ПензенскийГосударственныйуниверситет
Медицинскийинститут
Кафедраневрологиии нейрохирургии
Курс неврологии
Зав.кафедрой: к.м.н., доцент
----------------
Преподаватель:----------------
Курсоваяработа
Академическаяистория болезни
Клиническийдиагноз:
Основноезаболевание: болезнь Паркинсона(дрожательно-ригиднаяформа)
Сопутствующиезаболевания: остехондрозIII степениС5-С6, спондилоартрозII степени
Куратор:--------------
Группа: ---------
Дата началакурации: 05.02.2007г
Дата окончаниякурации: 10.02.2007г
Пенза
2007
Паспортнаячасть
Ф.И.О.:--------------------------------------
Возраст: 65полных лет(пенсионерка)
Место жительства: г.Пенза, ул.Проспектстроителей,
Дата поступления:01.02.2007 год
Жалобы
При поступлениибольная предъявлялажалобы постоянноедрожание обеихрук и ног, усиливающихсяпри эмоциональномнапряжении(как положительного, так и отрицательногохарактера), атакже нарушениепоходки. Кромевыше перечисленного, обращает вниманиена практическипостояннуюголовную больразной локализации, хорошо купирующуюсяприемом анальгетиков.Периодическибывают приступынесистемногоголовокружения.Также больнаяотмечаетпрогрессирующееснижение способностиконцентрироватьсяна какой-либопроблеме, снижениепамяти и внимания, нарушение сна(плохое засыпание, частые просыпанияв серединеночи).
На моментосмотра характержалоб не изменился, отмечает общуюслабость, больв шее.
Историянастоящегозаболевания
Считает себябольной в течениемногих лет(примерно 18) когдавпервые заметиладрожание мизинцау себя на левойруке, в дальнейшемдрожь распространиласьна предплечье, плечо, на другуюконечностьи ноги. Долгоевремя больнаяне получаланикакого лечения.В настоящеевремя больнаялежит в больнице2 раза в год, даннаягоспитализациявторая по счёту(первая былапол года назадв связи с такимиже жалобами).
Историяжизни
Пациенткародилась вПензе вторымребёнком всемье, рослаи развиваласьв соответствиис возрастоми полом. Матьвскармливаларебёнка своиммолоком в течение1,5 лет. С 3 лет пошлав детский сад.С 6 лет посещаласреднюю школу.По окончаниишколы обучаласьв среднем специальномучебном заведении.Замужем, естьвзрослые дочьи сын. В молодостибыла перенесенаЧМТ (сотрясениеголовногомозга). Инвалид1-й группы.
Трудовойанамнез: Основнаяпрофессия –медицинскаясестра скоройпомощи. Условияработы удовлетворительные.В данный моментне работает, т. к. являетсяпенсионеркой.
Бытовойанамнез: Материально-бытовыеусловия хорошие, живёт в 3-х комнатнойквартире вместес мужём. Климатическиеусловия благоприятные.В зонах экологическихбедствий неприбывала.
Питание: Питается регулярно3-4 раза в день, но не всегдапринимаетгорячую пищу.
Вредныепривычки: Вредныхпривычек неимеет.
Перенесённыезаболевания: В анамнезехроническийОРВИ, ангина, детские инфекции.Наличие инфекционныхзаболеваний(туберкулёз, малярия, венерическиеболезни, ВИЧ– инфекция, гепатит, болезньБоткина) отрицает.
Эпидемиологическийанамнез: Гемотрансфузийне производилось.Косметологическихманипуляций, сопровождающихсянарушениемцелостностикожных покровов, больной непроизводилось.Регулярнопосещает стоматолога.
Гинекологическийанамнез: Месячныес 14 лет, циклустановилсясразу. Оченьболезненные, обильные, продолжительные(5 дней). Циклрегулярный26 дней. Началавести половуюжизнь с 23 лет.Имеет 2-х детей, абортов, выкидышейне было. В настоящиймомент – климактерическийпериод.
Аллергическийанамнез: больнаяотмечает наличиеаллергическойреакции в видезуда на стопахна анальгини димедрол, атакже в видеперебоев вработе сердцана эуфилин.
Наследственность: Наследственностьне отягощена.
Данныеклинико-неврологическогоисследования
Общее состояние
Состояниебольной удовлетворительное, температуратела 37,5°, сознаниеясное, положениеактивное, наблюдаетсятремор верхнихи нижних конечностей, сгибательнаяпоза: головаи туловищенаклоненывперёд, рукиполусогнутыв локтевых, лучезапястныхи фаланговыхсуставах, ногиполусогнутыв коленныхсуставах. Пульс100 ударов в минуту, частота дыхательныхдвижений – 17 вминуту, АД 130/80 мм.рт. ст.
Физическоеразвитие исостояниевнутреннихорганов
Кожный покров: Кожа чистая, эластичная, бледно-розовогоцвета, тургоркожи сохранен, умеренно влажная, сыпи нет. Ногтевыепластинки неизменены. Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета. Расчёсов, узлов, «сосудистыхзвёздочек», рубцов не обнаружено.
Подкожнаяклетчатка: Толщина подкожнойжировой клетчаткиумеренная, отёков нет.
Опорно-двигательныйаппарат:
Мышечнаясистема: хорошоразвита.
Костнаясистема: патологическихискривленийпозвоночниканет, деформациястопы по типуФридрейха (направой меньше).
Суставы: безболезненныпри активныхи пассивныхдвижениях, конфигурацияих не изменена.
Системаорганов дыхания
Осмотр:
Форма носане изменена, дыхание черезнос свободное, состояниеслизистойудовлетворительное, отделяемогонет. Гортаньнормальнойформы, припухлостейнет.
Дыхательныедвижения: ровные, симметричные, ЧДД 17 в минуту.
Участиедополнительноймускулатурыв дыхании: необнаружено
Пальпациягрудной клетки:
Болезненныеместа не выявлены, голосовоедрожание одинаковоес обеих сторон, нормальное, шум тренияплевры не ощущается.Целостностьгрудной клеткине нарушена, ригидностьсохранена.
Перкуссиягрудной клетки:
Ясный лёгочныйперкуторныйзвук, в симметричномположенииизменения ненаблюдается.
Топографическаяперкуссиялёгких: в пределахнормы.
Аускультациялёгких:
Выслушиваетсявезикулярноедыхание насимметричныхчастях груднойклетки, крепитации, побочных дыхательныхшумов не выявлено.
Бронхофония:
Не измененас обеих сторонна симметричныхучастках груднойклетки.
Сердечнососудистаясистема
Осмотр сердечнойобласти:
Видимыхвыпячиванийи пульсациив области сердцанет. Осмотрартерий и вен:« пляска каротид»не просматривается, извитостьартерий нормальная.
Пальпациясердца:
Верхушечныйтолчок располагаетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот срединно-ключичнойлинии, визуальноне определяется, ограничен.Сердечныйтолчок неопределяется.Эпигастральнойпульсации нет.Симптом «кошачьегомурлыканья»не выявлен.
Перкуссиясердца: в пределахнормы.
Аускультациясердца:
Тоны сердцаприглушены, ритм правильный.ЧСС 100 ударовв минуту, АД130/80 мм.рт.ст.
Шумы не обнаружены.
Осмотр сосудов:
Пульс одинаковыйна обеих лучевыхартериях: частота100 ударов в мин., частый, нормальногонаполненияи напряжения.Дефицит пульсане определяется.Сосудистаястенка не изменена.Пульсация аортыне определяется.
Аускультациясосудов. Привыслушиваниибрюшного отделааорты, чревнойартерии (в областимечевидногоотростка), почечныхартерий патологическихшумов не выявлено.
Артериальноедавление направой руке130/80 мм. рт. ст., налевой руке130/80 мм. рт. ст.
Пищеварительнаясистема
Желудочно-кишечныйтракт
Осмотр
Полость рта:
Твёрдое нёбобледно-розовогоцвета, влажное, высыпаний нет.Язык обычнойформы и размера, влажный, выраженностьсосочков впределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет.Дёсны розовойокраски, негиперемированы, не кровоточивы, не изменены.Слизистая зевавлажная, бледно-розовогоцвета, налётаи высыпанийне выявлено.Миндалиныобычной формы, величины, розовойокраски, безгнойных пробоки налёта.
Живот:
Форма животаобычная, животсимметричен, не вздут. Видимаяперистальтикаотсутствует.Живот равномерноучаствует вакте дыхания.
Аускультация:
Кишечныешумы выслушиваются.Газы отходят.Стул был.
Перкуссия:
Над брюшнойполостью определяетсятимпаническийперкуторныйзвук. Перкуссиябезболезненна.Асцита нет.
Пальпация:
При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный, защитное напряжениемышц не определяется.Симптом раздражениябрюшины Щёткина-Блюмберга, ректальныйсимптом отрицательны, тошноты и рвотынет.
Печень: обычныхразмеров, невыступает закрай рёбернойдуги, при пальпациибезболезненна, край острый.
Размеры печенипо Курлову: впределах нормы.
Желчныйпузырь: непальпируется
Селезёнка: не пальпируется, перкуторнодлинник располагаетсяпо X ребру, и равен 7 см, поперечник– 5 см.
Мочеполоваясистема
При осмотрепоясничнойобласти покраснения, припухлости, ассиметриинадлобковойи поясничнойобласти необнаружено.Напряженияпоясничныхмышц нет. Мочеиспусканиередкое с малымколичествоммочи. СимптомПастернацкогои симптомпоколачиванияотрицательныс обеих сторон.
Пальпация:
В положениилёжа почки непальпируются.Мочевой пузырьне пальпируются.Болезненностипо ходу мочеточниковне определяется.
Перкуссия:
В надлобковойобласти надлоном определяетсятимпаническийперкуторныйзвук.
Эндокриннаясистема
Щитовиднаяжелеза непальпируется.Симптомы гипертиреозаи гипотиреозаотсутствуют.Изменений лицаи конечностей, характерныедля акромегалииотсутствуют.Нарушений веса(ожирение, истощение)нет. Пигментацийкожных покровов, характерныхдля аддисоновойболезни необнаружено.Волосянойпокров развитнормально, выпадения волоснет.
Состояниепсихики
Сознаниеясное, больнаяориентированав пространствеи контактна.Умственноеразвитиесоответственновозрасту, навопросы отвечаетвнятно, адекватно, речевые командывоспринимаетзамедленно.Повышеннойраздражительности, апатии, депрессии, эйфории, слабодушияне отмечено.Мнительностии навязчивыхстрахов нет.Отношение ксвоему заболеваниюкритическое.При исследованииотмечаютсянавязчивыежевательныедвижения воромандибулярнойзоне, в разговоребольной отмечаетсяпоследовательноеизложениясобытий, эмоциональныхреакций прибеседе не возникало.
Речь, гнозия, праксия
Речь больнойнормальная(дизартрии, скандирования, монотонности, заикания нет).Целенаправленныедействия, пониманиезначения зрительных, слуховыхраздражителей, ориентировкав пространствеи топографиясобственноготела сохранены.Отмечаетсягипомимия.
Функциичерепных нервов
I пара- обонятельныйнерв (n. olfactorius): больнаяразличает всевиды ароматическихзапахов одинаковоправым и левымносовым ходом,D=S
II пара- зрительныйнерв (n. opticus): миопия-2,5 с молодости, измененияцвеоощущениянет, очки неносит
III, IV, VI пары-глазодвигательный, блоковый, отводящийнервы (nn.oculomotorius, trochleariset abducens): зрачки круглыеc ровными краями, нормальнойвеличины собеих сторон,D=S. Реакция зрачковна свет- прямая: живая, равная,D=S; содружественная: живая, равная,D=S. Реакция зрачковна конвергенциюс аккомодациейживая, равная,D=S. СимптомАрджиль-Робертсонане выявляется.Объем движенийглазных яблокполный, D=S. косоглазие, нистагм, птозне определяются.
V пара- тройничныйнерв (n. trigeminus): чувствительностьна обеих половинахлица и переднейтрети головысохранена, D=S.Корнеальныйи конъюнктивальныйрефлексы живые, равные, D=S. Жеваниеосуществляетсяв полном объеме, ограничениедвижения нижнейчелюсти неопределяется.Вкус на симметричныхполовинахпередних двухтретях языкасохранен.
VII пара- лицевойнерв (n. facialis): принаморщиваниилба, нахмуриваниибровей образующиесяскладки симметричны; при оскаливаниизубов углы ртана одном уровне; носогубнаяскладка невыражена, симметрична.Симптом Марине отмечается
VIII пара- слуховойи вестибулярныйнервы (n. vestibulocochlearis): остротаслуха для шепотнойречи слева исправа составляет6 м., D=S; для разговорной25 м. для левогои правого уха,D=S. В позе Ромбергаустойчива, головокружениянет.
IX и Х пара-языкоглоточный, блуждающийнервы (nn. glossopharyngeus et vagus): вкус на заднейтрети языкасохранен, глоточныйи небный рефлексыживые и равные,D=S. Мягкое небов тонусе, несвисает; язычоксимметричен, расположенпо центру. Актглотания ненарушен. Фонациясохранена.
XI пара- добавочныйнерв (n. accesorius): поднятиеплеч, сведениелопаток, поворотголовы в сторонывыполняетсяв полном объеме, одинаково собеих сторон,D=S. Сила мышц справаи слева 5 баллов,D=S.
XII пара- подъязычныйнерв (n. hypoglossus): ограничениядвижения языкав стороны, девиациине выявляются.Акт членораздельнойречи не нарушен.
Двигательнаясфера
Сила мышцшеи слева исправа 5 баллов, объём активныхи пассивныхдвижений полный, темп замедленный.Гипотонии, спастичности, ригидностинет.
В руках: объемактивных ипассивныхдвижений полный, темп движенийзамедленный, сила мышц слеваи справа 5 баллов,D=S; тонус справаповышен, D>S; рефлексыкарпорадиальный, с двух- и трехглавыхмышц слабые, равные, D=S.
В ногах: объемактивных ипассивныхдвижений полный, темп движенийдостаточный, сила мышц слеваи справа 5 баллов,D=S; тонус повышен,D>S; коленный, сахиллова сухожилия, подошвенныйслабые, равные,D=S. Патологическихстопных знаковнет. Походкашаркающая(мелкими скользящимишагами) к вечеру.
Симптомыоральногоавтоматизмане выявляются.
Чувствительнаясфера
Болезненностьнервных стволовпри пальпациии вытяжениине отмечается, симптомы Ласега, Вассермана, Нери не определяются.Болезненностив болевых точкахВалли нет, кромеумереннойболезненностив паравертебральныхточках шейногоотдела позвоночника.Температурнаячувствительность, мышечно-суставноечувство, стереогнозсохранены, одинаковы всимметричныхучастках тела.Чувствительностьправой и левойполовины телаодинакова, D=S.Анестезия, дизестезия, гиперпатияв отношениивсех видовчувствительностине выявляются.
Координациядвижений
Отмечаетсятремор верхнихи нижних конечностейпреимущественнодистальныхотделов, мелкоритмичногохарактера счастотой 4 всек., выраженныйв покое и практическиисчезающийпри произвольныхдвижениях, атакже некотораяскованностьпроизвольныхдвижений. Привыполнениипальце-носовойпробы правойи левой рукойи коленно-пяточнойправой и левойногой на всемее протяжениидрожание невыявляется, нарушениявыполненияпроб нет. Скандированнаяречь, адиадохокинезне выявляются.Двигательнаяинициативностьбольной резкоснижена. В обычнойи сенсибилизированнойпозе Ромбергаустойчива.Походка замедленная, инициальнаяфаза движениязатруднена, ахейрокинезопределяется.
Менингеальныесимптомы невыявлены.
Вегетативныефункции
Местногоизменениятемпературыи окраски, трофическихизменений кожи, костей и суставовне обнаружено.Дермографизмместный. Потоотделение, салоотделение, слюноотделениев пределахвозрастнойнормы. Пролежнейнет. Болезненностьпри пальпациивегетативныхузлов и сплетенийне выявлено.Больная испытываетпостоянноеголовокружение.
Лабораторныеи специальныеметоды исследования
Общий анализкрови:
Норма 01.02.06 05.02.07 Единицы измерения Эритроциты 3,4-5,0 - 4,2
1012/л Гемоглобин 120-160 132 126 г/л Лейкоциты 4,0-9,0 4,5 4,9
109/л Базофилы 1-5 - 1 % Моноциты 2-6 - 3
Нейтрофилы сегментоядерные 45-70 - 51 % Эозинофилы 0-5 - 3 % Лимфоциты 18-40 - 43 % СОЭ 0-15 7 10 мм/час
Кровь на RW– отрицательна.
Биохимическийанализ крови: Показатели 05.02.07 07.02.07 Норма Протромбиновый индекс - 10,0 6,9-10,5% СРБ - Билирубин - 10 8,5-20,5 ммоль/л Щелочная фосфотаза - 11,1 2,5-8,3 ммоль/л Креатинин 92 81 44-132 ммоль/л Холистерин 5,60 - 3,6-6,7 моль/л Триглицериды 0,68 - 0,15-1,82
Β-липопротеиды 3,01 - до 6 Глюкоза крови 5 - 3,5-5,5ммоль/л
Ca2+ 2,39 -
Р3+ 1,48 -
Общий анализмочи:Показатели 01.02.07 02.02.07 Норма Цвет соломенно-желтая соломенно-желтая соломенно-желтая Прозрачность полная полная полная Реакция кислая кислая кислая Удельный вес 1,017 1,018 1,005-1,025 Белок нет нет нет
Микроскопическоеисследование:
Цилиндры — 6 в поле зрения
Эпителий — 8 в поле зрения
Лейкоциты — 6 в поле зрения
РезультатыЭКГ
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 100 ударовв минуту, нормальноеположениеэлектрическойоси, гипертрофиялевого желудочка(?), ишемическиеизменения вобласти верхнейбоковой стенки, переходая зонасмещена вправо.
Результатырентгенографии
На спондилограммахшейного отделапозвоночникав 2-х проекцияхвыявлено:
— субхондральныйостеопороз,
— краевыезаостренияшейных позвонков,
— заостренияунивертебральныхотростков,
— ступенчатостьС3-С4 за счётподвывиха поКовачу,
— уменьшениевысоты межпозвоночногодиска С5-С6.
Заключение: остехондрозIII степениС5-С6, спондилоартрозII степени.
Консультацияокулиста
Глазное дно: диск зрительногонерва с бледнымоттенком, границычёткие, склеральныйконус, до 1/4 радиусадиска зрительногонерва, атеросклероз, выраженныепризнаки запустеваниясосудов докапиллярногослоя.
Заключение: артериолосклерозсетчатки обоихглаз.
Анализ данныханамнеза ирезультатовклиническогоисследования
На основежалоб больнойна постояннуюголовную боль, тремор верхнихи нижних конечностейпреимущественнодистальныхотделов (усиливающихсяпри эмоциональномнапряжении(как положительного, так и отрицательногохарактера)), мелкоритмичногохарактера счастотой 4 всек., выраженныйв покое и практическиисчезающийпри произвольныхдвижениях, атакже некоторуюскованностьпроизвольныхдвижений, прогрессирующееснижение способности, концентрироватьсяна какой-либопроблеме, снижениепамяти и внимания, нарушение сна(плохое засыпание, частые просыпанияв серединеночи), замедлениепоходки, а такжена основе данныхполученныхпри проведенииклинико-неврологическогоисследования: пластическаягипертониямышц лица ввиде жевательныхдвижений, ахейрокинез, гипомимия, повышенныйтонус мышцверхних конечностейособенно правойруки можносделать выводо наличии убольнойгипертонически-гипокинетическогосиндрома.
Топическийдиагноз
Выше перечисленныесимптомы, характерныедля гипертонически-гипокинетическогосиндрома, атакже отсутствиеклиническихпризнаковпораженияпирамиднойсистемы и нарушениячувствительностипозволяютпредположитьпоражениеэкстрапирамиднойсистемы, а именнопатологиюпаллидума.
Дифференциальныйдиагноз
БолезньПаркинсонаследует дифферинцироватьот гепато-лентикулярнойдегенерацииВильсона-Коновалова, для этой болезнихарактерентремор, гипомимия, отсутствиепирамидныхзнаков, однакопаркинсоноподобныевариантыгепато-лентикулярнойдегенерацииотличаетсяналичием роговичногокольца Кайзера-Флейшераи патологиипеченочныхпроб. Поводомпредположенияпаркинсонизмамогут статьмногочисленныезаболевания, сопровождаетсятремором. Треморпри рассеяномсклерозе, гдедрожание носитсмешаныйинтенционно-статическийхарактер. Можетнапоминатьдрожаниепаркинсоников.Решает диагностикуналичие пирамидныхзнаков и мозжечковаяатаксия. Сенильныйтремор характеризуетсяотсутствиемдругих отклоненийв неврологическомстатусе. Аналогичнымобразом дифференцируетсяс паркинсонизмомэссенциальныйсемейный треморМинора. Заболеваниеносит наследственныйхарактер иначинаетсянередко в детстве.Он сочетаетв себе элементыи статическогои интенционногодрожания. Характернойособенностью, отличающеймедикаментозныйпаркинсонизм(применениебольших дознейролептиков–резерпин, аминозин). Отболезни Паркинсона, служит не редкоесочетаниеакинетико-регидногосиндрома соральнымигиперкинезами, приступообразнымнапряжениеммышц ротовойполости, языка, глотки, жевательныхмышц, иногдас нарушениемголоса и дыхания, судорогойвзора, спастическойкривошеей.Также болезньПаркинсонанеобходимоотдеференцироватьот сосудистогоПаркинсонизма, при которомхарактерносильное снижениепамяти, нарушениеспособностиставить передсобой цель(цели), апатия, нарушениепланирования– способностивыстроитьпрограммудостиженияцели – выделитьи структурироватьряд этапов ишагов, необходимыхдля достиженияцели, нарушениявыполненияцеленаправленныхдействий –трудностиначала действияи его исполнения, трудностипереключенияс одного действияна другое; трудности«эффективногоисполнения»– нарушениеспособностиконтролироватьи регулироватьсобственнуюактивность, замечать иисправлятьсобственныеошибки. Т. о. наосновании вышеперечисленногоможно поставитьокончательныйклиническийдиагноз – БолезньПаркинсона(дрожательно-ригиднаяформа).
Клиническийдиагноз
На основаниижалоб больнойна тремор обеихрук и ног, постояннуюголовную боль, объективныхданных: гипомимию, тремор, рук иног мелкоритмическогохарактера, практическиисчезающийпри произвольныхдвижениях, повышенныйтонус мышц рукособенно правой, можно поставитьпредварительныйклиническийдиагноз — дрожательныйпаралич (paralisisagitans) или болезньПаркинсона(дрожательно-ригиднаяформа), сопутствующийдиагноз – остеопороз.
Лечение, прогноз и экспертиза
План лечения
Режим палатный
Стол №15
L-дофа (Levodopum) (по0,25 в день) илиНаком (Nakom) (0,5 таблеткипосле еды) припаркинсонизмеуменьшает впервую очередьгипокинезиюи ригидность, в меньшей мереи позднее уменьшаютсятремор, дисфагия, слюнотечение.
Мидантан(Midantanum) (по 1 таблеткепосле еды) — стимулируетвыделениедофамина изнейрональныхдепо и повышаетчувствительностьдофаминергическихрецепторовк медиатору(дофамину); такимобразом, дажепри уменьшенииобразованиядофамина вбазальныхганглиях создаютсяусловия длянормализациипроисходящихв них нейрофизиологическихпроцессов.Имеются такжеданные, свидетельствующиео том, что мидантантормозит генерациюимпульсов вмоторных нейронахЦНС.
Пиридоксин(Pyridoxinum) 2 мл 5 % растворав день внутримышечно.Курс состоитиз 20 — 25 инъекций.Через 2 — 3 месяцакурс леченияповторяют.Препарат действует, главным образомуменьшая дрожание.
Лечебнаяфизкультура, массаж дляулучшениякровоснабжениямышц, а такжедля улучшенияобщего состоянияорганизма.
Дневники
05.02.07.Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. АД110\70. Предъявляетжалобы наголовокружение, шум в ушах, нарушениесна – плохоезасыпание.
07.02.07.Самочувствиехорошее, АД110\80, пульс 95 ударовв мин. Предъявляетжалобы на нарушениесна.
09.02.07.Состояниеудовлетворительное, сознание ясное.АД 110\70, пульс 97 ударовв минуту. Жалобына небольшоеголовокружение.
Prognosis
Prognosis quoad sanationemcompletan (прогнозполного выздоровления)- dubia (сомнительный).
Prognosis quoad sanationemrelativam (прогнозчастичноговыздоровления)- bona (хороший).
Prognosis quoad vitam longam(прогнозпродолжительностижизни) — bona(хороший).
Prognosis quoad laborem(прогноз дляполного выздоровления)– dubia (сомнительный).
Экспертизане проводится, т.к. больнаяпенсионерка.
Эпикриз
1.Ф.И.О.: ----------------------------
2. Время поступленияв стационар:01.02.2007 (8:25-9:00)
Время выпискииз стационара:10.02.2007
3. Клиническийдиагноз:
Основноезаболевание: болезнь Паркинсона(дрожательно-ригиднаяформа)
Сопутствующиезаболевания: остехондрозIII степениС5-С6, спондилоартрозII степени
4. Обоснованиедиагноза:
Диагнозпоставлен наосновании жалобна постояннуюголовную боль, тремор верхнихи нижних конечностейпреимущественнодистальныхотделов (усиливающихсяпри эмоциональномнапряжении(как положительного, так и отрицательногохарактера)), мелкоритмичногохарактера счастотой 4 всек., выраженныйв покое и практическиисчезающийпри произвольныхдвижениях, атакже некоторуюскованностьпроизвольныхдвижений, прогрессирующееснижение способности, концентрироватьсяна какой-либопроблеме, снижениепамяти и внимания, нарушение сна(плохое засыпание, частые просыпанияв серединеночи), замедлениепоходки, а такжена основе данныхполученныхпри проведенииклинико-неврологическогоисследования: пластическаягипертониямышц лица ввиде жевательныхдвижений, ахейрокинез, гипомимия, повышенныйтонус мышцверхних конечностейособенно правойруки.
5. Во времянахожденияв стационарепроводилось:
Общее клиническоеобследование:
1. ОАК (цель: оценка показателейкрови)
2.ОАМ (цель: оценка показателеймочи)
3.Биохимическийанализ крови(триглицериды(цель: исключениенарушениялипидногообмена, ожирения), билирубин(цель: исключениепатологиипечени), холестерин(цель: оценкасостоянияфактороватерогенности),β-липопротеиды(цель: оценитьколичествоэндогенногохолестерина), фибриноген(цель: оценкасостояниясистемы свёртываемостикрови), глюкозакрови (цель: исключениесахарногодиабета), протромбиновыйиндекс (цель: оценка состояниясистемы свёртываемостикрови), Ca2+(цель: оценкасодержаниякальция в крови), Р3+ (цель: оценкасодержанияфосфора в крови))
4.ЭКГ (цель: исключениепатологии состороны сердечно-сосудистойсистемы)
5. Кровь нареакцию Вассермана(цель: исключениесифилиса)
6.Рентгенографияшейного отделапозвоночникав 2-х проекциях(цель: оценкасостоянияшейного отделапозвоночника)
7.Консультацияокулиста (цель: оценка состоянияглазного дна)
Лечение:
Режим палатный
Стол №15
Лечебнаяфизкультураи массаж
L-дофа (по 0,25 вдень) или Наком(0,5 таблетки послееды)
Мидантан(по 1 таблеткепосле еды)
Пиридоксинпо 2мл 5% растворавнутримышечно.
6. На моментвыписки состояниебольной удовлетворительное.Выписана поднаблюдениепо месту жительства.
7. Рекомендовано:
Наблюдение у невролога по месту жительства
Комплекс оздоровительных упражнений
3.Дальнейшеепринятие лекарствпо прилагающейсясхеме (L-дофа(по 0,25 таблеткив день) или Наком(0,5 таблетки послееды), Мидантан(по 1 таблеткепосле еды), Пиридоксинпо 2мл 5% растворавнутримышечно)