МІНІСТЕРСТВООХОРОНИ ЗДОРОВ'ЯУКРАЇНИ
ЛУБЕНСЬКЕМЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ
РЕФЕРАТ
ЗПЕДІАТРІЇ
НАТЕМУ: Бронхіальнаастма. Хронічнийгастрит, гастродуоденіт.Виразковахвороба шлунката дванадцятипалоїкишки
1Бронхіальнаастма
Фактори, що сприяютьрозвитку тазагостреннюбронхіальноїастми в дітей:
Побутові алергени — домашній пил (кліщі родини Dermato» phagoides), книжковий пил.
Алергени тваринного походження — шерсть, пух, пір'я, лущ, екскременти, слина тварин (кішок, собак, кролів, овець) та комах(інсектів).
Грибкові алергени — плісняві та дріжджові гриби (Alternarl», Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium та ін.).
Пилкові алергени — дерева, кущі, злакові та бур'яни.
Медикаментозні алергени — антибіотики, сульфаніламідні препарати, вітаміни, ацетилсаліцилова кислота та ін.
Віруси та вакцини (специфічна роль вірусів вивчена недостатньо) — АКДС (кашлюковий компонент).
Хімічні алергени (ксенобіотики) — хром, нікель, марганець, формальдегід та ін.
Харчові алергени.
Розвиткубронхіальноїастми сприяютьалергічнасхильність(алергічнийдіатез), патологічнийперебіг вагітностіта пологів уматері дитини, недоношеність, полютанти(забрудненняатмосферногоповітря таприміщень), куріння (пасивне, активне).
Загостреннюастми сприяютьспецифічні, тобто алергенні, фактори танеспецифічні— ГРВІ, фізичненавантаження, охолодження, психоемоційненавантаження, зміни метеоситуації(вітер, перепадитемпературий атмосферноготиску), забрудненняповітря, психогенніфактори (хвилювання, переляк).
Патогенетичніланки бронхіальноїастми в дітей
1. Алергічнезапаленнядихальнихшляхів:
алергічні реакції негайного типу: гострі алергічні прояви (астматичний напад);
алергічні реакції сповільненого типу: хронічне алергічне запалення дихальних шляхів.
2. Гіперреактивністьбронхів:
виникає внаслідок порушення рівноваги між збудливими (холі-Нергічними, нехолінергічними, альфа-адренергічними) та гальмівними (бета-адренергічними та неадренергічними) системами регуляції бронхіального тонусу;
крім того, нейрогенне запалення за участі пептидів може посилювати алергічне реагінзалежне запалення, що має місце при бронхіальній астмі.
3. Ендокринніпорушення(дисоціаціянейро-імуно-ендокринногоКомплексу).Здійснюютьсячерез системи:
гіпоталамус — гіпофіз — надниркові залози;
гіпоталамус — гіпофіз — загруднинна залоза;
гіпоталамус — гіпофіз —щитоподібна залоза.
4. Біомаркеромбронхіальноїастми є морфологічніта функціо-Щльні зміниеозинофілів.
Класифікаціябронхіальноїастми в дітей
(Міжнароднийконсенсус зпитань діагностикиТи терапіїбронхіальноїастми, 1999)
За ступенем тяжкості: легка, середньотяжка, тяжка.
Період: загострення, ремісія.
Критеріїтяжкості бронхіальноїастми вдітей
Прилегкому ступенітяжкості —нетяжкі астматичнінапади безПорушення снута денної активності, не частіше10—12 разів на рік, що легко знімаютьсявведеннямбронхолітичнихпрепаратів;PEF (піковашвидкістьвидиху) > 80 % віднормативнихвеличин.
Присередньомуступені тяжкості— астматичнінапади із вираженою ДНIIступеня, частіше ніж10—12 разів на рік, але не більшеніж 1 раз на тиждень; напади добрезнімаютьсявведеннямбронхолітиків;PEF — 60—80% від нормативнихвеличин.
Притяжкому ступені— тяжкі астматичнінапади кількаразів на деньабо щоденно, часті нічнінапади, що поганознімаютьсявведен нямбронхолітиків;PEF
Клінічніособливостібронхіальноїастми в дітей
Характерний період, що передує нападу (зміна поведінки, рино-рея, свербіле кінчика носа тощо).
Напади сухого кашлю з перших хвилин нападу бронхіальної астми.
Часте блювання з великою кількістю слизу та мокротиння (через погане відкашлювання мокротиння відбувається його ковтання).
У дітей раннього віку у зв'язку з переважанням бронхореї та на бряку слизової оболонки над бронхоспазмом характерним є повільне розгортання та зворотний розвиток астматичних проявів, можливо вислуховування різних за калібром вологих хрипів — перебіг за типом астматичного бронхіту («волога» астма).
/>
/>/>Препарати, які застосовуютьу терапії дітейз бронхіальноюастмою
Нестероїдні протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал, іфірал, ломудал, кромолін), недокроміл-натрій (тайлед, тайлед-мінт).
Бета-2-агоністи короткої дії: сальбутамол (вентолін, альбутерол), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл), іпрадол.
Бета-2-агоністи пролонгованої дії: сальметерол (серевент), фор-мотерол (фородил).
Теофіліни пролонгованої дії: вентакс, теопек, теодур, теотард, теоклір, ретофіл, Teo-SR-пролонгатум, еуфілонг.
Холінолітики: іпратропію бромід (атровент).
Комбіновані препарати: іпратропію бромід + фенотерол (бероду-
Інгаляційні кортикостероїди: беклометазону дипропіонат (аль-децин, бекотид, беклофорт, беклокорт), бекломет, бутезонід, флуні-волід (інгакорт), тріамцинолону ацетонід (азмакорт), флутиказону Нропіонат (фліксотид, флувент).
Алгоритмтерапїї астматичногонападу
Оксигенотерапія.
Інгаляція бета-2-агоністів короткої дії по 1—2 дозі через спей-рер або небулайзер кожні 20 хв протягом 1 год.
8. Завідсутностіефекту — бета-2-агоністита (або) адреналінугідрохлоридвводять підшкірноабо внутрішньом'язово,іпратропіумубромід інгаляційно; еуфілін внутрішньовеннокраплинно ізрозрахун ку1 мг на 1 кг маситіла за годину.
4.За відсутностіефекту — кортикостероїдипарентеральнокожні в ГОД та(або) перорально.Симптоматичнатерапія.
Алгоритмінтенсивноїтерапїї тяжкогоастматичногостатусу
Забезпечення венозного доступу.
Оксигенотерапія.
8.Внутрішньовеннаінфузійнатерапія длякорекції дегідратаціїта іцидозу.
4.Відміна бета-2-агоністів, якщо вони попередньозастосовувалися.
б.Глюкокортикостероїди(преднізолону дозі 1—2 мг на1 кг маси ІІЯакожні 4—6 годвнутрішньовенноабо дексазон0,2—0,5 мг на 1 кг Миситіла за добу).
Еуфілін внутрішньовенно краплинно 0,9—1,1 мг на 1 кг маси І ЇМ за годину.
Симптоматична терапія за показаннями (лікування серцевої недостатності, набряку легень та мозку; профілактика тромбоемболічних ускладнень та ін.).
2Хронічнийгастрит, гастродуоденіт.Виразковахвороба шлунката дванадцятипалоїкишки
Класифікаціявиразковоїхвороби шлунката дванадцятипалоїкишки
І, Клініко-ендоскопічнастадія:
Свіжа виразка.
Початок епітелізації.
Загоєння виразкового дефекту слизової оболонки, коли ще є дуоденіт.
4. Клініко-ендоскопічнаремісія. //. Локалізація:
Шлунок.
Дванадцятипала кишка (цибулина, постбульбарний відділ).
Подвійна локалізація.
///.Форма:
Неускладнена.
Ускладнена (кровотеча, пенетрація, перфорація, стеноз воротаря, перивісцерит).
IV, Функціональнахарактеристика:
Кислотність шлункового вмісту.
Моторика: підвищена, знижена, нормальна.
V, Період:
Загострення.
Неповна клінічна ремісія.
Клінічна ремісія.
VI, Супутнізахворювання: панкреатит, гепатит, ентероколіт(коліт), виофагіт, холецистохолангіт.
Прикладидіагнозів:
Хронічнийгастрит, антральний, гіпертрофічний, Нр(+), з підвищеноюкислотоутворюючоюфункцією, фазазагострення.
Хронічнийгастродуоденіт, поширений, поверхневий, Нр(-), з нор-Мяльноюкислотоутворюючоюфункцією, фазанеповної ремісії.
Виразковахвороба дванадцятипалоїкишки (бульбарна), свіжа ви-рцвка, фаза загострення, з підвищеноюкислотністю, неускладненийПеребіг.
Методидіагностикиінфекції Н.pylori
Бактеріологічний посів біоптату слизової оболонки шлунка і Дванадцятипалої кишки на диференціально-діагностичне середовище.
Морфологічний («золотий стандарт» діагностики Н. pylori): фар-Йування бактерії в гістологічних препаратах слизової оболонки шлунку хворого різними барвниками та наступна їх мікроскопія.
8.Цитологічний: фарбуваннябактерії вмазках-відбиткахбіопта-їу олизовоїоболонки заГімзою, Грамом.
4. Дихальний: визначенняв повітрі, щовидихаєтьсяхворим, ізо-топів 14С чи 13С, які утворюютьсявнаслідокрозщепленняв шлунку хворого, що прийнявмічену сечовину, під впливомуреази бактеріїН. pylori.
Уреазний: визначення уреазної активності біоптату зі слизової оболонки шлунка. Він базується на здатності живого мікроорганізму здійснювати певні біохімічні реакції, що проявляються зміною забарвлення. За інтенсивністю забарвлення можна приблизно сказати про кількість мікроорганізмів у біоптаті.
Перспективним для педіатричної практики є імуноферментний метод, що базується на виявленні антитіл до Н. pylori в сироватці крові хворого, а також експрес-тести, які базуються на основі імунопреципітації чи імуноцитохімії. Для проведення цих тестів потрібна капі лярна кров хворих.
Діагностикуерадикації(знищення Н.pylori) потрібнопроводити двомадіагностичнимиметодами нераніше ніжчерез 4—6 тижпісля закінченнякурсу антихелікобактерноїтерапії. Обов'язковотреба за стосуватиметод, заснованийна виявленнібактерії вбіоптаті слизовоїоболонки.Експрес-тестидля підтвердженняерадикаціїне застосовуються.
Сучаснітерапевтичніпідходи долікуванняхронічногогастродуоденітута виразковоїхвороби
Терапіяхронічноїпатологіїверхньоговідділу травноготракту по виннабути комплексною, впливати нарізні ланкипатогенезута врп ховуватиінфекційнийфактор (Н. pylori).Водночаснеобхідно братидо уваги індивідуальнівластивостіорганізмухворої дитини, фононі факторита особливостіперебігу хвороби.
Терапіямає бути спрямованана:
зменшення впливу агресивних факторів (ерадикація Н. pylori ти нейтралізація надлишку соляної кислоти в шлунку, зниження секре торно-моторної діяльності шлунка);
посилення захисних механізмів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (посилення утворення слизу, стимуляції секреції бікарбонату в антральному відділі шлунка, поліпшення трофіки, нормалізація процесу регенерації слизової оболонки тощо);
вплив на вегетативну нервову систему для корекції порушеної рівноваги між симпатичним та парасимпатичним її відділами.
І.Терапевтичнізаходи щодозменшенняактивностіагресивнихфакторів
Щадна дієта (столи № 1—5 за Певзнером з 5—6-разовим вжи ванням їжі).
Заборонакуріння. Негативнийвплив нікотинута продуктівНІ повногозгоряння тютюнуна слизовуоболонку шлунката дванадцйтипалої кишкипідтвердженийчисленнимидослідженнями.їх ДІЙ токсичнапри безпосередньомувпливі, а такожза рахунокстимуляціїкислотно-пептичногофактора тазниження тонусуворотаря, щопосилює активністьагресивнихфакторів. Батькидітей з патологієюорганів травленняне повиннікурити в їхприсутності.Небезпечнатакож тенденціядо збільшеннякількостікурців середдітей, особливоучнів молодшихкласів.
Відмова від ульцерогенних засобів, якими є амідопірин, ацетилсаліцилова кислота (навіть швидкорозчинна), глюкокортикоїдні гормони, індометацин, калію хлорид, препарати раувольфії, олеандоміцин, тетрациклін, сульфаніламідні та спиртові препарати тощо.
Антихелікобактерна терапія.
Стандартнісхеми лікуванняінфекції Н.pylori вдітей:
а) однотижневапотрійна терапевтичнасхема:
блокатори Н+/К+-АТФ-ази 2 рази на день у звичайній дозі (омеп-разол, пантопразол або лансопразол) разом із амоксициліном — із розрахунку 25 мг на 1 кг маси тіла на добу (максимальна доза — 1 г на Добу) разом з кларитроміцином — 7,5 мг на 1 кг маси тіла на добу у 2 приймання (максимальна доза — 0,5 г на добу);
або блокатори Н+/К+-АТФ-ази 2 рази на день у звичайній дозі (омепразол, пантопразол або лансопразол) разом з амоксициліном та Метронідазолом (20 мг на 1 кг маси тіла на добу) чи тинідазолом (10 МГ на 1 кг маси тіла на добу у 2 приймання, але не більше як 0,5 г на Добу);
б) одно-двотижневапотрійна терапія:
препарати вісмуту (колоїдний субцитрат, вісмуту субсаліцилат) — у дозі 4 мг на 1 кг маси тіла на добу в 4 приймання;
амоксицилін у віковій дозі 4 рази на день;
метронідазол або тинідазол 3 рази на день (дози вказані вище);
в) однотижневаквадротерапія(після 7-річноговіку) для ерадикаціїШтамів Н. pylory, стійких допоширенихантибіотиків:
блокатор Н+/К+-АТФ-ази;
препарат вісмуту;
тетрациклін;
метронідазол.
Якщосхема лікуванняне призводитьдо ерадикації,її не повторюють, а коли й іншасхема не даєефекту, тодіобов'язковотреба визначитичутливістьдо всього спектраантибіотиків.
ПІДчас і післяпроведенняантихелікобактеріальноїтерапії обов'язковопризначаютьпробіотикипід контролеммікрофлорикишечникаАнтихелікобактернутерапію доцільнопризначативсім членамродини, якіпостійно контактуютьз хворою дитиною.
І.Антацидна таантисекреторнатерапія.
Прихронічнихповерхневихгастородуоденітахз нормальноюкис-лотоутворюючоюфункцією шлункапризначаютьантациди (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гелусиллактощо) по 1—2 дозованіложки (пакетики)3 рази на деньчерез 1,5—2 годпісля їди тана ніч курсом7—10 днів. Не слідпризначатиодночаснометоклопрамідта препаратиколоїдноговісмуту.
Прихронічнихгастродуоденітахз посиленоюкислотоутворюючоюфункцією тапри виразковійхворобі необхідніпрепарати зантисек-реторноюдією:
а) блокаториН2-рецепторівгістаміну(блокують базальнекислото- утворення): ранітидин —на 12 год, фамотидин— на 24 год. Дітямвіком після12 років дозиранітидину: разова—150 мг, добова— 300—400 мг; фамотидину— по 20 мг 2 разина день або 40мг 1 раз на ніч;
б) інгібіториН+/К+-АТФ-ази(інгібітори«протонноїпомпи» ) — ферменту, необхідногодля транспортуіонів воднючерез секреторнумемрану: омепразол— 10—20 мг 1 раз надобу, пантопразол, лансопразол.При значаютьдітям після12 років;
в) м-холінолітикиселективноїдії — гастроцепін, який блокуєрс цепторипарієтальнихклітин слизовоїоболонки шлунка, що призво дитьдо гальмуваннясекреції соляноїкислоти тапепсину, посилюєга- стропротекторнімеханізми.Звичайна доза— по 15 мг 2 разина добу дітямвіком 6—7 років, старшим — по25 мг на 1 прийманняпротягом 4—6тиж. Відсутністьпобічних дійставить гастроцепінна перше місцесеред антисекреторнихпрепаратівпри лікуванніхронічноїпатології ндітей.
II.Засоби, якіпосилюютьзахисні якостіслизової оболонки(цитопротектори)
1. Цитопротекториутворюють наповерхні слизовоїоболонки, ідозмінена внаслідокзапальногопроцесу, нерозчиннуплівку. Такудію справляють:
а) сукральфат(вентер), якийприймають по0,5 г 3 рази на деньдо їди протягом3—4 тиж;
б) препаратиколоїдноговісмуту (де-нол, вентрисол, бісмофальк)— протягом 3—4тиж по 1 таблетцітричі на деньза 40 хв до їдита на нічі
в) смекта— 2—3 пакетикина день міжприйманнямиїжі.
Цитопротектори, які активізують природні захисні механізми слизової оболонки: препарати кореня солодки (ліквіритон, гліцирамЬ що призначають дітям по 0,01 г 3 рази на день за ЗО хв до їди протії гом 1 міс.
Інші препарати: солкосерил, даларгін, актовегін, вітаміни А, !
6тиж.
III.Корекціявегетативнихпорушень
Вегетотропнатерапія повиннапризначатисяз перших днівліку вин ня, причому переваганадаєтьсялікарськимпрепаратамрослинномпоходженняв поєднанніз фізіотерапевтичнимиметодами лікуванняі при проведеннілікуванняхворий повинендотримуватисьщадно рeрежиму дня.Паралельноз перерахованимизаходами призначають(лікувальнуфізичну культуру, психотерапію.
/>
ІV. Фізіотерапія
Нинізастосовуютьфізіотерапевтичніпроцедуритільки «глибинноїдії»: синусоїдальнімодульованіструми, ультразвук, КХЧ-терапію,Індуктотермію— 10—12 процедур.Існує точказору про доцільністьлікувальнихдуоденальнихпромиваньрозчинамиантисептиківпісля Дуоденальногозондування1 раз на тиждень(М.Ю. Денисов,1999).
Прогнозпри гастритіта виразковійхворобі в дітей
Тількиза умови повноїерадикаціїН. pylori дитинаможе видужа-IИВІД гастриту.Усі інші варіантихронічногогастродуоденітухарактеризуютьсяповільно прогресуючимперебігом, можлива трансформаціяу виразковухворобу, ракшлунка.
Прогнозпри виразковійхворобі залежитьвід індивідуальнихособливостейорганізмудитини, систематичногопроведеннялікувальнихзаходів у повномуобсязі. У більшостідітей вже першийкурс лікуванняможе призвестидо загоєннявиразки, повногоодужання. Алепорушеннязагальногота дієтичногорежиму в подальшомуможуть зумовитирецидив хворобита ускладнення(кровотечу, перфорацію, перидуоденіт, стеноз пілородуоденальноїділянки).
/>
Основнішляхи оздоровленняхворих на хронічнийгастрит ігастродуоденітна поліклінічномуетапі
Післявиписуванняз лікарні терапіяповинна триватине менше н їжЗ міс, даліпротирецидивнелікування —2 рази на рікнаприкінцізими та літа(курс лікуванняне повинензавершуватисядо початкуперрд бачуваногозагострення).
Дієта, близька до столу № 5 в осінню і весняну пору та під ЧАС протирецидивного лікування.
Медикаментозне лікування:
антациди (якщо кислотоутворююча функція шлунка збережена) або Н2-блокатори рецепторів гістаміну (якщо відзначається гіпер-ацидність) протягом 4 тиж;
цитопротектори — протягом 4 тиж;
прокінетики — за наявності рефлюксу;
препарати, що нормалізують діяльність вегетативної частини Нервової системи;
полівітамінотерапія.
Фізіотерапія: синусоїдальні модулюючі струми на ділянку надчерев'я, озокерит, діодинамічний струм по 10 процедур, мікрохвильова та лазеротерапія. і;.;
Мінеральні води слабкої мінералізації курсами по 1—1,5 міс 2— З рази на рік за 1—1,5 год до їди при підвищеній кислотоутворюючій функції; при нормальній — за 40—60 хв до їди.
Фітотерапія — по 10—14 днів на місяць 2—3 рази на рік.
Санаторне лікування на курортах Миргород, Моршин, Поляна, Шаян (Закарпаття), Трускавець не раніше як через 6 міс після загострення.
/>
Основнішляхи оздоровленняхворих на виразковухворобу наполіклінічномуетапі
Післявиписуваннязі стаціонарупризначенатерапія повиннапро довжуватисяне менше ніж3 міс, далі протирецидивнелікування призначають 3 разина рік: пізньоїосені, наприкінцізими та літа(ліку ванняповинно закінчуватисядо початкуможливогозагострення).
Дієта близька до столу № 1 за Певзнером протягом року, на 2-му році ремісії — тільки під час протирецидивного лікування, в іншим час — дієта № 5, з 3-го року — дієта № 5 на період протирецидивного лікування.
Медикаментозне лікування:
Н -блокатори рецепторів гістаміну чи гастроцепін або їнгібіто ри «протонної помпи» протягом 4—6 тиж;
цитопротектори — 4 тиж;
прокінетики —10—14 днів (за наявності рефлюксу);
препарати, що нормалізують діяльність вегетативної частини нервової системи;
полівітамінотерапія.
3. Фізіотерапія: синусоїдальнімодулюючіструми на надчеревнуділянку — 10процедур, мікрохвильоватерапія, лазеротерапіятощо (перші 2роки спостереження).
Мінеральні води слабкої мінералізації — курс 1 —1,5 міс 2- З рази на рік за 1 — 1,5 год до їди при підвищенні кислотоутворювальної функції шлунка. Якщо вона не змінена — за 40—60 хв до їди.
Фітотерапія — по 10—14 днів на місяць 2—3 рази на рік.
Санаторно-курортне лікування — через 6 міс.
Використаналітература
1.Педіатрія: Навч. посібник/ О.В. Тяжка, О.П.Вінницька, Т.І.Лутай та ін.; За ред. проф.О.В. Тяжкої. —К.: Медицина,2005. — 552 с.