МинистерствоЗдравоохраненияРФ
АлтайскийГосударственныйМедицинскийУниверситет
КафедраНеврологии
Зав. Каф. Проф.Д.м.н ШумахерГ.И.
ПреподавательСмагина И.В.
КураторМихайлов Е.С.
Студент 401группы
Историяболезни
__________________________________
Диагнозклинический:болезнь Паркинсонас двустороннимпоражением, и дегенирациейчерного вещества.
Акинетико-ригидныйсиндром, тремор.
Барнаул2005
Жалобы
Гипокинезиясниженнаяподвижностьригидность– мышцы не могутрасслабитьсяи тремор 6 движенийв секунду.
Аппетитнемного снижен.Временнаятошнота послеприёма пищи, иногда на высотепринятия пищирвота приносящееоблегчение.Горечь во рту.
Анамнеззаболевания
Больным себясчитает последниепять лет. Точнуюдату заболеванияне помнит. Первыепризнаки заболеваниябыли смыты, только отмечаетчастый тремор.Заболеванияпротекало, скрыто безявной симптоматики.
Anamnesis Vitae
Росл и развивалсянормально. Вшколе отставанийот учебнойпрограммы небыло. Курит втечении 21 года.Алкоголем незлоупотребляет.
Перенесённыезаболевания
В детствеболел краснухой.Болезнь Боткинаи туберкулёзотрицает. Сифилис, венерологическиезаболеванияотрицает. Аллергиина цитрусовыевитамины сывороткивакцины анельгизирующиевещества отсутствуют.Острое воспалениеаппендиксав возрасте 10лет.
ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояниебольного
Состояниебольногоудовлетворительное, положение впостели активное.Сознание ясное, лицо нормальноесимметричное.Поведениебольного адекватное, эмоции сдержаны.Общительныйчеловек. Телосложениеправильное.Конституциятела астеническая.
Кожные покровыи слизистыеоболочки
Окраскаобычная слегкакрасноватаяна руках и животе.Участков измененияпигментациинет. Признакиаллергий нет.Влажностьнормальнаяв области кистейприсутствуетнебольшаядряблостькожных покровов.Тургор ослаблен, морщины отсутствуют.Ногти не деформированыломкость ипоперечнаяисчерченностьотсутствуют.На голове естьседые волосы.
Подкожнаяжировая клетчатка
Степеньразвития складкиниже угла лопаткиумеренная.Наибольшееотложения жирана животе наруках в областиплача на ногахв области бёдер.Отёки и подкожнаяэмфизема отсутствуют.
Периферическиелимфатическиеузлы
Величинанормальная, безболезненные, рыхлой консистенции, нормальноподвижны. Спаянностьс кожей и междусобой отсутствует.
Мышцы
Степеньразвития мышцсредняя, мышечныйтонус в рукахпо симптомузубчатогоколеса. Силаприсутствует, атрофии, иболезненностипри пальпациинет. А такжеприсутствуетгипокинезияделает лишнидвижения приходьбе шаркающаяпоходка.
Костно-суставнойаппарат
Деформациикостей, болезненностипри ощупываниии поколачиваниине выявлено.Есть невыраженныйсколиоз. Геморрагийприпухлостейпокраснениякожи отсутствуют.Больная стараетсяменьше жестикулировать, двигаетсяскованно спреимуществомосторожныхдвижений.
Органы дыхания
Число дыханийв минуту 17, типдыхания, смешенныйс преобладаниембрюшного. Отдышкаотсутствует.Носовое дыханиене нарушено.
Форма груднойклетки конусовиднаябез видимыхдеформаций.Грудной отделпозвоночниканеизменён.Межрёберныепромежуткисоответствуютстроению груднойклетки. Лопаткиприлегают ровнок грудной клетке.Подвижностьгрудной клеткипри глубокомвдохе не изменена.
Пальпация
Тонус мышцгрудной клеткинормален.Резистентностьгрузной клеткинемного понижена.Состояние ребери грудины безпатологий.Голосовоедрожание немногоослаблено.
Перкуссия
Сравнительнаяперкуссия: перкуторныйзвук ясныйнеизменённый.
Топографическаяперкуссия:нижние границылёгких не изменены.Границы правоголёгкого находятсяв пределах V,VI, VII, IX,X межреберьевпо переднеключичнойсреднеключичнойзаднеключичнойпередней подмышечнойи задней подмышечнойлиниям. ПоляКренига в норме.
Аускультация
Дыханиебронхиальное.Шумов нет.
Органыкровообращения.Исследованиясердца
Осмотр
Сердечныйгорб отсутствуетпатологическаяи атипическаяпульсацияотсутствует.Верхушечныйтолчок в пятоммежреберье.Слабая пульсацияв области ярёмнойямке.
Пальпация:
Верхушечныйтолчок в пятоммежреберье, разлитойслабовыраженный.Систолическоедрожание вобласти основаниясердца.
Перкуссия
Границаотносительнойтупости сердца:
Правая – 1 смкнаружи отправого краягрудины.
Верхняя –1.5 см левее левойгрудиннойлинии.
Левая – 2 смкнутри от левойсреднеключичнойлинии.
Митральныеконтуры сердца
Размерыпоперечнойтупости
Ширина сосудистогопучка во второммежреберье
Аускультация
Точки выслушивания:
Верхушка– разлитойтолчок, систолическийшум.
2-е межреберьесправа от грудины– без патологий
2-е межреберьеслева от грудины– слышен звукрегургитации
точка Боткина– Эрба – плохопрослушивается
точка Левиной– без патологий
Тоны сердца
I – нормален
II – нормален
Шумы
Отсутствуют.
Исследованиесосудов:
Вены в областишеи не напряжены, патологическойпульсации необнаружено.Эластичностьи гладкостьсосудистойстенки не нарушена.Частота сердечныхсокращений83. ритм правильный, малое наполнение, мягкое напряжение, синхронностьне нарушена.Дефицита пульсанет. Варикозногорасширениявен и их извитостинет. Другихпатологийсосудов вовремя осмотравыявлено небыло. Патологическойболезненностине выявлено.
Органыпищеварения
Осмотр:
Полостьрта:
Язык розовыйс белым налётом, влажный, сосочковыйслой не выражен.Трещин и язвнет.
Пальпация:
Поверхностнаяпальпация
Живот мягкийбез болезненный, без опухолевыхобразований.
Методическаяглубокая пальпацияпо Образцову– Стражеско:
Сигмовиднаякишка – нормальноерасположениемягкой консистенции, без урчанияиметься небольшаяболезненность.
Слепая кишка– нормальноерасположениемягкой консистенции, без урчания
Отрезокподвздошнойкишки и аппендикс– нормальноерасположениемягкой консистенции, без урчания
Отрезоквосходящейкишки – нормальноерасположениемягкой консистенции, без урчания
Желудок –нормальноерасположениемягкой консистенции, без урчания.В ОБЛАСТИ ПРИВРАТНИКАнемного болезнен.
Печень –нормальноерасположениепо краю ребернойдуги. По Курлову10 – 8 – 7 плотнойконсистенции.
Желчный пузырь– при пальпациинемного безболезнен
Поджелудочнаяжелеза – непальпируется.
Селезёнка– не пальпируются.
При перкуссиии аускультацииорганов брюшнойполости патологийне выявлено.
Печень:
Край по рёберномукраю. Безболезненна.Поверхностьгладкая. Размеры10 – 8 – 7 см. Желчныйпузырь – припальпациинемного болезнен.Френикус-симптомотрицателен.
Органымочевыделения
Почки:
В поясничнойобласти безприпухлостейи отечности.Невыраженнаяболезненность, неподвижны.Симптом Пастернацкогоотрицателен.
Эндокриннаясистема
Патологийне выявлено.
Щитовиднаяжелеза:
Твёрдаяконсистенция, без патологий.
Неврологическийстатус
Состояниебольногоудовлетворительное, положение впостели активное.Сознание ясное, лицо нормальноесимметричное.Поведениебольного адекватное, эмоции сдержаны.
Черепныенервы
I параобонятельныхнервов реакцияна запах неизменена обеноздри чувствуютзапах.
II паразрительныхнервов световосприятияв норме остротазрения ненногоснижена. Нистагмотсутствует.
III, IV,VI, парадвижение глазныхяблок не нарушено, птоз, диплопия, мидриаз, экзофтальмотсутствуют.
V паратройничныхнервов болезненностипо ветвям выходатройничногонерва не обнаружено.Чувствительностьпо ветвям и поскобкам Зельдерасохранена.
VII паралицевой нервмимика на лицеизменена, лицомаскообразное.Гипомимия
VIIIпараголовокружениеотсутствует.
IX, Xпара голосне нарушен, глотание нормальное, небо мягкоена раздражениереагирует.
XI параповороты шеис сопротивлениемв норме
XII девиацииязыка нет голосв норме.
Рефлексы
На рукахравномерноснижены:
БиципитальныйD=S
ТриципитальныйD=S
КарпорадиальныйD=S
На ногахравномерноснижены:
КоленныйD=S
АхилловD=S
Патологическиерефлексы
Бабинского+ полож
Шофера — отр
Оппенгейма- отр
Гордона — отр
Чувствительностьв норме
Мышечнаясила присутствуетсимптом зубчатогоколеса на рукахи ногах.
Мозжечковаясистема
Поза ромберганемого пошатывает, при ходьбешаркающаяпоходка, пропульсия.
Пальценосоваяпроба левойрукой мимо.
Пяточно-коленнаянормальная.
ВНС
Топическийдиагноз
Поражениедвустороннееиначе выпадатьрефлексы будуттолько с однойстороны. Значитболезнь Паркинсонадвусторонняя, с присутствиемпропульсия, гипокинеза, ригидностью, и тремором вруках, областишеи и головы.очаг находитьсяв черном веществе.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕМЕТОДЫ ОСМОТРАБОЛЬНОГО
МРТ
Участкидегенерациичерного веществав среднем мозге.
По УЗИ
Суставы:
Заключение: умеренно выраженныйартроз левоголоктевогосустава.
Печень:
Эхогеностьдиффузно повышена.
Желчныйпузырь:
Перегиб вобласти шейки, других патологийнет.
Поджелудочнаяжелеза:
ПовышеннаядиффузнаяЭхогеность.
По ФГС
Заключение: Поверхностныйгастродуоденит.Дистальныйкатаральныйэзофагит.Недостаточностькардии.
Паталого-гистологическиеисследования
Поверхностныйколит, Нр отсутствует.
Ирригоскопия
Заключение:
Органическихпатологий невыявлено, хроническийколит.
Окулист
Гиперметропиявторой стадии.
Этиологияи патогенез
Этот синдромв классическойформе обнаруживаетсяпри дрожательномпараличе.Патологическийпроцесс приэтой болезниявляетсядегенеративным, ведет к утратемеланин содержащихнейронов черноговещества. Поражениепри болезниПаркинсонаобычно двустороннее.При болезниПаркинсонаэтиологияобычно наследственная.Судя из опросабольного.
КлиническийДиагноз
Диагноз:болезнь Паркинсонас двустороннимпоражением, и дегенирациейчерного вещества.
Акинетико-ригидныйсиндром, тремор.
Дифференциальныйдиагноз
Дифференцировкапроводитсяс центральнымпарапарезом, гипертонуспри разжатиируки дают различныеклиническиекартины. Припаркинсонизмеэто симптомзубчатогоколеса. А такжепониженныерефлексы, чтопри центральномпарезе отсутствует.Также дифференцировкупроводят сменингитому данного больногоригидностьмышц шеи двапоперечныхпальца. Но поанализу ликворани бактериальной, ни вирулентнойфлоры найденоне было.
План веденияи лечения больного
Общее анализ мочи.
общие крови
биохимические пробы крови
Анализ кала, на яйце/глист, дизбактериоз.
ФГС с биопсией, Нр.
ФКС с биопсией
УЗИ внутренних органов
Ирригоскопия.
Лекарственная терапия. (антисекреторные терапия, прокенетики, пробиотики, спазмолитики)
противопаркинсонические Паркопан
противосудорожные Бензонал
Прогноз
При постоянномупотреблениипротивопаркисоническихпрепаратовможно поддерживатьнормальныйобраз жизни.
Ограничениетрудоспособности.
Предотвратитьухудшениетечение болезни.
Список литературы
Гусев Е.И. Коновалов А.Н. Неврология и нейрохирургия. Медицина 2000 г.
М.Я. Руда, Болезнь Паркинсона, БПВ, 1986 год