікувально-профілактичних заходів, що включає:
лікувальне харчування (зі збільшеним вмістом білка, вітамінів групи В і С), продукт високої біологічної активності «Релакс-Флора», по 2 капсули 3 рази в день;
фізичні тренування з урахуванням толерантності до фізичних навантажень за тестом з 6-ти хвилинною ходьбою або з інтенсивністю 75 % від індивідуально виконаної потужності під час ВЕМ. З метою підготовки до пологів доцільно дистанційна ходьба 2 рази на добу по 30 хвилин;
заняття із психологом;
метаболічні і седативні засоби: кратал — по 1 табл 3 рази на день; триметазидин — по 1 табл. 2 рази на день;
курс санаторно-курортного лікування (до 32 тижнів вагітності).
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Особливості перебігу вагітності та пологів при артеріальній гіпотензії (Клініко-статистичний аналіз) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. — № 1. – С. 63-65.
Функціональний стан гіпофізарно — тиреоїдної системи у вагітних з артеріальною гіпотензією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. — № 6. – С 28-31.
Состояние плода и новорожденного у женщин с артериальной гипотензией // Перинатологія та педіатрія. – 2005. — № 4. – С. 33-35.
Артериальная гипотензия и беременность (обзор литературы) // Здоровье женщины. – 2005. — № 4 (24). – С. 51-54.
Значение анализа вариабельности и нарушений сердечного ритма у беременных с кардиоваскулярной патологией // Перинатология и педиатрия. – 2006. — № 1. – С. 9-11. (співавт.: Лукьянова И.С., Вержанская Т.Р.) — аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних.
Особенности маточно-плацентарного и плодового кровообращения при артериальной гипотонии у беременных по данным допплерометрии // Перинатологія та педіатрія. – 2006. — № 3 (27). – С. 81-83. (співавт.: Е.Н. Дзюба) — аналіз отриманих результатів ультразвукового дослідження, підготовка статті до друку.
Роль функциональных проб в оценке состояния сосудистого тонуса при артериальной гипотонии у беременных // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. — № 3 (28). – С. 71-72. (співавт.: Б.А. Тарасюк, Н.И. Гончаренко) — аналіз отриманих результатів допплерометричного дослідження.
Ведення вагітності і пологів у жінок з порушеннями серцевого ритму // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2006. – Т.11, № 3. – С. 45-46. (співавт.: Лиманська А.Ю., Кульчицький С.К., Пап С.О) – збір матеріалу, статистична обробка даних.
Суточный профиль артериального давления при гипотонии у беременных // Запорожский медицинский журнал. – 2006. — № 4. – С. 121-123.
Изменение гемокардиодинамики у беременных с артериальной гипотензией // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2006. – Т.11, № 2. – С. 3-6
Психологічний стан вагітних з артеріальною гіпотонією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2006. — № 5. – С. 76-78. (співавт.: Н.А. Татенко) — збір первинного матеріалу, статистична обробка даних.
Эффективность психотерапевтического лечения в психологической адаптации беременных с артериальной гипотонией // Запорожский медицинский журнал. – 2006. – № 6. – С. 41-43 (співавт.: Н.А. Татенко) — аналіз анкетування вагітних з гіпотензією, розробка комплексу терапії.
Акушерські та кардіологічні аспекти ведення вагітності і профілактики перинатальної патології при первинній легеневій гіпертензії // Вісник наукових досліджень – 2006. — № 2. – С.9-11. (співавт.: Л.Б. Гутман, О.О. Мініна) – статистична обробка даних, підготовка статті до друку.
Функциональное состояние эндотелия у беременных с артериальной гипотонией // Здоровье женщины. – 2006. — № 4(28). – С. 91-93 (співавт.: Н.И. Гончаренко) — аналіз отриманих результатів допплерометричного дослідження, їх статистична обробка.
Показатели простациклин-тромбоксановой системы у беременных с артериальной гипотонией // Репродуктивное здоровье женщин. – 2006. — № 4. – С. 104-105.
Санаторно-курортное оздоровление и лечение беременных с артериальной гипотензией // Запорожский медицинский журнал. – 2007. – № 3. – С. 52-55 (співавт.: Л.Б.Гутман, В.Е.Дашкевич, Н.И. Тофан) — розробка комплексу санаторно-курортної реабілітації, аналіз ефективності лікування.
Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у беременных с артериальной гипотензией // Запорожский медицинский журнал. – 2007. – № 2. – С. 61-63.
Эффективность комплексного лечения беременных с артериальной гипотензией // Репродуктивное здоровье женщин. – 2007. — № 1. – С. 113-114 (співавт.: В.Ф. Лапшин) — аналіз ефективності терапії.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система у беременных с артериальной гипотензией // Здоровье женщины. – 2007. — № 1. – С. 92-93.
Серотонинэргическая и симпато-адреналовая системы у беременных с артериальной гипотонией // Український медичний альманах. – 2007. – Т. 10, № 1. – С. 17-18 (співавт.: Ю.В.Давыдова, В.А.Битаева, Е.А. Минина) — збір матеріалу, проведення аналізу отриманих результатів.
Содержание гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных с артериальной гипотонией // Перинатологія та педіатрія. – 2007. — № 1 (29). – С.39-41.
Вплив ендотеліальних факторів на перебіг вагітності у хворих з артеріальною гіпотонією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2007. — № 1. – С. 80-82 (співавт.: Т.В. Радош, Н.Р. Косинчук) — збір первинного матеріалу, статистична обробка даних, формулювання висновків.
Стан симпато-адреналової та серотонінергічної систем у вагітних з патологічним прелімінарним періодом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Киев, “Феникс”. – 2001. – С. 554-556. (співавт.: Савченко С.Є., Бондаревський Я.А) – збір матеріалу, аналіз отриманих даних.
Суточный мониторинг артериального давления у беременных с артериальной гипотонией // Зб.наук.праць акуш.-гінек. України. – К.: „Інтермед”, 2006. – С. 9-12.
Оценка качества жизни у беременных с артериальной гипотонией // Збірн. наук.праць НМАПО ім. П.Л.Шупика. – К., 2006. — Вип.15.– С.76-80. (співавт.: В.Е.Дашкевич) — формулювання висновків, підготовка до друку.
Варіабельність серцевого ритму у вагітних жінок з артеріальною гіпотензією // Збірн. наук.праць «Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. – Київ-Луганськ, 2007. — Вип. 14. – С. 5-9 (співавт.: Т.Р. Вержанська) — аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних.
The immunologic peculiarities of maternal-fetal interrelations in arterial hypertension // XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. – 2003. – P.88. (співавт.: J. Krut, V. Dashkevich, M. Dvulit, V. Shafarchuk) – збір первинного матеріалу, аналіз даних, формулювання висновків.
The period of labor in divgnant after the combined therapy of thyroid cancer // International Forum “ Birth 2005”, Rome, 8-11 June 2005. – P. 79. (співавт.: J.Davydova, Т.Kolomyichenko, M.Kyrilchuk) — збір первинного матеріалу, аналіз даних.
Спосіб диференційованого лікування вагітних з артеріальною гіпотензією // Патент на корисну модель № 24456. Бюл. № 9, 25.06.2007 (співавт.: Л.Б.Гутман, В.Є.Дашкевич, Н.І.Тофан) — основна ідея, статистична обробка даних.
Анотація
АпресоваК.Г. Вагітністьі артеріальнагіпотензія(патогенез, профілактикаі лікуванняускладнень).– Рукопис.
Дисертаціяна здобуттянауковогоступеня докторамедичних наукза спеціальністю14.01.01 – акушерствота гінекологія– Державнаустанова „Інститутпедіатрії, акушерстваі гінекологіїАМН України”.Київ, 2008.
У роботіпредставленопатогенетичнеобґрунтуванняй розробкакомплексулікувально-профілактичнихзаходів длявагітних зартеріальноюгіпотензією.
Вперше наоснові комплексногообстеження253 вагітних згіпотонією(з них 128 з хронічною,83 — гестаційноюформою артеріальноїгіпотензіїі 42 – з нейроциркуляторноюастенією загіпотонічнимтипом) одержанонові дані проособливостіпатогенезуартеріальноїгіпотензіїу вагітних істан основнихсистем, що впливаютьна судиннийтонус та формуванняпроцесів адаптації: гіпофізарно-наднирникової, симпато-адреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової, серотонінергічної, а такожпростациклін-тромбоксановоїсистем.
Вперше проведенедослідженняендотеліальнихфакторів виявилонаявністьендотеліальноїдисфункціїу вагітних зартеріальноюгіпотензією, ознаки якоївиявляютьсяза 7-8 тижнів доклінічнихпроявів плацентарноїнедостатностіза даними УЗДі допплерометрії.
Проведенийаналіз якостіжиття, особливостейпсихологічногостану, толерантностідо фізичнихнавантаженьвагітних зартеріальноюгіпотензієюдозволив розробитипринципипсихопрофілактикиі фізичноїреабілітації.
Показановисоку діагностичнуцінність методудобовогомоніторуванняартеріальноготиску з ранніхтермінів гестації, що дозволяєсвоєчаснопровестилікувально-профілактичнізаходи.
Вперше данакомплекснаоцінка стануфето-плацентарногокомплексу приартеріальнійгіпотензіїу вагітних, виявлено особливостіматково-плацентарно-плодовоїгемодинаміки, що свідчатьпро наявністьзначних порушеньу кровообігуплода, зниженняпоказниківбіофізичногопрофілю плода, порушеннягормональноїфункції (зниженнярівня стероїднихгормонів).
Створенасистема організаційнихта лікувально-профілактичнихзаходів, спрямованихна корекціювиявленихнейрогуморальнихі гормональнихзрушень, покращанняякості життяі психоемоційногостану (підвищеннятолерантностідо фізичногонавантаження).Створена системадозволяє знизитичастоту ускладненьз боку матеріі плода приартеріальнійгіпотензії.
Ключові слова: вагітність, артеріальнагіпотензія, перинатальнапатологія, профілактика, лікування.
Аннотация
АпресоваК.Г. Беременностьи артериальнаягипотензия(патогенез, профилактикаи лечениеосложнений).– Рукопись.
Диссертацияна соисканиеученой степенидоктора медицинскихнаук по специальности14.01.01 – акушерствои гинекология.– Государственноеучреждение«Институтпедиатрии, акушерстваи гинекологииАМН Украины».Киев, 2008.
В работепредставленотеоретическоеобобщение иновое решениенаучной проблемы, выражающеесяв определенииотдельныхзвеньев патогенезаартериальнойгипотензииу беременныхи разработкесистемылечебно-профилактическихмероприятий, направленныхна снижениечастоты акушерскихосложненийи перинатальнойпатологии.Впервые наоснованиикомплексногообследованияв динамике 253беременныхс гипотонией(из них 128-с хронической,83 – с гестационнойформой артериальнойгипотензиии 42- с нейроциркуляторнойастенией погипотоническомутипу) показаныособенностифункциональногосостоянияосновных системрегуляциисосудистоготонуса и формированияадаптационныхпроцессов.Проведенаоценка качестважизни, особенностейпсихологическогосостояния итолерантностик физическимнагрузкамженщин с артериальнойгипотензией, разработаныпринципыпсихопрофилактики, физическойреабилитациии коррекциивыявленныхизменений.
Показанавысокая диагностическаяценность методасуточногомониторированияартериальногодавления, позволяющегона ранних срокахгестациипрогнозироватьвозможностьразвития плацентарнойнедостаточности.Выявлено, чтоу беременныхз АГ в ночноевремя отмечаетсядостоверноеснижение АД, что характеризуетначальныепроявлениядискоординациицентральныхмеханизмоврегуляциисосудистоготонуса.
Представленыновые данныео состояниисимпато-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, серотонинэргической, а такжепростациклин-тромбоксановойсистем. Выявленныеособенностигормональныхи гуморальныхвзаимоотношенийу беременныхпри артериальнойгипотензиисвидетельствуютоб их сниженнойфункциональнойактивности, что приводитк развитиюразличныхосложненийбеременности, родов, патологииплода и новорожденного.
Впервыепроведенныйанализ состояниябиорегуляторнойсистемы L-аргинин/оксидазота свидетельствуето наличииэндотелиальнойдисфункцииу беременныхс артериальнойгипотензией, снижении адекватнойсосудодвигательнойреакции, особеннопри гестационнойформе гипотензии.При этом признакидисфункцииэндотелиявыявляютсяза 7-8 недель доклиническихпроявленийплацентарнойнедостаточностипо данным УЗИи допплерометрии.
На основаниикомплексногоизучения состояниябеременнойи фето-плацентарногокомплексапоказаны особенностиматочно-плацентарно-плодовойгемодинамикипри артериальнойгипотензии, свидетельствующиео наличиизначительныхсдвигов вкровообращенииплода. Выявленызначительныеизменениягормональнойфункции (снижениеуровня стероидныхгомонов), морфологиии гистологииплаценты, чтоуказывает наразвитие плацентарнойнедостаточности.
Сформулированыпринципы иразработанасистема дифференцированноголечения беременныхс артериальнойгипотензией, которая включаетлечебное питание, применениепродукта высокойбиологическойактивности«Релакс-флора», психотерапевтическиеметоды, индивидуальноподобранныефизическиетренировкис учетом толерантностик физическимнагрузкам, назначениепрепаратовкратал и предуктал, способствующиеулучшениюсократительнойфункции миокардаи нормализацииего метаболизма, а также курссанаторно-курортногооздоровления.Выявлениевзаимосвязеймежду нарушениемцентральнойгемодинамикии кровотокомв системемать-плацента-плод, нейрогуморальнымии эндотелиальнымифакторамирегуляциисосудистоготонуса позволилообосноватьновые подходык профилактикеи терапии осложненийу беременныхс артериальнойгипотензией.Предложенныелечебно-профилактическиемероприятияпозволилиснизить частотуакушерскихи перинатальныхосложнений
Ключевыеслова: беременность, артериальнаягипотензия, перинатальнаяпатология, профилактика, лечение.
Summary
Adivsova K.G. Thedivgnancy and arterial hypotonia (pathogenesis, prophylactic methodsand treatment of complications). –Manuscript.
Thesis for competition of academicdegree of Doctor of Medical Sciences on the specialitiy 14.01.01-Obstetrics and Gynecology, State establishment “Institute ofPediatrics, Obstetrics and Gynecology Academy of Medical Sciences ofthe Ukraine”.Kiev, 2008
There were redivsented thepathogenetic substantiation and complex of medical divventive actionsfor divgnant women with arterial hypotonia.
Based on the complex investigation of253 divgnant women with hypotonia (from them 128-withchronic arterial hypotension, 83 — with hypotonia during divgnancyand 42 – with neurocirculatory asthenia) are shown features offunctional condition of the basic systems of regulation of a vasculartonus and formation of adaptable processes.
For the first time there were carried out the estimationof the quality of a life, features of a psychological condition ofthe woman with an arterial hypotonia were investigated, principles ofpsycho-prophylactis for correction of the revealed changes aredeveloped. There were studying a degree of tolerance to physicalburden.
It is shown high diagnostic value of a method of dailymonitoring of arterial divssure, revealing hemodynamics disordersfrom early terms of the divgnancy.
For the first time there were investigate theendothelian factors of regulation of a vascular divssure. It isshown that attributes of dysfunction of endothelian determined 7-8weeks prior to occurrence of clinical attributes of placentalinsufficiency according to ultrasonic research .
There were investigate the state of fetal and placentalcomplex, determined the peculiarity of uterine-placental-fetushemodynamic in divgnant with this pathology.
There were elaborate the system of pathogenetictreatment and reabilitation methods for divgnant with this pathology.
Key words: divgnancy, arterial hypotonia, perinatalpathology prophylactic, treatment.
ПЕРЕЛІКУМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬІ СКОРОЧЕНЬ
АГ – артеріальнагіпотензія
АКТГ – аденокортикотропнийгормон
АТ – артеріальнийтиск
БПП – біофізичнийпрофіль плода
ВЕМ – велоергометрія
ГАГ – гестаційнаартеріальнагіпотензія
ДАТ – діастолічнийартеріальнийтиск
ДМАТ – добовемоніторуванняартеріальноготиску
ЗПСО – загальнийпериферичнийсудинний опір
ІР – індексрезистентності
КДО – кінцевийдіастолічнийоб’єм
КСО – кінцевийсистолічнийоб’єм
ПІ – пульсаційнийіндекс
ПЛ – плацентарнийлактоген
РАА –ренін-ангіотензин-альдостерон
САС – симпато-адреналовасистема
САТ – систолічнийартеріальнийтиск
ТШХ – тестз шестихвилинноюходьбою
УОК – ударнийоб’єм
ФВ – фракціявикиду
ХАГ – хронічнаартеріальнагіпотензія
ХОК – хвилиннийоб’єм
ЧСС – частотасерцевих скорочень
ЯЖ – якістьжиття
NO –оксид азоту