Омскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Кафедракожных и венерическихболезней
Зав.кафедрой проф.А.И. Новиков
Историяболезни
Д-овЕвгений Геннадьевич(26 лет)
Преподаватель: ассистент УсоваС.А.
Куратор: студент 428 группы педиатрическогофакультетаКиреев А.С.
ОМСК– 2001Общиесведения.
ФИО: Д-ов Евгений Геннадьевич
Возраст: 26лет
Пол: мужской
Место рождения:
Национальность: русский
Семейное положение: женат
Образование: среднее техническое
Место работы: Столярно-мебельная фабрика
Место жительства:
Род занятий: Столяр
Дата поступления в клинику: 11.05.01
Каким лечебным учреждением направлен в клинику: Областной военкомат
Диагноз направившего лечебного учреждения:
Атопическийдерматит, локализованнаяформа
Диагноз при поступлении в клинику:
Атопическийдерматит, локализованнаяформа
Клинический диагноз:
основноезаболевание:Атопическийдерматит, локализованнаяформа
осложнения:
сопутствующиезаболевания:
Дата выписки из клиники:
Исход заболевания: 11.05.2001 г.Жалобы
Жалобына момент осмотрана высыпанияв области локтевыхсгибов, покраснение, отек и зуд вобласти высыпаний.Больной направленОбластнымВоенкоматомдля решениявопроса о годностик срочной строевойслужбе.
Anamnesismorbi
Считаетё себя больнымс детства (ввозрасте 2-хлет был поставлендиагноз: атопическийдерматит).Заболеваниепроявляетсяпоявлениемсыпи в областилоктевых сгибов, которая появляетсяв зимнее время.Появление сыписопровождаетсяпокраснением, отечностьюи зудом в местевысыпаний.Больной связываетпоявление сыпив зимнее времяс повышениемпотливостив области локтевыхсгибов вследствиеношения теплойодежды и раздражениякожи шерстянымивещами. Зудспособствуетрасчесываниязоны высыпаний.Во время обостренийбольной ничемне лечится, таккак по его словамприменениеназначаемыхврачом в поликлиникемазей лишьусугубляеттечение патологическогопроцесса (зудстановитсяинтенсивней, количествовысыпанийувеличивается).Названий назначаемыхмазей больнойне помнит. Безпроводимоголечения высыпанийпостепенностановитсяменьше, зудстихает, отекспадает. Какправило, симптомызаболеванияисчезают ввесенний период, особенно послесолнечнойинсоляциипораженныхучастков. Ввесенний, летнийи осенний периодзаболевание, как правило, себя не проявляет.Последнийрецидив заболеванияотмечался вмарте 2001 года.
Anamnesisvitae
Роси развивалсянормально, материально-бытовыеусловия былинормальными, болел редко.Закончил 10 классовшколы, ПТУ. Началотрудовой деятельностис 1993 года.
В армиине служил всвязи с даннымзаболеванием.
Условиятруда и бытав последнийпериод жизниудовлетворительные, питание удовлетворительное.Из хроническихинтоксикаций– курение пополпачки в деньс 16 лет; употреблениеумеренных дозалкоголя.Венерическиеболезни, вирусныйгепатит, туберкулёзотрицает.Гемотрансфузийне было. В 1998 годуаппендектомия, в 2000 году переломправой лодыжки.Наследственностьотягощена –у отца былоподобное заболеваниес локализациейпроцесса наволосистойчасти головы(подробностейпациент непомнит, т.к. отцазастрелили, когда пациентубыло 6 лет). Также подобноезаболеваниебыло у деда поотцовской линиис локализациейпроцесса наноге. У детейпациента (двасына 5-ти и 7-и лет)на данный моментзаболеваниевыявлено небыло. Аллергологическийанамнез неотягощен.Общеесостояниебольного
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, телосложениеправильное, рост средний, тип конституции– нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Мышцынормотрофичны, развиты симметрично, при пальпациибезболезненны.
Пальпируютсялимфоузлы вподмышечныхвпадинах иподчелюстные, не увеличены(размером 0,5–1см), овальнойформы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследованиеорганов кровообращения.
Приосмотре областисердца деформацийгрудной клеткинет. Верхушечныйтолчок локализуетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот средне-ключичнойлинии. Границыотносительнойсердечнойтупости: правая– V межреберьеу правого краягрудины, левая– совпадаетс верхушечнымтолчком, V межреберьена 1,5 см кнутриот средне-ключичнойлинии. Приаускультацииритм сердечныхсокращенийправильный, частота 70 в мин.Сердечные ивнесердечныешумы не прослушиваются.
Пульсна лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 вминуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная.АД 120/80.
Исследованиеорганов дыхания.
Груднаяклетка правильнойформы, нормостеническая, симметричная, обе половиныактивно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания– смешанный, глубина средняя, частота – 16 вминуту, ритмправильный.При пальпациигрудная клеткабезболезненна, эластична, голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковойсилы. При сравнительнойперкуссииодинаковыйлёгочный звукс двух сторон.
Приаускультациилёгких насимметричныхучастках определяетсявезикулярноедыхание. Побочныхдыхательныхшумов нет.
Исследованиеорганов пищеварения.
Полостьрта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые.Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватымналётом. Сосочкиумеренно выражены, язв, трещин, отпечатковзубов нет.
Животпри осмотреувеличен вразмерах, овальнойформы, симметричный, обе половиныодинаковоучаствуют вакте дыхания.Рубцов и грыжевыхвыпячиванийнет.
Передняябрюшная стенкабезболезненная, мягкая, опухолейбрюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхожденияпрямых мышцживота нет.Значительногоувеличенияи опухолейорганов брюшнойполости нет.Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.
Пальпаторнопечень мягкойконсистенции, гладкая, эластичная, край слегказакруглён, ровный.
Поджелудочнаяжелеза непальпируется.Селезёнкаперкуторно5 Ч 8 см, не пальпируется.
Исследованиепочек, мочевогопузыря.
Почкине пальпируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательныйс обеих сторон.Мочеточникине пальпируются.Мочевой пузырьне выступаетнад лоном, непальпируется.
Состояниекожного покрова
Подкожныйжировой слойразвит умеренно.Кожа розовая, умеренно сухая.Отверстиявыводных протоковсальных железне расширены, салоотделениеи потоотделениене нарушены.Слизистыеоболочки мягкогои твердогонеба, зева изадней стенкиглотки розовые, чистые.
Состояниепоражённогоучастка кожи.
Патологическиеизменениялокализуютсяна верхнихконечностяхв области локтевыхсгибов, а такжена животе, груди, и на боковыхповерхностяхтуловища. Налоктевых сгибахотмечаетсяучасток лихенификацииразмером 4х6см, кожа сухая, по перифериивыражена умереннаягиперемия ипигментация.На груди, животе, спине, боковыхучастках туловищаотмечаютсяэритематозныепятна до 1 см вдиаметре.
Диагноз:Атопическийдерматит.Локализованнаяформа.Лабораторныеданные
RWотрицательно
Общийанализ крови(11.05.2001)
Гемоглобин 129г/л
Лейкоциты 12∙109/л
СОЭ 12мм/ч Лейкоцитарнаяформула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании
1
4
76
17
2
Общийанализ мочи(11.05.2001)
Цвет– соломенно-желтый
Прозрачность– мутная
Реакция– щелочная
Плотность– 1020
Примикроскопическомисследовании:
Эпителиальныеклетки – 2-3 в полезрения
Лейкоциты– 1-2 в поле зрения
Аморфныесоли – фосфаты
ОбоснованиедиагнозаВ пользудиагноза «Атопическийдерматит»говорят такиефакты как:
жалобы на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний
длительность течения заболевания (с 2х лет)
периодические обострения в зимнее время
наличие лихенификации
отсутствие островоспалительных явлений.
В отличие от пруриго в данном случае выражена сухость кожи, гиперпигментация.Планлечения больного
Гипоаллергенная диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых.
Гипосенсибилизирующие:
Хлористый кальций 10% – 10 ml №10 внутривенно
натрия тиосульфат 30% – 5 ml №10. По 5 мл в вену.
3) Антигистаминныесредства: супрастин, тавегил, пипольфен, диазолин
Витамины и поливитамины (А, Е, С)
Наружная терапия — Дипросалик, Белосалик, Псоркутан, Дермозолон, Гиоксизон, Синофлан, Флуоцинар, 2% салициловая, борная, резорциновая мазь, мази, содержащие ретиноиды, токоферолы
Физиотерапия – общее УФО.
Гигиенический уход за кожей
Дневникнаблюдения
14.05.2001
Жалобна момент осмотране предъявляет.Зуд несколькоуменьшился.Эритематозныепятна на боковыхповерхностяхтуловища, грудии живота уменьшилисьв размерах.Состояниелоктевых сгибовбез изменений.
Общеесостояниеудовлетворительное.Язык обложенсероватымналётом. Животмягкий, безболезненный.Дыхание везикулярное, дыхательныхшумов нет. Тонысердца ясные, ритмичные.Пульс 75 в минуту, АД 120/80.
Эпикриз
БольнойД-овЕвгений Геннадьевич(26 лет) находилсяна обследованиив ОКВД по направлениюОбластноговоенкоматас 11.05.2001 с диагнозом«Атопическийдерматит.Локализованнаяформа». Диагнозбыл выставленна основаниижалоб, анамнеза, данных лабораторныхисследований.Получаетгипоаллергеннуюдиету, антигистаминныеи гипосенсибилизирующиепрепараты, витамины, УФО-терапию.
Послепроведённоголечения состояниеудовлетворительное.Прогноз дляжизни – благоприятный, для выздоровления– неблагоприятный.Рекомендациибольному
Диспансерный учёт у дерматолога по месту жительства
Диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, цитрусовых (гипоаллергенная диета).
Рациональный гигиенический режим ухода за кожей
Отказ от курения и употребления алкоголя.
Избегать стрессовых ситуаций
Избегать респираторных заболеваний
Санаторно-курортное лечение – сероводородные и радоновые источники (Мацеста, Цхалубо и др.), солнечные ванны.